EXTRACTION (I
On fait l'extrait alcoolique de 20 ce. de sérum. Cet extrait Alcoolique est repris par l'éther et pesé.
Son poids représente à « l'état brut la totalité des omisses neutres, de s acides gras préexistants, des lipoïdes phosphores et de la choleslciine soit libre, soit éthérifiée ».
L'extrait après qu'on l'a pesé est redissous dans l'alcool absolu et on y précipite la cholestérine libre par addition de digitonine.
On obtient :
a) Un précipité qui correspond à la cholestérine libre (II).
b) Une liqueur que Ton débarrasse de la digitoninc en excès, par l'éther. Ou évapore. Onreprend par l'alcool et on fait I a s a p on ification (III) par la potasse, < m distille L'alcool , on reprend le résidu par l'eau et On libère les acides gras par l'acide azotique. On traite par l'éther. Le mélange liquide obtenu se sépare en deux couches :
a) Une couche éthérée. On la lave à l'eau. On l'é\ apore. On reprend par l'éther anhydre. On évapore. Le résidu, séché, est repris par l'éther de pétrole. On é\apore , sèclir et pèse le complexe o b t e n u B q u i renferme :
c) La totalité des acides <jras (VI) ;
d) La choleslérine libérée de ses combinaisons élhérées (chol es té ri ne él hé ri fiée) (pie l'on détermine (IV) par
3) Un liquide aqueux qui va servir au dosage des lipoïdes phosphores (V). On l'évaporé, on le calcine. Le phosphore est transformé en acide phosphorique et celui-ci en phospbomolybdate dont Je poids permet de calculer en lécithine distéarique les lipoïdes phosphores.
1) Des graisses neutres ;
2) Des lipoïdes phosphores (lécithine) ;
3) Des éthers de la cholestérine :
4) Libres dans le sérum.
Le procédé de Kumagawa ;
Le procédé à la digitonine.
Cette cholestérine totale est séparée par le procédé de Kumagawa. L'extrait éthéré B est dissous dans l'éther de pétrole. On traite la solution par la potasse alcoolique puis l'eau.
Un deuxième épuisement à l'éther de pétrole enlève toute la cholestérine. On évapore les liqueurs éthérées, on reprend le résidu à chaud par l'alcool additionné de soude. On évapore à sec, on reprend par l'éther de pétrole. Cet éther est filtré, évaporé. Le résidu pesé représente la cholestérine totale.
Ici encore on obtient le poids des acides gras totaux en retranchant du poids de l'extrait éthéré B le poids de cholestérine totale.
« Le dosage des lipoïdes phosphores (V) et le calcul de la répartition des acides gras (VI) s'effectuent sans modifications, suivant la marche décrite précédemment. Mais alors on est obligé de supposer que toute la cholestérine est à l'état d'éther, ce qui introduit nécessairement une petite erreur dans le poids des acides gras préexistants à l'état libre ou sous forme de graisses neutres.
IL Méthode de Grigaut. — 1° Dosage pondéral de la cholestérine totale (1). — Technique. — On verse successivement dans un ballon de 250 centimètres cubes 20 centimètres cubes de sérum sanguin et 20 centimètres cubes de lessive de soude à 36° Baume (renfermant 400 grammes de soude par litre). On porte le tout à l'autoclave à 110° pendant une heure.
A sa sortie de l'autoclave la liqueur, quand sa température est encore de 40 à 45°, est agitée avec de l'éther (60 ce.) dans une ampoule à décantation.
Après repos, on soutire la couche aqueuse que l'on soumet à une seconde extraction identique à la première et toujours à la température de 40 à 45°.
Les liqueurs éthérées, soumises à l'évaporation dans une capsule en porcelaine, abandonnent la cholestérine impure. On la reprend par 50 centimètres cubes d'alcool à 95° additionnés de 1 centimètre cube de soude alcoolique à 1 p. 100.
On évapore au bain-marie et sèche le résidu à l'étuve à 100° pendant 30 minutes. On épuise le résidu à l'éther de pétrole que l'on verse dans la capsule encore chaude.
Par le repos, la liqueur éthérée laisse déposer les impuretés. On la filtre sur amiante, recueillant dans un cristallisoir taré la solution éthérée puis l'éther qui a servi à laver la capsule et le filtre.
