I. — AUSCULTATION

Chez le fœtus. — Lorsqu’on applique l’oreille armée d’un stéthoscope sur certaines régions de l’abdomen d’une femme enceinte on commence, au plus tôt à partir delà fin du troisième mois (Depaul), à entendre les. bruits du cœur du fœtus.

Lorsqu’on analyse la succession des bruits perçus dans leur rapport chronologique, on constate, lorsqu’on s’est d’abord accoutumé à la rapidité des 135 à 140 pulsations à la minute, une succession régulière de bruits à peu près semblables, scandés par deux périodes silencieuses l’une intercalaire et l’autre finale, de durée sensiblement égale chacune et égale à celle de chacun des deux'bruits qu’elles séparent, sensation comparée au tic-tac d’une montre ou aux oscillations rapides et régulières d’un pendule, qu’on peut traduire par : Bu-Tup (Landois).

La première 'description des bruits du cœur chez le fœtus remonte à l’époque de Laënnec; elle est due à un de ses compatriotes, de Kergaradec 1 et peut-être aussi à Mayor (de Genève).

A mesure que l’enfant s’éloigne de la naissance, le cœur diminue légèrement de rapidité et les bruits du cœur se rapprochent insensiblement comme timbre et étendue de ceux de l’adulte.

Cependant tant qu’il est encore tout jeune, nouveau-né et nourrisson et même jusqu’à la quatrième

1. Le Jumeau de Kergaradec. Mémoire sur l’auscultation appliquée à l’étude de la grossesse. Paris, 1822.

et la cinquième année, comme y a insisté M. C. Ilochsinger 1 , les bruits du cœur ont encore une allure de bruits du cœur fœtal. A la pointe, le premier bruit n’est pas toujours nettement plus accentué que le second et le rythme trochéique particulier à l’adulte ( ^ „ ) bien moins distinct que chez ce dernier. A la base il n’y a aucune accentuation du second bruit (rythme iambique „ -c) par suite de la largeur des vaisseaux et de la pression basse, mais plutôt du premier. Cette prévalence du premier bruit s’entend dans toute la région cardiaque et au delà, et d’autant plus que le sujet est plus jeune. A cet âge, de plus, c’est vers la pointe que le second bruit a son maximum d’intensité; et l’auscultation de la base fait constater que le ton de l’artère pulmonaire l’emporte 2 sur celui de l’aorte (Hochsinger), séparée de la paroi thoracique par l’origine de l’artère pulmonaire, le bord antérieur du poumon et le thymus, ce qui fait que ce ton aortique s’entend mieux le long de la partie inférieure du sternum et même à gauche vers la pointe.

Outre ces conditions de rapports, le cœur du fœtus présente des particularités anatomiques qui expliquent la différence de pression dans l’aorte et l’artère pulmonaire en faveur de celle-ci avec celle qui s’observe chez l’adulte. A cette époque de la vie, le

1. Cahl Hochsinger. Die Auscultation des kindlichen Herzens, ein Beitrag zur physikalischen Diagnostik der Krankheiten des Kindesalters. ( Beitrâge zur Kinderheilkunde aus dem 1 ôffentUchen Kinder Itrankeninstitute in Wien, 1890, II Hefl., p. 15.)

2. V.-M. Rojanski. Intensité du second bruit à l'orifice pulmonaire chez les enfants. (Mediz. Obozr. Moscou, 1891, t. XXXV, p. 535-337.)

ventricule droit possède des parois d’une épaisseur relativement supérieure à celle constatée plus tard *.

Lorsqu’on peut arriver à explorer le pouls chez l’enfant, c’est-à-dire après deux ans, et qu’on ausculte en même temps le cœur, à chaque pulsation radiale qu’on perçoit, correspondent deux bruits qui se suivent.

L’ordre de succession seule indique quel est le premier et quel est le second, vu la similitude d’intensité et de timbre.

Cette similitude a frappé les auteurs. On peut cependant ajouter quelque chose à leur remarque. Les bruits du cœur de l’enfant, en s’identifiant, ne ressemblent, rythme à part, ni à l’un ni à l’autre des deux bruits du cœur chez l’adulte; ils ne sont pas aussi vibrants, aussi claqués que le second bruit ; ils sont loin d’être aussi sourds que le premier ; ils affectent une tonalité intermédiaire, pour laquelle, par une sorte de concession réciproque, le premier bruit de l’enfant prend une partie du caractère claqué du second chez l’adulte, et le second bruit de l’enfant atténue le caractère claqué propre au second bruit de l’adulte. Le son produit le serait

avait fait remarquer, que « le bruit produit par la contraction des ventricules est clair et sonore. »

Jusqu’ici je n’ai pas trouvé mentionnée cette particularité de détail, dont on se rendra facilement compte par l’auscultation systématique des jeunes enfants, et dont la note dominante se caractérise par l’accentuation relative du premier bruit par comparaison avec celui de l’adulte.

Dans son travail, M. Hochsinger conseille, pour l’auscultation du cœur de l’enfant, l’emploi du stéthoscope. L’usage de l’instrument est nécessité par l’exiguïté de la région qui rendrait toute localisation impossible; à cette condition défavorable s’ajoutent encore la fréquence des battements, la propagation des bruits à la presque totalité du thorax. Mais le tube acoustique ne doit pas être appuyé pour ne pas affaiblir les bruits.

Jusqu’ici la position assise, l’enfant tenu sur les bras de la nourrice, était adoptée pour l’auscultation des bruits du cœur à cet âge, et M. Hochsinger donne cette position comme préférable, surtout lorsqu’il s’agit de bruits pathologiques.

