I. — Les lésions de la rate et du rein envisagées isolément

Nous vérrons ultérieurement quel est l’ordre de fréquence des diverses variétés de lésions pour chaqué organe. Nous les classerons maintenant uniquement d’après leur importance et l’action thérapeutique qu’elles commandent, en étudiant successivement celles de la rate, puis celles du rein.

RAR Dante

Les lésions de la rate

Dans la très grande majorité des cas, la rate est très gravement touchée ; mais des lésions moins graves sont possibles. C’est ainsi que nous pourrons dégager trois degrés dans les ruptures spléniques.

1° Elles peuvent être très graves et incompatibles avec la conservation de l'organe.

C’est l’éventualité de loin la plus fréquente ; elle peut, à son tour, présenter de nombreuses variantes :

a) Parfois il s’agit d’un véritable éclatement de lorgane, avec libération de fragments plus ou moins importants de tissu splénique flottant librement dans la cavité abdominale. C’est le cas de notre observation 3, où l’on trouva le pôle inférieur entouré de caillots, complètement détaché au milieu de l'hématome environnant.

b) D’autres fois, l'éclatement est un peu moins complet, et les divers fragments restent attachés entre eux, en certains points, par de petits ponts de tissu splénique. Un exemple en est fourni par notre observation 1, où ila rate était sectionnée complètement dans le sens de la largeur, mais les 2 moitiés ainsi fournies restaient en contatct par leurs extrémités.

c) Enfin, la ou les déchirures peuvent ne pas traverser. toute l'épaisseur de l'organe ; ces lésions, quoiqu’apparemment moins importantes, commandent également l’ablation chirurgicale de la rate. Notre observation 2 présentait ainsi 2 profondes déchirures, saignant abondamment, et l’on dut avoir recours à la splénectomie,

Ainsi, bien qu’à des degrés différents; les dégâts observés au niveau de la rate dans iles 3 cas ont été d’une gravité suffisante pour nécessiter la splénectomie.

2° Exceptionnellement moins graves, les lésions spéniques peuvent-elles s’accommoder dun traitement conservateur ?

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Dans une seule observation, un traitement conservaleur a été tenté. Vu la rareté du fait, nous résumerons rapidement les conditions dans lesquelles cet essai a été réalisé.

. I s’agit d’une observation de M. Georges Bacny, communiquée à la Société de Chirurgie de Paris, à la séance du 11 décembre 1935 : une jeune femme de 26 ans avait été piétinée par un cheval ; à l'intervention, le quart inférieur de la rate se détacha facilement du reste de l’organe ;: l’auteur arriva à encapuchonner d’épiploon la tranche ainsi avivée, et à placer 2 points de suture au catgut. Il procéda ensuite à la néphrectomie, et à la fin de l'opération, l’hémorragie splénique ayant cessé, il referma, en laissant la rate in situ. Les suites Opératoires furent simples, et la blessée guérit. à

Mais l’auteur avoue lui-même qu’il s’agit là d’ un heureux hasard, et qu’il ne faudrait pas en tirer une ligne de conduite. La splénectomie eut été Pindication normale. | =

Si nous avons fait allusion à ce cas, c’est on plus pour montrer un échelonnement dans l’importance des lésions anatomiques, que pour faire état d’un succès : thérapeutique qui reste un fait absolument isolé.

En règle générale, donc, même en cas de lésions relativement bénignes, c’est toujours la splénectomie qui est de rigueur, d'autant plus que, sous une déchirure minime de la capsule, se cache le plus souvent un véritable broiement de la pulpe.

3° Enfin, comme le signalait très justement LATHU- RAZ-VIOLLET dans sa thèse, il est logique d’admettre qu’il existe certainement, dans quelques cas de traumatismes lombo-abdominaux, de petites déchirures minimes de la rate, alors que le rein est beaucoup plus fortement touché. Dans ces cas, seule l’atteinte rénale a une histoire clinique nette, car il n’existe pas pour la rate de

| Lee signe révélateur, comme l’est l’hématurie dans les contusions rénales.

L'hémorragie splénique Quel que soit le degré de la lésion splénique, il s’ensuit une hémorragie plus ou moins importante.

A) cette hémorragie peut être l’inondation périto-

-néale cataclysmique, le sang gagnant immédiatement

toute la cavité péritonéale, entraînant une symptomatologie d’anémie suraiguë facilitant le diagnostic.

C’est le cas de notre observation 1, où le blessé, amené très rapidement après son accident, arriva en étal d’anémie très marquée.

B) Bien souvent, l’hémorragie n’est pas cataclysmique. Elle peut revêtir des aspects différents, dont les principaux types anatomiques sont les suivants :

1. Il peut s’agir de la formation d’un hématome sous-capsulaire, se rompant brusquement dans la grande cavité péritonéale, après un intervalle libre plus ou moins long ; c’est une éventualité assez fréquente dans les cas de rupture isolée de la rate, réalisant la rupture en 2 temps ; elle a été très rarement signalée dans les observations de ruptures associées.

2. Il s’agit, plus souvent, de la formation d’un hématome périsplénique, dans la loge splénique, ne diffusant que peu à peu dans la grande cavité par suite, en particulier, de la présence d’adhérences fermant plus ou moins complètement la loge splénique, réalisant le tableau cli- ‘nique de l’hémorragie retardée. ù

La rupture dans la grande cavité n’est pas un fait obligatoire inéluctable, et on peut voir évoluer cet hématome de façon différente, vers la résorption, la perforation dans l'intestin, l’enkystement, ou la suppuration.

