Stokes. Loc. çit., p

2. Bucqcoy et Màrfan. Étude sémiologique du second bruit du ccéur. ( Revue de médecine, t. VIII, 1888, p. 857. Affaiblissement et disparition au second bruit, p. 860 et suiv.).

mener à l’extinction complète des deux bruits, au

silence du cœur, termeultime avant l’arrêt de l’organe.

Les circonstances cliniques qui l’accompagnent peuvent avoir quelque importance pour nous renseigner sur l’état de la contractilité cardiaque; mais elles n’ont pas la valeur de la disparition du second bruit. L’affaiblissement du choc de la pointe, l’accélération du pouls et son dicrotisme, quoique phénomènes de même ordre, ne sont que des indices.

Le second bruit ne disparaît que dans les cas d’affaiblissement extrême de l’énergie cardiaque.

Mécanisme. — Sous l’influence de la diminution de contractilité du myocarde, les cavités du cœur se vident mal, les systoles se font incomplètement. A ce défaut d’évacuation, et comme conséquence, se joint la baisse de la pression aussi bien dans l’artère pulmonaire que dans l’aorte. Les valvules sigmoïdes de l’un et l’autre vaisseau ne reçoivent du sang qu’une poussée rétrograde insignifiante pour les faire claquer; de plus, leur chute est amortie par l’encombrement des ventricules mal vidés de leur contenu, qui fait l’office d’étouffoir et qui ne font plus aspiration.

Dans ces conditions, la fermeture ne donne naissance à aucune vibration sonore perceptible par l’oreille et le second bruit n’existe pas.

Patliogénie. — Un trouble aussi profond apporté dans le fonctionnement du cœur traduit une atteinte profonde de la fibre musculaire cardiaque. En fait on trouve à l’autopsie des lésions de myocardite parfois très accentuées.

Celte inflammation dégénérative elle-même résulte le plus souvent de l’action toxique inhérente aux fièvres graves.,

A côté des altérations de la fibre cardiaque, on peut mettre aussi en ligne de compte les troubles de l’innervation de l’organe. L’origine des phénomènes reste la même, le mécanisme ne varie pas, mais l’intermédiaire entre les troubles de contraction et la toxémie est fourni par le système nerveux. L’action des toxines sur le bulbe aboutit à la paralysie du vague.

Il faut bien dire qu’il est difficile de faire la part qui revient à la dégénérescence du myocarde et celle qui n’appartient qu’à la paralysie du vague. A côté de cas plus ou moins nets, se présentent ceux où l’influence des deux causes ne peut être dissociée.

Pronostic. — L’existence de la lésion, résultat de l’infection, fait prévoir l’inexorabilité presque fatale du pronpstic.La disparition du second bruit annonce la mort à brève échéance. ’

Valeur séméiologique. — Aucune des fièvres graves n’est à l’abri d’une telle éventualité, mais c’est surtout dans la fièvre typhoïde que la myocardite aboutit à des lésions aussi irrémédiables ou à une intoxication aussi -profonde. Dans le typhus exanthématique, Stokesi comme nous l’avons vu, avait signalé le phénomène.

. Dans le stade algide du choléra asiatique, Griesinger' a fait remarquer la possibilité de l’extinction dû

1. GriesInger. Traité des maladies infectieuses, traduction Valley, p. 664. '

second bruit. Le premier bruit comme le second commencent par s’affaiblir, bientôt ce dernier cesse de se faire sentir à la pointe, quoique encore perceptible à la base, puis il ne se fait plus entendre du tout; quelquefois il se produit, dans les mêmes circonstances, un souffle systolique.

Même rythme dans des états analogues comme Vétranglement herniaire par suite de la septicémie intestinale (Humbert).

Tant que le second bruit ne faiblit pas trop, la situation reste tolérable; dès qu’il disparait, l’issue fatale est proche. Le second bruit constitue, comme y insiste M. Bucquoy dans son travail, le meilleur indice de la contractilité cardiaque. Lorsqu’après avoir perdu de sa netteté il commence à s’accentuer, on peut affirmer l’entrée en convalescence du malade.

Il serait possible, comme M. Bucquoy le rapporte d’après Ilope 1 , Todd et Stokes,que le second bruit disparût dans la compression du cœur, ce qui aurait lieu dans le cas d’anévrisme situé en arrière de ce viscère..

Le second bruit pourrait s’éteindre chez les vieillards (Stokes, G. Sée 2 ) par suite du manque d’élasticité des parois aortiques. M. Bucquoy fait remarquer la rareté du phénomène et cette particularité

I. Hope. Diseases of the heart , 1849. London, p. 424. — Stokes. Loc. cit., p. 555.

2: Stokes. Loc. cit., p. 383.— G. Sée. Diagnostic et traitement des maladies du cœur et en particulier de leurs formes anormales, 2 e édition, p. 114.

que la disparition n’a lieu qu’au niveau de la pointe, dans l’aire des bruits mitraux et non à la base. A ce siège les deux bruits se perçoivent tous deux, quoique affaiblis tous deux, mais il n’en manque aucun.

Du reste, en dehors de la fièvre typhoïde et des fièvres graves, la valeur pronostique de ce rythme à un bruit perd de sa signification.

Traitement. — La disparition du second bruit jette une note si sombre sur la situation du malade, que la thérapeutique doit s’avouer bien impuissante, On est en droit de ne rien espérer, ni de ne faire rien espérer à l’entourage; on n’en doit pas moins agir médicalement comme si l’on espérait.

L’indication capitale à remplir est de combattre l’adynamie cardiaque par tous les moyens possibles; les plus énergiques et les plus prompts seront les meilleurs. La situation, plus critique ici que dans l’embryocardie, nous dictera d’user des médicaments les plus actifs que nous avons indiqués à propos du rythme fœtal des bruits du cœur ; aussi renvoyonsnous au chapitre qui contient les détails de son traitement.