Dans ces derniers temps, M. L. Azoulay 1 2 a montré que, même chez le nourrisson, la position relevée fournit l’intensité maxima des bruits, aussi bien que chez l'adulte. Voici en quoi consiste, d’après M, L. Azoulay*, qui en a fait une

1. Léon Azoulay. Association française pour l'avancement des sciences. Congrès de Pau, 1892.

2. Léon Azoulay. Méthode de renforcement des bruits physiologiques et pathologiques du cœur (Académie de médecine, 10 mai

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étude approfondie, cette position relevée complète :

1° « Le malade est couché le plus horizontalement possible, la tête touchant le chevet du lit ;

« 2° On lui relève fortement la tête, la tête seule sans les épaules, avec un traversin seulement, de façon que le menton soit proche du sternum;

« 3° On lui relève verticalement les bras étendus et parallèles, et le malade doit les maintenir ainsi contre le chevet du lit, appuyés ou fixés de manière à ne pas les fatiguer ni à faire d’efforts ;

« 4° On met un ou deux coussins sous le siège, pour placer celui-ci à un niveau supérieur à la région cardiaque;

« 5° On fait relever par un aide qui soutient les talons, par une chaise placée sur le lit. par une sangle fixée en un point supérieur et passant sous les talons, ou par tout autre moyen disponible, les membres inférieurs étendus et parallèles, et cela à 40, 50, 60 degrés et plus, au-dessus du plan du lit, sans que le malade fasse d’effort pour les soulever ou les maintenir. L’individu ainsi placé a pris vaguement la forme d’U. »

Mais il se rencontre un certain nombre de circonstances dans lesquelles la position relevée complète ne peut être obtenue du sujet; chez les asystoliques même, qui suffoquent autrement qu’assis, on ne pourra que très peu de temps maintenir une position

1892). — Des attitudes du corps et principalement de l’attitude relevée pour l’examen, le diagnostic et le pronostic des maladies du cœur. [Gazette des hôpitaux, 5 nov. 1892, p. 118.)

relevée. Cette posture sera difficilement exigée des des jeunes enfants; aussi ne fait-on prendre qu’une attitude mitigée.

Yoici en quoi consiste cette position intermédiaire 1 :

« 1° Coucher le malade le plus horizontalement possible, la tête touchant le chevet du lit;

« 2° Lui relever fortement la tête, la tête seule, sans les épaules, avec un traversin seulement, de façon que le menton soit proche du sternum ;

« 3° Faire relever verticalement, par le malade lui-même, mais doucement, sans effort, ses bras étendus et parallèles — le malade doit les maintenir ainsi appuyés ou fixés au chevet du lit sans fatigue;

« 4° Faire placer, par le malade lui-même et sans qu’il se découvre, soit de ses vêtements, soit de ses couvertures, les genoux tenus l’un contre l’autre, de façon que les talons soient aussi près que possible des ischions. »

« Cette manœuvre semble longue à exécuter au premier abord, mais il suffit de l’avoir appliquée une ou deux fois pour se rendre compte du contraire.

« Pour en obtenir tous les bons résultats, il est nécessaire encore d’observer les précautions suivantes :

« 1° Le malade doit effectuer lés mouvements qui l’amènent à l’attitude relevée, doucement et sans effort brusque ;

4. Léon Azoïïlay. Méthode de renforcement des bruits physiologiques' et pathologiques du cœur (Académie de médecine, 10 mai •1892. — Des attitudes du corps et principalement de l’attitude relevée pour l’examen, le diagnostic et le pronostic des maladies du cœur. (Gazette des hôpitaux, 5nov. 1892, p. 118.)

« 2° Une fois dans l’attitude relevée, il doit détendre tous ses muscles, ne faire désormais aucun effort et n’être gêné par rien ;

« 5° Il faut attendre une ou deux minutes avant de pratiquer l’examen. »

On peut, à cette position de choix pour l’auscultation du cœur, indiquée par M. L. Azoulay, ajouter, pour renforcer encore les bruits du cœur, l’examen pendant l’inspiration forcée : c’est ce qu’on fait en disant au malade de suspendre sa respiration momentanément.

La compression des deux fémorales sur le pubis augmente encore l’intensité des bruits du cœur (L. Azoulay).

Quant aux différents détails de l’examen, on les trouvera tout au long dans l’excellent et classique traité de Barth et Roger dont les recommandations serviront toujours de guide.

Chez l'homme adulte. — Lorsqu’on a rempli toutes ces conditions de meilleure perception des bruits du cœur et qu’on applique chez l’homme sain, l’oreille armée ou non d’un stéthoscope à l’endroit où bat la pointe du cœur, on entend, en même temps que la tête est soulevée par la pulsation cardiaque, un premier bruit un peu sourd, un peu profond, dont le maximum est à la pointe ou un peu au-dessus, qui se propage vers l’aisselle gauche et ne précède qu’à peine le pouls radial ; suit une très courte période aphone; puis un second bruit plus éclatant, mieux timbré, plus court que le premier et plus superficiel, claquement comparé par Laënnec « au •

bruit d’une soupape qui se relève, d’un fouet, ou d’un chien qui lape », dont le maximum est à la base au niveau du troisième espace intercostal et qui se produit après le pouls radial ; enfin une seconde période silencieuse sépare ce premier battement d’un suivant.

Pendant tout le temps qu’a lieu l’auscultation, les mêmes bruits se répètent, par paire, dans un même ordre, avec fort peu de différence dans leur force et leurs caractères.

Ce n’est que très exceptionnellement que les bruits normaux du cœur prennent à l’état physiologique un timbre soufflant 1 .

Qu’on ausculte directement à gauche du sternum au niveau de la région de la pointe, qu’on porte l’oreille vers la droite, sur le sternum ou même près de son bord droit près de l’appendice xyphoïde, la perception reste la même, à l’état normal. À peine constate-t-on parfois une minime différence dans l’intensité ou le timbre des deux bruits.' De sorte qu’on peut admettre, sur le seul indice fourni par l’auscultation, que le cœur droit bat en même temps que le gauche, qu’il produit les mêmes bruits pendant une même révolution et que la superposition des quatre bruits, deux gauches, deux droits, s’opère d’une façon parfaite.