On laisse évaporer à température ordinaire. La cholestérine cristallise en aiguilles blanches et soyeuses. On la sèche à l'étuve et on la pèse.
Dosage golorimétrique de la cholestérine totale. Procédé Grigaut (2). — Principe. — Ce procédé a pour base la réaction de Liebermann : quand on traite la cholestérine en solution dans le chloroforme par l'anhydride acétique et l'acide sulfurique, il se produit une coloration pourpre fugace qui vire au bleu et finalement au vert émeraude.
L'intensité de la coloration est proportionnelle à la quantité de cholestérine mise en réaction. On obtient suivant Grigaut des résultats exacts à 5 p. 100 près.
Technique. — On emploie le cholestérimètre de Grigaut qui est (fig. 13) une ampoule à robinet analogue au galactotimètre d'Adam
(1) A. Grigaut, le Cycle de la choie stérinémie. G. Steinheil, Paris, 1913, p. 20.
(2) A.. Grigaut, le Cycle de la cholestérinémie. G. Steinheil, Paris, 1913, p. 25. On trouvera également ce procédé colorimétrique exposé dans l'article de MM. Grimbert et Laudat cité plus haut.
modifié par Meillère et qui porte deux traits de jauge correspondant l'un à 15 centimètres cubes, l'autre à 30 centimètres cubes.
Avantage appréciable en clinique, on opère sur 2 centimètres cubes de sérum seulement. Ces 2 centimètres cubes exactement mesurés sont introduits dans l'appareil ; on ajoute assez d'alcool à 60° sodé à 0,5 p. 100 (1) pour faire 15 centimètres cubes. On mélange. On ajoute quantité suffisante d'éther pour faire 30 centimètres cubes. On bouche l'appareil et on mélange de nouveau en le retournant deux fois.
On laisse reposer. On soutire la couche aqueuse inférieure et on la remplace par 20 centimètes cubes d'eau que l'on fait couler le long des parois du cholestérimètre. On laisse reposer 5 minutes. On soutire l'eau et on fait un second lavage identique avec 20 centimètres cubes d'eau. On soutire complètement les eaux de lavage. L'éther est recueilli dans une capsule de porcelaine de 60 centimètres cubes. On y ajoute l'éther dont on se sert pour rincer l'ampoule. On évapore l'éther à l'air libre,puis on fait sécher le résidu au bain-marie.
Le résidu graisseux est repris par 2 centimètres cubes
de chloroforme bien exempt d'alcool (2) que l'on verse
dans une petite éprouvette graduée de 10 ce. On rince
la capsule avec du chloroforme que l'on joint au précédent : il faut
employer au total 5 ce. de chloroforme.
On ajoute aux 5 ce. de solution chloroformique, 2 ce. d'anhydride acétique pur et III gouttes normales (3) d'acide sulfurique. On abandonne le tout au repos pendant 30 minutes. D'autre part, on a préparé une solution étalon de cholestérine en dissolvant 0 gr. 06 de ce corps dans 100 ce. de chloroforme ; 5 ce. de cette solution étalon sont additionnés de 2 ce. d'anhydride acétique pur et de III gouttes normales d'acide sulfurique. On abandonne le mélange pendant 30 minutes.
Au bout de 30 minutes, la coloration verte s'est complètement développée (4) dans les deux tubes et on peut faire un dosage colorimétrique par comparaison.
Fig. 13.— Cholestérimètre de Grigaut.
(1) C'est-à-dire de l'alcool à 60° renfermant 0, 50 p. 100 de soude.
(2) Pour obtenir un chloroforme exempt d'alcool, on le lave à l'eau dans une ampoule à décantation et on le dessèche sur du chlorure de calcium.
(3) La quantité d'acide sulfurique doit être soigneusement mesurée avec un comptegouttes normal : le même compte-gouttes servira dans toutes les opérations.
(4) La coloration verte, dit Grigaut, maxima au bout de 30 minutes, se maintient constante au moins pendant 1/4 d'heure.
On verse 5 ce. des solutions colorées dans deux tubes gradués de même diamètre.
