II. — Silence du cœur

Étude clinique. — Le cœur peut-il, sans cesser de battre, cesser de produire ses vibrations sonores? En un mot, le cœur peut-il continuer à se mouvoir tout en restant silencieux?

Que pendant les longues pauses que fait le cœur dans la syncope, que pendant la longue intermit-

tencé de la mort apparente, le cœur ne donne à l’oreille aucune sensation auditive, rien de plus logique. L’organe en repos ne peut produire les bruits intimement liés à sa contraction. On invoque comme la meilleure preuve que son silence ne dépendrait que de son inaction dans la syncope, par exemple, l’apparition à intervalles très éloignés de bruits perceptibles, faibles, il est vrai, ou même d’un seul bruit qui vient rompre la diastole prolongée de l’organe et affirme une systole, de force variable, quelquefois infime, mais systole, malgré tout. ,

Cette question de l’arrêt plus ou moins prolonge du cœur dans la syncope a toujours donné lieu à des discussions. Quelques auteurs font remarquer 1 la persistance d’une circulation quelque réduite, quelque languissante qu’elle soit, et se croient autorisés à mettre cette progression insensible du sang dans le système circulatoire sur le compte d’une contraction fibrillaire, imperceptible, du centre cardiaque, suffisante pour entretenir cette ébauche de circulation, mais incapable de provoquer aucune vibration sonore, perceptible poûr l’oreille la plus affinée.

Il n’y a pas à mettre en doute la possibilité qu’a le cœur de se contracter sans émettre aucun bruit. M. 'lourdes 2 * signale à l’appui de cette opinion les deux faits suivants : 1° lorsque l’on ouvre le thorax

1. ÉMILE Bertin-Sans. Article Syncope. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 5 S série, t. XIV.

2. Tourbes. Article Mort (médecine légale). Dictionnaire encyclo¬

pédique des sciences médicales , 1876,. 2 S série,-1. IX, p.. 664.

d’un lapin anesthésié, il arrive un moment où l’ausicultation ne. permet plus d’entendre aucun bruit et cependant l’on a sous les yeux le cœur qui continue à battre quelque temps ; 2 e une heure après la décapitation, l’oreillette droite se contracte encore toutes les deux ou trois secondes, le ventricule droit fait une systole, toutes les cinq ou six systoles auriculaires; l’auscultation reste cependant muette.

11 résulte de tout ceci que, silence du cœur même prolongé ne signifie pas forcément mort réelle comme le voulait trop absolument Bouchut 1 2 * , mais qu’il n’est souvent que l’indice de la mort apparente ou de la syncope.

En dehors de ces états particuliers peut-on observer le silence du cœur? Si l’on veut parler du silence réel, absolu, la réponse ne fait aucun doute et la question se résout par la négative. Mais il en est tout autrement si l’on entend le silence relatif, c’està-dire l’affaiblissement extrême des bruits du coeur ou plutôt du seul bruit persistant.

Dans l’affaiblissement progressif de la contractilité cardiaque, comme l’a bien montré M. Rigal 8 , oniasi siste d’abord à l’affaiblissement des deux claquements, principalement du premier; bientôt l’un' des deux bruits, surtout le second, disparaît, enfin le premier bruit s’affaiblit, parfois au point qu il est à

1. Boüchdt. Traité des signes de la mort et des moyens de prévenir les enterrements précipités, Paris, 1849.

2. Rigal. De l'affaiblissement du cœur et des vaisseaux dans les

maladies cardiaques. (Thèse, Paris 1866.)

peine perceptible. Lorsque le collapsus cardiaque atteint ce degré, on se demande si la sensation recueillie par l’oreille, n’est pas plutôt tactile qu’auditive. Les auteurs anglais, pour désigner ces sortes de contractions cardiaques qui semblent ne plus faire qu’effleurer le thorax, emploient l’expression très imagée de flutterings, battements d’ailes, qui peint merveilleusement le phénomène.

Mécanisme. — Tous ces préliminaires dispensent de se lancer dans de longues considérations sur le mécanisme qui aboutit au silence, soit relatif, soit absolu du cœur. La cause de cette aphonie cardiaque plus ou moins accentuée réside entièrement dans une contraction si réduite, qu’on l’a niée pour certains faits, ceux qui comportent le silence absolu; c’est dire qu’elle s’accorde avec une fonction qui s’éteint ; c’est dire la gravité pronostique qui s’attache à sa constatation. Dans le silence préagonique il y aurait disparition des bruits ventriculaires par absônce de systoles ventriculaires, les systoles auriculaires persistant (Potain, Huchard).

Valeur séméiologique. — Aussi ne rencontre-t-on ce phénomène qu’à la période ultime des lésions cardiaques ou des maladies graves; il indique le collapsus cardiaque et l’agonie.

C’est dans la myocardite aiguë, compliquant les maladies infectieuses, dans les dégénérescences profondes de l’organe central de la circulation qu’on l’observe le plus souvent.