Lorsqu’on place l’oreille sur la région du thorax

T. J.-N. Mac Collom. Physiological heart murmurs in healthy individuals. (Boston med. a. surg. journal, 1889, t. CXX, p. 103.) — M. Prince. The occurrence and mechanism of physiological heart murmurs (endocardial) in healthy individuals. (New York, Medical Record, 1889, t. XXV, p. 421-28.)

qui correspond à la base du cœur,, au niveau des troisièmes espaces intercostaux, près des bords du sternum, on perçoit un changement dans la valeur relative de chacun des bruits. Tandis qu’à la pointe le premier, malgré son timbre sourd l’emporte le plus souvent en intensité sur le second, donnant comme rythme la même valeur que celle d’un trochée, c’est-à-dire une longue, une brève ), avec accentuation sur le premier ton, à la base le second bruit, plus vibrant, plus sec, domine le premier, de sorte que la sensation auditive se rapproche de celle que donne l’iambe, c’est-à-dire une brève, une longue ( „ ^ ) avec accentuation sur le second ton.

Cependant, même à la base le rythme, sans cesser d’être normal, pourrait rester trochéique (-=--)> parfois même ne représenter que deux brèves (-•-') sans accentuation sur aucun des deux pieds de la mesure prosodique, comme le fait remarquer Vie rordt*. H est bon d’être prévenu de ces légères modifications que comporte l’état physiologique pour ne pas les interpréter faussement comme des troubles survenus dans le fonctionnement cardiaque.

Ces variations que le cœur joue sur le même thème peuvent différer d’un individu à l’autre, mais elles se rencontrent chez le même sujet, selon que celui-ci est à l’état de calme ou de repos complets, qu’il vient de faire un effort ou de se livrer à la course. Les diflérences dans la force contractile et

L 0. Vierordi. Diagnostilc der inneren Krankheiten, 2, Auflage.

dans la rapidité des pulsations cardiaques en ces divers moments expliquent la nature des bruits.

L’intensité du second bruit perçu à la base varie un peu, si l’on ausculte séparément le foyer de l’artère aorte dans le .troisième espace intercostal à droite du sternum, et celui de l’artère pulmonaire dans le troisième espace intercostal à gauche de ce môme os.

Normalement le second ton aortique claque d’une façon plus forte, plus sèche, plus éclatante que celui de l’artère pulmonaire. La raison en est double : 1° chez l’homme adulte et sain la pression du sang dans l’aorte est toujours supérieure à celle que supporte l’artère pulmonaire ; 2° l’épaisseur et la rigidité plus grandes des parois vasculaires de l’aorte rendent celles-ci plus résistantes et moins souples : les valvules sigmoïdes partagent les mêmes propriétés-; la membrane vibrante plus tendue donne selon les lois physiques, des vibrations plus brèves et plus rapides.

Le claquement des valvules sigmoïdes de l’aorte s’exagère encore à un plus haut degré lorsque la pression artérielle s’élève, comme au début de l’artério-sclérose, où il prend un timbre métallique, clangoreux, en coup de marteau ; il s’exalte môme au maximum quand les goussets artérielles s’indurent. Comme M. Peter 1 l’a traduit, dans une comparaison imagée, on dirait que les bruits secs à tonalité élevée « se produisent dans une aorte de parche-

1. M: Peter. Traité clinique et -pratique des maladies du cœur et de l’aorte, 1883, p. 766.

min; que les bruits déjà plus durs ont lieu dans une aorte de carton ; et qu’enfin les bruits comme métalliques se font entendre dans une aorte de tôle. »

Ce sont là des constatations que, avec une certaine éducation de l’oreille, tout le monde peut faire-aujourd’hui, si l’on prend la peine d’ausculter le cœur d’une façon méthodique. Laënnec a été le premier à nous les indiquer et l’on pourrait presque reproduire sa description même, si quelques inexactitudes physiologiques, forcées à l’époque où il vivait, ne s y étaient glissées ; il n’avait pas non plus noté l’instant très court et silencieux entre le premier bruit, perçu au moment du choc précordial, et le second, qu’il faisait se succéder sans intervalle.

Cette erreur de détail s’explique par -ce fait que s’il est relativement très facile de préciser l’instant où débute le bruit sourd de la pointe, il n’est pas aussi aisé de saisir le moment où il cesse. Cette légère incertitude s’atténue beaucoup pour le bruit éclatant de la base. Aussi lorsqu’il s’agira de prendre des points de repère pour noter la concordance de telle ou telle partie de la révolution cardiaque s’adressera-t-on toujours au début de chacun des deux bruits et non pas à leur fin.

L’importance des résultats d’auscultation possède une valeur de premier ordre, importance à la fois absolue et relative : absolue parce que sans eux, il n’y a plus de pathologie cardiaque possible, c’est la base sans laquelle tout s’écroule; relative, parce que l’auscultation cardiaque est la méthode de choix, la seule à laquelle le praticien puisse à toute heure

avoir recours, sans instrumentation encombrante autre qu’un tube en bois ou autre et même avec la seule ressource de son oreille.

Cette simplicité d’observation va disparaître lorsque nous allons nous engager dans l’analyse physiologique de la révolution cardiaque à l’aide de l’expérimentation et des appareils enregistreurs.

Stéthophonomèlre. — On a essayé dans ces derniers temps de mesurer l’intensité des bruits du cœur.

L’instrument proposé à cet effet ou stéthophonomètre 1 a la forme générale d’un stéthoscope ordinaire en bois, avec embout en caoutchouc ou même avec pavillon terminal en bois ou en ébonite.

Les deux bouts du cylindre de bois sectionné vers sa partie inférieure sont maintenus par un manchon le caoutchouc. Sur le bout supérieur est pratiquée une fente verticale étroite divisée par une graduation latérale en millimètres et qui peut à volonté être plus ou moins recouverte par le tube de caoutchouc unissant.

On applique le stéthophonomètre comme le stéthoscope, en ayant soin au début de l’observation que la fente soit complètement recouverte, puis, on la dégage petit à petit jusqu’à ce que le bruit examiné cesse d’être perçu et"on note le chiffre de la graduation .à ce moment.

Le principe de la méthode repose sur les faits

1. K. Bettelheim et G. Gærther : Ueber ein neues Instrument zur Intensîtâtsmessung der Auscultationsphenomene. [Wiener kl. Wochenschrift , 1892, n“ 44, p. 629 et suiv.)

