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mais nous le traiterons avec la pathogénie; il nous suffira d’indiquer ici que cette association est fréquente et qu’il y a lieu de croire que beaucoup de sacralisations douloureuses ne sont que des sacralisations simples, non douloureuses et que les signes cliniques rapportés à la malformation de la cinquième vertèbre lombaire ressortissent en réalité d’une affection concomitante.

Quelques points méritent d’être précisés dans cette étude anatomique . LE

Le sacrum tend à diminuer de hauteur avec l’intensité de la sacralisation, comme s’il y avait un rapport entre la cinquième vertèbre et le sacrum, la hauteur totale de. ces deux formations restant la même quelles que soient leurs variations individuelles. Dans des cas accentués, on pourrait se demander s’il ne s’agirait pas d’une lombarisation de la première sacrée, plutôt que d’une sacralisation de la cinquième lombaire (Nové-Josserand et Rendu).

Dans les cas extrêmes, l’orifice de sortie du cinquième nerf lombaire, peut être très rétréci. Normalement, cet orifice admet le doigt, il peut être très diminué et comprimer le nerf (Mauclaire). | à

Des bourses séreuses se forment entre les points anorimalement en contact, nous verrons leur importance dans la suite de cette étude.

La lésion locale retentit sur la statique vertébrale et sur la morphologie de la région.

Dans la sacralisation unilatérale, on peut observer une scoliose lombaire à concavité tournée du côté de la lésion et bien étudiés par Vignaud et Monod dans le Lyon Chirurgical, en 1909, avec les scolioses par malformation lombaire primitive.

Ty a de plus asymétrie de la région sacro-iliaque, déformation du losange de Michaelis et inclinaison latérale du bassin.

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Dans la sacralisation bilatérale, la symétrie des lésions tend plus difficile l’observation des modifications morphologiques, sauf dans les cas où la malformation est plus accentuée d’un côté. +

Cependant la diminution de hauteur du saérum, accompagnée d’un élargissement de cet os, le raccourcissement de la région lombaire, l’aplatissement du dos, sont assez nets.

SYMPTOMATOLOGIE

. La plupart des sujets présentant à l’examen radiologique des modifications de forme ou de volume de la cinquième vertèbre lombaire ne ressentent aucun symptôme elinique. Lorsque la sacralisation est accentuée elle devient douloureuse et s'accompagne de troubles de la statique vertébrale ou pelvienne.

Doureur. — Parfois la douleur débute brusquement ; chez un sujet âgé de 16 à 30 ans en général, s’installe une douleur dans l’angle formé par le rachis et la tuhérosité iliaque postérieure, elle s'accompagne d’irradiations dans le membre inférieur prenant le type de la névralgie sciatique. As | | Pour Bertolotti, les scolioses dites statiques ne sont aue des scolioses par sacralisation, cette question a été récemment étudiée par Feil, dans le Progrès Médical (26 mars 1921), et par Michel, dans la Gazette des Hôpitaux (26 février 1921).

Jamais la sacralisation douloureuse n’a été observée au-dessous de 16 ans. La sacralisation n’est cependant pas rare chez l’enfant, maïs chez lui elle n’est pas douloureuse (Lance, Congrès de Chirurgie, 1920), Porth a cité dans sa thèse une sacralisation observée à l’âge de 6 mois et étudiée par nécropsie. |

À côté du début brusque de la douleur, signalons qu’un

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traumatisme peut révéler la lésion latente. Ce facteur étiologique est admis par Rossi, par Nové-Josserand, par Michel. Nové-Josserand pense que le traumatisme vient rompre brusquement l'équilibre instable dont l’organisme s'était jusque là accommodé.

Il y a là une notion à retenir car elle peut avoir son importance dans les accidents du travail.