1° Si les deux tubes présentent la même teinte, la quantité de sérum dont on est parti (2 ce.) a une teneur en cholestérine égale à celle des 5 ce. de solution étalon à 0,06 p. 100, c'est-à-dire 0 gr. 003 de cholestérine : ce qui fait une teneur de 1,50 par litre de sérum.
2° Si les deux tubes présentent des teintes différentes, on dilue jusqu'à égalité de teinte l'une ou l'autre solution avec un mélange de 5 ce. de chloroforme, 2 ce. d'anhydride acétique et III gouttes normales d'acide sulfurique.
a) Si l'on a dû diluer la solution à doser jusqu'à un volume de n ce. on aura, P représentant la teneur cherchée du sérum en grammes de cholestérine pour 1.000, le rapport suivant qui relie les volumes des solutions et leur titre (la coloration des 5 ce. de solution étalon correspondant à une teneur de 1,50 p. 1.000 dans le sérum).
— - = -, c est-a-dire P = .
b) Si l'on a dû diluer au contraire, pour obtenir l'égalité des teintes, le tube étalon jusqu'au volume n ce, on aura cette fois :
— 0 = p, c est-a-dire P = __
Ici encore on obtient « le chiffre de la cholestérine totale exprimée en cholestérine libre sans rien présumer de l'état libre ou de combinaison initial. »
On trouve normalement par litre de sérum :
Savons : 0,2 à 0,3 (Laudat).
Acides gras totaux : 2,9 à 5,5 (1) (A. Mayer et Schaeffer).
(Les acides gras libres et les acides gras des graisses représentent 2,5 à 4,9 (2), Grimbert et Laudat.)
(1) Un sérum peut prendre l'aspect lactescent quand la teneur en graisse par litre est voisine de 10 gr. A l'ultra-microscope on peut déceler la présence de granulations graisseuses très ténues qui ont reçu le nom d'hérnoconies. Leur quantité qui est maxima 3 ou 4 heures après le repas est proportionnelle à la teneur en graisse du sang. Aussi leur recherche (épreuve des hémoconics) donne-t-elle des renseigne ments précieux quand ou veut suivre les modalités du passage des graisses alimentaires dans le sang (Lemierre, Brûlé, André VVeill, Laudat).
(2) Ce dernier chiffre 4 heures après ingestion de graisses.
Glycérine : traces (Nicloux).
Lécithine : 1,2 à 2,1 (1) (Grimbert et Laudat). ( libre : 0,36 à 0,65.
Cholestérine. < éthérifiée : 1,38 à 1,95.
f totale : 1,74 à 2,6 (2) (Grimbert et Laudat).
On trouve en somme comme chiffre normal moyen de cholestérine totale 1,50 p. 1.000 de sérum (ou de plasma) (Grimbert et Laudat ; Grigaut).
On peut considérer (Grigaut) comme chiffre normal fort la dose de 1 gr. 80 et comme chiffre normal limite 2 p. 1.000.
Un quart ou un cinquième de la cholestérine est à l'état libre ; le reste est à l'état d'éthers, oléique ou palmitique (Widal, A. Weill, M. Laudat).
Elle est libre dans les globules.
La cholestérine est soit d'origine endogène, soit d'origine exogène (A. Chauffard, G. Laroche, A. Grigaut) (G. Lemoine et E. Gérard) (3).
La question de la cholestérinémie normale et pathologique a fait de singuliers progrès sous l'influence de Chauffard et de ses élèves. L'alimentation, les glandes à sécrétion interne, le foie exercent une influence considérable sur le métabolisme de la cholestérine (4).
Le taux de la cholestérine varie considérablement au cours de la grossesse et de nombreux états pathologiques (hépatisme, infections, brightisme) atteignant parfois 15 gr. p. 1.000 (5).
Dosage de l'acide oxalique.
Le dosage de l'acide oxalique dans le sang est extrêmement difficile et délicat. On s'en rend aisément compte si l'on songe que Lœper, en analysant avec ses collaborateurs des sangs normaux et pathologiques, n'a trouvé dans le sang normal que 10 milligrammes de cet acide pour 1.000 grammes de sang desséché (6).
Aussi ce dosage très spécial n'est-il que rarement effectué.
