DIAGNOSTIC

Le diagnostic de l'anémie pernicieuse doit se faire en deux étapes: l'une rapide, dans laquelle en élimine les affections qui présentent avec elle quelques analogies ; l'autre, plus longue et plus pénible, pour déterminer de quelle forme particulière il s'agit.

Diagnostic différentiel. — Il existe quelques affections qui ressemblent au premier abord à l'anémie pernicieuse, à la fois par l'aspect clinique et par l'état du sang.

Dans la chlorose, la décoloration de la peau et des muqueuses, la bouffissure de la face, les troubles gastriques, l'affaiblissement général peuvent faire songer au début d'une anémie pernicieuse. Mais l'âge et le sexe, les troubles de la menstruation, la teinte à la fois pâle et verdâtre, le sang dont la valeur globulaire est très diminuée, le nombre des hématies, souvent presque normal, au besoin, l'efficacité rapide du traitement par le repos et le fer, permettent aisément de faire le diagnostic. Il existe d'ailleurs des formes a normales, chlorose tardive se montrant vers la trentième année, chlorose de la ménopause, chlorose des jeunes garçons, chlorose à forme d'anémie pernicieuse: dans cette dernière la déglobulisation elle-même peut devenir excessive. Dans ces cas, il faut un examen attentif, la connaissance précise de l'état antérieur, les examens répétés du sang qui permettent de constater des signes qui n'appartiennent pas d'ordinaire à l'anémie pernicieuse : les hématoblastes sont en grand nombre et souvent de dimensions excessives ; les globules nains dominent et le diamètre moyen est diminué ; le caillot se rétracte bien ; la valeur globulaire est très faible, et, lorsque le sang se répare, le nombre des globules s'élève beaucoup plus rapidement que la quantité d'hémoglobine ne s'accroît.

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Le diagnostic avec les formes habituelles de la leucémie ne se pose guère. Tout au plus, trompé par l'aspect du malade et son affaiblissement progressif, pourrait-on hésiter jusqu'au moment où l'examen du sang est pratiqué. Il est des cas dans lesquels les deux affections se succèdent. Il en est d'autres avec formules sanguines associées : le nombre des globules blancs impose le diagnostic de leucémie, mais c'est surtout à la diminution des hématies qu'est due la gravité du pronostic.

Le purpura hémorragique peut présenter avec l'anémie pernicieuse de grandes analogies. La diminution du nombre des globules peut être extrême, et les éléments pourront montrer les mêmes modifications de forme, de coloration. On peut constater la présence ou l'absence d'éléments anormaux. Les hématoblastes sont rares, le caillot ne se rétracte pas ou se rétracte mal. D'autre part, nous l'avons vu, les différentes hémorragies, les taches purpuriques, les hémorragies rétiniennes ne sont pas étrangères à l'histoire de l'anémie pernicieuse; mais c'est l'évolution de la maladie qui permet de les différencier. Dans l'anémie pernicieuse, certaines hémorragies sont exceptionnelles, telles les hémorragies gingivales, l'hématémèse, l'hématurie, et, quand elles se montrent, ce n'est qu'à une période tardive de la maladie.

U anémie des nourrissons a été décrite par Hayem, Luzet et Von Jacksch, qui lui a donné le nom d'anémie pseudo-leucémique infantile. Elle est caractérisée cliniquement par une anémie intense, des hémorragies multiples, le volume et la dureté de la rate, l'hypertrophie du foie. Déjà son étiologie et ses symptômes permettent de la distinguer de l'anémie pernicieuse. Mais l'examen du sang montre en outre que la déglobulisation est généralement moins intense, que l'apparition des globules géants et des globules nucléés est plus précoce, que le nombre des leucocytes est augmenté.

Dans la splénomégalie avec anémie et myélémie de V adulte (von Jaksch, Weil et Clerc), l'anémie est intense, la splénomégalie considérable ; le foie peut être gros, mais il n'y a ni ictère, ni ascite ; l'évolution est assez rapide et le plus souvent fatale. En dehors du volume considérable de la rate, on pourra se baser pour le diagnostic sur le nombre généralement très considérable de myélocytes et d'hématies nucléées.

