ETUDE CLINIQUE

Symptômes. — Qu'elle soit primitive ou secondaire, sans étiologie connue ou se rattachant au contraire, manifestement, à l'une des

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causes si diverses que nous étudierons, la déglobulisation extrême qui caractérise les anémies pernicieuses provoque un certain nombre de manifestations morbides caractéristiques. Elles appartiennent à toutes les formes, et se prêtent d'autant mieux à une description d'ensemble qu'elles dominent presque toujours la scène, et rejettent la symptomatologie de l'affection initiale au second plan.

Le début est lent, insidieux, le plus souvent difficile à préciser. D'une part la faiblesse d'action des différentes causes de déperdition sanguine, d'autre part la résistance de l'organisme qui fait appel à ses réserves globulaires, sont les deux raisons pour lesquelles l'anémie n'est que lentement progressive, mettant plusieurs semaines, plusieurs mois parfois, avant d'arriver à la phase ultime d'anémie pernicieuse nettement caractérisée. Le malade pâlit peu à peu, se plaint de palpitations, de troubles gastriques, se fatigue sans raison, s'essouffle au moindre effort, devient bientôt incapable de quitter le lit.

Son aspect est alors typique ; nullement amaigri, avecunpannicule graisseux bien conservé, il présente une décoloration extrême de la peau et des muqueuses. Ce n'est ni la teinte verdâtre de la chlorose, ni la teinte jaune paille du cancer, mais, suivant l'expression d'Hayem, la pâleur de la mort. La face est bouffie ; l'œdème, fréquent au niveau des malléoles, a tendance, à mesure que l'affection progresse, à se généraliser. On constate parfois, mais plus rarement, des taches pigmentaires, des hémorragies cutanées, l'épaississement et la friabilité des ongles, la chute des cheveux.

C'est le fonctionnement de V appareil digestif qui présente les troubles les plus marqués. Nous laissons, bien entendu, ici, de côté les cas dans lesquels la lésion gastrique ou intestinale est primitive, cancer de l'estomac, vomissements inco rcibles, diarrhée rebelle ; il est généralement facile alors d'établir la préexistence des manifestations gastrointestinales sur les symptômes anémiques. Mais aussi chez les malades qui sont atteints d'anémie pernicieuse, sans troubles préalables du tube digestif, on voit bientôt ces troubles se montrer et s'accentuer au fur et à mesure que progresse l'anémie. Souvent, tout à fait au début, c'est de la polyphagie, plus rarement de l'anorexie et des vomissements, qui font penser à tort à l'éclosion d'un cancer de l'estomac. Puis, l'état du sang troublant la nutrition normale et le bon fonctionnement de l'estomac, la muqueuse s'altère, les glandes s'atrophient, l'appétit diminue, l'anorexie élective pour la viande se montre, l'analyse du suc gastrique montre qu'il est profondément modifié : il est apeptique ou hypopeptique et l'acide chlorhydrique fait défaut. Ces troubles gastriques, secondaires à l'anémie, influent à leur tour, par

l'insuffisance d'alimentation qui en résulte, sur l'anémie qui les avait produits, et la marche de l'affection en est rapidement aggrav<V. D'ailleurs, rarement, on peut trouver un appétit conservé, un suc gastrique normal, surtout dans les formes à marche subaiguë, au cours desquelles les lésions glandulaires n'ont pas eu le temps de s'organiser.

Moins constants sont les troubles intestinaux, diarrhée rebelle, incessante, incoercible. Souvent, au contraire, constipation opiniâtre, tantôt seule, tantôt avec des alternatives de diarrhée.

Le foie est presque toujours touché. Il devient légèrement douloureux. La pâleur fait place à du subictère ; les urines se foncent et sont chargées de pigments (Chauffard et Loederich, Courtois-Suffit et Ferrand). Hunter attache à ces symptômes une grande importance pour le diagnostic.

Les altérations du sang, que nous étudions plus loin en détails, en particulier l'abaissement de la densité, contribuent à l'apparition de certains troubles du côté de V appareil circulatoire. Le pouls devient rapide et mou ; on constate des souffles extra-cardiaques et des souffles vasculaires ; les cavités droites se dilatent ; le malade se plaint de palpitations.

