TROUBLES FONCTIONNELS ET DYNAMIQUES

ï. Lésions des fonctions de sécrétion.

1° Hydropisies. --J’ai démontré dans les chapitres précédents que les lésions développées dans la substance corticale des reins , et la déperdition journalière d’une certaine quantité d’albumine , par les urines , avaient pour effet d’altérer le sang. La conséquence de ces altérations est la production d’une espèce d’état anémique particulier chez lés individus qui eh sont atteints et la tendance dans la maladie qui nous occupe à la production d’hydropisies dans la plupart des organes et des tissus; ces hydropisies sont donc dues aux modifications survendes dans le sang , et non pas au troublé mécanique que l’altération des reins aurait pu déterminer dans la circulation. Ces hydropisies , comme toutes celles qui sont la 'conséquence a une altération du 'sang , ont pour caractères communs les plus généraux , 1° de se développer lentement ; 2° de bommencer en général parles extrémités

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inférieures ; 3° d’ affecter une grande irrégularité dans leur marche et leur développement.

A. Fréquence des hydropisies. — Les hydropisies sont un des symptômes les plus constants et lés plus caractéristiques de la maladie de Bright. Grégory les a vues manquer dans 22 cas sur 80 ; cette proportion est trop considérable ,, et elle est due à ce qu’il a fait rentrer dans ces '80 cds plusieurs autres maladies et entre autres des néphrites aiguës et chroniques. Sur les 69 observations que je possède , elles ont manqué dans 3 cas ; 1 seul de ces 3 malades (une femme phthisique) a succombé; les 2 autres sont sortis avant la terminaison de leur maladie qui était encore peu avancée; l’un d’eux (femme -de trente -quatre ans) présentait en même temps une faiblesse de tout le côté gauche, à la suite d’une hémiplégie qui remontait à plusieurs années ; L’autre (homme de quarante-deux ans) avait une ossification générale dés artères avec une augmentation de l’impulsion et bruit de souffle au premier temps du cœur.

L’analyse de nombreux faits me permet d’établir les propositions suivantes. Dans la maladie de Bright il n’y a pas tendance à la production d’hydropisies dans deux circonstances spéciales :

1° Lorsque la lésion des reins se développe d’une manière trèsaiguë et suit une marche rapide. On observe quelquefois ce fait , par exemple, à la suite de la scarlatine; il en serait de même dans toute autre circonstance .

Ainsi, dans 1 cas de maladie de Bright développée d’une manière très-aiguë en même temps qu’une bronchite capillaire, et n’ayant pas duré tout à fait trois semaines, il y eut à peine un peu d’œdème a,ux jambes autour des malléoles.

2° Lorsqu’il existe des tubercules pulmonaires déjà parvenus à un degré assez avancé , ou bien une affection scrofuleuse bien caractérisée. . , ;

J’ai examiné avec soin les cas cités par . Grégory (22) , d'ans lesquels il n’y eut pas hydropisie; 3 doivent être éliminés : le premier est une néphrite purulente ; dans le deuxième , les reins

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étaient sains ; clans le troisième , il n’existait que des kystes séreux des reins.

Les 19 autres furent ainsi répartis : dans 7 cas, on trouva l’altération des reins chez des individus ayant succombé aux progrès de la phthisie pulmonaire ; dans 4 cas, chez des individus 'atteints de fièvre typhoïde ; dans 1 cas, chez un individu mort à la suite d’une péritonite aiguë ; dans 1 cas , chez un individu ayant succombé aux suites d’une opération de la taille; dans 1 cas , chez un individu atteint de pneumonie et de gangrène du poumon; dans 5 cas, enfin, les individus succombèrent à des symptômes généraux , Caractérisés par de la diarrhée , dès phénomènes ataxiques et adynamiques qu’on ne pouvait attribuer qu’à l’afFection des reins ; ces derniers effets ressemblent assez à Ceux qu’on observe' quelquefois à la suite de la. scarlatine. Je citerai plus tard 2 cas analogues qui ne sont pas compris dans mes analyses et qui m’ont été communiqués par M. le docteur Grisolles.

Sur 79 observations contenues dans l’ouvrage de M. Rayer, il y en alO qui sont des maladies de Bright sanshydropisie; dans 5 cas, V altération des reins a été trouvée chez des individus phthisiques; dans 1 cas , chez un individu présentant une maladie du cœur, compliquée de pneumonie ; dans 1 cas , à la suite de la scarlatine ; dans 1 cas, à la suite d’une pleurésie et pneumonie lobulaire, avec péricardite et symptômes cérébraux ; dans 1 cas , chez un individu atteint d’une maladie de la rate; dans 1 cas, enfin, la maladie des reins s’etait seulement annoncée par des symptômes généraux.