Dans les trois méthodes dont nous n'indiquerons ici que le principe,
(1) Ce dernier chiffre 4 heures après ingestion de graisses.
(2) Ce dernier chiffre après ingestion de graisses.
(3) Voir E. Lambling, Précis de biochimie. Paris, Masson, 3e édition, 1921, p. 264.
(4) x\. Chauffard, Guy Laroche et A. Grigaut, Le cycle de la cholestérinémie dans 'organisme. Annales de médecine (Paris), t. VIII, n° 3, septembre 1920.
(5) A. Grigaut, le Cycle de la cholestérinémie. Paris, Steinheil, 1913.
(6) Voir XIIIe Congrès de médecine, 1912, les communications de M. Loeper, p. 7, et de M. Lambling, p. 87.
on extrait l'acide oxalique par traitement du sang à l'acide chlorhydrique ; on défèque par un réactif approprié (molybdate ou pliosphotungstate) ; on transforme l'acide oxalique en oxalate de chaux et on le dose enfin, soit par pesée, soit par transformation en oxyde de carbone, soit par titrage au permanganate de potassium.
1° Méthode au molybdate (Béchamp). — On met, dans le sang desséché, l'acide oxalique en liberté par l'acide chlorhydrique à 1 p. 1.000. On défèque par le molybdate d'ammoniaque. On élimine l'excès de ce réactif par l'hydrogène sulfuré. On évapore le liquide ; on neutralise par l'ammoniaque et précipite l'acide oxalique sous forme d'oxalate de chaux par addition de chlorure de calcium en présence de phosphate acide de sodium. L'oxalate de chaux est séparé par centrifugation et desséché. On le décompose par l'acide sulfurique. L'oxyde de carbone formé, que l'on peut caractériser par son spectre, est extrait à la trompe à mercure. On le dose soit par combustion en présence d'un excès d'oxygène dans l'eudiomètre, soit par réaction sur l'acide iodique qui donne par réduction une quantité correspondante d'iode que l'on titre suivant le procédé de Nicloux.
2° Méthode au phosphotungstate de soude (Tonnet). — Cette méthode primitivement établie pour le dosage de l'acide oxalique dans l'urine est également applicable au sang.
On met l'acide oxalique en liberté par l'acide chlorhydrique au 1 /10. Dans le filtrat on défèque par une solution à 10 p. 100 de phosphotungstate de soude. On filtre.
On élimine — en maintenant une légère acidité — l'excès de réactif par l'ammoniaque qui donne un précipité de phosphotungstate d'ammoniaque insoluble.
Dans le filtrat on neutralise l'ammoniaque et transforme l'acide oxalique en oxalate de chaux par addition de chlorure de calcium en milieu acétique. L'oxalate de chaux se dépose.
Après 12 à 24 heures de repos, on le sépare, on le lave à l'eau bouillante et à l'alcool pour séparer complètement le précipité des matières réductrices.
On le dose enfin par pesée ou par décomposition par le permanganate de potasse.
M. Lœper, avec ses collaborateurs MM. Béchamp et Tonnet, dose aussi cet oxalate de chaux par transformation de l'acide oxalique en oxyde de carbone comme ci-dessus.
3° Méthode a l'acide phosphotungstique (Morel et Sarvonat). — Cette méthode se rapproche beaucoup de la précédente. On extrait l'acide oxalique du sang en le libérant par l'eau acidulée par l'acide
sulfurique. La liqueur obtenue est déféquée par l'acide phosphotungstique dont l'excès est éliminé dans le filtrat par addition d'ammoniaque. On concentre et on transforme l'acide oxalique en oxalate de chaux. Celui-ci est décomposé par l'acide sulfurique en oxyde de carbone que l'on dose en le faisant réagir sur l'acide iodique. L'iode libéré est dosé à l'état d'iodure de cuivre.
Acides biliaires.
Il n'existait pas jusqu'ici de méthode de recherche des acides biliaires dans le sang.
MM. A Gilbert, E. Chabrol et H. Bénard viennent d'en indiquer une (1) qui utilise la réaction de Pettenkofîer après qu'un traitement à l'alcool a insolubilisé les albumines et fait passer en solution alcoolique les acides biliaires.