T suivants : 1° Lorsque, sur un cylindre de bois ou d’ébonite, qui physiquement transmet les vibrations sonores par ses parois, on interpose un tuyau de caoutchouc, on intercepte cette transmission, de telle ' façon que les ondes sonores ne se propagent plus que par la colonne d’air contenue dans la lumière du cylindre.

2° Si l’on pratique sur un tel tube une ouverture latérale de plus en plus grande, les ondes sonores sont déviées et il en passe au dehors une quantité d’autant plus grande que l’orifice créé est plus grand et cela en raison arithmétique. Il arrive un moment où l’oreille appliquée sur le cylindre à l’extrémité opposée au foyer de production des vibrations sonores n’entend plus rien. La dimension variable de l’ouverture nécessaire pour l’extinction de différents bruits donne le rapport de l’intensité de ces différents bruits entre eux. En général, l’ouverture nécessaire à l’extinction au premier bruit représenterait 6 à 7 divisions chez les individus jeunes et sains, pour éteindre le second bruit il suffirait de 2 à 3.

On comprend l’application possible aux bruits du cœur, mais on prévoit en même temps que la valeur des indications ne peut être que relative. On pourra comparer deux bruits différents, le premier et le second par exemple, ou bien un des bruits dans des circonstances variables, mais la comparaison du même premier ou second bruit chez une série d’individus se heurtera à la difficulté d’établir un étalon physiologique univoque. En effet, outre que l’intensité absolue de chacun des bruits varie à l’état

normal d’un sujet à l’autre, les conditions de transmission subissent des influences encore plus marquées, pour des causes multiples, dont la principale est l’état d’embonpoint ou de maigreur du sujet.

Malgré cette restriction forcée, la méthode pourra fournir des indications, capables de contrôler et de préciser celles que l’oreille peut nous fournir.

Cardiographie.

Il pourrait sembler étonnant au premier abord que le cardiographe fût capable de donner des renseignements sur des phénomènes acoustiques, qu’un appareil de mécanique pût servir à analyser autre chose que des phénomènes mécaniques, si on ne remarquait la liaison intime entre les contractions du cœur et les bruits perçus à l’auscultation. C’est même la cardiographie qui a permis de démontrer l’origine des phénomènes sonores de la révolution cardiaque.

Le rythme des bruits du cœur se confond avec celui de contractions de l’organe, puisque c’est à certains moments bien déterminés de ces contractions de l’organe que se produisent les bruits.

Fixer le rapport des variations de volume du cœur, c’est donc déterminer le rapport de ses bruits.

Avant que la physiologie, dans les mains de MM. Chauveau et Marey, ne fût mise en possession de ce précieux et précis moyen d’analyse, le mécanisme

des mouvements du cœur et celui de ses bruits, ne pouvait sortir de l’obscurité. On n’a qu’à lire les auteurs antérieurs à ces trente dernières années pour se rendre compte de la confusion qui régnait à ce sujet;

Grâce aux appareils enregistreurs, le cœur nous a dévoilé ses intimes secrets et les défenseurs de théories erronées ont été acculés devant l’évidence de la preuve faite.

Description du cardiographe.

Avant de donner les résultats fournis par la méthode et les déductions qu’on peut en tirer, il est utile de faire connaître les instruments, leur principe et leur fonctionnement.

11 existe deux modèles principaux d’appareils enregistreurs, employés pour obtenir des tracés cardiographiques.

L’un n’est qu’une variété de l’appareil enregistreur des laboratoires de physiologie (fig. 1). Il se compose : 1° d’un cylindre enregistreur avec son support, mu par un mouvement d’horlogerie avec régulateur Foucault 1 , qui l’actionne avec trois vitesses différentes, 40 tours, 7 tours, 1 tour à la minute; 2° d’un tambour à levier enregistreur, muni d’un stylet inscripteur (fig, 2) et monté sur un pied,

1. Pour toute la partie technique, on consultera avec fruit les principaux travaux de M. Chauveau et Marey et en particulier E.-J. Marey. La circulation du sang à l’état physiologique et dans les maladies. Pans, 1881. Masson, édit.

adapté à un chariot automoteur qui fait déplacer progressivement le système à mesure que tourne le cylindre, de façon que le tracé n’ait pas besoin d’être interrompu après chaque tour.

Ce tambour enregisteur est constitué par une cupule rigide, métallique, fermée par une membrane de caoutchouc qui en fait un milieu clos n’ayant d’autre communication avec l’extérieur qu’un tube destiné à se relier aux autres pièces. Sur la membrane se dresse une tige arliculée qui communique

les mouvements de la membrane de caoutchouc à un levier léger formé d’une longue et mince bande métallique, ou une lamelle de bambou terminée par une pointe de métal servant de stylet ët pouvant gratter à frottement doux le noir de fumée, recouvrant une bande de papier glacé enroulée sur le cylindre pour recevoir l’inscription, soit écrire avec de l’encre sur le papier non noirci.

La longueur du stylet amplifie les mouvements communiqués à la membrane de caoutchouc, par suite de la disposition qui en fait un levier intermobile.

Ce levier doit remplir à la fois des conditions au premier abord opposées : être le plus long possible,

pour avoir des oscillations de grande étendue ; être le plus léger possible, pour amoindrir la force perdue, ne l’être cependant pas trop pour éviter de manquer de stabilité.

Cei appareil très précis ne peut guère, sauf le petit modèle, sortir du laboratoiré ou en tout cas n’ètre transporté qu’à faible distance.

Pour les besoins de la clinique, M. Marey a fait construire sous le nom de polygraphe un instrument transportable qui reproduit, avec un changement dans la disposition les éléments du précédent. La vitesse unique est de 1 centimètre par seconde.

Pour compléter l’un quelconque de ces deux appareils, un tube de caoutchouc, de préférence muni d’une soupape pour égaliser la pression, relie le tambour inscripteur à un autre tambour dit explora- • teur des battements du cœur (fig. 3). Ce petit instrument n’est autre qu’une modification du tambour enregistreur ; il comprend une cupule métallique entourée par une cloche en bois et fermée par une membrane de caoutchouc portant à son centre au lieu d’un levier à stylet, comme le tambour enregis-

treur, un bouton; le fond, percé d’un trou central et soudé à un tube métallique, communique avec le tube en caoutchouc et par conséquent avec la tambour inscripteur.

