II. Altération des liquides

I. Modifications survenues dans l’urine. — Les modifications que subissent les urines dans la ma’adie de Bright sont loin d’êrtre toujours identiques:, et on se. tromperait si on pensait qu’elles ont toujours lieu dans le même sens. Ainsi on a dit que l’urée , dans cette maladie , était diminuée de quantité , ma-s on a trop généralisé ce fait. Sans doute il y a un certain nombre de

(!) Voici les lésions trouvées dans ces 3 cas : dans 2 cas, une carie vertébrale avec abcès par eongestion ; dans 1 cas, une tumeur blanche du genou ayec nécrose de la partie supérieure du tibia.

MALADIE DE BRÏGHT

cas où ce principe est moins abondant . mais c’est parce que les urines ont' les caractères anémiques et non parce qu’il y a lésion des reins; je démontrerai tout à l’heure cette proposition. Les urines sont modifiées : 1° par la présence de nouveaux éléments chimiques; 2° par le changement de proportion de ceux qui ÿ existaient normalement.

A. Nouveaux éléments chimiques. — 1° Albumine. — La présence de l’albumine dans l’urine est un fait général , constant et qui ne présente pas d’exception dans la maladie de Bright. Ce corps y persiste jusqu’à la guérison ou jusqu’à la mort. Ses proportions varient beaucoup selon les individus, la période ou le degré de la maladie-, enfin , souvent même d’un jour à l’autre. On ne peut donc rien établir de bien positif à cet égard. Sous le rapport de la sécrétion des 24 heures', j’ai vu cette quantité varier de 2 à 3 grammes à 10 ou 11 ; et, en rapportant ces. chiffres à 1000 grammes , on a vu des variations de 2 à 3. millièmes jusqu’à 11 ou 12.

La présence de l’albumine dans les urines acides est reconnue par leur coagulation à l’aide de la chaleur; dans quelques easexceptionnels où l’ébullition ne fait pas précipiter l’albumine, bien que l’urine soit acide , ce qui dépend sans doute d’un état moléculaire particulier, on doit les traiter par l’acide nitrique. C’est en employant exclusivement ce dernier que l’on peut déterminer la coagulation de l’albumine. dans les urines alcalines.

Pour avoir le poids de l’albumine contenue dans une urine, on prend un poids donné de cette dernière que l’on soumet à l’action de l’acide nitrique , si elle est alcaline, et de la chaleur; si elle est acide. On filtre , on lave l’albumine restée sur le filtre successivement avec de l’eau et de l’alcool ; on la dessèche ensuite doucement et avec beaucoup de ménagement , puis on pèse. On rapporte ensuite le poids obtenu à celui de la totalité de l’urine.

2° Sang. — Les urines, dans la maladie de Bright,’ contiennent souvent une certaine quantité de sang , presque toujours peu abondante. Ce sang ne s’y montre en général qu’au commencement de l’affection , et surtout quand elle est aiguë. On

CHEZ LES ADULTES

le voit quelquefois , mais rarement . persister pendant toute la durée de la maladie. Ge sang existant dans l'urine conserve rarement ses propriétés ; il est presque toujours altéré et communique au produit de la sécrétion urinaire une teinte brune ou brune rougeâtre , quelquefois il ressemble assez à de la lavure de chair. Examinés au microscope , les globules sanguins ne sont presque jamais intacts ; on les trouve presque toujours irréguliers , déformés , éehancrés , en partie détruits ; enfin on suit leurs altérations depuis^ leur commencement jusqu’à leur destruction complète. Indépendamment de ces globules , le microscope y fait souvent découvrir une espèce de détritus ou de matières amorphes et irrégulières , qui sont sans doute le résultat de l’altération dit sang par l’urine. On s’explique très-bien la présence du sang , surtout au commencement de la maladie de Bright , en se rappelant que le premier degré de la lésion des reins est constitué par une congestion sanguine de la substance corticale, et que dans le passage du premier aü deuxième le sang perd sa matière colorante.

3° Détritus organique. — Indépendamment du sang, on trouve quelquefois dans l’urine des individus atteints de maladie de Bright une matière organique insoluble de nature indéterminée , sous forme de fragments amorphes et irréguliers ( au microscope) , d’une teinte brunâtre et qui donne à ce liquide l’aspect du bouillon sale, auquel on l’a comparé. Souvent les urines présentent une certaine quantité de cette matière pendant tout le Cours de la maladie. Ce détritus est-il constitué par la matière colorante du sang altérée ?

