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Ïl est évident qu'en sectionnant la ceinture pelvienne dans le voisinage de la symphyse, on obtient,

‘après l’écartement soit spontané, soit provoqué

des fragments, un agrandissement de la circonférence du bassin ; il suffit de se reporter aux observations de pubiotomie pour en avoir une preuve convaincante ; dans la plupart des accouchements cités, en effet, la tête du fœtus est, avant l’opération, mobile au-dessus du détroit supérieur ; elle ne peut s’engager parce que le chemin qu’elle doit par-

courir est trop étroit. Aussitôt la section osseuse

terminée et les fragments écartés, la tête progresse facilement et l'accouchement se termine, soit de lui-même (De Bovis, obs. I), soit avec l’aide du forceps ou de la version.

L’agrandissement porte sur tous les diamètres, mais dans des proportions variables pour chacun d'eux, suivant la forme et l’étroitesse du bassin, suivant le côté sectionné, suivant la longueur de l’écart. Pour nous rendre compte de ces différents agrandissements, nous avons consulté le travail de M. Cauvenberghe, de Gand (r) et nous-même avons fait des expériences sur 19 bassins : 4 à l'Ecole de médecine de Reims et 11 à Clamart, avec l’aimable concours de M. G. Lardennois, aide d’anatomie; parmi ces 15 bassins, nous avons eu l’heureuse fortune de rencontrer 6 bassins rétrécis: nous

1. Docteur Cauvenberghe (de Gand). « Elargissement du bassin par la pubiotomie ». L'Obstétrique, 1905, n° t. À

FLE

— 39 rat

rapportons dans les. tableaux qui précèdenttrois des résultats obtenus par M. Cauvenberghe et trois de nos expériences personnelles: nous citons parmi nos 15 bassins sectionnés : un grand bassin (conj. vera : 12 Cm. 5); un bassin moyennement rétréci (conj. vera : 9 cm. 8) et un bassin fortement rétréci (conj. vera: 8 cm. 1).

De la série d'observations publiées par M. Cauvenberghe et de tous nos résultats personnels, nous croyons pouvoir conclure d’une façon générale :

1° Lorsqu'on fait la section latérale du pubis, il

se produit toujours un écart spontané entre les deux fragments ; cet écart mesure en moyenne 1 centimètre ; il est plus petit que celui de la symphyséotomie à cause des fibres du grand oblique et autres aponévroses abdominales qui maintiennent les fragments, et aussi, — dans le cas d’opération par voie sous-cutanée, à la Dœderlein, — à cause du pont de tissus qui reste au-dessus de la brèche osseuse.

20 Avec un écart de 1 centimètre, le Abe promonto-pubien minimum augmente en moyenne de 3 à {4 millimètres.

3 Avec un écart de 3 à 4 centimètres, la moyenne des agrandissements est la suivante pour chaque dia-

-mêétre':

. D. promonto-pubien minimum. . TC DL PAUSE MANU A NT 1,CM. 4, D''oblique/duicoté opéré 7 rh. 2, C2

D. oblique du côté non opéré. . . 1 em, 3.

4° Avec un écart de 5 centimètres, le diamètre conjugué vrai ou promonto-pubien minimum gagne, 1 Cm. 6.

5° Enfin avec un écart de 6 centimètres (écart maximum que l’on ait obtenu jusqu’à présent), on trouve comme agrandissement :

D. promonto-pubien minimum. 2 cm.

D.'transverses\23 00 ER ST a om a CIN

D. oblique du côté opéré . . . 2cm.5à3 cm.

D. oblique du côté non opéré. . 1 cm. 8

Peut-on, sur le vivant, obtenir de tels écarts sans léser les parties molles, sans faire de déchirures des organes voisins de la symphyse, et sans provoquer de graves désordres en disjoignant l'articulation sacro-iliaque ?

Avant tout, il faut bien se rendre compte qu’au terme de la grossesse, toutes ces parties : vagin, vulve, périnée, articulation sacro-iliaque, sont dans un état particulier, plus ramollies, plus élastiques et moins résistantes qu’en dehors de la gestation ; par conséquent, elles supportent plus facilement et avec moins d’inconvénient qu’en temps normal, une pression ou une élongation qui serait alors exagérée. | ï

Pour répondre à la question que nous venons de poser, il suffit de nous reporter à nos observations : on y voit que des écarts de 5 centimètres et plus ne sont pas rares et qu’on peut les oblenir sans voir se produire d’accidents sérieux ; tels sont les cas de

FRA Ge MM. Van de Velde (obs. VI, écart : 5 à 6 centimètres) ; Meyer (obs. XIV, écart: 5) ; Roster (obs. XIX, écart : 5) ; Dœderlein (obs. XX, écart : 3 travers de doigt) ; Van de Velde (obs. XXXII, écart: 5) ; Reifferschied (obs. LXII, écart, 5 à 6; obs. LXIIT, écart :5). |

Quant à donner une règle exacte à ce propos, la chose nous paraît assez difficile : il en est du reste, de la pubiotomie, à peu près comme de la symphyséotomie, et, des expériences de MM. Morisani, Bouchacourt, Farabeuf, Pinard et Varnier, on peut conclure qu’un écartement de 5, 6 et mêmecentimètres (onn’a jamais besoin de plus, et rarement d’autant) ne produit aucune lésion redoutable des symphyses sacroiliaques, mais qu’il est dangereux de dépasser cet écartement de 7 centimètres et même de l’atteindre, pour les parties molles antérieures : tels les cas de MM. Dœderlein (obs. XXVIT, écart considérable) et Hohlweg (obs. LVI, écart : 6 à 7 centimètres) où se produisirent des déchirures sérieuses du vagin et du périnée, sans conséquence néfaste, cependant, pour la guérison des parturientes.

