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Au niveau du bord supérieur du pubis, à mi-distance environ de l’angle et de l’épine du pubis, on fait une incision horizontale de 2 centimètres ; on va jusqu’au plan aponévrotique, représenté ici par les dernières fibres de l’aponévrose du grand oblique el par l'insertion du muscle grand droit de l’abdomen. A travers les fibres de ce dernier muscle, on fait une boutonnière soit au bistouri, soit à la sonde cannelée, et on introduit le conducteur de Gigli, que peut remplacer n'importe quel instrument solide pourvu d’une forte courbure et d’une longueur suffisante : clamp, sonde d'homme, porte-fil.

Le bec du conducteur vient ainsi faire saillie au-dessous de la branche descendante du pubis, au niveau du sillon labio-crural, à 3 centimètres environ au-dessous de l'arc pubien. On n’a plus qu’à inci-

- ser les téguments et les parties sous-jacentes sur la

pointe de l’instrument. Il ne faut pas craindre d’aller trop bas, c’est le meilleur moyen de ne pas blesser le corps caverneux ou de ne le blesser que d’une façon insignifiante. À cet égard,le mieux serait peutêlre, sinon d'introduire le conducteur par le bas, comme le veut M. Van de Velde, du moins d’amorcer sa sortie en faisant la contre-ouverture à l’avance et en refoulant le surtout fibreux du bord inférieur de l'os au voisinage du tubercule sous-pubien.

Pour éviter les fausses routes du conducteur, M. Dœderlein enfonce l’index comme guide dans la plaie sus-pubienne et M. Gigli place deux doigts dans le vagin. Avec un peu d'adresse on peut, comme

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le veut M. Van de Velde, se passer de l’une comme de l’autre de ces manœuvres ; mais, entre les deux façons de faire, nous préférons celle de M. Gigli, afin de ne pas dissocier les fibres aponévrotiques de l'abdomen ; il suffit simplement de passer un gant de caoutchouc sur la main destinée à pénétrer dans le vagin.

Par le retrait de l'instrument auquel on accroche la scie, cette dernière se trouve placée en arrière du pubis. On la tend bien en la maintenant presque parallèle à l’os et la section se trouve achevée en une demi-minute tout au plus : comme on le voit, cette section est intermédiaire à celle de M. Gigli et à celle de M. Van de Veldée ; elle ressemble à celle de M. Calderini. Les oss'écartent alors de 2 à 3 centimètres ; deux aides maintiennent les côtés du bassin. S'il se produit une hémorragie, — presque toujours veineuse —, on tamponne et on s'occupe de terminer l'accouchement, soit par version, comme le font les opérateurs allemands, soit par le forceps comme les Français ; parmi ces derniers, un accoucheur recommande même de laisser l’accouchement se terminer spontanément ; le forceps nous paraît le meilleur parce qu'il est plus rapide, la section latérale étant faite pour sauver l'enfant. Pendant le passage du fœtus, les os s’écartent de 4 à 5 centimètres, mais semblent revenir spontanément à l'écart antérieur de 2 à 3 centimètres. La délivrance achevée, on place dans la vessie une sonde à demeure. Avec M. Dœderlein, il nous semble désormais inutile d'introduire un

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drain dans la contre-ouverture ; de suite on fait un surjet au crin de Florence sur l’incision suspubienne et sur l’incision inférieure.

On applique ensuite soit une ceinture élastique, soit un appareil amovo-inamovible quelconque, plâtré si l’on veut, après avoir rapproché le plus possible les deux moitiés du bassin, pour éviter les hernies. Pour sa part, M. De Bovis emploie une ceinture degymnaste et la recommande, car la simplification de la technique est le meilleur moyen de larendre pratique.

La malade est ensuite couchée avec les jambes jointes et légèrement relevées ; deux coussins de sable viennent consolider le plâtre ou la ceinture sur les côtés. On la laisse ainsi pendant quinze jours et, après trois semaines environ, elle peut essayer de se lever.

Faut-il laisser intentionnellement un espace entre les deux fragments du pubis sectionné ? M. Van de Velde le recommande (r) de façon à laisser un élargissement prophylactique du bassin pour les grossesses ultérieures. Toutefois, avec M. Gigli, nous pensons que le plus prudent est de viser à la restitutio ad integraum, carune pseudarthrose serait certainement fort peu avantageuse pour la malade, si

1. Th. Van der Velde. Hebotomie metblijvende verwijding van het bekken (Nederl. Tijdschr. voor geneesk, 30 mai 1903 et Semaine médicale, 1903, p. 307).

Die Hebotomie (Cent. BI. f. GyrnϾk, 13 septembre 1903).

par hasard elle se produisait. De plus, un écart même de 3 centimètres n’augmente qu’assez faiblement les dimensions du bassin ; il n'y aurait done bénéfice que pour les femmes ayant un rétrécissement peu marqué, comme dans le cas de M. Van de Velde où la parturiente avait un diamètre promonto-pubien minimum de 8 cm. 6.

Du reste cette question d’élargissement prophylactique n’est pas élucidée et M. De Bovis laisse à

l’avenir le soin de la trancher.