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péricardique. Les trois quarts des cas appartiennent à cette catégorie. Déjà les premiers auteurs qui se sont occupés de la question l'avaient signalée : 19 fois sur 28 cas (Broca), 10 fois sur 12 (Chauvel). Les statistiques plus récentes ne font que corroborer leurs dires. Achard et Paisseau en indiquent 66 cas contre 19 ruptures de la partie descendante avec hémorragie dans la plèvre. Martin, après avoir dépouillé 120 observations, en a trouvé 89 à la naissance de l’aorte, dans les deux premiers centimètres et demi. Nous essaierons, au chapitre du mécanisme, d'élucider les raisons de cette localisation.
L'observation de MM. Bousquet et Roger rentre dans cette catégorie : la perforation siège à un centimètre et demi des valvules sigmoïdes.
Elle siège aussi souvent à la partie antérieure qu'à la partie postérieure de l'aorte, mais plus rarement sur les faces latérales.
Parfois la rupture à lieu sur la crosse en dehors du péricarde, soit au niveau de l'émergence du tronc brachio-céphalique, soit (plus rarement) au niveau de l’union de la crosse et de la portion descendante ; dans ces cas, l’épanchement sanguin peut se faire dans le tissu du médiastin ou dans n'importe lequel des or-. ganes qui y sont contenus : plèvre, œsophage, trachée, bronches, poumons. Dans sa statistique de 120 cas, Martin signale la perforation 5 fois à l’origine du tronc brachiocéphalique, 18 fois à la crosse de l'aorte et 3 fois sur le trajet de l'aorte descendante. ;
Voici un exemple de rupture extrapéricardique :
OBSERVATION Il
(Gouget et Rembert. — Soc. Anat., 1° mars 1907, p. 213.)
Rupture spontanée extrapéricardique de la crosse de l'aorte.
M. Jules T..., âgé de 71 ans, pensionnaire à Chardon-Lagache, est pris le 25 février, vers 10 heures du matin, en pleine santé apparente, d'une douleur aiguë siégeant sous le sein gauche, douleur si violente qu'elle lui arrache des cris. Cette douleur est irradiée vers la région dorsale et la région lombaire et s'accompagne de sueurs froides avec nausées, vomissements peu abondants, pâleur du visage et légers phénomènes d’excitation.
L'examen du malade ne donne aucun renseignement. La température est de 37°6, le pouls est régulier, mais rapide à 120. L'état du malade reste slationnaire jusqu’à trois heures du matin, heure à laquelle les phénomènes douloureux redoublent d'intensité. Il meurt deux heures après.
- A l’auropste, le plastron sterno-costal enlevé, on constate une infiltration sanguine considérable, véritable hématome diffus de tout le tissu cellulo-graisseux du médiastin antérieur et postérieur, formant une gaîne au péricarde et aux gros vaisseaux. Au sommet de la cavité pleurale gauche, un gros hématome sous-pleural fluc- Luant, situé entre le feuillet pariétal de la plevre gauche et la base du creux sus-claviculaire. La quantité de sang qu'il contient est évaluée après pesée à 950 gr. La cavité péricardique ne contient pas de sang ; à la coupe, le lissu cellulaire du médiaslin antérieur apparaît comme clivé en deux plans entre lesquels le sang s'est épanché comme entre les deux feuillets d'une séreuse. |
Le ventricule gauche et l’aorte incisés, on constate que la pre-
mière portion de la crosse de l'aorte est dilatée et présente plu-
LRO ee
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sieurs plaques d'athérome. Sur la portion horizontale de la crosse, au niveau de sa face antéro-latérale gauche, en arrière de l’origine du tronc brachio-céphalique artériel, par conséquent en dehors du péricarde, on voit une rupture du vaisseau se présentant sous forme d'une fente transversale perpendiculaire à l'axe du vaisseau, ayant une longueur d'environ deux centimètres.
A ce niveau, la paroi du vaisseau paraît présenter l'aspect d’un anévrisme disséquant peu étendu, de quelques centimètres carrés environ, permettant de croire que la rupture a dû se produire en deux temps, ce qui concorde bien avec les faits cliniques. Le premier Lemps de la rupture s'était effectué au moment de l'apparition des phénomènes douloureux, et le deuxième temps au moment de la recrudescence des phénomènes douloureux, dix-huit heures après l'apparition des premiers symptômes et deux heures avant la mort.
Ici, et dans la plupart des faits de cet ordre, la déchirure se fait généralement à la partie supérieure de l'aorte descendante : toutefois, on l’a trouvée âu voisinage du diaphragme (Caussade, Macharg et Browlie). Dans le cas de Brouardel et Vibert (Obs. XIX), la perforation était double et l’une d’entre elles siégeait à la partie supérieure de lPaorte thoracique.