Quant aux hémorragies, auxquelles on donne généralement une importance primordiale dans la description des anémies pernicieuses, il semble qu'une confusion s'est établie parfois à leur sujet. Il faut en effet avoir soin de distinguer deux groupes de faits : les uns dans lesquels l'anémie précède et domine manifestement le tableau clinique ; les autres dans lequels il s'agit évidemment d'anémie post-hémorragique. Parfois même, en face d'un malade présentant le syndrome de l'anémie pernicieuse et ayant des hémorragies muqueuses et cutanées, on peut éprouver une réelle difficulté à dire s'il s'agit d'anémie pernicieuse progressive, ou de purpura hémorragique.

L'appareil respiratoire est peu touché. D'ordinaire la dyspnée d'effort existe seule ; il arrive cependant parfois que le malade est dyspnéique, même quand il est au repos, par l'association de plusieurs causes, insuffisance des échanges respiratoires, engorgement pulmonaire, hydrothorax.

Les urines sont de quantité normale, diminuées cependant dans les cas de vomissements répétés ou de diarrhée rebelle. Elles ne renferment ni sucre, ni albumine, mais généralement une quantité notable d'urobiline et d'indican. Au lieu de traces indosables, comme à l'état normal, on peut trouver une proportion excessive de fer. Quant aux chlorures et à l'urée, leur élimination répond à la quantité de sels et d'azote ingérés.

172 MALADIES DU SANG ET SYNDROMES IIÉMATOLOGIQUES

Il existe quelques troubles du côté du système nerveux, manifestation de lésions bien déterminées, que Lenoble a particulièrement étudiées. La faiblesse est extrême ; le malade peut être atteint de parésie, de paralysies parfois; il se plaint de douleurs, au niveau des membres inférieurs surtout ; il peut avoir de l'exagération des réflexes, des contractions fibrillaires, de la trépidation épileptoïde, de l'hyperesthésie. Parfois les douleurs, les troubles de la marche, la suppression des réflexes créent un type de pseudo-tabes par anémie pernicieuse (Déjerine et Thomas, Aynaud).

Dans quelques cas le malade présente de l'insomnie, de l'agitation, du délire. D'ordinaire on constate seulement que son esprit se fatigue vite, que son intelligence devient paresseuse, qu'il tombe enfin dans un état de torpeur voisin du coma.

Les fonctions des organes des sens s'altèrent, sont exaltées ou affaiblies. On a particulièrement étudié les troubles oculaires. On constate souvent des hémorragies rétiniennes : en réalité,elles peuvent manquer dans les anémies extrêmes, se montrer par contre dans des anémies peu prononcées.

La température est d'ordinaire normale. Elle peut s'abaisser à la période ultime. Nous verrons qu'il existe une forme avec hyperthermie.

Évolution. Durée. Terminaisons. — Tel est l'ensemble des grands symptômes des anémies pernicieuses. On associe d'ordinaire à ce terme celui de progressive. Le plus souvent, en effet, l'affection, abandonnée à elle-même, s'aggrave de jour en jour. Nous avons réservé pour un chapitre spécial l'étude quantitative du sang. Disons simplement ici que le nombre des globules tombe peu à peu à 1.000.000, à 500.000, moins encore dans des cas exceptionnels ; diminution progressive qui s'accompagne d'autres modifications sanguines dont nous verrons le détail.

A mesure que l'anémie s'accentue, les symptômes s'aggravent : la faiblesse devient extrême, les œdèmes plus étendus, l'anorexie complète, les vomissements fréquents, la température anormale, dépassant ou n'atteignant pas 37° ; le malade, de plus en plus somnolent, est plongé dans une torpeur dont on ne le tire qu'avec peine, et, peu à peu, comme une lumière privée d'oxygène, il s'éteint.

La durée de la maladie, dans cette forme progressive et fatale, est d'ordinaire de quelques mois, parfois quelques semaines, rarement plus d'une année.

Mais l'affection n'évolue pas et ne se termine pas toujours ainsi. Même arrivée à un degré extrême, elle peut guérir et d'une façon défi-

nitive, lorsque la cause, par exemple des parasites intestinaux, peut être découverte et supprimée.

Formes cliniques. — Suivant les conditions étiologiques, que nous étudions plus loin en détail, la prédominance de tel ou tel symptôme, la marche irrégulière de la maladie, ses associations possibles à d'autres formes morbides, on a décrit quelques types cliniques assez nettement définis.

Nous parlerons plus loin des formes associées à la splénomégalie, à la leucémie, au purpura.

