TRAITEMENT

Traiter la cause, quand elle est accessible, et la supprimer, si c'est possible, est évidemment la première condition du traitement de l'anémie pernicieuse. Nous n'insisterons pas sur la nécessité de faire appel immédiatement, lorsque le diagnostic causal est posé, aux taenifuges contre les parasites intestinaux, aux hémostatiques contre les hémorragies, au mercure ou à la quinine contre l'infection syphilitique ou paludéenne. Mais il est une autre cause, accessible elle aussi, et que trop souvent on hésite à attaquer : on doit avoir constamment à l'esprit, en présence d'un cas d'anémie pernicieuse d'étiologie incertaine, que le cancer de l'estomac dès son début peut la provoquer, que par un examen minutieux le diagnostic est possible, que par une intervention précoce la guérison peut être définitive, sans récidive. Hayem et Bensaude ont publié un cas de survie de huit ans, après l'ablation d'un cancer de l'estomac qui s'était accompagné dès le début du syndrome pur de l'anémie pernicieuse.

Le traitement rationnel d'un cas d'anémie pernicieuse, basé sur son étiologie, est loin d'être le seul. Simultanément avec lui s'il s'agit d'une anémie symptoma tique, isolément s'il s'agit d'une anémie qui paraît essentielle, on doit faire appel à des méthodes thérapeutiques qui peu vent être d'une grande efficacité. Les observations commencent à être nombreuses dans lesquelles on a obtenu des améliorations inespérées,

des rémissions de plusieurs mois, parfois des guérisons définitives. Mais il faut aller vite, ne pas s'attarder trop longtemps au diagnostic étiologique, agir avec persévérance et énergie.

Le malade sera mis au repos absolu, au grand air, si c'est possible, avec une alimentation très surveillée. Suivant ses préférences et la tolérance de son estomac, on lui donnera du lait, du képhir, des œufs peu cuits, de la viande grillée ou de la viande crue pulpée, des légumes en purée, des fruits cuits. Les inhalations d'oxygène, courtes et répétées, suppléent à l'insuffisance respiratoire et peuvent avoir une efficacité momentanée. Les diurétiques lorsque l'anémie s'accompagne d'œdèmes considérables, les antiseptiques intestinaux, lorsqu'on soupçonne des fermentations intenses et la résorption des toxines, sont particulièrement indiqués (Hunter, Bourget).

Le fer et l'hémoglobine, que l'on serait tenté d'essayer tout d'abord, sont en général ici peu efficaces, à la différence de ce qui se passe dans la chlorose et dans d'autres formes d'anémie. On ne saurait s'en étonner. Les constatations anatomo-pathologiques, sur lesquelles nous avons insisté, montrent qu'il y a, en général, dans l'organisme, surabondance de ces éléments.

Aussi d'emblée faut-il avoir recours, simultanément ou successivement, à l'un des agents qui ont donné jusqu'ici le plus de succès dans les anémies pernicieuses, l'arsenic, la moelle osseuse, la radiothérapie, enfin le sérum sanguin.

Mais d'une façon générale, avant de les étudier en détail, nous devons dire que, malheureusement, il reste encore beaucoup de points obscurs à leur sujet. Sur leur mode d'action, on ne peut que faire des hypothèses. Le résultat, en présence d'un cas donné, est impossible à prévoir ; et nous ne pouvons guère donner d'indication qui permette, suivant les circonstances, de choisir tel ou tel. Cependant, en l'absence d'une médication spécifique, le nombre d'observations qui viennent démontrer, même dans les cas extrêmes, la possibilité d'amélioration, de guérison peut-être, justifie d'une façon suffisante leur emploi.

L'arsenic a été longtemps considéré comme l'agent le plus énergique contre les anémies pernicieuses, primitives ou secondaires, sans que l'on soit arrivé d'ailleurs à se mettre d'accord sur la façon dont il agit. On le donne sous forme de liqueur de Fowler, par voie stomacale ou rectale, ou de cacodylate de soude en injections sous-cutanées. On doit songer aux accidents possibles d'une névrite périphérique par une médication trop intense ou trop longtemps continuée.

La constatation d'un appauvrissement progressif du sang chez les malades atteints d'anémie pernicieuse a naturellement fait naître l'idée

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d'essayer de les guérir par la transfusion d'une certaine quantité de sang prélevé chez un sujet sain. Cette thérapeutique a donné parfois des résultats remarquables. Mais sa technique délicate limitait autrefois son emploi. Les procédés actuellement employés en font au contraire une opération simple, dont les difficultés et les dangers se trouvent considérablement réduits : nous l'avons étudiée en détails à propos des anémies hémorragiques (voir p. 164)

Mais si la transfusion est efficace, on est cependant en droit de se demander si elle est nécessaire, et si ce mode de traitement, dans cette forme particulière d'anémie, ne pourrait pas en réalité être simplifié.

Pour répondre à cette question, il convient d'analyser son mode d'action.

La transfusion apporte au malade du sang total, c'est-à-dire des éléments figurés et du plasma.