B. Modifications survenues dans les principes existait nor maternent dans l'urine. — En faisant abstraction pour un instant des corps que nous venons d’étudier et en supposant qu’on les a séparés de l’urine , on trouve que ce liquide rentré , sous le rapport de sa composition , dans une des quatre grandes classes que nous avons établies. Le plus souvent et dans la grande majorité des cas elles présentent les caractères anémiques , quelquefois les caractères fébriles , assez souvent elles deviennent

MALADIE DE BRIGHT

alcalines, quelquefois enfin on les trouve. normales. Examinons successivement les cas où sè rencontre chacune de ces espèces :

1° Urines anémiques . — Le plus souvent , dans la maladie de Bright, les urines sont anémiques , c’est-à-dire que tous , les principes chimiques qui sont en dissolution ont à peu près simultanément et proportionnellement diminué de quantité. Le liquide filtré (l’albumine étant coagulée) est .pâle , clair, de couleur verdâtre. Sa densité est notablement diminuée, Sur 22 cas de maladie de Bright , dans lesquels les urines ont été examinées presque tous les jours , dans 16 cas ce liquide a présenté , pendant tout le cours de la maladie , sauf quelques exceptions jures , les caractères anémiques et une faible densité. Elle a varié entre 1006,300 et 1014,700. La densité moyenne de ces 16 cas a été de 1011,34(3, Elles ne présentent pas en général de sédiments. Leur acidité est faible. Leur quantité varie-; elle ne s’éloigne pas en général beaucoup de la quantité normale.

L’analyse , comme le prouvent les exemples consignés dans le tableau ci-joint , montre que tous les principes sont diminués , mais ensemble, l’urée comme Facide urique, les sels inorganiques, etc, , etc. Il n’est donc pas étonnant qu'on ait trouvé l’urée diminuée dans la maladie de Bright ; mais , je le répète, c’est parce que les urines étaient anémiques, et non parce qu’il y avait lésion des reins. Cet état, anémique des urines dans le plus grand nombre des cas doit se concevoir parfaitement, car les individus atteints de maladie de Bright ont un sang moins riche en albumine , comme je vais le prouver tout à l’heure; ils sont affaiblis , débilités , et dans une espèce d’état anémique qui est la véritable cause des hydropisies qui se produisent chez eux.

2° Urines fébriles. — On peut observer dans la maladie de Bright les urines fébriles de la première espèce (ordinaires) , ou de la deuxième (c’est-à-dire avec une cause de débilité),: elles sont alors moins abondantes que de coutume , foncées en couleur, acides, plus denses dans le premier cas, moins denses dans le second , etc. , sédimenteuses ; ce sont presque toujours des sédiments d’acide urique.

CHEZ LES ADULTES. 5q7

Les causes qui déterminent la production de ces ep'eees d’urines sont les complications suivantes : les phlegmasies diverses que présentent fréquemment les individus atteints de maladie de Bright, les maladies du cœur avancées , la cirrhose du foie et 1 emphysème pulmonaire parvenus à un haut degré d’intensité. Si pn fait disparaître ces complications , ou au moins qu’on les améliore beaucoup , les urines reprennent rapidement leurs caractères anémiques. On voit d’après cela que la lésion des reins n’empêche pas les urines d’être soumises aux lois que nous avons établies , Sur les 22 cas dont j ’ai parlé, dans 4 cas les urines ont présenté les caractères fébriles ; dans 2 elles les ont conservés jusqu’à la fin ; dans 2 autres^elles sont devenues anémiques , dans un cas par amélioration des symptômes, dans un deuxième par la guérison d’une phlegmasie accompagnée de fièvre, La densité moyenne de ces 4 cas a été de 1023,520. Ces urines ont très-souvent présenté des sédiments d’acide urique.

3° Urines alcalines. — On voit, dans quelques cas,, des urines sécrétées par des reins atteints de maladie de Bright devenir alcalines et présenter des sédiments de phosphate et de carbonate de chaux et de phosphates ammoniaco-magnésiens. Les urines alcalines contiennent presque toujours , dans ces cas, une trèsgrande quantité d’acide carbonique uni aux diverses hases. Cet acide est le résultat de la décomposition de l’urée; Dans une analyse quantitative consignée dans le tableau ci-joint , on a trouvé l’urée très-fortement diminuée de quantité. Ce résultat me rendit compte de la grande quantité d’acide carbonique que je trouvai. Voilà la cause.de la diminution de l’urée dans ce cas, c’est sa transformation en carbonate d’ammoniaque ; mais ici il n’est pas diminué d’une manière absolue , comme on le dit si souvent. Dans 2 des 22 cas que j'ai cités , les urines ont'été trouvées alcalines , sédimenteuses et chargées d’acide carbonique pendant tout le cours de la maladie. Ces urines sont en général plus visqueuses; ce qui est dû à la réaction des produits ammoniacaux sur la petite quantité de mucus qui s’y trouve. On n’y rencontre presque jamais de pus.

MALADIE DE BIUGHT

4° Urines normales ou à peu près normales sous le rapport de la proportion des éléments chimiques. — On ne trouve en général les urines avec ces propriétés qu’au Commencement de la maladie, lorsque les individus ne sont pas encore débilités, épuisés par l’appauvrissement du sang et la sortie de l’albumine par les urines. Deux fois j’ai pu constater ces urines à peu près normales; elles sont devenues ensuite anémiques.

