HISTORIQUE
L'étude de la section du nerf radial dans les fractures de l'extrémité inférieure de l’humérus, qui fait l’objet de ma thèse inaugurale, a comme point de départ, une observation intéressante recueillie dans le service de M. le professeur agrégé Nové-Josserand.
La section du nerf radial, consécutive à une fraclure est en effet d'une extrême rareté ; les recherches bibliographiques que J'ai entreprises à ce sujel n'ont pu me fournir que deux observation publiées antérieurement. Ce sont celles du D' Claus de Dresde, Centralblatt für chirurgie, Leipzig, 1893, et du D'Finoti, Wiener medisinische Wochenschrift, 1893, tous deux ont conclu déjà à la rareté de ce fait patho-
logique.
La plupart des auteurs qui ont étudié longuement les lésions nerveuses en général, ont consacré quelques
RABRT RS lignes à ce chapitre; mais, ils n’ont d'autre but que de montrer le peu de notions relatives à ce sujet. C’est ainsi qu’en consultant l’ouvrage très complet de Veir- Mitchell, « les Lésions nerveuses et leurs conséquences », j'y relève le passage suivant :
« Je n'ai pas rencontré d'exemple de section des
nerfs par les fragments osseux dans les fractures du bras. Mais ces faits ont dû se présenter. Les fractures compliquées avec issue des fragments semblent devoir les déterminer quelquefois.
« Elles ont été observées à la jambe, à l’avant bras, etc... D'ailleurs, je ne veux les citer ici que pour mémoire. » G
Ces termes vagues n’indiquent pas que la question lui ait paru bien précise.
D'autre part, dans l’article de M. le professeur Tripier, Dictionnaire des sciences médicales, Nerfs,pathol. chirurgicale, je rencontre un passage analogue :
« I est un autre ordre de circonstances dans lesquelles on est encore appelé à observer la distension et la déchirure des nerfs. Nous faisons allusion aux fractures. Par bonheur, les cas de ce genre sont rares: cependant on en trouve un certain nombre dans les traités spéciaux et les revues périodiques. On les observe surtout dans les fractures du bras et de lavant-bras ; dans celles du membre inférieur, on les voit encore plus rarement ».
La publication de cas semblables à celui dont nous parlons aurait donc été faite, mais je me suis reporté vainement à la plupart des publications actuelles ; les auteurs étrangers englobent la question dans la même
EM NE qualification de «lésions des nerfs ». Les auteurs français parlent de compression ou de contusion, mais ne signalent point la section.
La remarquable thèse d'Avezou, publiée en r879 et intitulée : « Phénomènes consécutifs aux contusions des {troncs nerveux du bras », fournit un grand nombre d'observations publiées jusqu'à cette époque. Le sujet a été plus particulièrement étudié an point de vue du traitement chirurgical, mais ici encore il n'est fait aucune mention de la section. Cependant, Avezou a publié lrente-trois cas consécutifs de contusion ou de compression, et 1l a dû certainement rechercher les cas de section, car les conclusions de son travail-ont trait aux variétés symptomaliques présentées par les malades offrant une contusion où une compression nerveuse. Or, il serait surprenant qu'un écrivain aussi consciencieux ait négligé dans son chapitre diagnostic le fait de la section nerveuse due à une fracture, s’il en avait eu connaissance.
« La contusion d'un tronc nerveux du bras, dit-il, indépendamment de la paralysie immédiate et des fourmillements douloureux qu'elle détermine, peut entraîner plus lard des accidents multiples, les uns localisés à la région du nerf contus, les autres s’étendant aux régions des nerfs voisins, plus rarement aux membres du côté opposé. » Serait-il vraisemblable qu'il ait ignoré les cas de section nerveuse publiés à cette époque.
M. Mondan a publié les résultats de recherches entreprises sur les paralysies radiales, dans la Revue de chirurgie de 1884. Il rappelle les expériences entre-
Ve. B, l ?
EE prises par M. le professeur Ollier, dont nous donnons le résumé.
Fractures de l’humérus et paralysie du radial.
Les animaux ayant la patte tombante ne pouvaient la redresser par paralysie des extenseurs. Au bout d’un temps plus ou moins-long, la guérison était complète. À l’autopsie, le nerf était en dehors du cal. Sur un chat, au troisième jour, on constata que le radial était engagé dans une fente de l’os et solidement maintenu. Malheureusement la paralysie n'avait pas été constatée.
Ces expériences, reprises par M. Ollier donnèrent les résultats suivants :
La paralysie est facile à produire; il suffit, après avoir fracturé l'humérus, de frotter les fragments l’un contre l’autre et de leur imprimer des mouvements de circumduction en les écartant un peu. On est bientôt averti par les cris de l’animal que le nerf a été contus, tiraillé, el on peut, si le traumatisme a été suffisant, constater les signes de la paralysie, mais elle guérit sans laisser de traces. 4
M. Mondan, en publiant son article des paralysies radiales dans la Revue de chirurgie de 1884, ne semble pas avoir rencontré de cas de section nerveuse. |
-« La paralysie radiale, dit-il, est le plus souvent la conséquence d'une contusion de ce nerf, produite par la cause fracturante ou par les fragments. L’interposition du nerf entre les fragments peut se produire et, s'il est accompagné d'une certaine quantité de faisceaux musculaires, donner lieu à une pseudarthrose. On peut, par des manœuvres externes, dégager le nerf et mettre par là le malade à l'abri de la paralysie. Si les ma-
nœuvres échouent, on doit, usant de toutes les précautons antiseptiques, inciser, mettre à nu le foyer de la fracture et faire cesser l’interposition, sous peine de voi” le nerf englobé dans le cal.