Le bouton de l’explorateur est destiné à être appliqué sur la pointe du cœur qui lui communique tous ses mouvemenls. Un ressort à boudin fait affleurer la membrane au bord de la cloche en bois.

Sur le même appareil enregistreur, on peut, pour le besoin de la démonstration, monter d’autres systèmes, pour prendre le tracé du pouls radial, du pouls carotidien, du pouls de la jugulaire.

Pour obtenir des (racés superposables, le tube en caoutchouc qui relie le tambour enregistreur et les tambours explorateurs doit avoir la même longueur, pour que le temps de la transmission soit toujours le même dans tous les systèmes.

Principe du cardiographe. — Avant de mettre l’appareil en branle, voyons sur quel principe il est basé et quelle sorte d’indications il est capable de nous donner.

Les deux ampoules en caoutchouc reliées par un long tube forment un système clos, plein d’air, dans lequel toute vibration produite à une des extrémités se transmettra forcément à l’autre extrémité.

L’ampoule exploratrice, employée à la manière des physiologistes, introduite dans une des cavités cardiaques, sera comprimée chaque fois que la contraction du muscle cardiaque tendra à rapprocher les parois de cette cavité et à en rétrécir la capacité, et aussitôt le tambour enregistreur subira une im-

pulsion équivalente à la compression produite à l’autre bout.

Par conséquent, l’ampoule du tambour enregistreur traduira, en appareil très sensible qu’il est, avec une délicatesse extrême, les moindres oscillations imprimées .à la colonne d’air emprisonné dans le système.

Mais l’expansion rapide de la membrane de caoutchouc, observée, même avec grande attention, ne fournirait que des résultats peu démonstratifs, si nous n’appelions à notre secours un artifice qui produisît l’amplification de ces oscillations. Cet artifice réside dans l’adjonction du levier à stylet, les impulsions qu’il reçoit au niveau de la tige du tambour enregistreur sont multipliées d’après les lois qui régissent les leviers du troisième genre, dans lesquelles la puissance est appliquée entre le point d’appui et la résistance.

Déjà l’avantage saute aux yeux, l’extrémité libre du stylet s’anime de mouvements à grande oscillation, que l’on peut suivre et même analyser dans leurs différentes parties.

Mais, malgré la finesse de détails qu’il est possible de percevoir, dans ces conditions, l’impression n’en resterait pas moins essentiellement fugitive, si l’on n’arrivait pas à la fixer d’une façon durable.

C’est ici qu’intervient un second artifice, l’inscription des oscillations décrites par le stylet sur une feuille de papier enduit de noir de fumée, recouvrant le cylindre. On emploie à cet usage uné large feuille de papier d’une grandeur égale à la surface du

cylindre. Ce papier, d’une épaisseur moyenne, est revêtu sur une de ses faces, d’un glacé semblable à celui qu’avaient jadis les cartes de visite; l’un de ses bords est gommé de façon à pouvoir se coller à l’autre et se fixer exactement sur le cylindre métallique de l’appareil, et d’une façon assez intime pour qu’il suive celui-ci dans le mouvement de rotation imprimé par le mécanisme d’horlogerie.

Pour ces préparatifs, on place, en général, le cylindre sur un autre support que celui de l’appareil, où on le reporte ensuite.

Lorsqu’on a bien appliqué la feuille de papier, le glacé en dessus, il s’agit d’y étendre une couche uniforme de noir de fumée ; à moins qu’on aime mieux mettre de l’encre au bout du stylçt et prendre des tracés en noir sur blanc, mais ce procédé ne donne pas de cardiogrammes assez fins, de plus l’encre s’use trop vite, ce qui cause des arrêts dans la continuité de l’observation.

Les moyens le plus employés pour couvrir régulièrement de noir de fumée la surface luisante du papier consiste à promener sous le cylindre et à une certaine distance pour ne pas y mettre le feu, un rat de cave à flamme fumeuse, ou à enflammer audessous du camphre ou de l’essence de térébenthine. Ces deux dernières substances donnent souvent une couche noire trop épaisse et qui offre trop de résistance au grattage du stylet. Avec le rat de cave, on est plus maître de ce qu’on fait et avec un peu d’habitude on arrive vite à ne déposer sur le papier qu’une mince couche qui permet de ne faire qu’ef-

fleurer le stylet. L’aspect général, gris, flatte peutêtre moins l’œil qu’un revêtement d’un beau noir, mais le dessin possède une finesse de trait qui fait préférer cette manière de faire par tous les physiologistes.

C’est ce papier noir qui va se charger de conserver la trace des mouvements amplifiés par le levier, si l’on dispose les différentes pièces de l’appareil de façon à faire gratter délicatement, le plus délicatement possible est le mieux, l’extrémité du stylet sur le papier noirci mis en mouvement.

Au lieu de déplacements rapides dans l’espace, le stylet inscrit en blanc sur fond noir un dessin qui représente ces oscillations, possibles à étudier même après leur cessation.

Mais ce n’est pas tout; la fragilité de la couche de noir de fumée nous ferait avoir bien peu d’espoir de conserver les dessins ainsi obtenus, si nous n’arrivions à les fixer pour les garder précieusement comme documents indélébiles.

L’adhérence peu solide du revêtement nous commande du reste de grandes précautions pendant toutes nos manipulations, il faut en redoubler au moment de la fixation.

On pourrait, dans cette dernière opération, utiliser les vaporisations des liquides fixateurs que les artistes emploient pour empêcher le fusain de s’effacer; en général, la percussion de l’appareil insufflateur cause des dégâts irréparables à moins de ne l’appliquer qu’à l’envers de la feuille détachée de son support.