L'aorle abdominale est exceptionnellement le siège de rupture : 4 fois à sa partie inférieure et ? fois à sa bifurcation (Martin). Nous signalerons l'observation de Letulle (Obs. VIT), où la perforation double siégeait au niveau de la crosse de l’aorté et au niveau de la bifurcation de l'aorte abdominale, celle de Rollet, au-dessous du tronc cœliaque ; celles de Broca, Peacock, Greenhow., Bardt, Bourceret, Stone, Barié, Fullier.
En voici deux cas avec inondation péritonéale :
one
OBSERVATION III (Muselier. — Gazelle médicale de Paris, 1899.) Rupture foudroyante de l'aorte abdominale.
Femme, 55 ans, se plaint d'étouffements très pénibles. Depuis 25 ans éprouve des troubles gastriques (vomissements glaireux et filants quelquefois colorés le matin et sensation de pesanteur à la région épigastrique). Appétit loujours médiocre. Crampes fréquentes dans les mollets el sommeil agité avec vision d'animaux et sensations angoissantes, ce qui fait soupçonner l'alcoolisme, malgré les dénégations de la malade. À cessé son travail depuis dix-sept mois seulement.
A celte époque fluxion de poitrine. Depuis oppression habituelle avec accès de palpitationset desuffocations même la nuit, sans cause.
Il y a douze jours, crise violente nocturne de suffocation. Depuis dyspnée continuelle, appétit nul, céphalée, fièvre légere. |
A l'entrée, le 23 avril, dyspnée intense avec un peu de cyanose de la face. Ventouses séches el injection de % centigr. de caféine. La cyanose s’efface et le facies devient d'une pâleur marquée (aortique). Ecchymose noirâtre qui s’élend sur la cuisse au point d'injection, tache de purpura aux membres inférieurs. La dyspnée diminue. Signes de congestion pulmonaire disséminée.
Au cœur, certain degré d’arylhmie et d’inégalité avec affaiblissement des bruits. Souffle léger de la pointe au premier temps. Pouls tendu, inégal, bondissant, irrégulier. Foie normal. Urines albumineuses.
Régime lacté et XV goultes de digitale par Jour.
Le 28, la dyspnée s'accroît. Pas de cyanose. Nouvelles injections de caféine. Le même jour, mort subite sans cause apparente.
ve. 4
AuTOPsiE. — Faibles adhérences du poumon droit. Emphysème double disséminé. Congestion symétrique des bases. Bronchite généralisée de moyenne intensité. Tubercules calcifiés aux deux sommets.
Cœur gros (650 gram.), vide. Parois du ventricule gauche épaissies. Valvules sigmoïdes de l'aorte insuffisantes. Quelques plaques d’athérome sur le pourtour de la valvule mitrale.
Crosse de l'aorte normale, mais incrustée de nombreuses plaques d'athérome.
En arrière du péritoine, énorme caillot sanguin allant des piliers du diaphragme à la partie supérieure du sacrum, recouvrant en partie les reins de chaque côté, de couleur noirâtre et de consistance rénitente, pesant plus de 1.200 gram.
L'aorte est immergée complètement dans ce caillot. Extérieurement à sa partie antérieure, à 2? centim. 1/2 de sa bifurcation audessous de la naissance de la mésentérique inférieure, orifice ovalaire de 1 centim. environ bordé par un soulèvement de la tunique externe détachée de la moyenne, et en dessous une solution de conlinuité linéaire. Au-dessus de l’orifice, la tunique externe est séparée de la moyenne par un caillot fusiforme long de 5 centim. et épais de 1 centim.
Face interne de l'aorte abdominale incrustée totalement de plaques athéromateuses et calcaires, rugueuses et saillantes avec quelques ulcérations.
Gros rein blanc. Suppuration du sinus frontal gauche.
OBSERVATION IV (Collombet, in thèse Martin, Paris 1905.) tupture spontanée de l'aorte abdominale avec inondation rétro-péritonéale.
F... M..., 71 ans, hospitalisé, valide depuis 3 ans. Tres bon état général.
Pres
Comme profession, le sujel en question était débardeur du port.
Comme tous les gens de sa profession, il était alcoolique, il buvait 7 à 8 absinthes par jour. Gros foie débordant les côtes, rate percep- Lible à la percussion, souffle d’aorlite à la base. Emphysème.
L'état général est bon, rien de particulier dans les antécédents à part l’éthylisme, et une typhoïde bénigne en 1876, ce que le malade appelle « fièvre cérébrale ». Les digestions étaient assez pénibles, cependant le sujet a une tendance marquée à l'obésité.
Travaille dans les jardins de l’hôpital. N'a jamais été à l'infirmerie, ni dans les salles de maladies aiguës, jusqu’en octobre 1901.
Le 7 octobre, entre salle Pouchet, pour une grippe à forme pulmonaire légère.
Le malade se lève, aide les infirmiers à balayer les salles ; on s'occupe peu de lui.