« Si cet accident vient à se produire, l'évidement d'un cal, quand le nerf le traverse en plein tissu osseux, ou son dégagement de la gouttière ostéo-périostique qui l’enserre, s'imposent comme les seules ressources pour guérir la paralysie ».
Ainsi, dans une série d'expériences, la section du nerf ne s’est pas produite et elle à dû paraître à M. le D' Mondan d’une telle rareté qu'il ne l’a point signalée.
En cette même année de 1884, Boularan fit une thèse sur « la compression des nerfs du membre supérieur à la suite de fractures ». Ses conclusions ont trait uniquement à la compression et sont ainsi formulées : les nerfs peuvent être comprimés par les fragments de l'os, par le cal, par une esquille séparée de l'os du cal par un {issu cicatriciel. Donc, rien au sujet de la section nerveuse. -
Je ne veux citer que pour mémoire les thèses ayant trait directement à l’enclavement du nerf dans un cal, ce sont celles de Lablancherie, « Enclavement du radial dans un cal de l’humérus », et de Martin », Enclavement du radial dans un cal », thèse de Lille 1883 ; le titre même justifie le fait de ne point insister sur la section nerveuse.
Une thèse récente, datée de l’an dernier, de LeChaix, « Paralysies du nerf radial liées aux fractures de l'épiphyse inférieure de l'humérus », Paris 1899, a parfaite-
ARRETE ment mis en lumière les compressions produites dans ces fractures sur le radial.
J'y ai puisé de nombreuses indications, el Je transcris ici les conclusions mêmes de l’auteur, qui résument ses recherches sur la compression du radial.
I. On observe dans les paralysies du nerf radial, consécutives à des fractures de l’épiphyse inférieure de l’humérus, deux modes de processus. |
La paralysie peut être immédiate.
Elle peut apparaître d’une façon lente et tardive.
IT: Quand la paralysie est immédiate, elle est généralement due à la contusion du nerf radial par les fragments au moment du traumatisme.
IIT. Quand elle est tardive, on peut observer dans son mécanisme les mêmes variélés que dans les autres paralysies traumaliques, c'est-à-dire compression par un cal.
Irritation par une esquille où un fragment de périoste ossifié. Enclavement.
L'étude si documentée des D'S Broca et Mouchet, parue dans la Revue de chirurgie, 1899, sous ce titre: « Complications nerveuses des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus » et la thèse du Dr Mouchet, « Fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus, (th. Paris, 1898), devaient, me. semblait-il, contenir des observations récentes.
Je m'y suis reporté avec soin, mais les noms du D' Claus et du D' Finotti, sont seuls cités: il est donc
So
bien probable que la section du nerf radial n’a pas été signalée jusqu'1cr.
Les recherches que j'ai pu faire chez les auteurs étrangers ne m'ont pas donné de bons résultats. La difficulté de nombreuses traductions à pu sans doute m'induire en erreur, cependant les quelques passages envisageant la section nerveuse de cause interne montrent que la question est peu connue. Les conclusions du D' Claus de Dresde, m'ont confirmé l’absence de documents bibliographiques ; elles seront aussi les nôtres. « La section du nerf radial dans les fractures de l’humérus doit être regardée comme d’une rareté extrême, peut-être même jamais observée. »
L'absence de documents sur la section du nerf radial après une fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus n'indique peut-être pas, cependant, que cet accident soit très rare.
L'attention n'ayant pas été attirée sur ce point, il est fort probable qu’un certain nombre de cas semblables ont passé inaperçus.
Actuellement, il est certain qu'en présence d’un malade porteur d’une paralysie radiale succédant à une fracture, le médecin songera à une compression exercée par un cal etira libérer le nerf, mais ce moyen de diagnostic à manqué, jadis et des cas de section nerveuse ont dû rester ignorés.Jen’en veux pour preuve que les observations d'Erichsen publiées par Le Chaix.
J'en ai reproduit deux plus loin, car en comparant les symptômes donnés par Erichsen avec ceux de nos observations, on est frappé de leur similitude,
EU ue D : Nous sommes donc heureux d apporter ce fait rare | de section nerveuse, qui peut avoir une réelle importance. Des fractures fermées, en apparence bénignes, peuvent produire non seulement des lésions nerveuses sans interruption du nerf, à pronostic relativement ! bénin, mais encore dès sections complètes, à pronostic pa beaucoup plus grave. ; | Cette complication des fractures, bien que peu connue, devra donc être envisagée dans leur pronostic.
