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Côte cervicale (l\pc curciforme). (Schématique.)

crampes et des fourmillements attribuables à un trouble circulatoire. En général, il y a chez les sujets porteurs de cette anomalie ou prédominance des troubles de compression nerveuse ou prédominance des troubles circulatoires. Exceptionnellement, il y a des phénomènes de dyspnée asthmatiforme ou permanente faisant songer à une compression intrathoracique.

Les troubles objectifs que l'on constate au membre supérieur sont

482 Malad-iès des os

variables, les modifications de la sensibilité objective sont tantôt de l'hypoesthésie légère, tantôt une anesthésie franche à topographie radiculaire. Les amyotrophies, assez fréquemment observées, siègent sur les muscles de l'éminence thénar ou hypothénar, et donnent lieu à des déformations en griffe : leur distribution est assez irrégulière. Les réflexes tendineux sont habituellement diminués ; les troubles des réactions électriques vont jusqu'à la réaction de dégénérescence partielle: comme les troubles sensitifs, ils se constatent en général dans le territoire du cubital. Les troubles vaso-moteurs sont différents suivant les cas ; ou il y a refroidissement, ou même cyanose des extrémités, ou il y a des troubles thermiques d'origine vaso-dilatatrice, rougeur et chaleur de la peau avec augmentation de la tension artérielle. Pierre Marie et Chatelin ont observé des troubles trophiques plus rares, nœvi pigmentaires à distribution segmentaire.

Dans un nombre relativement élevé de cas, on constate un syndrome de Claude Bernard -Horner assez discret, enophtalmie, myosis, rougeur de la pommette dû i\ la compression des VIe et VIIe racines cervicales .

Lorsque la compression s'exerce sur les vaisseaux, il en résulte de l'ischémie avec cyanose, des modifications du pouls radial suivant la position du bras et la respiration et même la disparition complète du pouls radial. Il peut y avoir thrombose de l'artère sous-clavière et gangrène. Le rôle possible des côtes cervicales dans les anévrysmes de l'artère sous-clavière est également à souligner.

Les signes physiques sont très frustes : à l'inspection, saillie ou soulèvement de la sous-clavière; à la palpation saillie osseuse anormale dans la région sus-claviculaire dont la pression est douloureuse ou réveille une douleur dans le domaine du plexus brachial.

Les aspects radiographiques donnent au contraire des renseignements précis sur l'existence delà côte cervicale et sur ces types morphologiques. Pour Pierre Marie et Crouzon, il y a lieu de distinguer quatre types : 1° un type cunéiforme, côte courte, volumineuse; 2° un type curciforme, côte se recourbant en crochet ; 3° type horizontal long ; 4° type en équerre auxquelles ils ont ajouté ultérieurement en type de côte thoracique surnuméraire longue.

Diagnostic et traitement. — Le diagnostic doit se faire avec les névralgies et les névrites du plexus brachial d'autre origine, les pachyméningites cervicales, les arthrites scapulo-humérales avec les troubles circulatoires du membre supérieur qui sont dus à un autre facteur de compression et les anévrysmes.

DORSALISATION DES VERTEBRES CERVICALES

Ce n'est que dans le cas où la présence d'une côte cervicale provoque des accidents notables que l'on est autorisé à intervenir. Ceux-ci ne sont d'ailleurs nullement en rapport avec le volume et les dimensions de la côte ; une côte courte peut donner lieu aux mêmes accidents

Fig. 52. — Côte cervicale supplémentaire. Résultat de l'intervention chirurgicale d'après un cas personnel. Radiographie du Dr Gastaud.

qu'une côte longue. Le traitement chirurgical consiste dans la résection de la côte surnuméraire. Aisé dans les types courts, l'acte chirurgical est beaucoup plus pénible dans les types longs qui descendent dans la cavité thoracique derrière le sternum. Dans un cas personnel opéré par Mercadé, la résection fut difficile et nécessita l'ouverture du cul-de-sac pleural. Les phénomènes douloureux disparurent : mais les troubles parétiques consécutifs à l'intervention ne disparurent qu'avec

la plus grande lenteur. Les chirurgiens américains signalent les mêmes difficultés et, comme le dit Church, réséquer une côte cervicale n'est pas toujours une opération aisée. On peut ajouter que les résultats n'en sont souvent que très lointains.

