CHAPITRE PREMIER

POLYGLOBULIES

Par E. Agasse-Lafont.

Le nombre des globules rouges et la quantité d'hémoglobine peuvent parfois pécher par excès, comme ils pèchent par défaut dans les anémies et la chlorose.

C'est à ce syndrome, caractérisé par la surabondance d'hématies, que l'on donne le nom de polyglobulie. On peut dire qu'il commence lorsque le nombre des globules rouges monte à 6 millions. Dans les cas extrêmes, on trouve jusqu'à 13 et 14 millions par millimètre cube: presque le triple, on le voit, du nombre normal.

La polyglobulie se montre, tantôt comme un symptôme, associé à différents états pathologiques, ou même provoqué par des conditions physiologiques spéciales. Tantôt, au contraire, elle constitue une véritable entité morbide, Y Erijthrémie ou Maladie de Vaquez.

Nous allons les étudier successivement.

1° Polyglobulies symptomatiques .

Ces polyglobulies, qu'il est intéressant de connaître, en particulier pour éviter les erreurs d'interprétation que leur constatation pourrait provoquer, sont constatées dans des circonstances très différentes. Elles sont tantôt physiologiques et tantôt pathologiques, tantôt apparentes et tantôt réelles. En voici les types principaux.

Polyglobulies physiologiques. — La polyglobulie peut être physiologique et se montrer chez les individus qui font des ascensions (ascensions de montagnes ou ascensions en ballon).

C'est la polyglobulie des altitudes : elle peut atteindre 8 millions.

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Depuis longtemps signalée et souvent vérifiée depuis, son mécanisme a été très controversé. Pour les uns, il s'agit d'une simple apparence de polyglobulie, qui serait due à la concentration du sang dans les vaisseaux périphériques, sous l'influence de la raréfaction de l'air. Pour d'autres auteurs, au contraire, il s'agit d'une polyglobulie vraie, avec augmentation réelle de la masse totale du sang.

Au même groupe appartient la polyglobulie des nouveau-nés, due à l'apparition brusque de la respiration et de l'évaporation cutanée.

Polyglobulie pathologique apparente par concentration du sang. — A l'état pathologique également la polyglobulie peut être apparente : c'est la polyglobulie par concentration.

Le type en est la polyglobulie du choléra. Sous l'influence des pertes liquides énormes causées par les vomissements et la diarrhée, le plasma diminue, le sang se concentre, et l'on trouve dans 1 millimètre cube une plus grande quantité d'éléments figurés.

De même nous avons observé un cas de cancer en nappe de l'estomac, arrivé au dernier degré de la cachexie, et qui présentait de la polyglobulie, évidemment due à une cause semblable. Le malade, que la morphine seule arrivait à calmer, ne prenait plus ni aliments ni boissons, et avait déshydraté progressivement ses tissus et son sang.

Signalons aussi, toujours par un mécanisme semblable, la polyglobulie qui suit soit les sueurs profuses, soit la diurèse abondante, soit les ponctions d'ascites considérables (Gilbert et Garnier), etc.

Ces polyglobulies, on le voit, sont donc apparentes et non réelles. Il ne s'agit nullement d'une surproduction de globules rouges, mais d'une simple concentration, par réduction de la masse totale du sang.

Elles sont le plus souvent passagères, car l'organisme récupère rapidement l'eau nécessaire à l'équilibre des tissus.

Les globules, dans ces cas, conservent leurs caractères normaux.

Polyglobulie pathologique réelle compensatrice. — Dans un troisième groupe de faits pathologiques, la polyglobulie est réelle, et son apparition s'explique par le mécanisme suivant.

L'hématose ne pouvant pas se faire comme à l'état normal, la valeur fonctionnelle de chaque globule rouge devient moindre ; par une réaction de défense de l'organisme, apparaît alors une véritable surproduction de ces éléments.

On constate cette polyglobulie surtout dans le cas de cyanose congénitale par mélange du sang artériel et du sang veineux (communi-

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cations interventriculaire, interauriculaire, ou persistance du canal artériel).

