ETUDE CLINIQUE

Conditions étiologiques. — La chlorose est surtout une maladie des adolescents, bien qu'on l'ait signalée parfois chez l'adulte, au moment de la ménopause chez la femme, et même chez le vieillard.

Elle atteint presque exclusivement les jeunes filles, et se montre en général après que leur menstruation s'est établie : c'est un fait important, nous le verrons, pour expliquer la pathogénie de cette affection. Mais il existe cependant une chlorose des jeunes garçons, qui paraît aussi à l'âge de la puberté.

Dans l'un et l'autre cas, des causes, les unes lointaines, les autres immédiates, favorisent son apparition.

Au nombre des premières, il convient de citer tout d'abord Yhérédité. Tantôt c'est l'hérédité directe : les enfants, nés de femmes qui ont été

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chlorotiques, y sont particulièrement prédisposés. Tantôt on trouve, chez les ascendants, non pas la chlorose même, mais différentes autres tares, parmi lesquelles la tuberculose, la scrofule, la syphilis sont le plus souvent rencontrées.

Le passé même des malades a aussi une influence manifeste, dont le rôle exact n'est d'ailleurs pas toujours facile à déterminer. Ce sont souvent des organismes prédisposés par des maladies antérieures, typhoïde, diphtérie, etc.. Plus souvent encore les jeunes filles ont été soumises à des conditions d'hygiène défectueuses : alimentation insuffisante ou de qualité médiocre ; habitations obscures ou travail dans un air confiné et vicié ; surmenage physique de nature variable suivant le rang social (station debout prolongée, travail manuel excessif, veilles, bals, soirées) ; surmenage intellectuel (travail cérébral, écritures, comptabilités, classes trop prolongées, préparations de concours ou d'examens) ; enfin surmenage moral, préoccupations de toutes sortes, émotions et chagrins.

Tantôt ces différentes causes paraissent agir d'une façon insidieuse et lente ; tantôt leur association fortuite et l'intensité de l'une d'elles déclanchent d'une façon brusque l'apparition de la maladie.

Botkine a rapporté l'histoire d'une jeune fille de santé parfaite, qui fut prise de chlorose en deux jours à la suite de la frayeur qu'elle avait éprouvée en voyant tomber un enfant dans l'eau, et celle d'une autre jeune fille chez qui la chlorose se manifesta au lendemain de la mort de son père.

Symptomatologie. — C'est V aspect et le faciès des chlorotiques qui frappent tout d'abord. Leur teint est pâle, d'un blanc mat, ou jaune verdâtre un peu livide, comparable à la couleur de la vieille cire: il est suffisamment caractéristique pour avoir imposé son nom à la maladie (yAwpoç, jaune vert). Les mains et l'ensemble des téguments offrent le même aspect. Mais, à la différence de nombre de malades anémiés, tuberculeux ou cachectiques, leurs traits ne sont pas amaigris : bien au contraire la face est souvent bouffie, les paupières, les mains et les pieds légèrement œdématiés.

La rougeur subite des pommettes, sous l'influence de la moindre émotion, peut parfois, au premier abord, cacher la vraie nature de la maladie.

En même temps les muqueuses sont décolorées, la conjonctive est bleutée, les lèvres se confondent presque avec la peau voisine, les gencives et la paroi buccale paraissent exsangues.

Un examen systématique montre un grand nombre de signes phy-

siques et fonctionnels, parmi lesquels les troubles nerveux doivent être mis, nous l'avons vu, au premier rang.

L'état mental des chlorotiques a frappé de tout temps les observateurs. Hippocrate les décrit comme des sujets tristes, susceptibles, inquiets et constamment préoccupés. Trousseau montre qu'avec l'aspect si caractéristique des malades, les phénomènes nerveux constituent presque toute la symptomatologie de la maladie. Il y attache une telle importance qu'il les considère comme laissan une trace presque ineffaçable, même quand la guérison paraît obtenue.