Le 28 octobre, au moment de la visite à 10 heures du matin, se lève de son lit, puis, à peine sur le parquet, tombe et meurt sans pousser un cri; tout cela dure à peine quelques secondes.
Le bulletin de décès porte le diagnostic d'embolie pulmonaire.
30 octobre. — AUTOPSIE :
Au poumon pas d'infarctus, pas d'oblitération des artères pulmonaires.
Lésions d'emphysème aux deux sommets.
Anthracose très marquée, ce qui n’a rien d'étonnant, étant donné la profession. du malade.
Au cœur : plaques calcaires, aorliques, anévrisme cupuliforme, grand comme la moitié d’une mandarine ; à l'origine de l’aorte pas d'insuffisance.
Myocarde normal.
A l'ouverture de l'abdomen, rien à première vue, cependant en soulevant l'estomac ou aperçoit une voussure anormale.
On déchire le péritoine de l’arrière-cavité, et on aperçoit de nombreux caillots sanguins.
Véritable inondation rétro-péritonéale.
Un volumineux caillot put être enlevé, véritable moule de la «région cardiaque » de forme irrégulière à bords très nets, mousses ; ils se fragmente en deux morceaux qui gardent, à leur partie postérieure, l'empreinte des 11° et 12° côtes et de la colonne vertébrale ; mesure environ 25 sur 25 centimètres, pèse 800 grammes, est aplati.
ET BOEE
L’aorte enlevée, au-dessus du diaphragme, présente une déchirure linéaire de 4 travers de doigt environ, commençant au-dessous de l'origine du tronc cœliaque ; elle semble formée de deux tuniques : une externe, épaisse, comme de l’étoffe effilochée; la tunique interne, ruguense, épaisse, couverte par place d'incrustations caleaires ; l'une d'elles, cylindrique complètement, a 3 centim. de hauteur environ. L'origine de la mésentérique supérieure rejetée à gauche est « en tuyau de pipe ».
Il n'y avait pas d'anévrisme, pas de dilatation, pas de poche.
Le foie est gros, pâle, pèse 1,800 gram. environ, ne présente rien d’intéressant.
Rate volumineuse, traces de périsplénite.
Reins volumineux, adiposités centrales, atrophie des pyramides. L'examen du cerveau n’a pas été fait.
La mort du sujet est due à une rupture de l’aorle abdominale, rupture qu'explique l’élat athéromateux de ce vaisseau.
Le sujet était prédisposé à cet accident ; l'effort qu'il a dû faire, pour se soulever du plan de son lit, a déterminé la rupture.
L'autopsie présente ce fait bien commun, d'un péritoine résistant à l'inondation sanguine, déterminant la formalion d'un caillot excessivement volumineux.
Voici un cas où l’épanchement sanguin se fait dans l'estomac :
OBSERVATION V (Gouraud et Muret. — Soc. Anal., 1902.)
Rupture en deux temps de l'aorte.— Épanchement dans l'estomac.
MM. Gouraud et Muret présentent une aorle athéromateuse largement perforée, au niveau d’une pustule siégeant à la face antérièure. Cette rupture avait été suivie de la constitution d’un faux
anévrisme avec formation d'un épais caillot cylindrique repoussant l’œsophage en avant.
La paroi postérieure de celui-ci s'était ensuite fendue sur une hauteur de 4 centim,, mais le caillot avait bouché l'orifice. Enfin, la partie inférieure de ce faux anévrisme avait nécrosé la paroi gastrique au niveau du cardia: par là le sang avait rempli l'estomac.
L'histoire clinique permettail de reconstituer les trois temps : syncope subite ; trente-six heures après, régurgilations sanglantes ; le soir du deuxième jour, mort subite.
Nombre de perforalions. — La rupture de l'aorte est ordinairement unique ; ce n’est qu’'exceptionnellement qu'elle est double. Nous signalerons l’observation de Brouardel et Vibert (Obs. XIX): sur deux perforations, l’une était située 3 centim. au-dessous de la naissance de la carotide gauche, l’autre à 3 centim. au-dessus des insertions diaphragmatiques.
Dans le cas de Letulle (Obs. VIT), il y avait aussi deux perforations, mais toutes deux incomplètes. La tunique externe était respectée; le sang coulait en partie par un canal artificiel formé entre les tuniques moyenne et externe, dans l’espace compris entre les deux ruptures. L'une siégeait à 3 ou 4 millim. au-dessus de l'insertion des commissures valvulaires sigmoïdiennes : l’autre encore plus éloignée que dans le cas de Brouardel et Vibert, à la hauteur de la bifurcation abdominale : cette dernière avait été produite secondairement, de dehors en dedans, sous la pression de la colonne sanguine.
Forme. — La solution de continuité trouvée à l’autopsie peut être de forme très variable. Trois membranes constituent l'aorte et chacune d'elles, différemment altérée, oppose une résistance différente, réagit d'une façon autonome, ge laissant distendre où bien résistant à la