Elle peut se produire aussi dans les cas de cyanose acquise par lésions pulmonaires entraînant une ventilation pulmonaire insuffisante. Dans les deux cas, les dimensions des globules rouges sont généralement augmentées. Leur nombre peut monter à 12 millions.

Au même groupe appartiennent les polyglobulies toxiques (arsenic, phosphore, oxyde de carbone, etc.) : l'anémie initiale produite par ces poisons peut être suivie de polyglobulie généralement passagère, par une réaction qui dépasse le but.

De même que les précédentes, ces polyglobulies ont pour caractère d'être de durée variable, comme la cause qui les engendre : persistantes dans les cyanoses congénitales, elles sont passagères chez les intoxiqués dont l'intoxication ne dure pas.

La pléthore sanguine étant généralement, dans ces cas-là, modérée, elle n'entraîne pas, comme dans la forme que nous étudions plus loin, soit une splénomégalie notable, soit des hémorragies.

2° Polyglobulie essentielle : Erythrémie ou Maladie de Vaquez.

Cette affection est essentiellement caractérisée par une teinte rouge vineuse de la peau et des muqueuses, des douleurs parfois très vives localisées surtout aux extrémités, une hypertrophie souvent considérable de la rate, phénomènes paraissant dus à une production exagérée de globules rouges, dont le nombre dans le sang est très augmenté.

Depuis que la première observation en a été publiée par Vaquez en 1892, de nombreux travaux ont paru sur ce sujet. Il n'est pas douteux cependant que l'érythrémie est souvent méconnue.

Etude clinique. — C'est une maladie parfois congénita le, mais qu le plus souvent débute à l'âge adulte, vers 35 a 40 ans. Elle se développe d'une façon insidieuse, et dans des conditions étiologiques mal déterminées. On a signalé cependant, dans quelques cas, l'influence possible d'une secousse nerveuse violente, ou d'une dépression morale vive, sans qu'il soit aisé de déterminer le rôle réel que ces causes ont pu avoir dans son apparition.

Arrivée à sa période d'état, la maladie de Vaquez présente, au point de vue purement clinique, en dehors des signes hématologiques que nous étudions plus loin, trois symptômes essentiels.

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A. Coloration de la peau et des muqueuses. — Dans les formes typiques, il s'agit, non pas de cyanose vraie, mais d'une teinte qui varie du rouge pourpre au rouge bleuâtre, foncée, intense, sur laquelle se dessine un fin lacis de veines dilatées.

Sur la peau, cette teinte prédomine aux extrémités, et surtout au visage, donnant au malade son faciès enluminé, son teint fleuri, haut en couleur, vermeil, suivant les expressions imagées que l'on relève dans les observations.

Sur les muqueuses, on constate de même le rouge intense des lèvres, l'injection des conjonctives, la tuméfaction presque hémorragique des gencives, et des manifestations semblables au niveau des organes génitaux.

Par contre, le thorax, l'abdomen, les cuisses et les bras peuvent conserver leur blancheur normale, et le contraste est alors des plus nets avec les parties hypercolorées.

Mais, au fur et à mesure que l'affection évolue, la teinte a tendance à se généraliser, en même temps qu'elle devient plus franchement cyanique. Elle s'accompagne d'une dilatation et d'un engorgement de plus en plus apparent des veines sous-cutanées.

B. Splénomégalie. - - L'hypertrophie de la rate est souvent précoce et peut précéder la cyanose. Elle est modérée, ou fréquemment considérable, l'organe atteignant l'ombilic, et descendant même jusqu'à la fosse iliaque. Tantôt elle forme une masse régulière et de consistance normale, tantôt elle est bosselée et indurée.

Cette splénomégalie est souvent latente et indolore. Parfois les mouvements ou la palpation réveillent de légères douleurs à son niveau.

Elle peut s'accompagner d'hépatomégalie. Quant aux ganglions, ils restent normaux.

C. Douleurs. — Les douleurs, sous forme de paroxysmes, sont constantes et paraissent se montrer comme une conséquence directe de l'érythrémie. Elles peuvent n'atteindre que les extrémités, et surtout le gros orteil ; ou s'irradier dans tout le membre, rappelant les douleurs fulgurantes du tabès ; ou se généraliser, comme au cours d'une attaque de rhumatisme, et s'accompagner même de tuméfactions articulaires par épanchement sanguin ou séreux.

