OBSERVATION III

Un cas de déchirure du nerf radial dans une fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. Suture ner-

veuse. Guérison.

(D: Finotti assistant de clinique, Clinique du professeur Nicoladoni, Wien. medicinische Wochenschrift,

Dans le numéro 39 du Centralblatt für Chirurgie, 1893, le D' Claus fit, à Dresde, une communication sur une déchirure, observée à l'hôpital d'enfants, du nerf radial par une fracture double oblique de l'extrémité inférieure de l'humérus. Le professeur Schüller, à l'occasion de cette observation, montra que de telles déchirures du nerf radial s'expliquent par la situation anatomique de ce dernier et qu'elle devait se produire naturellement dans les fractures de l'extrémité inférieure de l’'humérus.

Il me serait facile, dans l'observation ci-dessous, d'exposer le cas de déchirure du radial opéré à la clinique de Nicoladoni pour confirmer l'explication de Schüller :

Le 2 novembre 1891, se présenta à la clinique Frantz Herr, âgé de cinq ans, pour une paralysie de l’avantbras droit. D'après les commémoratifs, ce garçon, depuis environ neuf semaines était tombé et s'était fracturé le bras droit: la fracture avait été réduite par

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un médecin et le membre placé dans une gouttière plâtrée. Six semaines auparavant, le plâtre avait été enlevé et la paralysie ne fut constatée qu’à l'entrée du malade à la clinique.

L'examen donna les résultats suivants : l’avant-bras droit de l'enfant, bien portant auparavant, est plus grèle que le gauche; il se tient en supination complète et présente, d'autre part, l'aspect d’une paralysie du nerf radial à l'avant-bras. D'autre part, on perçoit un gros cal dans la région du coude et un peu de luxation dans l'articulation en arrière. La paralysie doit être rapportée à la fracture comme cause primitive. On pouvait hésiter entre une paralysie par section primitive ou compression secondaire par inclusion dans le cal, mais jamais l'enfant n’a accusé de douleurs névralgiques, une déchirure du nerf devait plutôt être incriminée.

L'opération donna les résultats suivants : les deux fragments sont soudés par un cal solide; le fragment inférieur n'était pas reporté en arrière, mais {tourné en dehors, de sorte que le fragment supérieur diaphysaire faisait saillie en avant, formant une arête vive et une sorte de marche d'escalier sur le côté radial de la partie inférieure du bras. Sous cette saillie de l'os, le nerf s'était divisé ; les deux bouts du nerf sectionné furent libérés: le tissu de cicatrice réséqué et le dégagement des nerfs achevé au ciseau. Après la guérison de la plaie, l'enfant fut renvoyéavec une paralysie encore complète du nerf radial à l'avant-bras, les parents devant amener l'enfant pour la faradisation à la clinique.

A la fin d'octobre 1893, deux ans environ après

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l'opération, nous avons eu l’occasion de revoir Penfant pour la première fois. La résistance aux mouvements du coude laisse encore intacte la produetion de ces mouvements; la paralysie radiale est totalement disparue. D'après les dires des parents, l'amélioration se produisit (rois à cinq semaines après l'opération, et depuis un an et demi l'enfant pouvait mouvoir son bras comme avant l'opération.

Ainsi donc, dans ce cas comme dans celui de Klaus, le nerf radial avait été sectionné par l’arête vive du fragment supérieur, comme Schüller le rapporte dans son Anatomie chirurgicale.

OBSERVATIONS D'ERICHSEN

I. Chute du poignet accompagnant une fracture du condyle externe de l'humérus. Paralysie confinée aux muscles innervés par le nerf interosseux postérieur.

(Erichsen, The Lancet, 1871, t. Il, p. 2.)

HS àgé de trente ans, exerçant le métier de dégraisseur, fit une chute surlecoudele 17 novembre 1870 ét entra à l’hôpital. En examinant le coude, on trouve une grande mobilité, de la crépitation, enfin une fracture des deux condyles, avec chevauchement mamifeste.

Sur la partie postérieure du bras, à 1 pouce environ au-dessus du coude, existait une plaie qui pouvait recevoir le bout du petit doigt. |

C'était une coupure nette sans contusion des bords, apparemment produite par la pression de l’os au moment de la chute.

La sonde à exploration s'enfonce facilement dans différentes directions.

Du 17 novembre au 21 décembre, le membre fut placé dans une altelle angulaire, appliquée au côté interne, et la blessure traitée par les principes de Lister par la méthode antiseptique.

Le 24 novembre, le huitième jour, autour de l’articulation et à la moitié supérieure de l’avant-bras, on

MAL CT par remarquait du gonflement, de la rougeur et de la tension.

Il s'y montra de la fluctuation, et une incision d’environ trois quarts d’un bon pouce, pratiquée au-dessus du coude, donna lieu à un écoulement de sérosité, sans pus. Cet écoulement persista durant une quinzaine de jours et la douleur disparut entièrement; toutefois, à aucun moment il n’y vit de pus. On imprima quelques mouvements au membre le 21 décembre. L’attelle fut enlevée le 23, il y avait une grande raideur articulare. HE

23 janvier. — Le patient peut fléchir le coude jusqu’à la limite d'un angle de 23 centimètres et l’étendre aux trois quarts.

La flexion de la main est limitée de telle façon que l'extrémité des doigts arrive à r pouce de la paume.

On peut fermer complètement la main sans trop de difficulté.

Le pouce se fléchit et se met parfaitement en opposition.

Quand la main et l’avant-bras sont en supination, le poignet est complètement droit, mais au niveau des arliculations métacarpo-phalangiennes, l'extension n'est pas complète. Toutefois, une très légère force met ces articulations en extension, mais non celles des doigts. Le pouce ne peut être mû n1 en dehors ni en arrière à cause de l'impuissance des éxtenseurs. La supination peut être obtenue presque complètement lorsque le coude est fixé.