3° LOMBARISATION DE LA XIIe VERTÈBRE DORSALE.

Les côtes lombaires sont beaucoup plus rares que les côtes cervicales et leur histoire pathologique n'est pas encore faite.

4° Sacralisation de la Ve vertèbre lombaire.

La sacralisation comme la dorsalisation n'a d'intérêt que lorsqu'elle devient douloureuse et donne lieu à des syndromes variés. Un très grand nombre de travaux ont été consacrés soit en France, soit à l'étranger, à cette question (Denucé, Calvé, Sapiot et Santy, Nové-Josserand et Rendu, Mauclaire, Delherm, Michel, Bertolotti, Rossi, Richard, etc.). Tous tendent à prouver que les syndromes douloureux sont relativement rares par rapport à la fréquence de la sacralisation et qu'il n'est pas toujours facile d'établir une relation de cause à effet entre la sacralisation et les accidents nerveux accusés par les malades.

Caractéristiques anatomiques de la sacralisation. — Lorsque la Ve vertèbre se sacralise, la modification morphologique essentielle est le développement exagéré des apophyses transverses qui prennent les dimensions et l'aspect des ailerons du sacrum et contractent des rapports anormaux avec l'os iliaque et le sacrum. Il peut en effet (Georget) y avoir simple rapprochement, contact, articulation, soudure ; l'anomalie peut être unilatérale ou bilatérale. Ces modifications des rapports osseux ont pour conséquence le rétrécissement de l'orifice de sortie du Ve nerf lombaire et l'étranglement de celui-ci. Ces malformations peuvent coïncider avec des formes atténuées de spina bifida.

Tableau clinique. — Les accidents de la sacralisation apparaissent en général chez des sujets jeunes et leur principal symptôme est la douleur.

Pourquoi cette malformation latente pendant la période antérieure de l'existence devient-elle subitement douloureuse ? Dans les cas où

SACRALISATION DE LA Ve VERTÈBRE LOMBAIRE

la douleur est lente et insidieuse, l'intervention d'une poussée rhumatismale est vraisemblable, comme le pense Rossi ; dans les cas où elle survient brusquement, le rôle du traumatisme est prépondérant. Ce fait est important au point de vue de la médecine légale, quoique le mécanisme de l'action du choc soit encore bien obscure.

La douleur affecte le caractère du lumbago ; elle est spontanée et s'exagère sous l'influence de la marche et de la station debout ; elle est médiane dans les sacralisations bilatérales; quand elle est unilatérale, elle siège dans la masse sacro-lombaire au voisinage d'une arti-

Fic 53-54. — Sacralisation de la colonne lombaire (Schématique)

culation sacro-iliaque ou au niveau de l'angle spino-iliaque (Mauclaire) entre la Ve vertèbre lombaire et la tubérosité postéro-supérieure de l'os iliaque. De cette localisation centrale, la douleur irradie sous forme de névralgies sciatiques banales, de névralgies ischiatiques ou coccygiennes. Provoquée, la douleur occupe la base du sacrum, les dernières vertèbres lombaires, l'articulation sacro-iliaque et l'angle spinoiliaque. Dans les cas de sciatique, on retrouve les points de Valleix, le signe de Lasègue est positif.

Ces douleurs s'accompagnent de troubles sensitifs et trophiques (Rossi, Bertolotti), qui paraissent être d'origine radiculaire ou névritique : hypo ou le plus souvent hyperesthésie parfois limitée à la région coccygienne.Les troubles trophiques consistent en flaccidité musculaire avec atrophie et modifications de la contractilité électrique des muscles de la région postérieure de la cuisse. Nové-Josserand et Rendu ont observé un trouble fonctionnel important ; c'est la difficulté qu'éprouvent les malades à fléchir le genou au delà de l'angle droit, sans doute

sous l'influence d'une réaction douloureuse ; jusqu'ici aucune explication satisfaisante n'a été donnée de ce phénomène.

