Martius. Graphische Untersuchungen uber die Herzbewegung
(Zeitschrift für klinische Medicin, 1887, B 13, p. 335.)
registrement simultanée du choc précordial et des bruits.
Les phénomènes physiques et les opérations intellectuelles qui s’effectuent depuis la production des vibrations sonores, leur perception, la réflexion nécessaire, l’action de frapper la membrane du second tambour explorateur, paraissent devoir vicier les résultats et devoir toujours donner un retard de la marque des bruits sur celle des différentes phases des mouvements du cœur, et telle a été l’objection qu’a soulevée contre les expériences de M. Martiiis un autre auteur, M. Krœpelin 1 , qui discute la possibilité d’éliminer le temps perdu (Reactiorizeit).
A la suite d’une série d’expériences de contrôle, M. Martius 2 arriva à démontrer que l’erreur d’enregistrement ne dépasse pas 0 S ,03, qu’elle peut même n’être que de O 5 ,01.
Cette quasi-précision de la méthode revient au rythme, à la cadence des phénomènes acoustiques ; car lors d’irrégularités cardiaques, les écarts peuvent augmenter. L’oreille s’habitue à la répétition périodique des phénomènes sonores, qu’elle devance presque.
On peut faire la vérification avec un pendule en • relation avec un système d’inscription qui en marque les oscillations et dont on signale lès bruits, il y a
1. Kraepelin. Zur Methodik der Herztonregistrirung. ( Deutsche medicinische Wochenschrift, 1888, n° 33.)
2. Fr. Martids. Epikritische Beitrâge zur Lehre von der Herzbewe-
gung ( Zeitschrift fur klinische Medicin, B. 19, 1891) et Weitere Untersuchungen zur Lehre von der Herzbewegung ( Zeitschrift fur klinische Medicin, 1888, 89, t. XV, p, 536 et suivantes). '
presque correspondance absolue entre les deux indications.
Pour déterminer par le même procédé et avec le même dispositif le point où cesse chacun des deux bruits, il suffit, lorsqu’on a communiqué l’impulsion à la membrane du tambour explorateur, de maintenir le doigt et de ne le soulever qu’à l’instant où l’on ne perçoit plus le bruit.
De cette manière, on reconnaît que le premier bruit cesse après le sommet de la ligne d’ascension.
Le second bruit disparaît avec la descente du dernier crochet.
Durée respective des bruits et des silences.
De constatations en constatations nous sommes arrivés à avoir en main tous les éléments nécessaires pour nous permettre de déterminer la durée respective des bruits et des silences.
La longueur relative des différentes parties du dessin nous donne la mesure de chacun des temps de la révolution cardiaque. C’est ainsi que l’ascension principale appartient au premier bruit, la chute de la ligne au petit silence ; la fin du ressaut qui termine la ligne indique le deuxième bruit; la la longue ligne à peine ondulée et le premier ressaut donnent la durée du grand silence.
On a donc sous les yeux, transcrits d’une manière précise, la durée des phénomènes acoustiques que l’oreille perçoit quand on l’applique contre la région cardiaque.
La mensuration de ces diverses parties du tracé peut fournir à elle seule le rapport des temps de la révolution cardiaque.
Mais, pour établir ce calcul proportionnel, il ne faut pas prendre ces lignes dans leur développement vertical, mais mesurer la projection horizontale, c’està-dire non la place qu’elles occupent dans l’espace, mais celle qu’elles tiennent dans le temps. On a ainsi des longueurs en millimètres ou divisions de millimètre dont on calcule les rapports.
En général on peut assigner au 1 er bruit la valeur d’un peu moins d’un tiers, au petit silence et au 2 e bruit chacun un sixième, au grand silence un peu plus d’un tiers de la révolution cardiaque; de sorte que le cœur bat à peu près une mesure à 3 temps (Beau).
1" bruit. Petit silence et 2 e bruit. Grand silence. l"lemps. 2'temps. ÔUemps.
Dn peu moins de 1/3. Chacun 1/6=1/3. Un peu plus de 1/3 2/10 3/10 5/10
c’est-à-dire en solfège : 3/4 ^ g .
A côté de ce procédé géométrique, on peut encore établir le rapport des quatre temps du cœur d’autre manière, à l’aide de l’appareil enregistreur. A cet usage on dispose soit un diapason, vibrant un nombre déterminé de fois à la seconde, sur une branche duquel est ajusté un petit stylet qu’on fait frotter sur le cylindre noirci ; on n’a qu’à compter à combien d’unités correspond l’espace horizontal représentant chacune des parties du tracé.
Il est possible aussi d’inscrire les oscillations pen, dulaires d’un métronome monté à une vitesse connue, auxquelles on rapporte les portions de lignes.
Rien n’est changé dans les fractions représentant les rapports des temps entre eux; on ne retire de cette méthode que l’avantage d’avoir en fractions d’unités de temps le nombre absolu de chacun des bruits ou des silences.
A l’état normal, une révolution entière se ferait en 0",87, dont 28 pour la systole ventriculaire, le premier bruit occuperait assez souvent de 0",075 (Rive) à 0",085 (Landois), le petit silence à peu près même durée, le second bruit moins, le grand silence 0",59.