Quel rétrécissement du bassin à opérer ne peut-on dépasser sans craindre de résultats fâcheux ?

Pour lasymphyséotomie, M. Pinard admet comme limite inférieure le chiffre 6 c. m. 95. Mais «pour que « la symphyséotomie puisse donner de bons résultats, «il faut que le diamètre promonto-pubien minimum «ait au moins 7 centimètres. Pratiquer la symphy-

VS er &« séotomie sur des bassins plus petits est un peu @ aléatoire...» (1).

: Très souvent on a fait la section latérale du pubis sur des bassins à diamètre promonto-pubien minimum de 5 centimètres: Bonardi (obs. IV. Conj. vera: 7) ; Gigli (Obs. VII. Conj. vera : 5); Meyer (obs: XIV. Conj. vera : 9 à 7,5); Dœderlein (obs. XXIX. Con). vera : 7); Léopold (obs. XXXIV. Conj. vera : 7 ; Kannegrisser (obs. XLVIII. Conj. vera : 7 et obs. LIIT. Conj. vera : 7). |

Ce chiffre 7 n’est probablement pas la limite extrême que ne peut dépasser la pubiotomie : M. Cauvenberghe admet comme limite inférieure le chiffre 6,5 et nous avons des exemples de pubiotomie sur de tels bassins : tels les cas de M. De Bovis (obs. IT, conj. vera 6) et de M. Reïfferschied (obs. LXII, conj. yera 6,5).

Mais pour oser pratiquer une telle opération, il faut tenir compte de la parité de la parturiente, de l’état de ses parties molles et aussi du volume du fœtus ; ainsi M. De Bovis a pu extraire chez une mul- tipare (VI-pare), un fœtus vivant en faisant une pubiotomie sur un bassin dont le diamètre promontopubien minimum est environ de 6 centimètres (De Bovis, obs. III). Le fœtus pèse 3 kilogrammes, mais il faut avouer que jusqu’à la fin de l'opération l’accoucheur craignit de ne pouvoir pas extraire le

1. Ribemont-Dessaignes et Lepage. Précis d'obstétrique, 6e édition, page 1179.

Sy use fœtus par les voies naturelles; aussi trouve-t-il prudent, jusqu'à ce que des études anatomiques et des observations cliniques plus approfondies aient été apportées, de s’en tenir au chiffre 6,35 comme pour la symphyséotomie,

IT. — Résultats fonctionnels.

Tous les opérateurs sont unanimes à vanter la section latérale du pubis au point de vue de ses résultats fonctionnels, c’est-à-dire au point de vue de la réparation de la fracture et du cal osseux.

Nous ne pouvons en effet citer aucun cas où la

section osseuse ait été suivie de désordre notable et

de troubles fonctionnels importants : toutes les observations signalent la présence d’un cal rapidement formé, peu volumineux, solide et insensible. Voici du reste ce que disent les opérateurs après leurs interventions :

De Bovis (obs. I) : cal tellement petit qu'il est

. presque impossible de le sentir. Observation IT, soli-

dité du bassin parfaite. Observation IIT: cal à peine perceptible et insensible à la pression).

Van de Velde (obs. VI: cal gros et perceptible ; — obs. XXXTI: au huitième jour, le eal est formé, pas trop volumineux ; — obs. XXXII : un cal se forme qui immobilise les fragments ; — obs. XXXIIT: au huitième jour, on sent déjà un calet la contrepression des ailes iliaques n’est pas douloureuse).

Pestalozza (obs. XII : réparation parfaite et solide ;

— obs. XV : au vingtième jour, réparation osseuse parfaite).

Meyer (obs. XIV : cal peu volumineux, bassin solide au dixième jour).

Toporski (obs. XXI: réparation parfaite et cal perceptible).

Dœderlein (obs. XXII : au quatorzième jour on perçoit nettement un cal).

Ferroni (obs. XXVI : la cicatrice osseuse est à peine sensible par le vagin).

Léopold (obs. XXXIV : réparation solide; — observ. XXXV : cal sensible).

Küttner (obs. XLVI : cal perceptible).

Seeligmann (obs. LV : au vingt-deuxième jour guérison complète, on n’aperçoit plus qu’une petite trace de cal).

Hohlweg (obs. LVI: cal épais ; — obs. LVIIT : bassin solide, cal pas palpable).

Reifferschied (obs. LXXII: le cal a 1 centimètre d'épaisseur).

Au dire de tous ces auteurs, les résultats fonc-. tionnels de la pubiotomie sont donc excellents.

Si quelquefois, — rarement du reste, — le cal a été insuffisant, un peu mobile (Calderini, obs. V), ou s’il est resté fibreux (Bar, obs. XL et Porack, obs. XLIIT), jamais il n'a empéché le bon fonctionnement des membres inférieurs et, malgré leur cal fibreux ou mobile, les opérées de MM. Calderini, Bar et Porack ont continué à marcher sans éprouver la moindre douleur, et avec la même facilité qu’auparavant.

Nous pouvons donc conclure que les résultats fonctionnels de la section latérale du pubis sont excellents.