Les formes étiologiques ne paraissent pas mériter une étude détaillée. Malgré les recherches que l'on a faite pour découvrir à chacune d'elles quelque signe clinique ou hématique particulier, on peut dire que rien ne les distingue, si ce n'est, bien entendu, les conditions étiologiques spéciales, la présence des signes pathognomoniques de l'affection causale, enfin l'évolution essentiellement différente suivant les cas.

Mais quelle que soit son étiologie, l'anémie pernicieuse peut présenter l'une des formes aberrantes que voici.

La forme fébrile, dans laquelle la température atteint et dépasse 40°, tantôt continue, tantôt présentant les plus grandes irrégularités.

La forme subiclérique ou idérique, dans laquelle l'ictère se montre d'une façon continue ou par poussées successives. La présence de l'ictère peut égarer le diagnostic : il serait dû à l'insuffisance du foie qui ne pourrait détruire le pigment sanguin en excès. Cette forme présente, dans certains cas, de grandes analogies avec les ictères hémolytiques : nous y reviendrons à propos du diagnostic.

La forme pseudo-cancéreuse. A côté de la forme cancéreuse vraie, il est des cas dans lesquels la précocité et l'intensité des troubles gastriques, l'anorexie élective, les modifications profondes du suc gastrique, l'absence d'HCl libre, font naturellement penser à un cancer de l'estomac, qui cependant, n'existe pas.

La forme à rémissions ou anémie pernicieuse de Runeberg, a une marche irrégulière, avec améliorations notables. Parfois spontanée, cette forme se montre surtout sous l'influence du traitement. Et depuis que l'on emploie contre l'anémie pernicieuse la thérapeutique active dont nous donnons plus loin le détail, on en voit les exemples se multiplier tous les jours. Ces rémissions sont de durée variable et peuvent dépasser une année (Ménétrier, Aubertin, Bloch ; Chauffard et Loederich ; Enriquez, Clerc, Rathery).

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Pronostic. — On le voit, le pronostic de l'anémie pernicieuse est variable. Pour l'établir, on se basera d'abord et surtout sur les conditions étiologiques, sur la possibilité de supprimer la cause ou d'atténuer ses effets. On tiendra compte aussi de l'examen clinique du malade, du fonctionnement de son tube digestif, du degré de son anémie. Quant à la formule sanguine, des différents signes proposés pour poser un diagnostic favorable, le plus sûr nous paraît être la constatation du grand nombre des hématoblastes et de la rétractilité du caillot.

Signalé depuis plusieurs années par Hayem, ce signe a reçu des interprétations différentes ; il a gardé pratiquement toute sa valeur. En effet, tandis que nous voyons l'accord ne pas se faire sur la valeur pronostique de la présence dans le sang de globules rouges nucléés (les uns, tels que Engcl et Dominici, donnant aux mégaloblastes une signification fâcheuse; les autres, Vaquez et Aubertin par exemple, considérant leur présence comme d'un bon pronostic), l'augmentation du nombre des hématoblastes et sa conséquence, la rétractilité du caillot, sont considérés par tous comme d'un pronostic heureux. Au contraire, quand on verra qu'il y a peu d'hématoblastes et que le caillot ne se rétracte pas, ou que sa rétraction est inconstante, on pourra dire que le malade est sans doute irrémédiablement perdu.

CONDITIONS ETIOLOGIQUES

Quelles sont donc ces conditions étiologiques des anémies pernicieuses, auxquelles nous avons fait allusion plusieurs fois déjà, et qui sont particulièrement importantes à connaître pour établir la pathogénie de l'affection, son pronostic, son traitement ?

Remarquons tout d'abord que trop nombreuses et trop variées sont (es causes dont peut relever l'anémie pernicieuse, pour qu'il soit possible de déterminer d'une façon précise dans quelles conditions elle est le plus souvent rencontrée. On peut dire cependant que Yhérédité morbide, les reliquats de maladies antérieures, les mauvaises conditions hygiéniques y prédisposent.

L'affection se voit plus souvent chez la femme à cause de l'influence de la grossesse. Exceptionnelle chez l'enfant, elle se montre aussi souvent chez l'adolescent que chez l'adulte et chez le vieillard.

Enfin certains pays, la Suisse, la Prusse, la Suède, sont plus touchés, dans lesquels le parasitisme intestinal est plus fréquent.

Mécanismes de la production de l'anémie. — Mais si nous

voulons envisager maintenant les causes immédiates des anémies pernicieuses, et surtout déterminer leur mode d'action, nous devons d'abord fixer à priori les différents mécanismes par lesquels peut se produire l'anémie ; nous verrons ensuite jusqu'à quel point les faits cliniques y trouvent leur explication.