Mais il peut apparaître, sans lésions cardiaques proprement dites, comme signe précurseur de la

mort, dans toutes les maladies qui évoluent vers une terminaison fatale.

Traitement. — C’est celui de la débilité cardiaque extrême : excitations périphériques, révulsion sous toutes ses formes, toniques.

Coup d’œil d’ensemble sur les principaux rythmes des bruits du cœur.

Arrivé à la fin de cette étude, si nous jetons un coup d’œil général sur le chemin parcouru, nous constatons que les rythmes anormaux des bruits du cœur ont été de la part des médecins l’objet de deux sortes d’analyse.

D’un côté, l’examen du malade a permis avec l’aide de la seule auscultation et avec l’appui dès autres méthodes d’observation pure, de découvrir un certain nombre de types morbides bien définis dans l’agencement réciproque des éléments de la révolution cardiaque et d’en déduire, par suite des circonstances concomitantes, la valeur pronostique. Les acquisitions faites par ce moyen simple ont commencé aussitôt après Laënnec ; nous en sommes redevables de beaucoup à Stokes; c’est dire que beaucoup datent déjà de quelque temps ; d’autres sont encore toutes récentes. Au delà delà constatation des phénomènes, de leur classement et de leur importance, la méthode clinique ne pouvait aller sans se lancer dans les hypothèses. Elle s’y est lancée, cherchant dans la physiologie une base pour asseoir ses opinions. Mais le raisonnement et la logique ne suffisaient plus

aux exigences de la science moderne, qui demande des preuves et non des mots. C’est dans cette voie que sont entrés les auteurs modernes en transportant chez l’homme les, méthodes physiologiques employées chez les animaux et en interprétant lés résultats trouvés chez ce dernier par analogie avec ceux qu’ils rencontrent chez les premiers. — H y a encore trop peu de temps que cette manière plus scientifique est adoptée pour que toutes explications anciennes aient eu le temps d’être soumises à cette pierre de touche. Aussi ce côté représente le point faible.

; Quel que soit l’état encore imparfait de nos connaissances, nous n’en pouvons pas moins tenter de grouper les principaux rythmes anormaux des bruits du cœur et de les classer dans un ordre qui corresponde à leur gravité pronostique.

• Nous avons vu que chacune de ces modifications morbides correspond à une modalité spéciale dans le mécanisme de la révolution cardiaque. L’un quelconque de ces signes nous dévoile donc d’une façon précise l’état du dynamisme cardiaque, dégagé de toutes ses ambiances, au moment de l’observation, mais il ne va pas au delà. Ce n’est que par induction que nous arrivons au diagnostic de la maladie qui comprend tel rythme parmi ses manifestations.

C’est toujours la même loi biologique : un phénomène mécanique ne nous fournit qu’un renseignement sur l’état du mécanisme d’un organe, rien de plus. Supposons donc le diagnostic ignoré, impossible à faire, dans les circonstances actuelles, cette indication n’en sera pas moins précieuse. Nous ne.

saurons pas exactement ce qu’a notre malade, nous ne pourrons pas poser un diagnostic ferme, mais nous connaîtrons que ce qu’il a, est ou n est pas grave, nous en saurons la cote exacte. Et ce pronostic, nous ne l’établirons pas de flair, sur une impression générale, mais scientifiquement à l’aide d’un de ces signes.

Si notre diagnostic a pu se poser, notre situation n’en sera que meilleure, puisque nous aurons résolu deux inconnues au lieu d’une seule. De toutes façons, nous retirerons toujours un bénéfice de connaître l’ordre dans lequel se rangent les rythmes anormaux des bruits du cœur d’après leur gravité pronostique. Ce classement résume tout ce qui est contenu dans les chapitres précédents. Quelque incomplète que puisse encore être aujourd’hui une telle tentative, elle n’en rendra pas moins de grands services pratiques.

Ordre d'après la gravité pronostique. — L’observation des malades montre souvent la succession ou l’alternance de certains rythmes des bruits du cœur. Au bruit de galop succède par exemple l’embryocardie; au contraire le bruit de galop peut venir s’intercaler entre les troubles asystoliques et le retour à l’état normal, avec passage fréquent par différentes modalités, et souvent par le dédoublement du second temps, ou bien encore le rythme fœtal des bruits du cœur se transforme en rythme à un bruit, par disparition du second bruit.

Ces phénomènes d’amélioration ou d’aggravation de l’état du cœur s’accompagnent souvent d’oscilla-

202 RYTHMES DES BRDITS Dü CŒUR,

tions semblables dans le volume de l’organe, comme l’a montré M. G. Fonbert 4 . On peut lire dans son travail des observations dans lesquelles l’augmentation de la matité cardiaque absolue, traduisant la dilatation, coïncide avec l’asystolie. Une matité moindre marque le bruit de galop, une moindre encore le retour à l’état normal. La surface de matité donne en quelque sorte la mesure du pronostic et indique l’ordre respectif qu’occupe dans cette hiérarchie tel ou tel des rythmes des bruits cardiaques.