Les modifications de la région lombaire varient suivant le siège de la sacralisation, si elle existe des deux côtés, la colonne lombaire est courte, tassée sur elle-même avec réduction de la lordose normale, le diamètre transverse biiliaque est plus long qu'à l'état normal. Dans la sacralisation unilatérale il y a scoliose lombaire ou plus exactement par suite du tassement antéro-postérieur cypho-scoliose du segment lombo-sacré à concavité tournée du côté sacralisé. Le bassin peut être incliné latéralement et il en résulte une légère claudication.

Lorsque l'on fait exécuter au malade des mouvements de flexion ou d'inclinaison latérale, le douleur lombaire s'exagère et s'accompagne parfois de raideur de la colonne vertébrale, par contracture des muscles de la région lombaire. Habituellement, lorsque la sacralisation est unilatérale, la douleur lombaire siège du même côté ; mais exceptionnellement, elle peut siéger du côté opposé.

Syndrome radiologique. — Le seul élément de certitude d'une sacralisation est la constatation radiographique. Facile dans les cas de malformation unilatérale, le radiodiagnostic est plus délicat, lorsqu'elle est bilatérale. Il est nécessaire d'avoir des radiographies comprenant le sacrum et les vertèbres lombaires, car il faut que la vertèbre sacralisée soit la vingt-quatrième vertèbre. La sacralisation présente tous les degrés et toutes les transitions depuis l'élargissement de l'apophyse transverse jusqu'à sa transformation complète en ailerons sacrés.

Diagnostic et pathogénie. — Les maladies avec lesquelles on a confondu les accidents de sacralisation, comme la lithiase rénale et l'appendicite chronique, en sont faciles à distinguer : il n'en est pas de même de la sacro-coxalgie, des ostéites du bassin, du mal de Pott lombaire, des sciatiques névralgiques ou radiculaires, des névralgies coccygiennes. Un examen un peu attentif du sujet permet cependant d'éviter certaines erreurs et de localiser le diagnostic. Dans la sacro-coxalgie, comme le font remarquer Josserand et Fendu, il y a douleur à l'écartement et au rapprochement des crêtes iliaques qui ne se rencontre point dans la sacralisation. En ce qui concerne le mal de Pott la douleur est limitée à un ou deux corps vertébraux, l'apophyse épineuse est saillante, les mouvements de flexion et d'hyperextension sont très pénibles alors que ces caractères cliniques ne se rencontrent pas dans la sacralisation. D'ailleurs la douleur a une évolution qui n'est point

SACRALISATION DE LA Ve VERTÈBRE LOMBAIRE

progressive dans l'anomalie lombaire, contrairement à ce qui a lieu dans la plupart des douleurs d'autre origine.

Le point le plus délicat du diagnostic est d'établir, chez un sujet porteur d'une sacralisation, la relation de causalité entre les accidents présentés et la malformation : il faut en effet qu'il y ait concordance

Fie

- Sacralisation du la colonne lombaire. Radiographie du I)1' Darbois.

entre le siège des douleurs et celui du point sacralisé. Cette douleur limitée, qui a une si grande importance clinique, peut être due soit à la compression des tissus musculaires ou fibreux par le contact de l'apophyse développée exagérément avec l'os iliaque ou le sacrum, à l'inflammation des bourses séreuses se formant au niveau des points de pression, à des tiraillements ligamenteux, enfin à la tension ou la compression des troncs nerveux au niveau du point d'émergence. L'influence du rhumatisme s'exercerait ainsi en provoquant du gonflement

osseux ou de l'inflammation des bourses séreuses, tandis que le traumatisme peut détruire un équilibre instable.

Traitement. — Le traitement médical qui a donné les meilleurs résultats est la radiothérapie. Il ne doit pas faire négliger les autres moyens employés, le repos, le massage, les bains de lumière et l'électrothérapie, l'injection de solution de novocaïne dans le canal lombosacré .

Le traitement chirurgical qui consiste dans la résection des apophyses transverses compte, lui aussi, ses succès ; il ne donne point toujours les résultats qu'on est en droit d'en attendre ; la cause doit en être cherchée dans le fait que les malformations vertébrales sont souvent complexes. 11 doit être suivi d'un traitement médical complémentaire si les douleurs ne disparaissent pas immédiatement.