B .Caractère des hydropisies. — On a beaucoup insisté et beaucoup trop , selon moi , sur les variations et les irrégularités des hydropisies dans la maladie qui nous occupe. Quelquefois , il est vrai , on les voit se montrer dans une partie , y rester un certain temps , puis disparaître , soit pour se montrer dans un autre point , soit pour y revenir ensuite ; mais il est loin d en être toujours ainsi , et on les voit le plus souvent, une fois quelles occupent un point , y rester et augmenter sans cesse jusqu’à ce

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que l’époque de la terminaison fatale arrive. Lorsque les hydropisies disparaissent , elles ont une grande tendance à revenir et à récidiver tant que l’albumine persiste dans les urines.

Sur 11 malades qui ont guéri (1) , dans 3 cas , on a observé cette variabilité dans les caractères des hydropisies; dans 3 cas également sur 13, chez lesquels on n’a pu suivre la maladie jusqu’à la fin ; dans 8 cas , enfin , il en fut ainsi au commencement chez les 45 malades qui ont succombé.

Les hydropisies acquièrent fréquemment un haut degré d’inr tensité , cela arrive souvent quand la maladie a suivi une marche chronique ; c’est le contraire lorsqu’elle est aiguë, elle est. comme je l’ai dit, ou nulle ou peu considérable.

Rarement les hydropisies débutent tout d’un coup , même lorsqu’elles ont été déterminées par l’influence subite du froid et de l’humidité ; elles commencent en général par une légère infiltration des jambes dont les malades s’aperçoivent à peine ; dans d’autres cas , elles succèdent à quelques symptômes généraux sur la nature desquels je reviendrai. Dans 2 cas sur 69 , l’hydropisie a paru presque tout d’un coup : dans 1 cas , sans cause ; dans 1 autre, à la suite de l’impression du froid, Le plus souvent elles arrivent lentement; quelquefois on les voit, il est vrai, acquérir en quatre ou cinq jours un haut degré d’intensité.

C. Siège des hydropisies.— a. Tissu cellulaire (anasarque),— C’est l’hydropisie la plus fréquente et la plus constante; elle a existé dans 66 cas sur 69. Souvent bornée aux extrémités inférieures , elle devient quelquefois, générale ; le plus souvent elle commence par les pieds ; dans quelques cas exceptionnels , on la voit commencer par la face et les membres supérieurs. Les caractères de l’anasarque varient et sont analogues aux hydropisies du tissu cellulaire qui peuvent se produire sous l’influence

(1) J’ai divisé ainsi qu'il suit les 69 observations que je possède : 11 cas de maladie de Bright simples ou compliqués suivis de guérison; 15 cas égale- , ment simples ou compliqués, mais qu'on n’a pu suivre jusqu’à la'fin delà maladie ; et 45 cas dans lesquels les individus ont succombé.

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d’autres causes ; aussi je ne m’arrêterai pas à les décrire. Quelquefois peu . considérable , on voit dans d’autres cas l’anasarque acquérir un haut degré d’intensité et la peau être considérable-^ ment distendue ; dans ce, dernier cas, il n’est pas rare d’observer des érysipèles de la peau , et quelquefois même des gangrènes. Ainsi , dans 3 cas sur 69 , on a observé un érysipèle qui vint probablement bâter la terminaison fatale; dam 2 cas, une gangrène de la peau (dans 1 cas , du scrotum ; dans 1 cas , du dos, des deux pieds). Chez ces 5 malades , la distension de la; peau était considérable ; dans 1 cas, où l’anasarque était très-considérable , on fit des mouchetures, il n’y eut ni érysipèle ni gangrène , mais le malade succomba au bout de quelques jours.