A côté de ce signe, nous utiliserons, pour juger de la gravité, de toutes les circonstances qui se rencontrent habituellement en même temps que tel ou tel rythme, et principalement des modifications concomitantes survenues dans le système cardio-vàsculaire, soit fonctionnellement, soit anatomiquement.

C’est à l’aide de toutes ces considérations que nous essaierons notre classification.

Un premier groupe de rythmes des bruits du cœur comprend ceux qui naissent sous l’influence d’un excès de pression dans un département du système circuIatoire.il vient en tête, parce qu’il ne renferme que des signes, par eux-mêmes d’une gravité pronostique modérée.

Le dédoublement du second bruit résulte d’un excès de pression dans lé système pulmonaire, oreillette gauche, veine pulmonaire, artère pulmonaire, il n’implique nullement une lésion du myo-

1. Georges Foubert. Des variations passagères du volume du cœur. [Thèse, Paris, G. Steinheil, édit., 1887.)

carde, même dans le rétrécissement mitral. Il peut du reste être simplement physiologique. Il signifie donc trouble de fonction, mais non lésion du myocarde.

Un excès de pression dans le système aortique correspond au dédoublement du premier temps, plus rarement observé, mais dont la signification ne va pas non plus au delà d’un trouble dynamique du cœur, mais il indique une lésion artérielle.

Du second plan, le rôle du cœur va petit à petit venir au premier.

Le bruit de galop droit traduit l’excès de pression dans le système pulmonaire avec dilatation du ventricule droit. Son origine soit réflexe pure, soit toxémique, n’entraîne pas de conséquences d'une grande sévérité, puisque le myocarde n’a pas subi d’altération organique ; sa paroi a seulement perdu sa tonicité.

Il n’en est déjà pas absolument ainsi pour le bruit de galop, soit systolique (D’Espine), soit franchement diastolique (méso-diastolique) ; le cœur s’est hypertrophié, mais sans que jusqu’ici la fibre cardiaque ait eu trop à souffrir, sans que le tissu cellulaire ait commencé à l’étouffer.

Avec le bruit de galop gauche présystolique, l’indication est formelle, le cœur a cédé, le ventricule gauche se dilate, parce que les fibres cardiaques sont lésées dans leur structure intime. Cependant la tension artérielle se maintient toujours.

Dès que cette tension artérielle aura fléchi, dès que l’hypotension artérielle est créée, lès signes qui

la traduisent sont de plus en plus mauvais augure. C’est le cas pour le bruit de galop méso-systolique.

DansTembryocardie dissociée, sans tachycardie, le système artériel a perdu son élasticité, mais le cœur ne faiblit pas. Elle ne comporte donc pas les mêmes conséquences que dans l’embryocardie complète. L’apparition de la tachycardie annonce l’état précaire du système cardio-vasculaire tout entier, artères et cœur.

L’embryocardie tachycardique passagère entraîne un pronostic moins sombre, mais à condition que Tembryocardie ne cède pas la place à un des rythmes placés plus bas dans la classification.il faut, pour que le passage qui s’effectue soit favorable, qu’il se fasse en remontant et non en descendant le tableau. . ■

Permanente, l’embryocardie laisse peu d espoir. A partir de ce signe, les rythmes qui terminent la nomenclature résultent d’une telle débilité du cœui, que leur apparition ne laisse guère de doute sur l’issue fatale et prochaine.

Rythme de déclenchement, bruits systoliques en écho, disparition du premier ou du second bruit, silence du cœur, sont autant de phénomènes qui précèdent, accompagnent ou terminent le collapsus cardiaque.

TABLE DES MATIÈRES

Pages,

PRÉFACE. — Distinction entre le rythme des pulsations et

celui des bruits du coeur. 7

Division . ®

PREMIÈRE PARTIE. — RYTHME DES BRUITS DU CŒUR A L’ÉTAT PHYSIOLOGIQUE, chez le fœtus, chez l'enfant, chez

l'adulte .

Auscultation..

Chez le fœtus. Chez l'enfant: rythme à deux temps, similitude des deux bruits, égalité des quatre temps. . . . Chez l'adulte : rythme à trois temps, premier, second

bruit..

Mensuration de l’intensité des bruits, stéthophonomètre.

Cardiographie..

Description du cardiographe de Marey ..

Principe du cardiographe. . . . . ■

Autres cardiographes. .. ..

Application du cardiographe. . - .

Chez les animaux. Méthode intra-cardiaque. — Méthode

extra-cardiaque...

Chez l’homme. . ..

Application immédiate sur les sujets à extrophie cardiaque. — Application médiate sur les sujets nor-