A l'état normal, le nombre des globules rouges dans le sang reste sensiblement le même, malgré leur usure incessante et leur destruction régulière, dont on trouve les traces dans la rate et dans le foie. C'est donc qu'en face de cette destruction, il existe une production constante qui vient rétablir l'équilibre. L'anémie se montre évidemment lorsque, pour une raison quelconque, l'équilibre est rompu. On voit donc que ces causes peuvent se diviser en deux class s : déperdition trop grande, ou production insuffisante. Subdivisant chacune d'elles, nous établirons schématiquement les quatre groupes que voici :

A. Anémies par déperdition. — 1° Déperdition par hémorragies. — C'est là le mécanisme le plus simple et le plus fréquent. Quelle que soit la cause des hémorragies, quels que soient leur siège et leur aspect clinique (hémorragies abondantes et intermittentes, hémorragies modérées, parfois latentes, mais répétées ou constantes, etc.), la déperdition peut dépasser le pouvoir de rénovation, et l'anémie en résulte .

2° Anémies par destruction globulaire. — Cette destruction, qui se produit dans l'organisme même, peut être due à des causes très diverses.

Tantôt elle est le fait d'une action microbienne ou parasitaire. Certains microbes détruisent les hématies ; parmi eux le streptocoque doit être mis au premier rang : cette action globulicide est un des principaux facteurs de la gravité des septicémies qu'il provoque. Les parasites peuvent avoir une action semblable ; il en est ainsi, en particulier, pour l'hématozoaire de Laveran: chaque accès de paludisme, dû à la mise en liberté des parasites endoglobulaires, s'accompagne de la destruction des globules rouges parasités.

Tantôt il s'agit d'une action exercée par des substances hémolysantes venues soit du dehors, poisons, toxines, soit de l'organisme même (auto-intoxication). De ces substances, les unes sont chimiquement bien définies, tels sont les différentes poisons anémiants ; les autres, au contraire, de nature et d'origine indéterminées, sont désignées sous le nom d'hémolysines.

B. Anémies par production insuffisante. — 3° Insuffisance de matériaux. — Tantôt l'alimentation dans son ensemble est défectueuse (femmes mal nourries au cours de la grossesse et de l'allaite-

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ment, etc.). Tantôt tel ou tel élément nécessaire à la formation des globules rouges fait défaut (fer, etc.).

4° Inutilisation des matériaux. — Dans ce cas l'organisme reçoit les éléments nécessaires, mais est incapable de les transformer en hématies : en un mot la fonction hématopo'étique est annihilée, ralentie ou troublée.

Tels sont les mécanismes par lesquels peut se développer l'anémie pernicieuse. Nous allons voir, en passant en revue les différentes conditions étiologiques, qu'il est parfois aisé de reconnaître l'influence manifeste de l'un de ces modes d'action. D'autres fois, par contre, il paraît difficile d'établir lequel doit être invoqué. Enfin, dans un dernier groupe de faits on constate que plusieurs de ces causes se trouvent accidentellement réunies, et que c'est précisément de leur association fortuite que résulte la persistance et la gravité de l'anémie.

Ce que l'on peut dire, d'une façon générale, c'est que la conception plus ancienne de l'anhématopoïèse, établie sur des examens hématologiques et anatomo-pathologiques précis, garde toute sa valeur. Mais elle ne saurait s'appliquer à tous les cas. Les recherches récentes sur les hémolysines et sur la fragilité globulaire, recherches qui gagnent tous les jours en précision et en étendue, ont montré que l'anémie pernicieuse est souvent due à une destruction globulaire, dont le mécanisme et l'étiologie ne sont d'ailleurs pas toujours faciles à déceler.

Causes de l'anémie. — Si maintenant nous considérons les faits cliniques, nous constatons que les observations d'anémie pernicieuse peuvent être divisées, au point de vue étiologique, en deux grandes catégories. Tantôt le malade est sous l'influence manifeste d'une ou de plusieurs causes anémiantes, dont l'action néfaste est surabondamment démontrée par l'observation, par l'expérimentation et souvent aussi par l'influence heureuse du traitement étiologique. Tantôt, au contraire, le malade s'achemine progressivement vers la mort, et meurt sans que l'enquête étiologique, clinique et anatomo-pathologique la plus minutieuse permette de découvrir une explication satisfaisante de l'anémie.