Le meilleur procédé consiste à enlever rapide-

3i RYTHMES DES BRUITS DU CŒUR,

ment la feuille par un Irait de canif au point de raccord des deux bords et à en faire passer le côté noirci à la surface d’un bain, remplissant une cuvette et composé, soit d’un vernis mat à l’alcool, soit simplement de la teinture de benjoin officinale, soit encore de blanc d’œuf. Dans ce dernier cas on fera bien d’ajouter un peu d’acide salicylique pour empêcher la putréfaction.

En vue des reproductions ultérieures, que la photographie nous permet d’obtenir avec une exactitude rigoureuse, sans l’intervention du dessinateur qui peut modifier le dessin, il faut veiller à ne pas avoir un vernis brillant dont les reflets gêneraient beaucoup pour l’obtention d’un cliché vigoureux, les reflets venant en blanc.

A côté de la méthode générale d’enregistrement il faut mentionner le procédé de Buisson, dans lequel le tambour enregistreur est remplacé par un entonnoir appliqué sur la paroi thoracique. Les oscillations de l’air qui s’y trouve renfermé marquent les retraits ou les soulèvements, c’est-à-dire les changements de volumes, c’est-à-dire un tracé inverse de celui que donne la pointe.

Autres cardiographes.

Nous nous contentons de signaler ici l’appareil le plus ordinairement employé en France. Il en existe un certain nombre d’autres, comme le polygrapfie de Grummach, en usage en Allemagne, comme le pansphygmographe de Brondgeest, etc. La description

de tous ces instruments, dont le principe ne diffère pas en général de celui de M. Marey, nous entraînerait beaucoup trop loin.

Du reste, quel que soit l’appareil adopté, les courbes obtenues offrent un aspect presque identique, preuve que s’il y a une déformation quelconque due à l’instrument, celle-ci reste dans les limites très restreintes et ne mérite pas qu’il en soit tenu compte.

Il faut seulement ne pas oublier que certains cardiographes donnent des. tracés qu’on doit lire de droite à gauche et non de gauche à droite. 11 est facile, quand on est prévenu, de ne pas s’y tromper, et à la reproduction on obtient, sans déformation, une image renversée qui rétablit le sens habituel des cardiogrammes.

Application du cardiographe.

Voici donc l’appareil et son principe.

Voyons la manière de l’employer.

Tandis que pour l’étude du rythme cardiaque il est préférable de monter le cylindre à petite vitesse, afin d’embrasser d’un seul coup d’œil un grand, nombre de pulsations, il vaut mieux, pour l’analyse de la révolution cardiaque, se servir d’un cylindre qui marche assez rapidement; de cette façon on obtient un tracé détaillé. Une vitesse d’environ 4 à 5 centimètres par seconde représente une bonne moyenne. Pour faciliter la comparaison il est préférable de ne pas trop varier la vitesse adoptée ou d’y

rapporter par réduction ou augmentation les tracés obtenus autrement.

Le cylindre mis au cran voulu, installé bien horizontalemenl, loin de toutes trépidations et de tout mouvement communiqué, les deux tambours, l’inscripteur et l’explorateur, reliés par le tube de caout¬

chouc, le stylet affleuré sur le papier noirci à la fumée, le bouton de l’explorateur est appliqué sur le cœur. Tous les changemefits de volume se transmettront et s’inscriront.

Cardiographie chez les animaux, explorateur à ampoule. — Chez les animaux, on peut se contenter de ce procédé, qui consiste à placer l’appareil directement à la surface de l’organe mis complètement à nu ou simplement à travers l’espace intercostal dont on a enlevé les parties molles en conservant la plèvre

et le péricarde. Mais pour obtenir des résultats plus détaillés les physiologistes sont allés'interroger le cœur lui-même dans ses propres cavités. L’appareil reste celui qui vient d’être décrit ; l’explorateur seul change de forme; il est remplacé par une sonde terminée par une ampoule élastique, pleine d’air. Par les vaisseaux du cou cette ampoule peut être conduite jusque dans les cavités cardiaques ; on peut, même chez le cheval, dans une seule expérience, introduire par la veine cave supérieure une ampoule dans l’oreille droite, une autre dans le ventricule droit, par la carotide gauche une ampoule dans le ventricule gauche.

On obtient ainsi simultanément le tracé des contractions de ces trois cavités 1 (fig. 5).

A l’état physiologique il y a synchronisme absolu dans la contraction des deux moitiés gauche et droite du cœur. L’auscultation ne fait percevoir que deux bruits; mais la démonstration de cette simultanéité est encore donnée par la lecture des tracés, lorsqu’on dispose chez les animaux l’appareil enregistreur de façon à recueillir, superposées sur le même papier enfumé, les courbes des deux ventricules. Non seulement tous les accidents se reproduisent sur un même plan vertical, mais la similitude des deux courbes est presque complète. La seule remarque à faire, c’est que la force de contraction parait un peu plus faible

I. Chadveaü et Mahey. Appareils et expériences cardiographiques. Démonstration nouvelle du mécanisme des mouvements du cœur par l’emploi des instruments enregistreurs. (Mémoires de l'Académie de médecine, 1863, t. XXVI, p. 210.) .

à droite qu’à gauche 1 , d’où la prédisposition pour la dilatation du Ventricule droit.

Au point de vue physiologique ces graphiques ont une valeur hors de pair et par eux-mêmes ils peuvent nous être d’un grand secours pour l’interprétation du fonctionnement cardiaque chez l’homme, quelques réserves qu’on doive toujours faire lorsqu’il s’agit de transporter directement à l’homme les résultats obtenus chez les animaux.

Dans les faits de physiologie cardiaque règne une concordance générale assez grande entre l’être humain et les bêtes, ce qui facilite l’étude de la circulation.

Mais, malgré tout, il est encore préférable de recourir à l’application de la même méthode chez le premier, comme on l’a fait chez ces dernières. On le peut, avec une légère modification du procédé opératoire.

Cardiographie chez l'homme, explorateur à bouton. — Chez l’homme l’explorateur à bouton est seul applicable: on ne peut pas prétendre avec cette application indirecte et médiate à autant de précision dans les détails, puisqu’au lieu d’enregistrer les changements de volume intérieurs on n’inscrit que les mouvements d'expansion au niveau de la pointe. Cependant certaines anomalies permettent d’obtenir des résultats très approchants de ceux recueillis chez les animaux.

