OBSERVATION

Marie G., âgée de cinquante-trois ans, entre le 15 Juillet 1903 à Fhôpital civil de Nancy, dans le service du professeur Gross.

Peu de choses à signaler dans le passé de cette malade; mariée, mère de trois enfants bien portants, elle n’a jamais fait de maladie grave, et à part quelques indispositions passagères, a joui jusqu’à cette année d’une bonne santé. Ménopause à l’âge de quarante-huit ans. Le passé utérin de la malade est vierge du moindre trouble.

Il y a six mois, en Janvier 1902, cette femme a ressenti, pour la première fois, des douleurs vagues dans l’abdomen, douleurs qui coïncidaient avec une

GEORGES GROSS ET LOUIS SENCERT

inappétence marquée et parfois des nausées. Ces douleurs persistèrent ainsi plusieurs semaines, s’accompagnant de temps à autre d’une constipation opiniâtre, interrompue à de rares intervalles, par des débâcles diarrhéiques, qui amenaient un grand soulagement. La malade ne vomit jamais et, scrupuleusement interrogée à ce point de vue, n’a jamais constaté de mélæna. Aucun symptôme du côté du bassin ou des organes génitaux.

Cet état a persisté pendant plusieurs semaines, puis s’est sensiblement amélioré. Plus de douleurs continues, mais seulement des coliques, survenant, il est vrai, à l’occasion de la moindre fatigue. L’attention de la malade est à ce moment attirée sur son ventre, et elle ne tarde pas à y constater la présence d’une tumeur, qu’elle évalue au volume du poing et qui s’est formée dans le ventre, en avant, à peu près sur la ligne médiane.

Au mois de Juin, nouvelle crise douloureuse, qui s’accompagne, cette fois, de vomissements fréquents. Pourtant pas d’hématémèses. Cette crise ne dure que quelques jours; l’orage se calme et tout rentre dans l’ordre; la tumeur seule persiste, semble s’accroître. Cette dernière crise douloureuse a laissé des traces; douleurs vagues dans le ventre, difficulté de la marche et de la station. La position horizontale est recherchée par la malade, à qui seule elle donne un peu de repos. La tumeur augmente, soulève la paroi abdominale antérieure ; l’état général s’altère, les traits se tirent, la malade devient de plus en plus faible. C’est dans cet état que nous la trouvons le 15 Juillet, dans le service de M. le professeur Gross.

Etat actuel. — Malade très anémiée et amaigrie, à pannicule adipeux complètement disparu, à peau bistrée, avec teinte subictérique des conjonctives. Les muqueuses sont décolorées, la langue sèche, saburrale. Apyrexie. Les appareils circulatoire et respiratoire semblent fonctionner normalement.

A l’examen du ventre, nous constatons à la simple inspection, une voussure assez considérable, occupant la région ombilicale, et empiétant sur l’hypocondre et le flanc gauches. A chaque inspiration la voussure se déplace très légèrement de haut en bas et remonte faiblement à chaque mouvement d’expiration.

Le palper révèle l’existence d’une tumeur occupant la partie inférieure de l’abdomen, depuis le détroit supérieur du bassin jusqu’à deux travers de doigts au-dessus de l’ombilic. En palpant plus attentivement, on se rend compte que la tumeur occupe les régions ombilicale et hypogastrique, et une partie du flanc gauche; du reste la tumeur est mobile; sa situation varie avec la position de la malade, les mouvements du thorax; elle se laisse déplacer par la main qui l’explore.

Introduite à plat derrière la symphyse, la main s’engage sous la tumeur qui ne semble pas plonger dans le bassin, et cette main, refoulant la tumeur en haut, la déplace facilement de bas en haut; placée, au contraire, sur le pôle supérieur de la tumeur, la main n’arrive pas à la refouler vers le bas, dans le

SARCOME DE L’ARRIÈRE CAVITÉ DES ÉPIPLOONS

bassin; latéralement la tumeur est mobile, mais ne peut cependant être refoulée loin vers la droite.

La forme est irrégulièrement arrondie. Le volume dépasse celui de deux poings d’adulte. La consistance n’est pas tout à fait homogène : ici dure, là molle, même pseudo-fluctuante ; elle donne assez bien l’impression d’un kyste multiloculaire de l’ovaire. La percussion rend un son mat au niveau de la tumeur; lès flancs sont sonores. L’auscultation ne nous fournit aucun renseignement.