Le traumatisme n’est pas seul à pouvoir révéler la douleur, maïs une maladie infectieuse et surtout une crise de ihumatisme peuvent agir également (Rossi). Ce dernier pourrait se localiser dans les bourses séreuses des néoarticulations décrites au chapitre de l’anatomie pathologique.

Le plus souvent, c’est progressivement que s'installent ies douleurs; elles siègent dans la région lombaire. Suivant qu’il s’agit de lésions bilatérales, la douleur est médiane, elle.est au contraire latérale dans les sacralisations unilatérales. Fait important, la douleur peut siéger du côté opposé à la lésion, on peut tirer parti de ce fait dans la discussion pathogénique.

La douleur est continue, spontanée ou intermittente, à type névralgique, survenant par crises. Elle peut entrainer de la raideur du rachis par contracture. 2e

La pression la révèle au niveau de la base du sacrum, des dernières vertèbres lombaires, de l’artieulation sacro: - ilaque. Elle est exagérée par les mouvements. par {a flexion du trone, par les mouvements de latéralité Elle est réveillée par la station debout, par la marche.

Les irradiations sont variables, elles affectent le type. de la névralgie sciatique avec ses points de Valleix et un signe de Lassègue positif; elles peuvent s'étendre vers le coceyx et même dans ee cas empêcher la station assise; les. douleurs s’irradient également vers les flancs (douleur

ÉPNTT en profonde vers le tiers inférieur de l’uretère: Nové-Josserand et Rendu), vers l’ischion, vers la région inguinale.

Troupzes nerveux. — Bertolotti a insisté sur les tronbles nerveux associés, mais ceux-ci paraissent rares. Cet auteur, comme Rossi, aurait observé des troubles de la sensibilité: hyper ou hypoesthésie, amyotrophie, diminution des réflexes tendineux et de la contractilité électrique, parfois même réaction de dégénérescence, surtout au niveau des fessiers.

Nové-Josserand à décrit un signe spécial: la difficulté qu’éprouve le sujet pour fléchir le genou au-delà de.l’angle- droit. |

Ces auteurs ont soumis quatre malades à l’examen électrique, il fut toujours négatif. Par contre, un malade de L. Michel et Savy présentait une atrophie importante dn inembre inférieur et de la fesse du côté sacralisé, ainsi que des contractions fibrillaires et une diminution de la contractilité électrique. és

On aurait même observé, d’après L. Michel, des paralysies ou même des paraplégies, mais il s'agissait sans doute dans ces cas de malformations complexes.

Examen. — À l’examen après la recherche des points douloureux, de la limitation des mouvements du rachis, des irradiations douloureuses, ete., on peut observer des troubles de la statique rachidienne et pelvienne:

Dans la sacralisation unilatérale, on observe parfois une scoliose lombaire à concavité tournée du côté de la lésion. Le type complet de cette scoliose est celle qui s’accompagne de: douleurs dans la région lombaire et d'irra: diations dans le domaine du sciatique; si bien que Berto-

lotti pense que les scolioses dites statiques sont dues tout simplement à la sacralisation.

Ce qui frappe dans les cas accentués, c’est l’asymétrie de la région sacro-iliaque et la déformation du losange de Michaelis. Il y a élévation de l’épine ihaque postéro-supérieure du côté sacralisé, il en résulte parfois une inclinaison latérale du bassin accompagnée d’une légère claudication.

Dans la sacralisation bilatérale, l’aspect clinique est moins caractéristique, cependant on note une diminution de la lordose normale, avec formation. d’un dos plat; le sacrum est diminué de hauteur et paraît élargi, la région lombaire est plus courte, le diamètre transverse bisiliaque est augmenté (A. Feil). |

PATHOGENIE

L'étude pathogénique nous offre trois points à élucider : 1° La sacralisation douloureuse de la cinquième vertèbre lombaire existe-t-elle ?

2° Quelle est la cause des accidents?

3° Quelle. est la fréquence relative des sacralisatiors douloureuses ?

1° LA SACRALISATION DOULOUREUSE