Lexer. — Loc. ait p

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On s’aperçut alors qu’il avait été ouvert à travers le ligament gastrocolique, dont il fallait maintenant le séparer. En écartant l’estomac vers le haut, le côlon transverse vers le bas, on pouvait suivre la paroi du kyste jusque dans la profondeur, où il s’appliquait sur la colonne vertébrale, immédiatement au-dessus du bord supérieur du pancréas. En détachant ce kyste dans la profondeur, on trouve appendue au sac une masse graisseuse, qui s’étend dans la concavité de l’anse duodénale, et qui donne l’impression d’un lipome. Cette tumeur est libérée du la première portion du duodénum en haut, de la portion descendante en bas. Elle est enfin enlevée après ligature d'une grosse artère venant de l’aorte.

La situation et les rapports de la tumeur apparaissent clairement : elle est recouverte en haut par la partie gauche du foie ; les ligaments hépato-gastrique et hépato-duodénal avec l’estomac et la première portion du duodénum sont situés devant la tumeur ; en arrière d’elle est le péritoine pariétal ; son bord inférieur refoule le pancréas vers le bas. Il s’agit nettement ici d’une tumeur de l’arrière-cavité des épiploons.

A la coupe, la portion principale de la tumeur se montre constituée par du tissu graisseux. Tout le long de son bord convexe, se trouvent des kystes à contenu muqueux. Deux grandes cavités kystiques renferment des masses graisseuses ; le revêtement de l’un d’eux porte de nombreux poils fins ; des parcelles de cartilage, des fragments osseux rappelant la forme de phalanges, sont disséminés dans le stroma.

Histologiquement, on trouve des parties ayant la structure de l’intestin grêle, d’autres l’apparence de la muqueuse trachéo-bronchique. En somme, on trouve des tissus procédant des trois feuillets embryonnaires, disposés même de façon à reproduire des organes. Il s’agit bien là, pour Lexer, d’une tumeur tératoïde, d'un tératome bi germinal.

Plus récemment, Lexer 1 publiait un nouveau cas de tumeur de l’arrière-cavité des épiploons. Il s’agit d’une enfant de sept semaines qui portait dans la partie droite de l’abdomen, une volumineuse tumeur qu’on pensa être un tératome de la cavité abdominale, à cause de la sensation de parties osseuses qu’on y avait perçue. Située sous le foie,

1. Lexer. — « Operation einer fœtalen Inclusion der Bauchhôhle ». Arch. f. klin. Chir .. 1900, T. LXII, p. 351.

la tumeur remplissait toute la moitié droite du ventre. Sa surface était lisse, sa consistance inégale, par endroits fluctuante. La matité de la tumeur se continuait en haut avec la matité hépatique, descendait en has jusqu’à la crête iliaque.

Le 1er mai 1900, Lexer pratique la laparotomie médiane. La partie supérieure de la tumeur est cachée sous le foie, sa partie médiane est libre, sa partie inférieure se cache sous l’angle droit du côlon. C’est seulement tout à fait à droite que la partie moyenne de la tumeur est libre en avant; en allant vers la ligne médiane, on voit qu’elle est recouverte par la partie initiale du côlon transverse, la première portion du duodénum, le pylore avec le ligament hépato-duodénal. Elle se laisse cependant libérer de ces organes; la partie la plus adhérente est le ligament hépato-duodénal, qui abandonne quelques vaisseaux à la tumeur. Quelques lâches adhérences unissent la face postérieure de la tumeur à la veine cave et à la face inférieure du lobe droit du foie.

La tumeur enlevée, le ventre est complètement fermé. L’opération n’a duré que vingt minutes; l’enfant meurt cependant huit heures après.

L’autopsie permet, mieux encore que l’opération, de bien fixer la situation de la tumeur. Le sommet en était situé sous le foie; sa partie interne pénétrait dans l’hiatus de Winslow, qui laisse maintenant passer trois doigts. En avant de la tumeur est le ligament hépato-duodénal, le pylore et la première portion du duodénum. La face postérieure de la tumeur répond au rein et au péritoine pariétal. Sa partie inférieure est cachée sous le côlon ascendant, l’angle sous-hépatique du côlon et un mésocôlon ascendant large de 4 centimètres ; très oblique de bas en haut et de dehors en dedans, le côlon ascendant se continue insensiblement avec le côlon transverse, et leur point d’union est fortement appliqué sur le duodénum. La présence, dit Lexer, d’un méso au côlon ascendant s’explique facilement par ce fait que la tumeur s’est développée à un moment de la vie fœtale où le mésocôlon ascendant primitif ne s’est pas encore accolé au péritoine pariétal. Gomme la tumeur n’atteignait pas le cæcum vers le bas, il en est résulté que la partie inférieure du mésocôlon ascendant primitif n’a pas persisté et que le processus d’accolement a pu s’achever dans cette région. D’où il suit que ! le mésocôlon ascendant n’existe que pour la partie supérieure de cet organe. La nature histologique de la tumeur est celle d’une inclusion fœtale.