Mais la détermination aussi précise de ces nombres n’offre pas autant d’avantages qu’on pourrait se le figurer, à cause de leur variabilité, même à l’état physiologique. Ce qu’il importe de connaître, c’est leur rapport, c’est-à-dire leur valeur relative.
Jusqu’ici nous avons déterminé la corrélation des quatre temps de la révolution cardiaque avec l’inscription cardiographique fournie par la pointe du cœur ; avant de voir à quelles causes sont dus les deux bruits du cœur, il nous faut établir à quelle phase de l’activité cardiaque répond chacun des bruits.
Chez les animaux en expérience et chez l’homme •sur les sujets à extrophie cardiaque on assiste aux mouvements alternatifs de contraction et de relâchement du cœur, dont la succession se déroule •ainsi ce sont d’abord les oreillettes qui reviennent sur elles-mêmes par une contraction rapide (systole
auriculaire) ; puis c’est le tour des ventricules à se contracter. On les sent à la main se durcir, devenir plus globuleux. Enfin la masse ventriculaire se relâche et de nouveau la même succession de phénomènes se renouvelle.
Harvey n’eut pas d’autres matériaux pour montrer le mécanisme de la révolution cardiaque.
Si dans ces conditions on ausculte le cœur, on recueille un indice : le premier bruit s’entend en même temps que se produit la systole ventriculaire, le second au début du relâchement des ventricules.
Les indications données par la méthode d’enregistrement viennent corroborer la première partie de nos constatations. Au moment du premier bruit, le tracé s’élève ; l’ampoule contenue dans le ventricule de l’animal en expérience est donc comprimée et le tambour explorateur placé à l’autre bout du système . reçoit une poussée indicatrice de la contraction.
Mais il semble y avoir contradiction pour le second bruit; la secousse du tracé ne correspond à aucun mouvement actif des cavités cardiaques.
Pour saisir son mécanisme il est nécessaire de pénétrer plus avant dans le fonctionnement physiolo gique du cœur qui nous donnera la clef des phéno,mènes acoustiques et nous éclairera sur les causes qui les engendrent.
Théorie des bruits du cœur.
Systole et diastole. — Par la cardiographie nous avons pu vérifier la corrélation chronologique de
chacun des bruits du cœur avec un moment donné
d’une des phases de la révolution cardiaque.
Avant que cette démonstration pût être faite, toutes les interprétations pouvaient se donner cours. Mais aujourd’hui, après toutes ces tergiversations de théories, nous sommes eu possession de notions assez fermes pour suffire tout au moins à une explication d’ensemble, quelques détails restant encore à débattre.
L’historique de la question ne peut plus avoirmaintenant que l’intérêt qui s’attache à la curiosité archéologique ; on la trouvera traitée avec une grande clarté dans l’ouvrage classique de Barth et Roger*. Nous ne pourrons mieux faire que d’y renvoyer le lecteur, afin de ne pas allonger ces préliminaires physiologiques outre mesure.
Le cœur chez les mammifères, dont l’homme fait partie, se compose de quatre cavités superposées deux à deux, un couple à droite, un couple à gauche, en haut l’oreillette, en bas le ventricule; l’oreillette s’abouche au ventricule par l’orifice auriculo-ventriculaire ; lé ventricule a une porte de sortie qui communique à la branche artérielle principale, orifice aortique à gauche, orifice pulmonaire à droite, munis de leurs valvules sigmoïdes ; mais chaque moitié fonctionne normalement comme la moitié correspondante. Les phénomènes mécaniques peuvent donc être envisagés d’un seul côté.
Prenons le ventricule vide, relâché, en diastole;
1. Bahth et H EMU Rogeii. Traité pratique d’auscultation, suivi d'un précis de percussion, 9 e édition, 1878, p. 296 à 346
petit à petit il se remplit, passivement, par le sang qui d’abord coule de l’oreillette, puis en est lancé un peu plus fort par une contraction ou systole de celle-ci vers la fin de la diastole ventriculaire ; sur le tracé, premier ressaut.
Le ventricule, rempli, entre en contraction pour faire passer le sang dans l’artère qui lui fait suite.
Dans une première période ( période de fermeture), qui dure en moyenne 0",073 d’après Rive, .0,085 d’après Landois, toutes les valvules du cœur restent closes, les auriculo-ventriculaires se sont fermées, les sigmoïdes ne sont pas encore ouvertes. ( Verschlusszeit de M. Martius.)
Dans cette période le cœur emploie toute sa force à élever là pression intérieure du ventricule, jusqu’à ce que celle-ci surpasse la pression aortique.
Ce temps s’inscrit par la ligne d’ascension du tracé cardiographique. La fermeture de la valvule mitrale comme celle de la tricuspide se fait au moment précis qui marque le pied de la ligne d’ascension 1 . Le sommet répond au choc précordial, à l’instant où la seconde période commence, lorsque les valvules sigmoïdes s’ouvrent; c’est la période de l’évacuation ( Austrei bungzeit). La courbe cardiographiqué s’infléchit.
Ces deux périodes ont chacune une durée à peu près égale à l’état normal, quoique variant un peu d’un sujet à l’autre. Leur égalité cesse dans les états pathologiques. C’est ainsi que dans l’artério-sclérose il faut, par exemple, 12 à 15 centièmes de seconde