1. P. Knol. Ueber Incongruens in der Thæiigkeit der beiden Kerzhàlften. (Sitzungbericht k. Akad. der YVissensch. Math., naturwiss. Classe. — YVien, 1890, t. XCIX, p. 51-53.)

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Ce sont les cas d’ectopie où le 'cœur vient faire saillie au dehors, dans une plus ou moins grande étendue.

Telle était la disposition topographique chez le jeune comte de Montgomery, qui servit à Harvey pour constater de visu chez l’homme le mode des contractions cardiaques.

Un certain nombre d’auteurs ont eu plus récemment la même occasion d’observer des individus dont le cœur battait directement sous la peau du thorax sans interposition de parties dures. De tels sujets ont permis à Hogden 1 et à von Ziemssen 2 de recueillir des cardiogrammes par application directe de l’explorateur.

M. Fr. Frank 3 a pu se servir d’un cas analogue, qu’il a été à même de revoir à trois reprises différentes, pour démontrer la ressemblance frappante des tracés obtenus chez son sujet avec ceux que

1. J. T. Hogden. Extrophy of the heart (American Practioner, Louisville, 1878, t. I, p. 588-390.)

2. Von Ziemssen, Frau Séraphin. ( Deutsches Archiv fur klinische Medicin, B. XXX, p. 276.) — Von Ziemssen und J. ton Maximowitsch. Studien über die Bewegungsvorgaenge am menschlischen Herzen, angesteUt andera freiliegenden Herzen des August Wittmann ( Deutsches Archiv fur klinische Medicin. Leipzig, 1889, t. XLV, p. 1-26).

3. F. Frank. Ectopie congénitale du cœur : comparaison de l’examen graphique des mouvements du cœur et de la cardiographie chez les animaux (Comptes rendus de l’Académie des sciences, 16-36 juillet 1877) et comptes rendus du laboratoire du professeur Marey, t. III, 1877, p. 311. — Marey. Rapport à l’Académie de médecine, 29 octobre 1883 (Commission Sappey, Vulpian, Tarnier). — F. Frank nouvelles recherches sur un cas d’ectopie cardiaque (ectocardie) poui servir à l’étude du pouls jugulaire normal et d’une variété de bruit de galop. ( Archives de physiologie , 1889, 5” série, p. 70 et suivantes.)

donne la méthodô d’enregistrement chez les animaux (fig. 6).•

Nous avons pu observer en 1888, dans le service de M. 11. Huchard 1 , à l’hôpital Bichat, cette même femme que M. Fr. Frank vint y étudier. L’absencé de la partie inférieure du sternum et des cartilages costaux gauches laissait voir toute la région ventriculaire battre sous la peau amincie. Ce n’était pas

une ectopie proprement dite, mais une ectocardie, une extrophie du cœur, la paroi thoracique seule manquant dans ses parties ostéo-cartilagineuses.

Une partie de l’oreillette droite pouvait se voir au moment des premiers examens de M. Fr. Frank en 1877 et en 1883. Mais, en 1888, la région ventriculaire seule faisait saillie sous la peau amincie. La main pouvait sentir les alternatives de contraction et

cas d’ectocardie. [Sociétémédicale des hôpitaux,

de relâchement de l’organe, sans grande gêne de la part du sujet pendant les attouchements.

A la base s’entendait un léger souffle que M. Fr. Frank interprète comme souffle anémique et à la pointe un léger bruit de galop précédant immédia tement la systole auriculaire.

Malgré ces quelques altérations de rythme, et en en tenant compte, les tracés obtenus nous rendent un grand service pour l’étude et l’interprétation des cardiogrammes pris chez les sujets à parois thoraciques intactes.

Recueillis dans ces conditions exceptionnelles, les graphiques, comparés aux dessins inscrits par 1 appareil enregistreur chez les animaux, offrent les mêmes détails et permettent d’en donner une interprétation semblable.

. Mais en dehors de ces faits tératologiques rares, nous devons nous contenter d’appliquer 1 explorateur à houle sur la paroi thoracique à l’endroit de l’espace intercostal gauche où ' l’on voit battre la pointe. Cette, nécessité cause des difficultés dans l’application de l’enregistrement cardiographique.

Chez la femme la présence du sein gauche rendra souvent stérile toute tentative d’inscription des chocs cardiaques; l’adipose sous-cutanée, l’œdème, de la paroi, la faiblesse des contractions, la trop grande amplitude des mouvements respiratoires, etc., forceront de même à renoncer à tout essai de cardiographie. Ce sont tous ces obstacles accumulés qui contribuent à créer la pénurie relative de documents sur certains états pathologiques et qui nous empêchent

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d’élucider certaines questions de séméiologie cardiaque encore obscures.

Dans un certain nombre de cas, avec delà patience, on arrive à recueillir des tracés presque aussi nets que ceux des physiologistes, comme le suivant, pris chez un jeune sujet (fig; 6) :

Fig. C. — Tracé c! ëz m jeune sujet.

La plupart du temps, pour une cause ou pour une autre, nos efforts 1 ,Aboutiront parfois'qu’à des

Fig. 7. — Tracé chez un adulte.

cardiogrammes un peu plus simplifiés, mais qui toujours posséderont assez de détails pour pouvoir servir à interpréter les phénomènes.

C’est alors qu’on obtient un graphique analogue à ceux que représentent les figures 7,8, 9.

L’aspect de ces courbes peut varier à L’infini comme forme à l’état physiologique, non seulement

chez les individus différents, mais chez le même individu, selon les circonstances du moment, comme l’a si bien montré M. le professeur Marey 1 dans le

Fig. 8. — Tracé chez un adulte.

tableau suivant, reproduit fig. 10. Si la forme extérieure que prend le tracé obtenu a l’aide de 1 appareil cardiographique appliqué au niveau de la pointe du cœur est sujette, à l’état normal, à des variations

nombreuses, on y retrouve toujours, sans grande difficulté, toutes les parties composantes.