11 résulte de l’exposé des rapports de cette tumeur qu’on doit, pour

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Lexer, lui reconnaître comme siège la partie supérieure droite de l’arrière-cavité des épiploons. Une partie de la tumeur y a manifestement son siège; la partie droite cependant n’y est pas contenue. Elle est en dehors d’elle, dans cette partie de la région sous-hépatique qui précède l’hiatus de Winslow. Or, suivons de près la description de l’auteur : la partie tout a fait droite seulement de la tumeur est libre; le reste est recouvert par le ligament hépato-duodénal, qui va entourer la première portion du duodénum. De plus, l’angle du côlon est appliqué et très adhérent à cette première partie du duodénum. Nous sommes fort tentés de croire qu’il y avait là non pas le simple ligament hépatoduodénal dont parle Lexer, mais, à cause de l’extension vers la droite de ce ligament, qu’il s’agissait de ce repli péritonéal que l’un de nous1 a récemment décrit sous le nom de « ligament hépato-duodéno épiploïque ».

L’auteur n'indique pas malheureusement les rapports de la tumeur avec le grand épiploon. L’auteur n’a pas recherché non plus s'il existait un ligament hépato-rénal antérieur, auquel cas la situation de la tumeur serait celle d’une tumeur développée dans cette fossette soushépatique que l’un de nous 2 vient de décrire sous le nom « d’entonnoir

pré-vestibulaire » de l’arrière-cavité des épiploons. Etant données les relations embryologiques qui nous paraissent unir le développement de l’arrière-cavité et le développement du ligament cystico-duodénoépiploïque, il est aussi facile, à notre avis, d’expliquer une inclusion fœtale se faisant dans l’arrière-cavité ou dans l’entonnoir prévestihulaire. Dans le cas de Lexer, la plus grande partie de la tumeur est en dehors de l’arrière-cavité, la plus faible partie dans celte cavité. Il est en somme difficile de dire s’il s’agit d’une tumeur développée dans l’arrière-cavité elle-même, ou dans l’entonnoir prévestihulaire et ayant ensuite franchi l’hyatus?

Si nous résumons maintenant les quelques observations que nous venons de rapporter, nous ne trouvons que quatre observations pour lesquelles on puisse dire qu’il s’agissait bien de tumeurs de l'arrièrecavité des épiploons.

Ce sont ces cas de Bernhuber, de Hosmer et les deux cas de Lexer.

1. Ancel et Skncert. — « Sur le petit épiploon; le ligament hépato-duodéno-épiploïque ». Bibliographie anatomique , 1903.

2. Ancel et Sencert. — « Les ligaments hépatiques accessoires ». Journal de l’Anatomie et de la Physiologie , 1903. — « Sur l’entonnoir pré-vestibulaire de l’arrière-cavité des épiploons ». Comptes rendus de la Société de Biologie, 1903.

Dans l’observation de Tillanx, quoique intitulée « tumeur de l’arrièrecavité des épiploons », il s’agissait vraisemblablement d’une tumeur rétro-péri tonéale .

Relativement à la nature de la tumeur, il s’agissait : dans le cas de Bernhuber d’une inclusion fœtale, dans celui de Ilosmer d’une tumeur mixte tératoïde, dans les deux cas de Lexer de tératomes cle l’arrièrecavité.

A ces quatre cas, nous en avons ajouté un autre, car l’observation que nous avons rapportée est bien celle d’une tumeur de l’arrièrecavité des épiploons. Et cependant notre tumeur ne ressemble en aucune façon, ni par son siège, ni par sa nature, aux tumeurs signalées dans les quatre cas en question. Elle n’est pas, comme dans les cas rapportés par Lexer, située immédiatement sous le foie et le diaphragme, en arrière de l’estomac, entre cet organe et la face antérieure du pancréas. Mais elle se trouve, ainsi qu’il appert de la lecture de l’observation, dans le cul-de-sac épiploïque de l’arrière-cavité des épiploons. Rappelons, pour bien comprendre ce siège, la disposition de ce cul-de-sac.