Or ce qui manque chez lui, en apparence tout au moins, ce sont les éléments figurés, ou du moins certains d'entre eux, les globules rouges. C'est donc l'apport de globules rouges qui paraît au premier abord donner à cette thérapeutique son principal intérêt. Mais, en réalité, le malade est tellement appauvri en ces éléments, et la quantité de sang transfusé est si minime relativement à la masse totale de son sang (quelques centaines de grammes pour 4 à 6 litres) qu'il est facile de se rendre compte que ces éléments, même s'ils restaient en totalité dans sa circulation, ne l'enrichiraient que très faiblement.

De telle sorte que, quand une transfusion est efficace dans un cas d'anémie pernicieuse (car il peut en être différemment dans les anémies aiguës hémorragiques), on est en droit de se demander si ce n'est pas bien plus à l'apport de sérum qu'à l'apport de globules qu'elle doit son efficacité.

Nous sommes ainsi ramenés à une thérapeutique plus simple, la sérothérapie. Disons immédiatement que les documents manquent encore pour comparer l'efficacité de l'une et de l'autre : des observations plus nombreuses, des essais alternatifs permettront de se prononcer.

La sérothérapie, c'est-à-dire l'emploi du sérum sanguin dans les anémies graves, est de date plus récente que celui de la transfusion. Différents sérums ont été proposés. On a employé, avec des succès passagers ou durables, le sérum antidiphtérique,le sérum humain normal.

Carnot et Mlle Deflandre considèrent que le sérum renferme une substance, l'hémopoïétine, qui provoque l'hématopoïèse et contrebalance la destruction des hématies. De leurs recherches, ils ont conclu que cette substance, qui existe déjà à l'état normal, est plus abondante chez les animaux, préalablement saignés, quand ils sont en crise de

ANEMIES PERNICIEUSES

régénération. Ce serait donc avec le sérum recueilli dans de telles conditions que l'on aurait le plus de chance de réveiller ou de surexciter l'hématopoïèse des malades atteints d'anémie pernicieuse, chez qui se manifeste par conséquent l'insuffisance absolue ou relative de cette fonction.

Ces injections de sérum se font intra-veineuses ou sous-cutanées.

Quant à Y opothérapie médullaire, on peut la réaliser avec les extraits glycérines ou les extraits injectables. Mais il est bien préférable, quand on peut le faire, de donner de la moelle osseuse fraîche, moelle de veau plutôt que moelle de bœuf, que le malade prend crue, coupée ou écrasée dans un peu de bouillon tiède, à la dose de 50 à 100 grammes par jour. Agit-elle en stimulant rhématopoïèse, en remplaçant une fonction disparue, ou comme antitoxique ? Ces trois hypothèses ont été faites. Mais la question de son mode d'action n'est pas tranchée, pas plus d'ailleurs qu'on ne connaît le moyen de prévoir, en présence d'un cas donné, quelle sera son efficacité. Ménétrier, Aubertin et Bloch estiment qu'elle est d'autant plus efficace que la réaction myéloïde spontanée du sang est elle-même plus marquée; mais on a publié des observations qui cadrent mal avec cette théorie. En tout cas, on peut du moins affirmer cette notion pratique, qu'elle agit parfois dans des cas où toute autre thérapeutique avait échoué.

Dans les cas pour lesquels l'enquête étiologique ou les examens hématologiqucs permettront de penser que le développement de l'anémie est dû à la présence d'hémolysines, on pourra employer la cholestérine à la dose de 1 à 2 grammes par jour. Ce traitement semble avoir parfois donné de bons résultats.

L'emploi de la radiothérapie, conseillé par Vaquez, Rénon,Tixier, etc., est une méthode d'exception, mais qui semble pouvoir donner quelques succès. Elle doit être employée, non pas à doses massives, car elles ont une action destructive, mais à doses modérées, dont l'action est au contraire d'exciter la reviviscence médullaire. Les irradiations sont faites sur les extrémités osseuses, surtout au niveau des genoux, des régions tibio-tarsienne et tarsienne, des épaules, des coudes et du sternum. La filtration a une très grande importance, d'autant plus que les rayons peu pénétrants ou demi-pénétrants sont arrêtés par la coque osseuse, et par suite sans action utile, alors qu'ils ont certainement une action nocive sur la peau.

Pour instituer ce traitement et juger de son efficacité, Vaquez et Aubertin conseillent de faire des examens répétés de sang. L'augmentation du nombre des polynucléaires, des myélocytes et des globules rouges nucléés est le signe d'une réaction favorable, et qui fait prévoir

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une amélioration. Si cette réaction ne se produit pas ou est insignifiante, on n'a rien à attendre de ce mode de traitement, et le pronostic de toute façon doit être très réservé.

En résumé cette notion générale se dégage des recherches et des faits publiés jusqu'ici, qu'en présence d'un cas d'anémie pernicieuse, on doit supprimer la cause quand on peut le faire, placer le malade dans les meilleures conditions hygiéniques, puis immédiatement le soumettre au traitement par l'arsenic, la moelle osseuse, le sérum ou la radiothérapie ; et c'est moins dans des notions théoriques que dans la constatation des résultats obtenus que l'on cherchera les raisons d'abandonner ou de poursuivre l'emploi de l'un d'eux.

Ajoutons enfin que, dans quelques cas, la splénectomie a donné une guérison définitive.