« La chlorose, dit-il, a surtout cela de particulier qu'elle laisse une impression presque indélébile, de telle sorte que, quand une jeune fille a été fortement chlorotique, elle s'en souvient presque toute sa vie ; et, si vous interrogez avec soin des femmes déjà arrivées à l'âge de retour et qui ont éprouvé à plusieurs reprises les atteintes de la chlorose, vous constaterez chez elles l'existence de phénomènes névropathiques qui ne les abandonnent presque jamais, si variables qu'ils puissent être dans leur forme. Et cependant, depuis longtemps, le sang a été réparé ; la pléthore peut même quelquefois s'observer. »

Hayem insiste sur leur expression de langueur et de tristesse. Dieulafoy les montre comme irritables et mélancoliques.

Les troubles de la sensibilité sont nombreux et variés. La céphalée est habituelle, mais généralement légère ; elle peut cependant être intense et tenace. Les névralgies se montrent beaucoup plus souvent que dans les anémies de causes diverses, et paraissent donc bien être sous la dépendance directe de la chlorose : la plus fréquente de toutes est la névralgie intercostale, qui, vive le jour, se calme la nuit. La névralgie faciale n'est pas rare ; elle atteint la branche ophtalmique du trijumeau.

La malade présente souvent des vertiges, parfois légers et occasionnés partout travailcommencé, et qu'ils obligent d'interrompre. Dans des cas plus graves, le vertige, survenant dès que la malade, couchée, s'assied dans son lit, ou dès que, assise, elle se lève, l'empêche de marcher et même de se tenir debout. Les défaillances et les syncopes ne sont que l'exagération de ce vertige ; elles accompagnent les chloroses intenses avec déglobulisation excessive ; elles surviennent dans les mêmes conditions que le vertige, obligent les malades à rester constamment couchées.

A ces troubles s'ajoutent parfois de l'hyperesthésie, de l'anesthésie, des accidents paralytiques, des convulsions, du délire, accidents de pathogénie discutée, et qui relèvent peut-être d'une hystérie concomitante.

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Signalons aussi le phénomène du doigt mort, affectant un ou plusieurs doigts, se manifestant surtout le matin et se reproduisant plus rarement dans la journée. Il est loin d'être constant, et se renouvelle à intervalles irréguliers.

La chlorotique est toujours fatiguée. Elle s'essouffle et a des crises de palpitations sous l'influence de la moindre émotion et du moindre effort .

Si l'examen de l'appareil respiratoire ne montre aucune lésion justifiant la dyspnée, par contre, du côté de V appareil cardio-vasculaire, l'exploration physique décèle des manifestations qu'il convient de noter .

A l'auscultation du cœur, on trouve habituellement des souffles, d'intensité variable, localisés aux différents orifices ou le plus souvent dans leur voisinage, se propageant peu, se modifiant par les changements de position de la malade, et qui présentent donc les caractères des souffles anorganiques ou extra-cardiaques, et de pathogénie discutée.

D'autre part, au niveau des vaisseaux du cou, le doigt appliqué légèrement perçoit un frémissement cataire, et l'auscultation fait entendre un double souffle. L'un est systolique, intermittent et d'origine artérielle. L'autre est continu, d'origine veineuse ; son timbre a été comparé au bruit du rouet, au ronron du chat, ou encore au bruit d'un jouet qu'on nomme le diable : d'où le nom de bruit de diable (Bouillaud).

Quant au volume du cœur, on a noté qu'il est en général diminué. Mais Barié fait remarquer que, si sa surface de projection est en effet de dimensions moindres que la moyenne, il convient de tenir compte de ce fait qu'il s'agit de jeunes filles souvent de petite taille, malingres et de développement inachevé ; de telle sorte que, le plus habituellement, le volume de leur cœur reste en réalité proportionnel à celui de leurs autres organes et au poids total du corps.

Parfois, par contre, le cœur est dilaté : c'est une dilatation moins marquée que celle des cardiopathies, et temporaire. Elle s'expliquerait par l'existence de troubles digestifs chez des sujets névropathes ; il en résulterait un spasme réflexe dans le domaine de l'artère pulmonaire, d'où hypertension et dilatation du cœur droit.

Les autres troubles somatiques sont plus variables.