A un certain moment de la vie intra-utérine, la disposition de la poche mésoqastîuque est la suivante ; elle se compose de deux parties ou poches secondaires : l’une, poche rétro-stomacale , se développe vers le haut, l’autre, poche épiploïque proprement dite, s’étend vers le bas.

La première, poche rétro-stomacale , située en arrière de l’estomac, n’atteint pas en haut la partie supérieure de l’estomac. Sa limite supérieure s’en trouve assez éloignée ; elle s’en éloigne d’ailleurs de plus en plus, grâce à la soudure de la séreuse qui recouvre la paroi postérieure de l’estomac avec la face antérieure du mésogastre, si bien que le sommet de la poche rétro-stomacale ne dépasse guère en haut le bord supérieur du pancréas. A gauche, elle dépasse légèrement les limites de l’estomac. A droite, elle, s’ouvre dans la grande cavité abdominale par l’hiatus de Winslow.

La deuxième, poche épiploïque proprement dite, s’étend vers le bas bien au-dessous de la limite inférieure de l’estomac ; Frédet 1 lui distingue deux parties : l’une rétro-stomacale , comprise entre la face postérieure de la grande courbure et la face antérieure du mésogastre, lequel va s’accoler au péritoine pariétal, l’autre sous-stomacale et latéro-stomacale, comprise entre les deux feuillets du grand épiploon.

1. Frédet. — « Traité d'anatomie de Poirier et Charpy ». Paris, 1900.

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A l’origine, le grand épiploon peut être considéré comme résultant de la plicature du mésogastre postérieur. 11 présente une lame directe descendante, et une lame réfléchie ascendante qui va s’attacher à la grande courbure de l’estomac. Entre la lame descendante revêtue sur ses deux laces de son épithélium et la lame ascendante également tapissée de son revêtement épithélial se trouve la poche sous-stomacale du diverticule inférieur de la poche épiploïque, largement en communication vers le haut avec la poche rétro-stomacale.

Au cours du développement, on ne tarde pas à voir la lame directe du grand épiploon s’accoler et bientôt se fusionner avec la face supérieure du mésocôlon transverse. Il en résulte un déplacement de la racine du sac épiploïque qui semble non plus naître de la paroi abdominale postérieure, mais faire suite au mésocôlon. De plus, la cavité du cul-de sac épiploïque tend à disparaître par accotement de ses surfaces extérieures.

Chez l’adulte, on dit que le cul-de-sac a disparu depuis son fond jusqu’au voisinage du côlon. Cependant, dans la partie qui est en rapport avec le segment moyen de l’arc du côlon, l’accolement, dit Fredet, est moins fréquent et surtout moins étendu qu’on ne se plaît à le répéter. Si on examine la bourse épiploïque au cours des laparotomies ou des cures radicales de grosses épiplocèles, on est surpris de trouver souvent l’indépendance des surfaces séreuses qu’on s’attendait à trouver soudées.

Ainsi donc entre les deux feuillets antérieurs (lame réfléchie) du grand épiploon, et ses deux feuillets postérieurs (lame directe), existe chez le fœtus un vaste diverticule de la poche rétro-stomacale, le diverticule épiploïque de F arrière-cavité des épiploons. Exceptionnellement ce diverticule peut persister intact chez l’adulte.

Relisons les rapports anatomiques que présentait notre tumeur : elle est contenue dans une vaste cavité qui s’ouvre largement en haut dans la poche rétro-stomacale. Elle a sur sa face antérieure les deux feuillets antérieurs du grand épiploon, et sur sa face postérieure les deux feuillets postérieurs accolés et fusionnés au mésocôlon-transverse, qui a été refoulé en arrière, avec le côlon, parle développement de la tumeur. En bas, la tumeur est isolée du reste de la cavité abdominale par la réflexion de la lame directe avec la lame réfléchie du grand épiploon. Il est évident que cette tumeur se trouve située dans le diverticule épiploïque de l’arrière-cavité des épiploons.