Le toucher ne nous permet pas d’atteindre la tumeur, même en essayant par le palper bimanuel de la refouler vers le bas. L’utérus est petit et mobile ; les culs-de-sac vaginaux sont libres.

Aucun trouble du côté de l’appareil urinaire.

Le diagnostic proposé est : peut-être kyste multiloculaire de l’ovaire, probablement kyste du mésentère. La malade est mise en observation pour | quelques jours.

Le 19 Juillet, la malade a une violente crise douloureuse. La constipation o est absolue; les vomissements sont fréquents, tantôt alimentaires, tantôt j glaireux, jaunâtres, bilieux. Les douleurs abdominales sont extrêmement i vives; la malade, angoissée, s’agite sur son lit, réclamant à grands cris une j opération qui la débarrasse de ses misères. Le pouls est fréquent, à 108; la : température à la normale. On songe à la torsion d’un pédicule. Malgré l’état i général très précaire, une intervention s’impose; la laparotomie est pratiquée i le lendemain 20 Juillet par le professeur Gross avec l’aide de M. Georges Gross, chef de clinique, de MM. Sencert et Blum, internes du service.

Anesthésie par le chloroforme. Précautions antiseptiques et aseptiques habituelles. Incision longitudinale sur la ligne blanche, allant de la symphyse pubienne à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Après ouverture du péritoine, on reconnaît la tumeur, qui apparaît entre les lèvres de la plaie pariétale, avec une surface blanchâtre, recouverte de mille tractus graisseux, et sillonnée de nombreux vaisseaux, fortement dilatés. Il est facile de voir que la tumeur est revêtue d’un feuillet péritonéal, qui a tout à fait l’aspect d’un feuillet du grand épiploon. La main introduite par l’angle inférieur de l’incision, sous le pôle inférieur de la tumeur, rend immédiatement compte que ce pôle est absolument libre, sans aucune connexion avec la sphère génitale, particulièrement avec l’un ou l’autre ovaire. Suivant la face antérieure de . la tumeur en remontant, on arrive au bord inférieur, et à la grande courbure de l’estomac; mais entre le pôle supérieur de la tumeur en avant et ce bord, il reste un espace de deux travers de doigt environ, occupé seulement par la partie supérieure du grand épiploon. Suivant en descendant la même face antérieure de la tumeur, on contourne son bord inférieur; remontant alors en arrière d’elle, on trouve un organe fortement aplati, qui est le côlon trans- ^ verse, et en suivant de bas en haut la surface péritonéale qui le continue, on

GEORGES GROSS ET LOUIS SENCEÈT

gagne le péritoine pariétal appliqué sur la colonne vertébrale. Pendant ce trajet rétrograde on se rend compte que la main est séparée de la tumeur par un ou plusieurs feuillets péritonéaux, qui glissent sur la face postérieure de la tumeur dont ils semblent séparés par un espace libre.

Pour avoir accès sur la tumeur, on pratique au niveau de son pôle inférieur une incision sur le feuillet péritonéal qui la recouvre. La main introduite dans l’incision pénètre aussitôt dans une cavité spacieuse : en avant d’elle est la tumeur, en arrière un rideau péritonéal qui, enfermant dans sa partie inférieure le côlon transverse, sépare la main du péritoine pariétal postérieur. La tumeur est mobile dans cette grande cavité et on peut faire glisser sur sa surface, la paroi postérieure et la paroi antérieure de la cavité. Cette dernière cependant est largement unie à la surface antérieure de la tumeur par de nombreux tractus conjonctifs enfermant d’assez gros vaisseaux. A l’intérieur de la cavité, la tumeur remonte plus haut que l’exploration antérieure ne l’avait fait penser; pour contourner son pôle supérieur, la main pénètre derrière l’estomac, dans l’arrière-cavité des épiploons, largement ouverte. Vers son pôle supérieur et en avant, la tumeur est unie au bord inférieur de l’estomac ou mieux de son feuillet séreux, par quelques tractus con jonctifs et d’assez nombreux vaisseaux ; ces adhérences prolongent vers le haut les adhérences que la tumeur présente avec le feuillet antérieur du grand épiploon.

Toutes ces adhérences sont pincées et liées, la tumeur libérée est très rapidement extraite. Les feuillets épiploïques qui constituaient les parois de la cavité où s’est développée la tumeur s’appliquent spontanément l’un sur l’autre et deux ou trois fds seulement, placés en bas, au niveau de l’incision de ces feuillets, suffisent pour fermer la cavité dans laquelle s’était développée la tumeur. Fermeture du ventre sans drainage.