C'est ainsi que les fonctions digestives sont généralement troublées, soit sous l'influence de la maladie même, soit le plus souvent par l'action des mêmes causes qui ont donné naissance à la chlorose, ou par des interventions médicamenteuses mal surveillées. Aussi trouve-t-on

toutes les variétés de troubles dyspeptiques. Tantôt un hyperfonctionnement des glandes gastriques, avec un appétit exagéré, des douleurs, des régurgitations acides, des vomissements môme, les symptômes en un mot de l'hyperchlorhydrie et de l'hyperpepsic, vérifiées d'ailleurs par le tubage de l'estomac et l'analyse du suc gastrique (Hayem). Tantôt, au contraire, l'appétit est diminué ou supprimé, les digestions sont lentes, paresseuses, avec ballonnement du ventre et lourdeurs après le repas ; le suc gastrique est insuffisant : c'est l'hypopepsie, forme habituelle de la gastrite médicamenteuse.

La constipation est habituelle.

Constamment aussi existent des manifestations du côté des fonctions génitales. Les règles sont supprimées ou insuffisantes, rarement trop abondantes. Le sang menstruel est séreux et décoloré. Il n'est pas toujours facile de déterminer si ces troubles ont précédé ou suivi l'apparition de la chlorose, et s'ils doivent, par conséquent, en être considérés comme la cause ou comme l'effet.

La leucorrhée est très fréquente, parfois constante, d'ordinaire plus marquée dans les jours qui précèdent et qui suivent les règles.

Elle ne doit pas être confondue avec les vulvo-vaginites, souvent gonococciques, si fréquentes chez les jeunes filles et même chez les petites filles. Tandis que ces dernières sont justifiables d'un traitement presque exclusivement local, au contraire la leucorrhée chlorotique ou anémique suit une marche parallèle à celle de l'état général et se traite comme lui.

Chez les jeunes femmes, la chlorose n'empêche pas la fécondation; il peut arriver même qu'une grossesse survenant influence une chlorose d'une façon favorable.

Ajoutons, pour compléter ce tableau clinique, que les urines sont généralement pauvres en urée et en phosphates : mais il convient de remarquer qu'il s'agit le plus souvent de malades qui s'alimentent peu ou mal. D'autre part, ces urines sont tantôt pâles, tantôt jaunerougeâtres par excès d'urobiline. Elles renferment de l'urohématine et de l'urobilinc, généralement en proportion inverse.

La température est normale ou abaissée. Jaccoud a attiré l'attention sur l'apparition possible de fièvre, mais il convient de songer à la possibilité d'une tuberculose associée.

Évolution. Pronostic. Terminaison. — De début le plus souvent lent, mais parfois brusque, l'affection suit une marche progressivement ascendante, puis descendante, qui s'étend sur une durée de plusieurs mois et parfois de plusieurs années.

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Son pronostic est relativement bénin. Elle se termine généralement par la guérison. Il convient cependant de faire quelques réserves, de songer à la possibilité de rechutes, qui peuvent être multiples, de récidives, de tares indélébiles, de prédisposition pour les descendants, et aussi de complications.

Complications. — Ces complications de la chlorose ne sont pas fréquentes. On a signalé cependant : des hémorragies qui peuvent devenir graves (épistaxis et métrorragies persistantes); la phlébite des membres inférieurs, avec embolies mortelles; la thrombose de V artère pulmonaire ou des sinus.

La question de la tuberculose compliquant la chlorose est sujette à controverse et d'interprétation délicate.

Formes cliniques. — Les notions qui précèdent nous permettent de passer rapidement sur les formes cliniques que peut revêtir la maladie.

La chlorose des jeunes garçons, niée par quelques auteurs, paraît établie sur des observations probantes. Elle est généralement légère et de peu de durée.

La chlorose tardive atteint généralement la femme, soit vers l'âge de trente ans, soit au moment de la ménopause. Elle n'est parfois qu'une récidive d'une chlorose de l'adolescence. Les troubles dyspeptiques sont d'ordinaire assez marqués.

La chlorose des nourrissons, décrite par Halle et Jolly, Marfan, Rist, Leenhardt, se montre généralement au cours de la deuxième année. Elle présente les mêmes caractères hématologiques que la chlorose de l'adolescence. Elle paraît attribuable à l'épuisement des réserves de fer hépatique que l'enfant apporte en naissant, et qui n'ont pas été suffisamment entretenues par l'alimentation, le lait n'en contenant qu'une très minime quantité.

Le chlorose légère évolue en quelques semaines, avec des symptômes hématologiques et cliniques atténués.