Il se passe là quelque chose d’analogue à l’hémorra-

gie enkystée observée au cours de la grossesse extra-utérine, en cas d’hématocèle rétro-utérine.

Ce mécanisme parait assez vraisemblable et nous permet de toucher du doigt ces cas auxquels nous avons fait allusion, où la lésion splénique peut évoluer spontanément vers la guérison, sans avoir présenté une histoire e clinique nette.

3. SÉJOURNET, à propos d’un cas où l’hémorragie n’est devenue manifeste qu'à la 36° heure après l’accident, émet l'hypothèse d’une hémorragie lente et continue, et attribue l'apparition tardive des symptômes d’anémie bien plus à une brusque rupture d'équilibre, qu’à une reprise de l’hémorragie.

4. Enfin Bacay, dans sa communication à laquelle nous avons déjà fait allusion, admet, dans un premier temps, une sorte d’infarcissement d’une certaine partie de l'organe, puis, dans un deuxième temps, la chute de cet infarctus, s’accompagnant d’une reprise de l’hémorragie. ;

Goiqu’ il en soit, il nous semble que l’hémorragie progressive est plus fréquente que l’hémorragie cataclysmique immédiate : dans nos observations 2 et 3, le diagnostic d’hémorragie intra-péritonéale ne fut posé avec certitude, pour lobservation 2 qu’à la 22° heure, et pour - l'observation 3 qu’à la 16° heure après l'accident.

C) Exceptionnellement, Thémorragie peut manquer complètement. LATHURAZ-VIOLLET cite deux exemples de -broiement de la rate avec arrachement du pédicule, n'ayant donné lieu qu’à une hémorragie intra-péritonéale minime. LATASTE est d’avis que cette absence d’hémorragie est due « soit à la présence d’un caillot, soit à une - vaso-constriction énergique, avec rétraction des vaisséaux ».

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Les lésions du rein

D'une façon générale, on admet que les lésions du rein soit moins marquées que celles de la rate. Néanmoins, nous pourrons trouver au niveau de cet. organe, une échelle de gravité bien plus étendue encore qu’au niveau de la rate. Les lésions peuvent être :

1° Dans de nombreux cas, très graves et incompatibles avec la conservation de l’organe. Elles peuvent donner lieu :

a) Soit à un véritable éclatement, avec libération de fragments complètement détachés et flottant librement dans l’hématome périrénal. C’est le cas de notre observation 2, où le pôle inférieur, absolument libre, fut trouvé dans le sang épanché. ee,

b) Soit à la formation de fragments multiples partiellement détachés, pouvant rester attachés par une mince lame de tissu rénal au niveau du hile par exemple. C’est le cas de notre observation 1, où le rein était séparé en.deux par une déchirure transversale, les 2 moitiés du rein restant encore solidaires au niveau du hile. |

ce) Soit à des déchirures de la capsule, le parenchyme pouvant être plus ou moins profondément rompu, mais les lésions n’intéressant pas toute son épaisseur. Ces cas; surtout lorsque les déchirures sont nombreuses et saignent, sont également à traiter par la néphrectomie.

2° Dans des cas encore assez nombreux, les lésions rénales sont sufissamment peu importantes, pour permettre une tentative de conservation par suture de la brêche rénale. Environ 6 cas de ce genre ont été décrits.

Nous n’en avons pas observés personnellement,

3° Mais notre observation 3 fournit un exemple de ces cas relativement fréquents où des lésions minimes du rein sontrévélées par une hématurie, mais où, à l’inter-

se es

vention, l’examen attentif de l'organe n’a pas permis de mettre en évidence une lésion nécessitant un traitement quelconque ; cependant un petit épanchement sanguin était le témoin d’une plaie rénale, dont l’hémorragie s'était arrêtée spontanément.

L'hémorragie rénale

Celle-ci se révèle :

— par une hématurie, sur l'intérêt clinique de laquelle nous aurons l’occasion de revenir ; elle existe dans 95 % des cas, mais elle peut manquer dans les cas d’arrachement de l’uretère où l’obtruction de celui-ci par : un caillot du

— par un hématome périrénal, qui fait rarement

. défaut, mais se développe lentement en plusieurs heures; il se répand dans l’atmosphère graisseuse périrénale, et, lorsqu'il se développe, peut fuser vers le bas jusque dans le bassin, soulever plus ou moins, en avant, le péritoine pariétal postérieur, et SE en arrière, la fosse costo-

- lombaire.

À propos des rapports de cet hématome avec le péritoine, une remarque importnate s'impose :

LARDENNOIS, cité par LEJARS dans son Traité de Chirurgie d’urgence, insiste sur le fait que sur 770 cas de rupture rénale, il y a eu 12 cas d’hémorragie intrapéritonéale. Chez l'enfant, ajoute-t-il, les ruptures intrapéritonéales sont plus fréquentes à cause de l’absence complète de graisse sous le feuillet péritonéale postérieur.

- Dans notre observation 2, qui concernait un-enfant de 13 ans, il s’est agi, comme chez l'adulte, d’un héma-

tmoe périrénal soulevant, sans le rompre, le feuillet du

péritoine pariétal postérieur.

Il n’en est. pas moins vrai, que, her l'enfant, une