Nous devons ajouter d'ailleurs que, servant de transition entre ces deux groupes extrêmes, se montrent toute une catégorie de cas dans lesquels on trouve quelque cause, mais bien légère et bien insignifiante au regard des troubles extrêmes qu'elle produit ; leur existence vient compliquer le problème et créer des difficultés presque insurmontables, quand on veut établir une démarcation absolue entre les deux groupes que nous allons maintenant étudier.

1° Anémies symptomatiques. — Le premier groupe de faits, c'est-à-dire les anémies symptomatiques, se rattachent à toute une série de causes que nous énumérerons, non pas par ordre de fréquence, mais par la complexité croissante de leur mode d'action.

a) Les intoxications chroniques (saturnisme, opium, oxyde de carbone, gaz d'éclairage) provoquent assez souvent une anémie d'intensité moyenne : elle n'arrive qu'exceptionnellement au degré extrême de l'anémie pernicieuse.

b) Plus fréquents sont les cas secondaires à une injection chronique, tuberculose, paludisme, syphilis.

L'anémie tuberculeuse, bien étudiée par Marcel Labbé, peut donner au complet le syndrome de l'anémie pernicieuse : nous en avons publié, avec lui, un exemple caractéristique. Ribadeau-Dumas a observé un cas chez un enfant atteint de granulie. Roque, Chalier et Nové- Josserand ont mis en évidence dans un cas l'existence d'hémolysines. Plusieurs hypothèses peuvent être faites sur l'origine de l'anémie, comme l'ont montré Courmont et Dufourt : on peut songer, soit à une action directe des toxines du bacille tuberculeux sur le sang et les organes hématopoïétiques ; soit à une action indirecte, par l'intermédiaire de lésions de différents organes, tels que le foie, le tube digestif, le rein, qui engendreraient alors des hémolysines.

L'hématozoaire de Laveran peut provoquer l'anémie pernicieuse plus souvent qu'on ne l'avait cru jusqu'ici : chaque accès produit une diminution des hématies ; quand ils persistent, l'anémie va progressant.

Quant à la syphilis, on a publié déjà un certain nombre d'observations dans lesquelles elle peut être incriminée. Rarement précoce, dès la période secondaire, l'anémie pernicieuse syphilitique est d'ordinaire une manifestation de la période tertiaire ; on l'explique alors par une sclérose de la moelle osseuse. Pour ce qui est de la syphilis héréditaire, elle est l'une des causes des anémies des nourrissons.

c) Anémie par injections aiguës. Les maladies aiguës, la fièvre typhoïde en particulier, peuvent provoquer une anémie grave, sans doute de mécanisme complexe (destruction des globules par les toxines, insuffisance de l'alimentation, hémorragies latentes), et qui disparaît d'ordinaire avec la guérison de la maladie causale.

D'autres septicémies peuvent avoir la même action : septicémie secondaire à une otite (Ribaudeau-Dumas et Poisot), septicémie à staphylocoques, à tétragènes, à streptocoques, etc.

d) Les affections qui provoquent des perles sanguines fréquentes, tenaces, pendant des semaines et des mois, qu'il s'agisse d'hémorroïdes,

de fibrome utérin, de cancer ulcéré, d'hémophilie, peuvent amener au complet le syndrome de l'anémie pernicieuse. Nous avons \u d'ailleurs que les malades atteints d'anémie pernicieuse ayant euxmêmes tendance aux hémorragies, il est souvent très difficile de déterminer si les hémorragies que l'on constate sont la cause ou la conséquence de l'anémie.

é) La néphrite chronique peut être associée à l'anémie pernicieuse ; et l'on peut se demander, avec Labbé et Lortat- Jacob, s'il ne s'agit pas dans ce cas d'une relation de cause à effet. La néphrite entraînant, par les troubles de la sécrétion urinaire, des altérations du plasma, présence de substances toxiques d'une part, et d'autre part, augmentation de la quantité du sérum, l'anémie s'expliquerait par la destruction et la dilution des hématies.

/) Les lésions étendues de la moelle des os, tumeurs ou

Fig. 14.

Œuf d'anky-

loslome.

Grossiss. 250.

