NATURE DE LA MALADIE

La névralgie de la mamelle a été considérée par Astley Cooper, comme une névralgie analogue au tic douloureux et à la névralgie du testicule (testicule irritable), lorsqu'il n’y avait pas de tumeur. Quant aux tumeurs irritables , leur constitution serait différente de celle de la mamelle, et par conséquent de nature Sfècifiqxie , dans ce sens qu’on en rencontrerait de pareilles dans le tissu cellulaire des autres parties du corps, A la fin de ses observations, il en publie une qui se rapporte à un tubercule sous-cutané douloureux de la jambe. Compare-t-il les tumeurs irritables de la mamelle aux tubercules sous-cutanés douloureux, ou bien les compare-t-il aux névromes ? Il ne le dit pas, mais c’est probablement aux premiers. En effet, une tumeur ordinairement petite, qui s’accompagne de douleurs vives, irradiées aux parties voisines, tumeur qui n’a pas de tendance à la dégénérescence, répond à la description qu’on a faite des tubercules sous-cutanés douloureux.

Les recherches cliniques et microscopiques modernes ont donné tort à Cooper sur cette manière de voir, car s’il est vrai que la tumeur soit douloureuse et quelle est sous-cutanée, elle a fait auparavant corps avec la glande, puis rattachée à elle au moyen d’un

pédicule, dont la disparition s’est effectuée à son tour : ceci a lieu dans le plus grand nombre des cas, dans les fibro-adén ornes, dans les kystes superficiels, qui proviennent eux-mêmes des fibro-adénomes.

Des tumeurs situées dans l’épaisseur de la glande peuvent, du reste, donner origine à des douleurs irradiées ainsi que l’ont observé Velpeau (obs. 52) et James Paget chez une femme de 48 ans.

Gomme les tumeurs irritables de la mamelle, les tubercules sous-cutanés douloureux n’ont pas une structure identique ; si dans la plupart des cas, ils offrent l’aspect et la texture des fibromes, dans d’autres cas, ce sont des tumeurs caverneuses (Trélat), des lipomes (Broca), des sarcomes (Verneuil), enfin, des névromes vrais. Dans ces deux affections, l’anatomie pathologique, la symptomatologie et l’étiologie sont identiques ; on pourrait donc penser que les tumeurs irritables du sein sont douloureuses, parce qu’elles sont sous-cutanées ; mais il resterait à expliquer pourquoi les tubercules sous-cutanés sont douloureux, et si le fait qu’une tumeur se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané constitue une prédisposition à la douleur.

Revenons aux cas où il n’y a pas de tumeur.

Léchât adopte l’opinion de Cooper : pour lui, aussi, la maladie est une névralgie de la mamelle elle-même. Dans l’observation qu’il produit à son appui et que nous avons déjà reproduite en partie (obs. IV), il y a eu d’abord un gonflement, gonflement qui cessa et les douleurs persistèrent. Mais le centre d’irradiation de

la douleur n’était plus sur la mamelle ; c’est au-dessous d’elle que la peau était très douloureuse, et d’où la douleur s’irradiait.

Valleix pensait que la névralgie mammaire n’est qu’une forme de la névralgie intercostale. On sait que dans les névralgies, un ou plusieurs points douloureux peuvent faire défaut, et ainsi que la sciatique peut se limiter à la partie inférieure de la jambe, la douleur, dans la névralgie intercostale, lorsque les nerfs affectés sont compris entre les troisième et sixième espaces intercostaux, peut se limiter à son point latéral qui correspond à peu près à la région externe de la mamelle; en d’autres termes, la névralgie mammaire pourrait être intercostale, quoique ses signes ordinaires fissent défaut.

L’explication de Valleix paraît d'autant plus admissible que dans les névralgies, il peut y avoir dés synergies vaso-motrices qui produiraient cette intumescence, ces bosselures plus ou moins dures que l’on trouve dans les cas de névralgie mammaire. Un pourrait donc dire que les douleurs précèdent la lésion. Mais ce qui arrive est précisément le contraire, et lorsque les femmes s’aperçoivent de leur douleur, déjà le médecin peut apprécier les modifications dont la mamelle est le siège, et maintes fois, le sein, malgré la tension dont les femmes se plaignent, malgré sa plus grande dureté au toucher, ne devient douloureux que quelques jours, quelques semaines après. Il n’y a donc pas ici, comme le veut M. Kirmisson, un véritable cercle vicieux : la névralgie qui produit l’intumes-

cence serait maintenue par elle ( France mêd. 1878).

M. le professeur Richet a donné une nouvelle théorie sur ces douleurs : pour le chirurgien de l’Hôtel- Dieu, les douleurs dépendent d’un état sub-intlammatoire des tissus blancs, de ces fibres albuginées qui forment une coque pour chacun des lobes de la mamelle. Ce serait une albuginité sub-phlegmasique comme elle se rencontre dans d’autres régions; et si les douleurs sont bien moins vives, en général lorsqu’il s’agit d’aponévroses musculaires, la constitution anatomique, le nombre des filets nerveux qui traversent les tissus blancs de la mamelle et ceux des membres, expliquerait seule cette différence.