Autres symptômes. — Autour de cette triade caractéristique, se placent un certain nombre de symptômes moins typiques ou moins constants :

Des troubles digestifs (anorexie, dyspepsie et vomissements).

Des troubles respiratoires, particulièrement de la dyspnée.

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De Y albuminurie intermittente, accompagnée parfois d'hématurie.

Enfin et surtout des troubles nerveux et sensoriels : bouffées de chaleur, somnolence, troubles psychiques, hyperémie et hémorragies rétiniennes, qui peuvent être précoces et révéler le début de l'affection (Dupuy-Dutemps et Lutembacher).

Ajoutons les symptômes négatifs suivants, qu'il est important de connaître : l'absence habituelle de manifestations cardiaques et d'hypertension, l'absence de fièvre, la persistance pendant une période plus ou moins longue d'un état général relativement bon.

Évolution. Formes cliniques. Terminaison. — La maladie de Vaquez a une évolution généralement lente, progressive et fatale : la mort survient en quelques années.

Tantôt il y a aggravation continue des symptômes, dénutrition de plus en plus marquée, et cachexie.

Tantôt des complications soudaines, en particulier des hémorragies ou des thromboses, entraînent des accidents rapidement mortels (ramollissement cérébral, asystolie, gangrènes, apoplexie).

Tantôt enfin la maladie évolue sans avoir présenté sa symptomatologie complète, ou sous une forme anormale : forme fruste sans splénomégalie ; forme congénitale (Ambard et Fiessinger) ; forme avec hypertension ; érythrémie subleucémique, dans laquelle il y a association de polyglobulie et d'un état leucémique du sang plus ou moins caractérisé (Aubertin).

Etude hématologique. — L'examen du sang permet seul de confirmer le diagnostic de la maladie, et souvent en révèle l'existence.

C'est du côté des globules rouges que se rencontrent les manifestations les plus typiques. Leur nombre dépasse généralement 6 millions, peut monter à 10 et 12 millions : le chiffre extrême de 14.800.000 a même été constaté, atteignant donc 3 fois le nombre normal. Cette polyglobulie d'ailleurs est variable chez un même malade, et peut même faire défaut au début de la maladie. Mais elle est, en général, permanente et progressive.

De toute façon, on constate qu'elle n'est pas localisée, comme dans certaines formes que nous avons signalées plus haut (voir p. 130), à tel ou tel segment de l'appareil circulatoire : on la constate non seulement au niveau des capillaires, mais même dans le sang veineux et dans le sang artériel.

Mais ces globules, à la différence de la polyglobulie des cyanoses, conservent en général leurs caractères normaux de dimensions, de forme, de coloration et de résistance. On ne trouve pas d'hématies à

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granulations basophilcs, ni d'hématies à granulations vitales. On trouve parfois des globules rouges nucléés.

Les globules ayant leurs caractères normaux, on ne s'étonnera pas que l'augmentation de l'hémoglobine suive une ascension parallèle à celle des globules, et puisse atteindre, par millimètre cube, 2 et presque 3 fois le taux normal.

On a constaté l'augmentation du nombre des hémato b lastes (Le Sourd et Pagniez).

Quant aux globules blancs, ils sont assez souvent en nombre plus considérable qu'à l'état normal : la leucocytose est d'ordinaire modérée (15 à 20.000), avec polynucléose, éosinophilie légère (3 à 10 p. 100), et présence de myélocytes.

Ajoutons que la masse totale du sang est augmentée d'une façon notable : il en résulte que le nombre de globules rouges en circulation est encore plus considérable que la numération simple ne paraît l'indiquer.

Anatomie pathologique et pathogénie. — Les constatations d'autopsie apportent-elles des documents qui permettent d'élucider la pathogénie de cette affection ?

Les lésions de la plupart des viscères se réduisent à d la congestion, avec dilatation plus ou moins considérable de leurs capillaires.