L'un f , qui peut être trouvé dans 1<V* celles, est ellipsoïde. Il a 50 ;jsur 30 [J-. Il a une coque mince, un pfotoplasma granuleux, et est segmenté en 2, 4 ou 8 é 1 éments.

larges foyers de suppuration, ont été parfois rencon-

trées. Mais la moelle osseuse de l'adulte étant normalement inactive, faut-il chercher dans cette localisation particulière la cause de l'anémie ? Elle est due peutêtre, comme dans le cas de néoplasme ou d'infection chronique, à la résorption des toxines élaborées. A ce groupe se rattachent les cas d'anémie pernicieuse constatés chez les sujets qui manient le radium (médecins, infirmiers, etc.), lésion facilement explicable par la destruction directe des globules, ou par l'entrave apportée à l'hématopoïèse.

g) Le cancer prend parfois, et d'une façon précoce, les allures de l'anémie pernicieuse. Il s'agit le plus souvent de cancer du tube digestif (côlon, caecum), et en particulier de cancer de V estomac. Les causes ici sont complexes. Ce n'est pas assez pour l'expliquer d'invoquer les grandes hémorragies et le suintement fjg sanguin qui, d'après les recherches récentes, serait continu. Il faut tenir compte, en outre, des prédispositions individuelles, de l'anorexie et de la toxémie. Hayem a beaucoup insisté sur l'importance de cette dernière ; il fait remarquer qu'elle joue parfois le rôle principal : il l'explique par l'ulcération rapide de la tumeur, et par son siège particulier qui la met, en l'absence d'un suc gastrique doué de propriétés bactéricides, dans les conditions les plus

Anky-

lostomc (Uncinaria duodenulis).

A, mâle, avec sa bourse caudale ; — B, femelle.

Grandeur naturelle.

favorables pour s'infecter. On a invoqué aussi l'action de poisons hémolysants sécrétés par les cellules cancéreuse-.

h) L'anémie pernicieuse par parasites intestinaux, ignorée de Biermer

Tête

Anneaux

et

pores

génitaux

Utérus

Œuf

Taenia solium

Taenia saginata

Bothriocephalus latus

Fig. 10. — Le bolliriocéphale et son diagnostic avec les ténias. On le reconnaît: à sa tète ayant deux longues fentes latérales ; à ses anneaux avec pores génitaux médians et non latéraux; à l'utérus en rosette; à la présence dans les selles d'oeufs libres (les ceufs de ténias sont au contraire toujours enfermés dans les anneaux); ces œufs sont ovales, de 70 <j. sur 45 \x, à clapet.

quand il publia ses premiers travaux, est aujourd'hui nettement établie. Ce sont le bothriocéphale et l'ankylostome qui produisent les anémies du type pernicieux. Pour le bothriocéphale (fig. 16), la rareté

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de cette complication et la possibilité d'apparition des symptômes alors que le parasite est mort ou expulsé, ont fait supposer qu'il s'agit d'une destruction globulaire par des toxines dues à la putréfaction du parasite entier ou de quelques anneaux (Bard). Quant à l'ankylostome (fig. 14 et 15 , qui produit la chlorose d'Egypte, il joue un rôle important dans l'anémie des mineurs. Il paraît avoir un mode d'action double, par les hémorragies qu'il provoque et les toxines qu'il produit.

k) Pour expliquer Yanémie pernicieuse des mineurs, il faut invoquer, en outre de l'ankylostomiase, l'influence de la syphilis, de l'alcoolisme, de l'excès de travail, de la respiration dans un air confiné et vicié.

I) A la grossesse, enfin, se rattache une forme d'anémie pernicieuse symptomatique, dont l'étiologie présente une particulière complexité. La fatigue de plusieurs grossesses rapprochées, les soucis et la misère qu'une nouvelle grossesse peut entraîner, les troubles dyspeptiques et les vomissements du début, l'association parfois de néphrite et la rétention des toxines, les hémorragies de la délivrance, l'infection puerpérale, l'allaitement épuisant, sont autant de causes qui se succèdent ou s'associent.

2° Anémie pernigieuse gryptogénétique. — Quant à Vanémiepernicieuse essentielle, protopathique ou crypto génétique, sa pathogénie soulève un problème étudié depuis longtemps, et qui n'est pas encore élucidé. D'un champ plus ou moins vaste, suivant qu'on en élimine ou qu'on y fait entrer ces formes intermédiaires, à étiologie pauvre, que nous avons déjà signalées, elle a fait naître plusieurs hypothèses.