b. Péritoine (ascite), — La quantité d’eau épanchée dans. le péritoine varie beaucoup; tantôt faible on la voit souvent plus considérable et on constaté facilement son existence par la percussion et la fluctuation. Sur nos 69 cas, on a trouvé l’ascite : dans 3 cas , chez les 11 malades qui ont guéri; dans 6 cas , chez les 13 qu’on n’a pu suivre jusqu’à la fin, et dans 40 cas, chez les 45 qui ont succombé. Chez tous il existait une infiltration des extrémités inférieures.. Les chiffres des deux premières séries sont peut-être trop faibles, parce que la quantité de sérosité ne peut être reconnue quand elle est peu considérable , et ce cas a pu se présenter. Sur les 40 malades qui ont succombé avec une ascite, dans 3 cas seulement elle avait pu être diagnostiquée pendant la vie , et on doit au moins admettre la même proportion dans les 24 premiers cas et supposer que le chiffre n’exprime que les trois quarts des cas où il y avait épanchement. Il existe , toutefois ., encore une différence entre les deux séries , mais On ne doit pas s’en étonner, car c’est en général lorsque la maladie approche de sa terminaison fatale que l’ascite où augmente d’intensité ou se produit pour la première fois. Sur ces 30 cas sont compris les 6 de péritonite que j’ai déjà signalés et qui surviennent assez souvent comme complications , mais j’y reviendrai.

L’asèite paraît indépendante du degré auquel est parvenue l’altération des reins. Sur les 40 cas. d’ascite trouvés sur nos

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45 autopsies, dans 25. cas, la lésion des reins était au troisième degré (granulations) ; dans 14 cas, au deuxième; dans 1 cas, • au premier.

Une fois produit , l’épanchement abdominal peut disparaître , soit spontanément , soit sous l’influence des médicaments, mais il faut pour cela qu’il ne soit pas trop considérable ; cette résorption eut lieu dans 3' cas , dans la série des 11- malades qui guérirent. Lorsqu’on pratique la ponction, l’épanchement se reproduit généralement avec une assez grande rapidité ; c’est ce que j’ai vu dans 3 cas. Les 3 malades ont succombé. Je ne m’étendrai pas davantage sur les signés de ces épanchements et leur diagnostic, parce que ce qu’on pourrait en dire s’appliquerait également aux ascites développées sous d’autres influences , et que dans la maladie de Bright ces épanchements n’en different pas sensiblement.

2° Épanchement 'dans les plèvres (hydrothorax) . — Cet épanchement ne se forme en général que vers la fin de la maladie et rarement au commencement. Le diagnostic en est assez difficile lorsqu’il est peu considérable, ou bien lorsqu’il existe une infiltration de sérosité un peu forte dans le tissu cellulaire sous-cutané des parois thoraciques. L’épanchement est presque toujours double , mais il est loin d’être aussi abondant des deux côtés ; on doit distinguer ces hydrothorax simples des épanchements pleurétiques qui viennent compliquer la maladie de Bright. L’œdëme pulmonaire coïncide quelquefois avec Thydrothorax. Sur' les 69 cas , , on a eu :

lre série , 13 malades guéris ; dans 2 cas , hydrothorax doublé.

2e série, 13 malades non suivis; dans 2 cas, hydro thorax double. -

3e série, 45 malades ayant succombé; dans 23 cas, hydrothorax , mais il fut purulent (pleurésie) dans 7 cas. Ce nombre 23 est assez fort, parce, que c’e?t> surtout vers la fin que la sérosité s’épanche dans les plèvres.

Un hydrothorax double peut être la seule hydropisie qui traduise au dehors la maladie de Bright. Je ne l’ai jamais observé, et un tel fait doit être très-rare. M. Àndral m’a communiqué

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un fait de ce genre dont l’analyse ne rentre pas dans les 69 observations.

3° Épanchement dans le pb'iearde (hydropéricarde). — L’hydropéricar'de est rare; il ne se produit, guère que lorsque la maladie approche de la terminaison fatale , et il est presque toujours trop peu considérable pour pouvoir être diagnostiqué pendant la vie. On n’a pas trouvé d’hydropéricarde sur les 24 cas (des 69) qui ont guéri ôp qu’on n’a pu suivre jusqu’à la fin. Sur 'les 45 qui ont succombé , il a été noté 14 cas ; dans ces 14 cas, la sérosité fut claire, transparente et en général peu considérable: je n’y comprends pas 1 cas de péricardite aiguë.

4° Epanchement dans l’arachnoïde, ouïe tissu sous -arachnoïdien. — Dans le chapitre consacré à l’anatomie pathologique, j’ai donné la proportion des cas dans lesquels on avait constaté cet épanchement; je n’y reviendrai pas; ils n’ont pas exercé la moindre influence sur la production ou l’absence des symptômes cérébraux, r

Dans aucune de nos 45 autopsies je n’ai trouvé d’épanchement de sérosité assez considérable dans les ventricules du cerveau pour être considéré comme hydrocéphale aiguë ; j’ai dit plus haut que dans 1 cas on avait trouvé une méningite aiguë , ce cas n’est pas compris dans les précédents.