Technique. — « 2 ce. de sérum sont précipités dans un gros tube à essai par 20 ce. d'alcool à 95°. Le tube est porté quelques minutes au bain-marie jusqu'à ébullition. On filtre et on recueille le liquide qui passe dans une capsule de porcelaine. Celle-ci est ensuite placée sur le bain-marie bouillant jusqu'à évaporation complète de son contenu. On verse alors dans la capsule ainsi traitée 5 ce. d'acide sulfurique pur dilué au préalable de moitié et refroidi. On triture avec un agitateur pour reprendre par cet acide le résidu de l'évaporation. On centrifuge énergiquement. Le liquide ainsi obtenu est alors versé dans un tube à essai où l'on fait tomber une goutte d'une solution de furfurol à 1 p. 100. On agite et on porte le tube au bain-marie à 60° pendant 5 minutes.
« Lorsque le liquide renferme des sels biliaires, le contenu du tube prend une teinte brun foncé plutôt que rouge pourpre, ce qui ne saurait surprendre, étant donné que les manipulations précédentes n'ont pu libérer totalement les sels biliaires des substances organiques qui leur sont associées dans le sérum sanguin.
« Fort heureusement l'examen spectroscopique intervient ici pour contrôler les résultats. Avec une quantité notable de sels biliaires on observe dans le vert, au niveau deX = 0 ku515, une bande d'absorption bien distincte de l'ombre aux limites diffuses qui efface toujours plus ou moins la partie droite du spectre et qui se poursuit d'autant plus
(1) La cholémie saline dans les ictères, par A. Gilbert, ë. Chuîkol et H. Bénard. C. R. Soc. de biologie, t. LXXXIII, n° 37 (18 décembre 1920), p. 1602.
vers la gauche que l'isolement des sels a été moins parfait. On s'attachera à repérer soigneusement la position de la bande. C'est indispensable pour affirmer la présence des sels biliaires. »
La méthode serait sensible au 10.000e, permettant de déceler la présence de 0 gr. 10 de sels biliaires dans un litre de sang.
Pigments biliaires.
Le sérum qui renferme des pigments biliaires présente une coloration jaune ou jaune verdâtre, dont l'intensité est proportionnelle à la quantité de pigments.
Toutes les méthodes employées pour leur recherche sont basées sur la transformation de la bilirubine en biliverdine.
1° Recherche par la méthode de Grimbert. — Ajouter à 2 ce. de sérum 4 ce. d'alcool chlorhydrique à 5 p. 100 ; maintenir au bainmarie bouillant pendant une minute. S'il ne se produit aucune coloration, ajouter I ou II gouttes d'eau oxygénée officinale et chauffer de nouveau légèrement. Une coloration verte, bleue ou violacée indique la présence de pigments biliaires.
2' Recherche par la méthode de Gilbert, Herscher et Poste nak. — Principe. — Quand on tente de faire sur le sérum la réaction de Gmélin en versant — comme l'indiquait Hayem — sur de l'acide azotique nitreux placé dans un tube à essai un peu de sérum — sans agiter les deux liquides, — on observe que le sérum donne à la limite de séparation avec l'acide un caillot jaune. Puis, si le sérum renferme des pigments biliaires, il apparaît au-dessus du coagulum un anneau bleu à reflet verdâtre, très ténu, témoin de la transformation de la bilirubine en biliverdine. Ensuite le caillot augmente peu à peu par diffusion de l'acide dans la masse du sérum : la coloration jaune s'écarte graduellement vers le haut de la limite de séparation ainsi que l'anneau bleu qui s'atténue et finalement disparaît.
Gilbert, Herscher et Posternak ont étudié les conditions qui réalisent pour cette réaction le maximum de sensibilité. Voici leur technique.
Technique. — ■ Au fond de tubes à essai de 1 cm. de diamètre on verse 1 /4 de ce. du réactif nitrique des auteurs (1) à la surface duquel
(1) Réactif nitrique de Gilbert, Herscher et Posternak :
Acide azotique pur 200 ce.
Eau distillée 100 —
Azotite de sodium 0 gr. 06
on laisse couler lentement, avec précaution, 1 /2 ce. environ de sérum.