La confusion avec le brightisme et les affections cardio-rénales se produit parfois ; elle s'explique par le subictère qui voile la pâleur anémique, par les œdèmes, l'albuminurie, les souffles extra-cardiaques. L'examen clinique attentif, la faiblesse extrême, la torpeur cérébrale, l'examen du sang enfin lèvent les doutes.

Les ictères hémolytiques peuvent également, dans certains cas, offrir

avec l'anémie pernicieuse des ressemblances telles que le diagnostic en est très difficile. Qu'il s'agisse en effet de la forme congénitale ou acquise, l'ictère hémolytique s'accompagne d'un degré plus ou moins accusé d'anémie. Dans les cas habituels, la longue évolution de la maladie, la diminution considérable de la résistance globulaire, le degré modéré de déglobulisation rendent toute confusion impossible. Mais il peut arriver, qu'associée à la symptomatologie de l'ictère hémolytique, s'ajoute une anémie extrême, avec réaction myéloïde du sang, c'est-à-dire présence de myélocytes et de globules rouges nucléés. Dans ce cas, suivant la prédominance de tel ou tel signe et l'intensité de l'ictère, on considérera que l'on est en présence, soit d'une forme clinique spéciale d'anémie pernicieuse, la forme ictérique, dont nous avons déjà parlé, soit d'un ictère hémolytique à forme d'anémie pernicieuse. D'ailleurs, la démarcation entre ces deux groupes de faits est peut-être, d'après Chauffard, plus théorique que réelle, et certains cas, par conséquent, pourraient être indifféremment classés dans le premier groupe ou dans le second .

Diagnostic étiologique. — Mais ce n'est pas assez d'avoir reconnu qu'il s'agit d'une anémie pernicieuse ; il faut savoir à quelle cause la rattacher. En général, c'est plus l'enquête étiologique que les manifestations cliniques ou hématiques qui permettent ce diagnostic. Il sera d'ordinaire aisé de dépister et de rapporter à sa vraie cause les anémies parasitaire, gravidique, tuberculeuse, syphilitique ou paludéenne. L' intoxication lente par le gaz d'éclairage ou l'oxyde de carbone pourra être difficile à déceler. \J anémie saturnine est caractérisée par une prédominance toute spéciale d'hématies à granulations basophiles.

Lorsque ces différentes formes d'anémies pernicieuses symptomatiques auront été rapidement éliminées, on ne saura mettre trop de soin à découvrir si, derrière le syndrome de Biermer, ne se cache pas le début d'un cancer de V estomac. Une sténose, même légère, sans symptômes cliniques très appréciables, sans vomissements, sans clapotage, mais prouvée par les tubages répétés, le matin à jeun, qui ramènent toujours quelques centimètres cubes de liquide coloré, avec débris alimentaires, teintés de sang ; la présence constante du sang dans les selles, non pas de grosses hémorragies avec mélœna, mais des traces de sang que seule la recherche chimique peut déceler ; l'examen du suc gastrique qui peut montrer une digestion indéfiniment prolongée ; la présence d'acide lactique; enfin l'examen radiologique permettent d'affirmer le diagnostic, et, si l'affection paraît être au début, d'imposer l'intervention.

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Ajoutons d'ailleurs que, dans les cas d'anémie pernicieuse par cancer, le sang présente aussi quelques caractères particuliers : l'hyperleucocytose qui monte aisément à 15.000 ou 20.000, la polynucléose, l'abondance des hématoblastes, la rétractilité du caillot, la diminution de la valeur globulaire, le grand nombre de globules nains, contractiles et mobiles, sont autant de signes qui, bien qu'inconstants et n'ayant d'ailleurs rien de pathognomonique, doivent cependant orienter le diagnostic. Mais c'est à l'exploration attentive du tube digestif qu'il faut s'adresser pour le confirmer.

Enfin, dans les cas rares où toutes les recherches auront été infructueuses, on sera autorisé à faire le diagnostic d'anémie pernicieuse essentielle.Kncove ne pourra-t-on considérer ce diagnostic comme rigoureusement et scientifiquement démontré qu'après en avoir fait la vérification anatomique, en constatant l'absence de toute lésion grave qui aurait pu passer cliniquement inaperçue. Nous avons vu en effet, qu'étant donné l'absence de tout signe pathognomonique de l'anémie pernicieuse essentielle, son diagnostic n'est qu'un diagnostic d'exclusion.