De même la raie, dans les cas pursd'érythrémie, — c'e t-à-dire lorsqu'il n'y a pas association de lésion parasitaire (kyste hydatique), tuberculeuse ou syphilitique, — n'offre pas, malgré son volume, de modification essentielle dans sa structure : les cordons de Billroth sont congestionnés ; le tissu hémolytique et macrophagique est hyperplasié d'abord, puis transformé plus tard en tissu de sclérose, et farci d'infarctus. Mais on ne constate pas de transformation myéloïde.

Par contre, la moelle osseuse présente une réaction marquée : congestionnée et rouge dans la diaphyse des os longs, avec prolifération considérable de ses éléments cellulaires (formes embryonnaires et formes adultes), elle paraît présenter une suractivité fonctionnelle, une réaction primitive qui serait à l'origine du développement de la maladie (Vaquez et Laubry). Cette hypothèse paraît plus vraisemblable que celle qui ferait de la polyglobulie une manifestation purement passive, due à une insuffisance fonctionnelle de la rate, dont le pouvoir hémolysant serait inférieur à sa tache normale, d'où résulterait une accumulation progressive des globules rouges dans le sang.

Quant à la cause provocatrice de cette suractivité de la moelle osseuse, elle nous échappe. Peut-être d'ailleurs n'est-elle pas unique :

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toute infection exogène ou endogène, toute intoxication, toute destruction globulaire même peut entraîner, par une réaction de défense, une suractivité de l'hématopoïèsc : se prolongeant outre mesure, et dépassant le but poursuivi, elle serait productrice de l'érythrémie.

Diagnostic. — Quand l'affection est soupçonnée, sa triade symptomatologique et ses signes hématologiques en rendent le diagnostic facile.

Les notions étiologiques, les différences cliniques et hématologiques permettent de distinguer aisément les cyanoses polyglobuliques.

Les symptômes douloureux ne seront pas attribués h tort au rhumatisme ou cà la syphilis, si l'aspect particulier du malade et la splénomégalic suggèrent l'idée d'un examen de sang, qui permettra d'identifier la maladie qui est en cause.

Toute hypertrophie de la rate dûment constatée nécessitant de toute évidence une enquête hématologique complète, la splénomégalie érythrémique ne saurait être confondue avec aucune des formes qui ne s'accompagnent pas de polyglobulie. On n'aura donc des doutes que dans ces formes particulières de spléiiomcgalies polyglobuliques qui se rattachent à la tuberculose, au kyste hydatique ou à la syphilis : dans ces cas, une enquête étiologique et clinique minutieuse, et parfois l'épreuve thérapeutique, permettront de se prononcer.

Thérapeutique. — Une thérapeutique vraiment curative de l'érythrémie existe-t- lie ?

Les essais de médication arsenicale, d'opothérapie splénique ont été sans résultats.

Vaquez a essayé le benzol sans succès. Il déconseille l'ablation de la rate : les essais de splénectomie dans cette affection ont donné des résultats désastreux.

Chauffard et J. Troisier ont obtenu, dans un cas, une diminution passagère de la polyglobulie par l'emploi du citrate de soude à la dose de 1 gramme par jour.

La radiothérapie, si efficace dans les leucémies, n'a pas donné tout (1 abord pour l'érythrémie les succès que l'on pouvait espérer à priori. Dans un cas cependant,Pagniez, Le Sourd et Beaujard ont obtenu une amélioration notable par un traitement prolongé. D'autre part, on a cité récemmeit des observations d'amélioration considérable, obtenue par irradiation non pas de la rate, mais de la moelle des os (Bottner, Béclère).

En outre, pour atténuer les symptômes, les malades se trouveront bien d'un régime réduit, de préférence lacto-végétarien, et d'un repos relatif.

Les symptômes céphaliques sont atténués par l'emploi des médicaments hypotenseurs (gui, nitrites).

Contre les douleurs violentes et tenaces, l'aspirine, l'antipyrine, et les autres médications calmantes, doivent être utilisées.

Mais ici, comme toujours, on devra songer à ménager l'estomac du malade, et se rappeler que les médicaments, pris par doses fractionnées et largement dilués par des boissons abondantes, sont aussi efficaces sinon plus, et moins nocifs.