Les uns croient que les faits sont simplement mal interprétés, et que des symptômes que l'on considère comme la conséquence, sont au contraire la cause de l'anémie. C'est ainsi que Stockmann pense qu'il faut incriminer les hémorragies, surtout de petites hémorragies cliniquement inappréciables, qui finiraient par épuiser l'organisme, en se répétant d'une façon incessante, pendant des semaines et des mois ; mais on objecte que les recherches les plus minutieuses n'ont souvent pas pu les déceler. On a invoqué aussi une résorption de toxines, qui serait due au mauvais fonctionnement du tube digestif (Hunter, L. Tixier, etc.) mais l'estomac et l'intestin sont parfois absolument sains, et le sérum du malade ne présente pas les propriétés destructives envers les hématies qu'il devrait avoir, s'il renfermait en excès des poisons hémolysants venus du tube digestif.

D'autres auteurs, reconnaissant que la pathogénie dans certains cas nous échappe, mais s'appuyant sur l'analogie entre les anémies symptoma tiques et essentielles, pensent qu'il faut rechercher dans le même ordre de causes que celles déjà connues, et qu'il s'agit de parasites,

de microbes, de toxines, ou de poisons dont la voie d'entrée et la nature restent à déterminer. Ils rappellent que l'on a considéré comme des cas typiques d'anémie essentielle les observations d'anémie par ankylostomes, jusqu'au jour où le rôle nocif de ce parasite a été découvert.

Hayem, s'appuyant sur la rareté des hématoblastcs et leurs altérations, envisage l'anémie pernicieuse essentielle comme une aiîection toute différente des anémies symptomatiques ; elle résulterait d'une atteinte primitive des hématoblastes et d'une destruction de ces éléments sous l'influence d'une cause encore indéterminée : d'où entrave définitive à la réparation du sang.

Une dernière hypothèse enfin nous paraît vraisemblable. Ne peut-on pas concevoir que, quelle que soit sa nature intime, Yhématopoïèse, c'est-à-dire la production constante de globules rouges, destinée à maintenir l'équilibre en réparant leur constante destruction, étant une fonction comme les autres, est susceptible par conséquent de présenter à quelque moment un trouble, un ralentissement, un arrêt ? Et de même que le myocarde peut se fatiguer, le rein s'altérer, la muqueuse gastrique s'atrophier sans l'intervention d'une cause unique, immédiate et brutale, de même on peut voir, insidieusement et comme premier signe de déchéance organique, s'installer chez un sujet l'insuffisance de cette fonction ou anhématopoïèse, et par suite l'anémie pernicieuse, conséquence d'une infinité de causes lointaines, qu'il faudrait aller chercher dans tout le passé du mala e et dans son hérédité.

L'examen du sang et des organes hématopoïétiques a été l'objet de recherches approfondies. Nous allons en donner un résumé, et nous verrons, en terminant, les relations qui existent entre ces deux groupes de lésions, et jusqu'à quel point on peut en tirer des déductions intéressantes pour fixer le pronostic et le traitement.

Sang-. — Les altérations du sang portent sur trois groupes de faits qui concernent : le sang dans son ensemble, le plasma, les éléments figurés (1).

(1) En présence de malades si profondément anémiés, on peut avoir l'appréhension de faire des examens répétés de sang. Car, si la simple piqûre du doigt ou de l'oreille peul suffire, la ponction veineuse est bien préférable: elle permet l'étude du sérum, l'ensemencement du sang-, la recherche de la rétractilité du caillot. Mais cette soustraction <le quelques centimètres cubes de sang n'est en rien nuisible, puisque l'organisme, nous le verrons, a des réserves considérables d'hémoglobine, et que l'on a \n même des anémies extrêmes s'améliorer à la suite de saignées répétées.

1° Examen physique du. sang total. — Le sang est de couleur rosée, comme dans la leucémie ; mais il est, d'autre part, plus fluide, moins visqueux que dans cette dernière affection. Une goutte de sang, recueillie sur une feuille de papier filtre, montre, par pénurie des éléments figurés, autour de la tache rouge centrale, un liséré clair, aqueux.

La diminution du nombre des globules rouges entraîne l'abaissement de la densité, diminue le poids du résidu sec et le volume du sédiment.

L'étude de la rétractilité du caillot, notion introduite en hématologie par Hayem et Bensaude, a montré que le caillot était souvent irrétractile, mais pas toujours. L'irrétractilité coïncide avec la diminution du nombre des hématoblastes : nous avons vu les données que l'on peut en tirer pour le pronostic (1).

2° Sérum. — En général, il est isotonique ; la teneur en substances minérales n'est pas abaissée ; le point cryoscopique est normal. La quantité d'albumine est peu ou pas diminuée. Il peut y avoir un degré plus ou moins marqué de cholémie.