Tels sont les caractères très-différents que peuvent présenter les urines dans la maladie de Bright. En ajoutant à chacune de ces espèces de l’albumine toujours, et quelquefois au commencement du sang, on aura toutes les différentes propriétés des urines dans cette affection.

Le tableau suivant renferme le résultat de six analyses que je donne comme spécimen de ces différentes espèces : 1° deux maladies de Bright dans' la période d’état (lre et 2e) ; 2° une au début (6e) ; 3° une maladie , de Bright à peu près guérie (3e) ; 4° une maladie de Bright avec urines- alcalines et polydypsie (4e) ; 5° une maladie de Bright simple avec polydypsie (5e). Dans ces 2 derniers cas la somme des matériaux solides est plus considérablequ’ elle n’est dans la maladie de Bright; ce qui était dû, à la complication de polydypsie. Ces matières étaient, il est. vrai , étendues dans une grande quantité d'eau: de là une faible densité.

Tableau relatif à l'analyse de l'urine dans la maladie ”dç%Bright simple ou compliquée.

MALADIE DE BRIGHT

II. Altérations du sang. — Le sang est modifié dans la ma^ ladie de Bright. Cette modification est la conséquence de la déperdition journalière d’albumine qui se fait par les urines, et elle est . la cause des hydropisies et de tous les phénomènes qu’on observe dans cette affection. De nombreux travaux ont déjà été publiés sur ce sujet,. Les deux faits généraux sur lesquels il y a le plus d’accord parmi les auteurs qui s’en sont occupés sont : 1° la présence de l’urée dans le sang (Bostoch, Christison, Rayer, Guibourt, Rees) ; 2° la diminution de l’albumine du sérum (Martin-Solon, Christison).:: •

Dans la monographie qu’il a publiée sur la dégénérescence granuleuse des reins, M. Christison est arrivé aux conclusions suivantes : Dans la première période de cette maladie , il y a diminution de l’albumine du sérum , augmentation de la fibrine, conservation de la proportion normale des. globules , sérum lac- j tescent dû à son mélange avec une matière grasse , existence de l’urée dans le sang et sang commun; dans une deuxième période . retour du sang à ses proportions normales ; dans la troisième , l’albumine du sérum diminue de nouveau , les globules : diminuent aussi , le. sérum redevient souvent lactescent , et l’uréè y reparaît.

Nous allons étudier 1° les modifications du sang pàr changements dans la proportion des principes y existant normalement,

2° par additions -de principés nouveaux" :

1° Changements dans la proportion des principes y existant normalement. — Le tableau et les chiffres que je donne ici m’ont été communiqués par MM. Andral et Gavarret ; ils sont le résultat de leurs expériences, Voici les conséquences qu’on peut tirer de ce tableau :

Qn doit considérer la maladie de Bright simple ou bien compliquée de quelque phlégmasie£

Dans la maladie de Bright simple , les moyennes de cinq analyses ont donné sur 1000 :

Augmentation peu considérable de l’eau (§87,1, au liéu dé 790); conservation de la quantité normale de fibrine (2,7 , au

CHEZ LES ADULTES. 5H

lieu de 3); diminution notable des globules (91,8 , au lieu de 127); diminution notable des matériaux solides du sérum, et spécialement de l’albumine (68,4 , au lieu de 80).

Dans la maladie- de Bright compliquée de quelque phlegmasie , comme il en est cité des exemples dans le tableau cijoint , les modifications éprouvées par les principes solides dé l’urine sont analogues aux précédentes, sauf la fibrine , qui obéit à la loi générale dès phlegmasiès , c’est-à-dire qu’elle augmente. La moyenne de six expériences a donné. :

Augmentation peu considérable de l’eau (830,7, au lieu dé 790) ; augmentation de la quantité de fibrine (5,5 , au lieu de 3); diminution notable des globules (100 , au lieu de 127) ; diminution notable des matériaux solides du sérum , et spécialement do l’albumine (63,8 , ait lieu de 80).

Maintenant que nous connaissons l’altération des urines et Celle du sang , jé puis exposer en peu de mots la théorie de la maladie de Bright. Dans cette maladie , ria substance corticale des reins sécrète des urinés dont les propriétés sont en rapport avec l’état général de l’individu ; mais , par suite d’un mécanisme incompréhensible , qui est la conséquence de son altération , elle laisse passer une certaine quantité d'albumine , qui provient nécessairement du sang que lés reins ont dû élaborer pour le transformer en urines. Par suite de cette déperdition continuelle d’albumine , le sang s’appauvrit, la quantité des globules et celle de l’albumine du sérum diminuent; il en résulte un état général qui participe de l’état anémique ou qui est un état anémiqué particulier. C’est sous l’influence de cet état général que se produisent les hydropisies.’

MALADIE DE BRIGHT

Tableau relatif à l'analyse du fa t q dans la main lie de Bright simple et compliquée , communiqué par Mil. A ulrçtl et Gavarret.