La tumeur s’est-elle développée dans ce diverticule, dont la lumière

aurait persisté jusqu’à l’état adulte, ainsi qu’il arrive exceptionnellement? C’est possible. Comme la tumeur reçoit ses vaisseaux du feuillet postérieur de la lame antérieure du grand épiploon, on pourrait peut-être penser que la tumeur s’est développée dans l’intérieur du grand épiploon; ce ne serait que secondairement, en se développant, qu’elle aurait de nouveau dissocié des feuillets primitivement isolés. Cette hypothèse ne nous paraît guère plausible; une tumeur qui se serait développée à ce niveau aurait pu à la rigueur décoller des surfaces péritonéales fusionnées, et arriver à pénétrer ainsi dans l’arrière-cavité par son sommet. Mais elle n’aurait pas décollé le sac épiploïque en dehors de ses propres limites, elle n’aurait pas rétabli la disposition jeune du grand épiploon et du diverticule épiploïque. Or, dans notre cas, la tumeur est loin de remplir tout le diverticule épiploïque; elle n’arrive que par son sommet dans la poche rétro-stomacale, et cependant celle-ci communique largement avec le diverticule épiploïque bien au delà des limites de la tumeur. Il semble certain que la tumeur n’a pas rétabli une cavité jadis oblitérée, mais qu’elle s’est développée dans une cavité préformée.

Deux hypothèses s’offrent à nous pour expliquer ici la persistance du diverticule épiploïque : ou bien nous avons eu affaire à un de ces cas, moins exceptionnels qu’on ne le croit, de persistance plus ou moins complète du diverticule épiploïque; ou bien nous sommes en présence d’une tumeur, d’origine congénitale, qui existait déjà, plus ou moins développée, au moment de la fusion des deux lames du grand épiploon. Par sa présence, cette tumeur a empêché l’accolement des surfaces séreuses, le processus d’accolement s’est arrêté et la cavité a persisté. Il y aurait là quelque chose d’analogue à ce processus que Lexer invoquait dans son observation pour expliquer la présence d’un mésocôlon ascendant, ou en d’autres termes le non-accolement du méso primitif au péritoine pariétal.

Examinons ces deux hypothèses.

S’agit-il d’une tumeur, développée à l’âge adulte, aux dépens du grand épiploon, et occupant secondairement la cavité du diverticule épiploïque? Pour répondre à cette question, il nous faut étudier un instant les tumeurs primitives de l’épiploon, voir comment elles se comportent et si, dans quelque cas, nous trouverons une disposition conforme à la nôtre.

Les tumeurs primitives du grand épiploon sont rares. On en trouve çà et là quelques observations, et encore l’examen critique de ces

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observations permet d’éliminer de la classe des tumeurs de l’épiploon un certain nombre d’entre elles.

Braun 1 ne trouve avant 1 885 que trois cas de tumeurs de l’épiploon : ce sont les cas de Simon, Péan et Witzel. Nous y ajouterons un cas de Collin2, publié dans la Gazette hebdomadaire de 1868. A une autopsie. Collin trouva une masse encéphaloïde contenue entre les deux feuillets antérieurs du grand épiploon. Le cas de Simon3 concerne un énorme kyste hématique du grand épiploon. Péan4 rapporte un cas d’Eving Mears5, dans lequel Fauteur ne peut dire sûrement qu’il s’agissait d’un kyste suppuré du grand épiploon. Dans un propre cas de Péan6, il s’agit d’un énorme kyste sanguin du grand épiploon.

Depuis, on a rapporté un certain nombre de tumeurs solides ou liquides du grand épiploon. Martini et Lipari7 trouvent chez un homme de quarante-huit ans un gros fibromyxome hydatiforme du grand épiploon. Tout cet organe est transformé en une épaisse masse de tissu de 37 centimètres de longueur sur 45 de largeur et 4 à 10 d'épaisseur. Schwartzenberger8 9 décrit un kyste lymphatique multiloculaire du grand épiploon, enlevé par laparotomie chez une fillette de six ans et demi. Puis nous trouvons un cas de Ris6, concernant une tumeur kystique du grand épiploon, insuffisamment décrite pour qu'on puisse tirer des conclusions sur son origine ou sa nature histologique. Bonfigli10 mentionne un cas de kyste dermoïde du grand épiploon. Les descriptions anatomiques sont dans tous ces cas fort incomplètes et ne permettent pas de préciser les rapports de la tumeur avec le double feuillet antérieur ou le double feuillet postérieur du grand épiploon, avec le mésocôlon transverse, etc.

Il en est de même du cas de Braithwaite11. Il s’agit d une petite fille de quatre ans qui portait une volumineuse tumeur dans l’abdomen*