Cette théorie expliquerait, au plus, les cas de névralgie sans tumeur ; lorsqu’il y en a, existerait-il la même sub-infîammation des tissus blancs? Nous ne le savons pas. Pourra-t-on dire que lorsqu’il y a une tumeur, l’observateur porte toute son attention sur cette tumeur, et néglige l’examen delà mamelle ellemême? Nous n’en avons pas le droit. Ainsi, F expliration de M. Richet, acceptable pour les cas de névralgies sans tumeur, ne l’est plus, lorsque la tumeur existe. D’autre part, la mastite ne s’accompagne pas toujours de ces intenses douleurs.

On a expliqué les douleurs, lorsqu’il existe une tumeur, par la compression que ces tumeurs exerceraient sur les nerfs, par l’irritation qu’elles produiraient sur la glande. Ainsi Robert dit qu’à leur origine, les kystes ne causent aucune douleur, aucun trouble fonctionnel, mais quand ils deviennent volumineux ou prennent un

accroissement subit, ils causent souvent des tiraillements, de la gêne ou de légers élancements. J'ai vu une femme, dit Robert, chez laquelle un kyste semblable, faisait éprouver des douleurs névralgiques à toute la région du sein, ainsi qu'au bras et à l’épaule. Ces douleurs n’avaient d’autre cause que la pression exercée par la tumeur sur les nerfs thoraciques, parce que elles cèdent presque immédiatement à l’évacuation du liquide qu’ils contiennent. (Bull. gên.deJh . 1849, p . 1 59. ) Voici ce que M. Richelot dit à cet égard : une tumeur kystique bien nettement accentuée est lourde, gênante et fatigue la malade; mais il est rare qu’elle s’accompagne de douleurs très vives à moins qu’une bosselure tout à coup remplie par le sang ne devienne le siège d’une tension excessive ou que des complications inflammatoires ne transforment le kyste en un abcès chaud. (Richelot. Th. de conc. 1878 p. 90).

Lorsqu’il y a de l’hypertrophie mammaire, les tiraillements qu’éprouvent les nerfs à cause du volume excessif des mamelles, qui sont pendantes, pourraient à la rigueur expliquer la douleur; mais pourquoi les mamelles hypertrophiées, pendantes, qui ont des dimensions énormes, pourquoi ne sont-elles pas toujours douloureuses? D’autre part, des douleurs excessives ont été observées, lorsque l’hypertrophie n’est qu’à sa première période, lorsque les mamelles ne sont pas encore pendantes, comme dans notre observation II.

« La presion exercée sur la mamelle, même avec beaucoup de force, ne cause ordinairement aucune

douleur. Il existe cependant quelques exemples qui Sojo. 5

prouvent que la peau peut acquérir une telle sensibilité que le contact le plus léger soit insupportable; on pense qu’alors il y a complication de deux maladies, et c’est sans doute ce que l’on a voulu exprimer, en formant de ces faits une catégorie particulière sous la dénomination d’hypertrophie avec névralgie de la mamelle » (Bérard. Diagnostic des tumeurs du sein. Th. de conc. 1 842 p.17).

La tumeur douloureuse du sein paraît exclure l’idée de toute malignité de ces tumeurs : pourquoi décrire les adénomes irritables et pas les cancers irritables, les symptômes généraux les plus saillants, les douleurs du sein avec irradiation aux parties voisines étant les mêmes? La douleur n’accompagne pas toujours le cancer, et nous voyons de grandes masses cancéreuses ulcérées, sans que les malades en ressentent la moindre douleur, et ceci non seulement pour la mamelle, mais pour les autres organes.

La douleur n’est pas la caractéristique des tumeurs, et à juger par ce qu’on voit tous les jours, le caractère des tumeurs serait l’indolence. Ce fait n’a pas échappé à Broca, qui, en parlant des tubercules souscutanés douloureux dit que c’est le malade qui est irritable et pas la tumeur. Etudiant les observations désignées sous le nom de névralgie de la mamelle , il trouve que les hypertrophies, les adénomes, les kystes, les cancers, les inflammations chroniques de la mamelle, donnent origine à ces douleurs; d’où il déduit que l’état irritable n’est pas inhérent à la nature de la tumeur et dépendant de l’idiosyncrasie individuelle.

Broca n’eut pas d’occasion d’observer des cas de névralgie de la mamelle sans tumeur, mais il croit que chez des personnes très irritables, des troubles de nutrition peuvent produire des modifications inappréciables au toucher et qui peuvent donner lieu à ces douleurs [loc. cil.).

Pour M. le professeur Verneuii, la douleur et l’indolence sont des signes contingents des tumeurs, et quelle que soit la nature du néoplasme, l’indolence est plus commune que la douleur au début; les néoplasmes ne deviennent douloureux que lorsqu’ils prennent une marche envahissante et qu’ils irritent les nerfs de voisinage. La douleur, dans les néoplasmes, est un phénomène extrinsèque, tandis que l’indolence est un phénomène intrinsèque. (Sem. méd, p. 241. 1886).