La chlorose grave présente des caractères qui la rapprochent des anémies pernicieuses (voir p. 168).

La chloro-tuberculose associe les caractères propres à ces deux affections .

Le chloro-brightisme, longuement étudié parDieulafoy, est une chlorose associée à des symptômes d'insuffisance rénale, qu'il est parfois difficile de dépister : petits signes du brightisme, crampes, cryesthésie, pollakiurie, légère albuminurie, etc. Il est décelé surtout par les

résultats de l'épreuve thérapeutique : le traitement habituel de la chlorose l'aggrave, le régime lacté l'améliore et le guérit.

ETUDE HEMATOLOGIQUE

L'état du sang, dans la chlorose, a été l'objet de très nombreuses recherches, faites en particulier par Hayem, et mérite une étude approfondie.

Quantité d'hémoglobine et nombre de globules rouges. —

Une altération domine toutes les autres par sa constance, son importance et son intensité, c'est la diminution de V hémoglobine. Nous avons vu que l'hémoglobine est un composé très riche en fer, et que c'est à sa présence que le globule rouge doit la faculté qu'il possède de remplir la fonction d'hématose, c'est-à-dire d'absorber l'oxygène atmosphérique et de le répandre dans l'intimité des tissus.

Or, dans tous les cas de chlorose, le chiffre de l'hémoglobine est fortement diminué. Dans quelles limites ? Elles sont très variables. Les formes d'intensité moyenne montrent, à la période d'état, une insuffisance de moitié environ. Ce chiffre d'ailleurs augmente ou diminue avec l'évolution même de la maladie. Dans les formes graves, on peut ne trouver que 3 grammes pour 100, presque le 1 /5, on le voit, du taux normal.

Mais cette diminution de l'hémoglobine étant également constante dans les anémies, à quel point de vue peut-on dire qu'elle est caractéristique de la chlorose ? C'est quand on considère simultanément le nombre des globules rouges. En effet, dans les anémies, le chiffre des globules est diminué dans une proportion assez semblable à celle de l'hémoglobine, de telle sorte que chaque globule rouge renferme sensiblement la même quantité d'hémoglobine qu'un globule normal ; c'est seulement parce qu'il y a moins de globules qu'il y a moins d'hémoglobine dans le sang. Telle est du moins la règle générale, et qui ne souffre des exceptions que dans des limites assez étroites.

Au contraire, dans la chlorose, chaque globule rouge est beaucoup plus pâle, beaucoup moins riche en hémoglobine qu'un globule normal : ce que l'on exprime en disant que la valeur globulaire est diminuée. Par suite, que l'anémie soit modérée (4 à 3 millions, dans les formes moyennes) ou considérable (3 à 2 millions, dans les formes graves), il n'en existe pas moins toujours une disproportion notable entre les

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deux valeurs, et c'est toujours l'hémoglobine, bien plus que les globules rouges, qui fait défaut.

Autres caractères des globules rouges. — Ces autres caractères sont secondaires. Le volume moyen est en général diminué par la présence de nombreux globules nains. D'autre part, surtout quand leur nombre est très au-dessous de la normale, on constate l'apparition, plus ou moins marquée, suivant le degré de la déglobulisation, d'anomalies qui sont d'ailleurs communes à toutes les anémies : inégalité de volume, présence de globules géants, déformations ovalaires ou en raquette (poïkilocytose), inégalité de coloration, et, dans les cas exceptionnellement graves, constatation d'hématies nucléées.

Hématoblastes. — Les hématoblastes, ou plaquettes, sont généralement très abondants, et de volume souvent considérable. Hayem attache une grande importance à l'existence de nombreuses formes intermédiaires entre les hématoblastes normaux et les globules nains.

Globules blancs. — Quant aux globules blancs, ils restent sensiblement normaux au point de vue de leur nombre et de la proportion de leurs différentes variétés.

L'apparition d'éléments anormaux (myélocytes) ne se montre que dans les formes accompagnées d'une profonde anémie.

Sang total. — L'étude du sang total montre que sa masse (totalité du sang contenue dans les vaisseaux) n'est sans doute guère modifiée ; que sa couleur est atténuée et sa fluidité plus grande ; enfin que la proportion de fibrine et la composition du plasma ne diffèrent pas sensiblement de celles du sang normal.