E. J. MiBEY. La circulation du sa7ig à l'état physiologique dans les maladies. Masson, édit. Paris, 1881, p. 152.

Analyse et lecture des tracés.

Quelle que soit la finesse ou quel que soit le fruste des détails, on voit que tous ces dessins se compo¬

sent toujours d’élévations et de descentes se succédant dans un même ordre. En allant de gauche à droite, c’est un premier ressaut plus ou moins marqué, puis une ascension plus ou moins brusque

et élevée; sur cette ligne ascensionnelle apparaît en certains tracés une petite ondulation à peu près à mi-côte du sommet (d’Espine).

Une ou plusieurs dentelures, beaucoup plus rares, toujours beaucoup moins nettes dans les tracés pris sur le cœur humain que sur ceux qu’obtiennent les physiologistes qui opèrent sur la pointe à nu ou presque à nu chez les animaux, précèdent la chute de la ligne. Avant de tomber, celle-ci se relève légèrement en, un dernier accident. Enfin le tracé presque horizontal après cette ondulation va rejoindre, en s’élevant peu à peu le premier accident et les mêmes détails se renouvellent à chaque révolution cardiaque, avec même allure dans l’ensemble, sinon avec une similitude absolue.

Dans une même séance d’inscription cardiographique il est habituel que l’aspect extérieur du dessin reste semblable du commencement à la fin, mais la moindrq modification dans les conditions du moment, déplacement du tambour enregistreur, mouvement du malade, etc..., sufht pour faire qu’un second tracé, pris à quelques minutes d’intervalle, donne à l’œil une impression complètement différente. Cependant l’analyse de ce second tracé y fait reconnaître les mêmes détails que dans le tracé précédent.

Cette facilité dans la transformation des courbés chez un même sujet nous explique les variations d’un individu à l’autre. Chez les uns, le premier ressaut se marque fortement; chez l’autre, il ne se marque qu’à peine ; chez un premier, la ligne d’as-

cension est brusque, haute; chez l’autre, oblique.

ondulée, etc....

Mais sous cette diversité se reconnaît toujours un type unique.

Les résultats physiologiques dont nous rendent témoins l’auscultation, la vivisection, l’observation des sujets à cœur extrophié, les tracés cardiographiques pris dans les circonstances diverses et chez des êtres divers, constituent un assemblage de documents en apparence disparates; chacune des méthodes d’observation ou d’expérimentation nous a donné tous les renseignements qu’elle était capable de nous fournir, maisd’aucune n’est ressortie l’explication complète des phénomènes si intéressants des phases de la révolution cardiaque. Ce que mous ne pouvons tirer de chacune prise en particulier, nous le recueillerons par la confrontation des unes avec les autres.

Combinaison des différentes méthodes pour fixer le moment précis des différentes phases de la révolution cardiaque.

L’aboutissant de toute cette analyse doit être pour nous d’établir la corrélation chronologique exacte entre les différents accidents de la courbe, les phases delà contraction cardiaque et les bruits du cœur.

Dire que dans cette voie toutes les difficultés sont aujourd’hui complètement aplanies, ne correspondrait pas à la vérité; mais à mesure que les méthodes se sont précisées, les interprétations sont devenues

moins dissidentes d’un auteur à l’autre et les lignes générales se sont assez nettement dégagées.

Pour fixer la correspondance dans le temps des divers accidents du tracé cardiographique avec les bruits du cœur, on a mis en usage la méthode combinée de l’inscription simullanée du tracé du choc précordial avec celui des bruits du cœur (Martius).

A cette intention, l’appareil enregistreurestdisposé comme nous l’avons décrit précédemment : l’explorateur à bouton maintenu en contact avec le point de la paroi thoracique où bat la pointe du cœur, prêt à tracer les oscillations imprimées par celle-ci au stylet du tambour enregistreur.

Pour marquer l’instant précis où l’on perçoit les i bruits par l’aucultalion, on adjoint au premier système des deux tambours explorateur et enregistreur, un second système en tout absolument semblable à ce premier et placé de façon à faire frotter le stylet, au-dessus ou au-dessous sur le cylindre.

Lorsque tout est bien en place, on met un stéthoscope sur la région cardiaque et l’on y applique l’oreille ; dès qu’on entend l’un des bruits du cœur, on frappe sur le tambour èxplorateur ; la secousse communiquée se marque sous la forme de ligne légèrement courbe sur la feuille recouverte de noir de fumée. Si pendant cette manœuvre le mécanisme d’horlogerie est déclenché, le tracé de la pointe s’est inscrit.

11 suffit d’établir la correspondance des deux tracés pour affirmer le synchronisme de telle partie de la courbe avec tel ou tel des deux bruits.

Lorsqu’on fait cette expérience, qui demande des soins et un certain exercice, on arrive facilement à déterminer que le premier bruit correspond à la grande ligne ascendante après le premier ressaut et que le second bruit répond à l’accident qui soulève le tracé après la grande ligne de descente. Sur ce point, accord complet dans tous les camps.

Mais précisons. A quel moment débute le premier bruit? Les recherches rigoureuses de M. P. Hilbert 1 nous indiquent que cet instant coïncide exactement avec le pied de la ligne d’ascension ou, comme le disent les auteurs allemands, de la partie anachrote du tracé ou un peu plus tôt, 1 /50 e à 2/50 e de seconde avant. M. Martius 2 était déjà arrivé à la même contatalion, et pour lui c’est le pied de la ligne ascensionnelle qu’il considère comme début du premier ton.

Le point du ressaut de la courbe qui marque le commencement du second bruit n’est pas placé de même façon pqr tous. Tandis que M. Martius le fait se juxtaposer avec le pied de l’ondulation, M. P. Hilbert le recule jusqu’au sommet de ce même crochet. C’est une différence de quelques centièmes de seconde; la méthode serait cependant capable de plus de précision.

On a en effet discuté jusqu’à quelle limite on pouvait se fier à cette méthode combinée de l’en-

1. P. Hilbert. (Zeitschrift für klinische Medicin, B. 19, suppl., 1891.)