Les très petits adénomes du sein, qui n’augmentent pas de volume, qui restent stationnaires, et dans lesquels on ne trouve pas de nerfs lorsqu’on les enlève, pourquoi sont-ils douloureux? On répond que c’est parce qu'ils se développent chez des sujets nerveux, irritables.

S’il nous était permis d’émettre une opinion, nous dirions que les tumeurs du sein, ainsi que ces gonflements et ces nodosités et bosselures sont douloureux, parce qu’ils se produisent chez les hystériques. Plusieurs des observations que nous publions se rapportent à des hystériques. Fortoul, dans sa thèse, publie plusieurs observations de sein douloureux chez les hystériques, et déjà Rosenthal ( Wien. Med. Presse. 187 3) disait que la névralgie de la mamelle s’observe nota-

blement chez les mêmes sujets. Il est vrai que dans la plupart des observations publiées, on ne fait pas une mention spéciale de l’hystérie, mais on en signale les symptômes. Que sont, en effet, cet état nerveux, ces hyperesthésies de la peau soit de la mamelle, soit des bras ou de la colonne vertébrale, ces fourmillements, ces sensations de chaleur et de froid, ces douleurs vers la partie inférieure de l’abdomen, sinon des symptômes d’hystérie? N’v a~t-iî pas une analogie bien frappante, entre la cessation des attaques par la compression des ovaires, et la diminution ou cessation de la douleur de la mamelle par sa compression ? Qu’on compare un sein douloureux à une coxalgie hystérique: dans le premier cas, il est vrai, on n’a pas encore signalé de contractures musculaires, mais il y a ces douleurs superficielles diffuses qui, dans la coxalgie hystérique, s’étendent à la peau qui correspond à la jointure, empiètent au-dessus du ligament de Poupart, remontent sur la partie inférieure de l’abdomen, et occupent même la fesse (Brodie); dans la névralgie mammaire, la douleur s’irradie au cou, au bras, etc. Dans l’un et dans l’autre cas, les fortes pression calment la douleur.

Gomme chez les hystériques, les femmes affectées de sein douloureux . ne sont presque jamais normalement réglées et dans l’un et l’autre cas, les affections morales exacerbent la maladie.

Ainsi que les contusions quelquefois légères de l’épaule déterminent chez un individu, jusqu’alors sain, des monoplégies brachiales et provoquent happa*

rition de phénomènes hystériques, la lésion de la mamelle, état sub-phlegmasique ou tumeur, peut aussi provoquer la manifestation d’une maladie, jusqu’alors latente, et être le point de départ chez ces individus impressionnables , de ces douleurs intolérables nommées névralgie de la mamelle .

Morgan, en parlant de la jeune fille qui a été l’objet de sa communication à la Harveïan Society , de Londres, dit qu’elle ne présente pas de symptômes d’hystérie. Ne pourrait-on considérer la douleur du sein, chez cette malade, comme une hystérie locale? On sait que chez les petites filles de 10 ou 12 ans, l’hystérie peut ne se manifester que par un torticolis, une arthralgie, etc; mais quelques mois, quelques années plus tard, à l’époque ou s’établissent les fonctions sexuelles, l’hystérie apparaît avec tout son cortège de symptômes classiques.

Wood et Connard ont décrit sous le non de sein hystérique , une affection du sein exclusive aux hystériques, comme son nom l’indique, dont les caractères sont les suivants : picotements, fourmillements, douleurs lancinantes augmentées par les mouvements des bras, et irradiées aux parties voisines; les pressions faibles exacerbent la douleur, les pressions fortes la calment. La coloration de la peau du sein est normale, mais quelquefois devient purpurine. Par la palpation on sent une plus grande tension de la mamelle, des bosselures, de petites nodosités, qui ne sont que des lobules mammaires engorgés (Wood, Connard). Comme on le voit, cette description du sein

hystérique correspond à celle qu’on a faite du sein douloureux sans tumeur.

Connard prétend établir une distinction entre le sein hystérique et la névralgie mammaire, en disant que le sein hystérique est une affection aiguë, tandis que la névralgie mammaire est une affection chronique. Nous ne croyons pas que dans ce cas, la durée constitue un caractère suffisant pour faire du sein hystérique de Connard et Wood et de la névralgie de la mamelle, deux maladies distinctes : Tune et l’autre se manifestent chez les hystériques, et si dans quelques cas la maladie est de courte durée, c’est parce que la plus grande tension de la mamelle, et ses nodosités et bosselures durent peu de temps aussi.

Ces gonflements et ces nodosités ou bosselures de la mamelle ne sont que des états congestifs ou sub-inflammatoires de cette glande. Certaines femmes sont sujettes pendant les périodes menstruelles, en vertu des sympathies qui existent entre l’utérus et les mamelles, à des congestions de ces derniers organes qui peuvent aboutir à une véritable inflammation, à la mastite. Que ces congestions, que ces mastites, que cet état morbide désigné sous le nom de mammite chronique interstitielle, viennent à se produire chez une femme hystérique, et nous aurons le sein douloureux sans tumeur.