La réaction commence assez rapidement. On fait l'observation au bout de 1 heure en comparant la coloration obtenue avec celle que donne une solution titrée de bilirubine dans un sérum artificiellement préparé (1).
D'après les auteurs de la méthode, le liséré bleu commencerait à apparaître quand les pigments biliaires existent dans la proportion de 1 /40.000.
On observerait un anneau violet ou rose pour une dilution de pigments égale à 1 /3.500.
C'est par cette méthode que Gilbert et Herscher ont montré que le sérum sanguin renferme une très faible quantité de bilirubine évaluée à 1/36.500.
3° Recherche et dosage par la méthode de Fouchet (2). — Cette méthode permet de rechercher et de doser rapidement avec une précision suffisante pour la clinique les pigments biliaires du sérum.
Principe. - - On coagule l'albumine du sérum par l'acide trichloracétique en présence d'un oxydant (perchlorure de fer).
La bilirubine passe rapidement à froid à l'état de biliverdine qui diffuse dans la masse du coagulum albumineux et se fixe sur celui-ci. On compare la teinte obtenue avec l'échelle colorimétrique de l'auteur.
Technique. — Dans un godet en porcelaine blanche de 4 cm. de diamètre et de 1 cm. de profondeur, verser 0 ce. 3 de sérum et 0 ce. 3 de réactif (3). Agiter avec une baguette de verre pour diviser le précipité. Attendre 30 minutes.
La coloration bleu verdâtre qui apparaît quand le sérum renferme des pigments est maxima au bout de 20 minutes ; elle apparaît presque instantanément pour des teneurs même inférieures à 1 /20.000 de bilirubine. Elle est stable.
On compare la teinte obtenue avec la gamme colorée de Fouchet faite de teintes obtenues en mélangeant du vert malachite et du blanc d'argent et établie d'après une série de sérums contenant de 1 /2.000 à 1 /40.000 de bilirubine par échelons décroissants de 1 /5.000 en 1 /5.000.
(1) Voir Comptes rendus de la Société de biologie, 2 mai 1903.
(2) A. Fouchet, Méthode nouvelle de recherche et de dosage des pigments biliaires dans le sérum sanguin. Journal de pharmacie et de chimie, 16 janvier 1918.
(3) Réactif de Fouchet:
Acide trichloracétique 5 ce.
Eau 20 —
Perchlorure de fer officinal 2 —
La réaction est sensible à 1 /60.000. On peut obtenir une précision plus grande encore en opérant sur un volume de sérum plus élevé.
Recherche de l'urobiline.
Procédé de Grigaut (1). — Principe. — Comme dans l'urine, on caractérise l'urobiline par la fluorescence verte qu'elle donne avec les sels de zinc.
Technique. — On verse dans une capsule de porcelaine 10 ce. de sérum, 10 ce. d'eau distillée et 10 ce. du réactif de Grigaut (2).
On porte le mélange à l'ébullition. On filtre. On verse le filtrat dans une ampoule à robinet et l'on extrait l'urobiline par 4 ce. de chloroforme thymolé à 15 p. 100.
Le chloroforme, séparé, est additionné goutte à goutte de solution alcoolique d'acétate de zinc à 1/1.000 en quantité suffisante pour obtenir un mélange limpide. La fluorescence verte qui montre la présence de l'urobiline, plus facile à déceler sur un fond noir, est surtout visible à la lumière électrique.
Recherche des pigments biliaires et de l'urobiline dans le même échantillon de sérum. — Lorsqu'on ne dispose que de peu de sérum et que l'on doit y rechercher à la fois les pigments biliaires et l'urobiline, on peut employer le procédé préconisé par Patein (3).
Sur la totalité de l'échantillon de sérum on recherche d'abord les pigments biliaires par la méthode de Grimbert.
Que l'on ait observé ou non la teinte verte ou bleue terminale, on ajoute à la liqueur 1 ou 2 ce. de chloroforme qui se dissout. On verse la liqueur dans de l'eau contenue dans une ampoule à décantation. Le chloroforme se précipite entraînant l'urobiline en dissolution. On le sépare et on le traite par la solution d'acétate de zinc.
(1) Comptes rendus de la Société de biologie, 8 mai 1909.
(2) Réactif de Grigaut :
Acide acétique à 1/10 20 ce.