Quand les doigts sont en flexion complète, ils peuvent

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être étendus ensuite grâce à l’action des muscles lombricaux et interosseux.

Comme là main est très amaigrie, on peut même se rendre compte de visu de leur action. La sensibilité est légèrement émoussée sur la face dorsale du pouce et de l'index, mais elle n’est pas complètement perdue.

La perte incomplète de la supination et de l’extension élait due sans doute au long supinateur, au long extenseuret aux radiaux, muscles innervés par le radial, et qui conservaient encore quelque pouvoir, tandis que le court supinateur et le court extenseur étaient complètement paralysés.

Une preuve, petite il est vrai, que le nerf radial avait continué à agir quelque peu, c’est que la sensibilité n’était pas perdue dans le territoire de ses branches terminales cutanées, la température de la main enfin était normale.

IT. Fracture de l'extrémité inférieure de l’humérus, paralysie du nerf interosseux postérieur. Contraclure lonique des fléchisseurs accompagnée d'une chute du poignet. |

(Erichsen, The Lancet, 1871, tb. a)

M. M..., âgé de sept ans, examiné par M. X... et présenté à M. Erichsen.

En juin 1870, il tomba le bras passé dans un arceau de jeu de croquet et l'épiphyse inférieure de l'humérus droit fut fracturée.

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Ses amis pensèrent à une luxation du bras, et un monsieur étranger à la médecine qui était présent fit des tractions sur le bras.

Mais, comme il n'avait obtenu aucune amélioration, on envoya le patient à un médecin. £

Le membre supérieur fut placé dans des attelles pendant sept semaines.

Ces attelles s’étendaient jusqu'aux extrémités des doigts qui furent maintenus dans l’extension. Quand on enleva l'appareil, les doigts se fléchirent immédiatement. Les parents prétendent qu'à cette époque la flexion des doigts était plus accusée qu’actuellement. Le malade pouvait battre la mesure avec la main droite, mais écrire difficilement.

En conséquence, 1l s'était appris à écrire de la main gauche.

La flexion du poignet était très marquée, cependant il pouvait faiblement l’étendre, la main était dans la pronation et ne pouvait qu'imparfaitement être mise en supination. Les doigts sont en flexion, recourbés dans la paume de la main.

Le poignet étant fléchi sur l’avant-bras, les dernières phalanges des doigts ne peuvent être complètement étendues.

Lorsque le poignet est redressé, le malade peut étendre et fléchir les doigts volontairement. Dans l’extension forcée des doigts et du poignet il n’y a pas de tension appréciable de l’aponévrose palmaire, mais les tendons fléchisseurs sont extrêmement tendus audessus du poignet. La main est gonflée et froide. Le bras droit est manifestement plus chétif que le gauche,

La température de la main droite est abaissée, elle est au-dessous de 85 degrés, tandis que à la main gauche elle atteint 93°6.

La sensibilité des mains a été recherchée à l’aide de compas, elle semble égale comme acuité à droite et à gauche. On note quelque irrégularité à l'extrémité inférieure du condyle externe, qui semble avoir été le lieu de la fracture, le point de départ de la lésion épiphysaire.

17 décembre 1870. — M. Erichsen fit construire une attelle spéciale, de manière à permettre l’extension graduelle des doigts par un support palmaire mobile mû par une crémaillère et un aileron.

4 janvier 1871. — M. Erichsen ordonna que le bras fût faradisé quotidiennement. Au premier abord, il: n'y eut dans les extenseurs qu'une légère contractilité.

9 janvier. — Une attelle a été appliquée et le bras a été galvanisé tous les jours. La contractilité des extenseurs et des supinateurs augmente d’une façon remarquable.

23 janvier. — Les doigts sont devenus douloureux à la pression de l'appareil. L'état de l'index est légèrement amélioré, celui du médius et de l’annulaire l’est davantage: ces derniers sont devenus absolument droits.

Le poignet peut être parfaitement étendu et placé dans l’axe du membre. Pendant cette extension, les doigts sont dans une demi-flexion, mais dès que le poignet retombe, le patient peut les étendre complète ment. Dans cette position ils sont toujours étalés en éventail, ce qui est dû à l’action des interosseux dorsaux.

Fo Il en résulte que la principale résistance à l'extension propre élait due à la contraction des fléchisseurs qui étaient très tendus.

M. Erichsen proposa de les diviser par une section sous-cutanée, mais les parents de l'enfant ne voulurent pas donner leur consentement et le malade fut par suite renvoyé de l'hôpital. Dans ce cas aussi nous avons la perte partielle de la supination et de l'extension, dépendant de la paralysie de la branche postérieure du radial.

La contraction des fléchisseurs, qui était très marquée, était sans doute due à la perte de l’action des muscles antagonistes.

Cette contraction était plus marquée du côté radial de l’avant-bras et une pronation tonique du membre lui était associée.

Les muscles paralysés étaient apparemment atrophiés, et je regrette que les amis de l'enfant n’aient pas voulu permettre la ténotomie, qui offrait beaucoup de chance de succès.

La différence de température entre les deux mains élait très sensible au toucher. Cette chute de la température de la main est à remarquer, quand nous réfléchissons que cette chute était due à la paralysie d’une. branche du radial qui n’est pas directement distribuée à la main, tandis que les autres nerfs de la main, les branche profondes et cutanées du médian étaient intactes et ne donnaient aucun signe de paralysie. Les mouvements des muscles de la main elle-même étaient normaux et sa sensibilité intacte,

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