Tantôt il n'est pas hémoly tique. Tantôt, au contraire on peut y déceler des hémolysincs : le plus souvent des isolysines, c'est-à-dire capable; de détruire des hématies d'un autre sujet de môme espèce; parfois une âuloljsine, qui détruit les globules mômes du sujet qui a fourni le sérum II convient de remarquer qu'en étudiant, à différentes reprises, le sang d'un même malade, on peut constater tantôt la présence et tantôt l'absence d' hémolysine libre. Cette intermittence possible montre la nécessité de multiplier les examens avant de se prononcer .

Les gaz du sang sont modifiés : il y a des traces évidentes d'oxyde de carbone, alors que le sang d'un individu sain n'en renferme pas.

3° Éléments figurés du sang. — Du côté des globules rouges se montrent les modifications les plus intéressantes et les plus marquées. Leur nombre tombe progressivement à 1.000.000, à 500.000, exceptionnellement au-dessous ; la fragmentation des éléments, la présence de débris globulaires peut rendre une numération exacte impossible. Conservant parfois leur diamètre normal, ils sont le plus

(1) L'irrétractilité du caillot est un phénomène banal, qu'on observe dans les circonstances les plus variées, qui peut se montrer ou non suivant la technique employée Il n'a de valeur que lorsqu'il coïncide avec La diminution des hématoblastes (Bensaude). Or, cette dernière constatation est facile à faire, sans numération, par un simple examen du point de la préparation où la goutte de sang a été déposée Hayem, puis Camus et Pagniez, ont montré les relations intimes entre la diminutien des hématoblastes et l'irrétractilité du caillot.

souvent de volume très inégal : on constate, avec des éléments normaux de 7 à 8 u., des globules nains de 3 à 2 [x, des globules géants qui peuvent atteindre 15 jjl. La valeur globulaire, ou. richesse en hémoglobine, est inégale : inégalité qui se montre, et pour les différentes parties d'un même globule, et pour les globules voisins. Dans son ensemble, la valeur globulaire est augmentée le plus souvent; elle peut atteindre le double et même plus de la valeur normale. Ainsi donc, par une espèce de compensation, la diminution de l'hémoglobine est moins marquée que la diminution du nombre des hématies. La qualité de l'hémoglobine, étudiée parfois, a montré des modifications de composition : sa richesse en fer est diminuée. La forme des globules est presque toujours altérée ; ils deviennent elliptiques, en raquette, en massue. Cette poïkilocytose, associée à l'inégalité de diamètre, permet parfois, sur une lame de sang sec, de faire le diagnostic. Leur affinité pour les matières colorantes est modifiée : au lieu de se colorer exclusivement par les colorants acides, comme à l'état normal, certains globules rouges peuvent fixer les colorants basiques. Cette polychromatophilie est totale ou partielle, suivant qu'elle porte sur toute l'étendue d'un globule, ou seulement sur quelques points de sa surface.

Presque toujours on voit apparaître, dans le sang des malades atteints d'anémie pernicieuse, des globules rouges nucléés. Leur moment d'apparition est variable, leur présence inconstante ; leur proportion parfois considérable, le plus souvent moindre, en moyenne 1 à 2 p. 100 globules blancs. Quant à leur forme, ce sont, isolés ou associés, des normoblasles, des microblastes, des mégaloblastes. L'importance à attribuer à la présence des mégaloblastes pour fixer le pronostic est diversement appréciée.

Le nombre des globules blancs est normal, augmenté ou diminué : exceptionnellement au-dessous de 2.000, rarement au-dessus de 10.000. La formule leucocytaire est modifiée : il y a souvent de la mononucléose, de la lymphocytose, le nombre des polynucléaires pouvant tomber a 30 p. 100. Mais on constate en outre l'apparition d'éléments qui ne se trouvent pas normalement dans le sang. Ce sont d'abord des myélocytes, c'est-à-dire des mononucléaires granuleux, à granulations éosinophiles, basophiles ou neutrophiles, ces derniers prédominants ; leur présence est inconstante, leur nombre variable, en moyenne 5 p. 100. Ce sont aussi : des cellules d'irritation, gros leucocytes mononucléaires à protoplasma fortement basophile ; de grands lymphocytes, caractérisés par la forme ronde et régulière du protoplasma et du noyau ; enfin des leucocytes iodophiles, cellules chargées de granulations qui se teignent par l'iode en brun acajou.