Perchlorure de fer officinal V gttes.
Eau distillée 80 ce.
(3) G. Patein, Contribution a l'étude des pigments du sérum sanguin. Journal de pharmacie et de chimie, 16 octobre 1918, p. 225.
MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES
Les manifestations pathologiques des altérations du sang et des organes hématopoïétiques se présentent tantôt sous la forme de syndromes (anémies, leucocytose, purpura symptomatique, etc.) venant se surajouter au tableau clinique d'affections diverses, tantôt au contraire comme de véritables entités morbides nettement individualisées (chlorose, leucémie, hémophilie, etc.). Mais ces différentes formes pathologiques s'intriquent assez profondément les unes dans les autres pour qu'il soit difficile de partir de ce point de vue pour les classer.
Par contre, on constate que les unes et les autres peuvent être assez facilement réparties dans l'un des deux groupes que voici : affections dans lesquelles les altérations sanguines les plus manifestes se montrent du côté des éléments figurés ; affections caractérisées au contraire plus particulièrement par les modifications de la coagulation et du plasma.
Sans doute cette division comme la précédente n'a rien d'absolu. Nous trouvons des altérations du sérum dans le premier groupe, et des modifications des éléments figurés dans le second. Il est cependant commode, sous cette réserve, de l'adopter.
Nous suivrons donc, dans notre exposé, l'ordre que voici :
1° Syndromes et affections essentiellement caractérisés par des altérations des éléments figurés.
Dans ce premier groupe, que les altérations du sang soient minimes ou importantes, il est habituel qu'elles portent simultanément sur les différents éléments figurés.
Mais tantôt elles prédominent ou du moins sont particulièrement caractéristiques en ce qui concerne soit les uns, soit les autres.
128 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES HÉMATOLOGIQUES
Aussi peut-on considérer successivement celles qui intéressent spécialement, d'une part les globules rouges, d'autre parties globules blancs.
a) En ce qui concerne les globules rouges, nous avons vu que l'usure incessante de ces éléments est, à l'état normal, compensée par une production équivalente.
Grâce à ce mécanisme, le nombre de globules rouges reste, chez l'adulte, aux environs de 5 millions par millimètre cube, et la quantité d'hémoglobine de 14 gr. 5 pour 100 grammes de sang. Ce sont là les chiffres moyens, et qu'il convient de retenir.
Mais, à l'état pathologique, cet équilibre peut être rompu, soit par défaut, soit par excès.
Tantôt il y a diminution du nombre des globules rouges, et cet état porte le nom d'anémie.
Tantôt le déficit porte spécialement sur la quantité d'hémoglobine, et c'est, nous le verrons, le caractère hématologique le plus caractéristique de la chlorose.
Tantôt enfin il y a, non pas pénurie, mais surabondance de globules rouges, ou, en d'autres termes, polyglobulie.
b) Quant aux globules blancs, leurs variations de nombre constituent, suivant qu'il est augmenté ou diminué, les leucocytoses et les leucopénies ; leurs variations de formule leucocytaire, les mononucléoses, les polynucléoses, les éosinophilies. Ce sont là de simples symptômes utilisables pour le diagnostic.
Il convient d'en séparer, étant donnée leur importance, les manfestalio:is hématologiques désignées sous le nom de leucémies, dans lesquell s on constate, avec une leucocytose considérable, un bouleversement complet de la formule du sang normal. Nous en rapprocherons, sous le nom de syndromes paraleucémiques, des manifestations morbides qui offrent avec elles des liens de parenté plus ou moins étroits, et, d'ailleurs, souvent mal déterminés.
2° Syndromes et affections essentiellement caractérisés par des modifications de la coagulation et des altérations du plasma.
Ce sont, d'une part, Yhémophilie, dans laquelle le retard de coagulation constitue le caractère hématologique prédominant ; d'autre part les hémoglobinuries et les purpuras, dont les altérations sont plus complexes et les formes cliniques très variées.
3° A la fin de cette étude d'hématologie clinique, il nous a paru utile de réserver une place à la question de Y identification des taches de sang, et à la recherche du sang dans les liquides organiques, qui ont en médecine, et en particulier en médecine légale, une si grande importance.