Choc opératoire marqué. L’opérée ne se réveille que lentement. Injection sous-cutanée d’éther. Injection de sérum.

Le soir : température, 37°5; pouls, 96. Urines 450 grammes.

On pratique une nouvelle injection de 500 grammes de sérum. Le pouls petit se relève difficilement. La malade est très abattue, les traits sont tirés, les extrémités froides.

21 Juillet. L’état général est sensiblement le même. La température, plus élevée, est à 38°5. Le pouls bat à 120, est petit, mais régulier. Le faciès néanmoins devient plus mauvais. Malgré plusieurs injections de sérum artificiel, malgré toutes les tentatives faites pour remonter la malade, elle succombe dans la nuit du 21 au 22, avec un pouls à 160 et 37°5 de température.

Autopsie. — A l’autopsie, on trouve l’abdomen dans l’état où on l’avait laissé. Pas d’hémorragie. Pas de péritonite. La malade a succombé sous le coup du choc opératoire. On passe en revue les organes qui avoisinent la tumeur pour bien vérifier qu’il ne s’agissait pas d’une tumeur secondaire, ni

SI

d’une tumeur pédiculée de l’estomac par exemple qui aurait pénétré dans le grand épiploon. L’estomac est sain et ne présente nulle trace de tumeur; les connexions qui unissaient la tumeur au bord inférieur de cet organe, provenaient de l’extrémité supérieure des deux feuillets antérieurs du grand épiploon, et n’étaient en rapport qu’avec le bord tout à fait inférieur de la séreuse gastrique.

Le côlon transverse, refoulé par la tumeur, se trouve reporté très bas et modifié dans sa direction. A partir de l’angle sous-hépatique du côlon ascendant, le côlon transverse se dirige obliquement en bas et en dedans vers la ligne médiane qu’il atteint au niveau de la bifurcation de l’aorte, et de là remonte obliquement vers le coude splénique du côlon descendant. Il est aplati dans sa partie médiane.

Les parois de la poche péritonéale qui renfermait la tumeur sont constituées ainsi qu’il suit : La partie antérieure, par les deux feuillets antérieurs du grand épiploon ; partis du bord inférieur de l’estomac, dont ils viennent de revêtir les deux faces, ces deux feuillets s’accolent et descendent, en formant le tablier épiploïque, jusque vers la symphise pubienne. Arrivés là ils se recourbent en arrière et en haut. C’est à ce niveau qu’a été pratiquée l’incision qui a permis d’extirper la tumeur ; on n’en suit pas moins bien la continuité de ces feuillets antérieurs avec la paroi antérieure de la poche. Celle-ci est donc formée par le trajet récurrent des feuillets antérieurs du grand épiploon. Bien vite ils rencontrent le côlon transverse qu’ils semblent entourer. En réalité ils s’accolent à la partie postérieure du côlon et semblent se fusionner avec les feuillets du mésocôlon transverse. La fusion n’est pas partout complète, car en certains endroits, on peut glisser un ou plusieurs doigts en arrière de l’épiploon, en avant du mésocôlon, au-dessus du côlon transverse. Quoi qu’il en soit, la paroi postérieure de la poche se termine au niveau du bord inférieur du pancréas, par accolement au péritoine pariétal. Nous sommes donc en présence d’une poche péritonéale fermée de toutes parts sauf en haut, où elle communique largement avec la poche épiploïque rétro-stomacale. Cette vaste poche est fermée sur les côtés par l’accolement des feuillets antérieurs et postérieurs du grand épiploon. A droite la ligne d’accolement part du pylore et se dirige obliquement en bas et à droite ; à gauche, elle s’éloigne plus de la ligne médiane. En bas la poche est fermée par la continuité des feuillets antérieurs et postérieurs du grand épiploon. En haut elle communique largement avec l’espace rétro-stomacal. C’est l’état de l’arrière-cavité des épiploons avant l’accolement des feuillets du grand épiploon. C’est dans cette cavité que se trouvait la tumeur, grosse presque comme une tête d’adulte et adhérente seulement par quelques tractus et de nombreux vaisseaux, à la paroi antérieure de la poche. La tumeur était libre, en arrière, en haut et en bas dans la cavité.

L’intestin grêle trouvé refoulé au moment de l’opération en arrière et sur