I. Formes

Pour faciliter le diagnostic de la maladie de Bright et en même temps en présenter un tableau général, -je crois utile d’établir plusieurs formes qui peuvent se réduire à quatre principales : 1° forme aiguë simple; 2° forme chronique simple; 3° forme compliquée de lésions organiques (aiguë ou chronique} ; 4° forme latente.

1° Forme aigue simple. • — L’individu atteint de cette forme

MALADIE DE BIUGHT

de la maladie de Bright présente quelquefois au début quelques symptômes généraux, tels que céphalalgie, courbature, malaise, un peu de fièvre. Mais souvent aussi ces symptômes ne se montrent pas; et, spontanément sans causes connues et appréciables pour nous, le malade s’aperçoit d’un léger œdème qui occupe les membres inférieurs. Parfois cei œdème commence par la face ou les bras, il reste quelquefois toujours peu considérable; dans d’autres cas, il acquiert une grande. intensité , mais pour y arriver il met toujours plusieurs jours et jamais l’anasarque n’est de suite très-intense. Une fois l’hydropisie du tissu cellulaire développée, souvent il s’y joint un peu d’ascite, ou un hydrothorax, ou un œdème du poumon en général peu intense. U n’y a point de fièvre, presque toujours l’appétit est conservé, et les seuls symptômes qu’on observe sont quelquefois, mais assez rarement , des vomissements , et plus souvent de la diarrhée. Une fois développée, la maladie peut rester stationnaire quelque temps, puis ensuite faire des progrès. 3 cas peuvent alors se présenter :

1° Elle reste long-temps sans faire de progrès et passe à l’état chronique. Une maladie de Bright , qui a duré plus de six semaines doit être considérée comme chronique.

2° Soit spontanément , soit sous l’influence des médicaments employés, la diarrhée s’arrête; les hydropisies disparaissent peu à peu et le malade guérit. Lorsqu’il en est ainsi, il faut bien examiner l’état des urines à la fin, car si elles contiennent encore de l’albumine, on doit craindre beaucoup la récidive. C’est , du reste , ce que nous avons, observé deux fois ; et les malades se croyant complètement guéris et ayant demandé leur sortie, ont été repris d’hydropisies quelques jours, après. Lorsque la guérison complète arrive , on voit quelquefois l’albumine disparaître complètement des urines avant que l’hydropisie le soit , c’est un bon signe ; il annonce la résolution de la maladie des reins , et seulement la persistance de ses effets (l’infiltration et l’épanchement) qui eux-mêmes ne tarderont pas à disparaître.

3° La maladie fait des progrès continuels, l’infiltration du

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tissu cellulaire augmente sans cesse , l’épanchement , s’il n’existe pas , se manifeste dans le péritoine ou augmente beaucoup s’il existait déjà , et au bout de quelque temps le malade succombe , soit par les seuls progrès de la maladie , soit sous l’influence de quelques pblegmasies intercurrentes.

Quelquefois la terminaison fatale arrive en peu de temps, et cela sans que l’hydropisie ait augmenté. Elle peut même être très-faible , alors l’individu s’affaiblit beaucoup , maigrit et finit par succomber. Il est inutile de revenir sur les caractères que présentent les urines dans cette forme, je les ai décrits suffisamment.

Cette forme aiguë peut être compliquée ou marcher en même temps qu’une autre maladie aiguë. Nous en avons cité plus haut 4 cas : dans 2 cas il y avait érysipèle de ia face ; dans 2 cas, bronchite.

Un de ces derniers cas fut tellement remarquable et pouvait tellement en imposer et ne pas être reconnu , que je crois devoir en faire ici une analyse rapide.

68e Ois. — L’individu qui fait le sujet de cette observation n’a été malade d’une manière apparente què pendant dix-huit jours. Cet homme , âgé de quarante-deux ans, d’une forte constitution, robuste, entra à l’hôpital de la Charité vers le 15 décembre 1839. Il était affecté , à cette époque , d’une bronchite peu intense, qu’il faisait remonter à trois jours, et qu’il attribuait à l’impression du froid. Il nous dit n’avoir jamais été enflé, et il ne s’était pas aperçu d’un léger œdème qu’il présentait aux jambes et que nous ne découvrîmes qu’en l’examinant avec soin. Cet homme avait, du reste, une fièvre assez forte. On le saigna deux fois. La bronchite persista; la diarrhée s’établit, la langue se*sécha; huit jours après l’entrée, l’œdème était tellement faible qu’il fallait examiner le malade avec attention pour le découvrir. Il continuait à tousser et on n’entendait que du râle ronflant mêlé de quelques bulles de râle muqueux des deux côtés de la poitrine en arrière. La fièvre était intense, le pouls fréquent, la peau chaude. L’examen des urines, avait permis de diagnostiquer, dès le jour de l’entrée, une maladie de BrighL

Cet individu s’affaiblit de plus en plus; il tomba dans le coma. La respiration devint stertoreuse, la langue très-sèche , et il succomba après trois jours d’agonie. L’autopsie révéla des altérations portées à un haut point. La substance corticale était criblée de granulations blanches carac-

MALADIE DE BRIGHT

téristiques. Il n’existait aucune autre lésion dans tous les organes , examinés avec le plus grand soin , qu’un peu d’injection et quelques mucosités dans les bronches. Les intestins étaient sains.

2° Forme chronique simple. — La maladie de Briglit simple, et sous forme chronique , peut débuter lentement ; le malade s’aperçoit peu à peu d’un œdème des extrémités inférieures, qui, d’abord peu considérable, finit par augmenter. Dans d’autres cas , cette forme succède à la forme aiguë. Elle peut se développer spontanément et ; sans aucunes causes appréciables; dans d’autres circonstances , il est admis généralement qu’elle est produite par la longue impression du froid et de l’humidité , telle que , par exemple , une habitation humide , une profession exposant sans Cesse au froid, à l’humidité , à rester toujours , par exemple, les pieds dans l’eau. L’hydropisie, une fois développée, peut persister très-long-temps avec un faible degré d’intensité.; elle peut, au contraire, faire des progrès lents et continuels. Quelquefois elle est accompagnée de diarrhée dès le début de la maladie, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent; et il arrivé souvent que le flux intestinal ne se manifeste que lorsque l'affection des reins fait des progrès. Un des caractères des bydropisies dans çetfe forme chronique, c’est la variabilité quelles présentent; variabilité, qui porte et sur leur siège et sur leur intensité. On les voit augmenter , puis diminuer et quelquefois même disparaître complètement; mais l’examen des urines montre que l’albumine a toujours persisté. Aussi , au bout dé quelque temps , soit spontanément , soit sous l’influence d’une cause occasionnelle, il est fréquent de les voir reparaître. Souvent ces phénomènes se renouvellent plusieurs, fois , et plusieurs fois les hydrôpisies , et spécialement celles du tissu cellulaire , disparaissent pour revenir ensuite. Cependant à la fin l’individu malade s’affaiblit de plus en plus , les hydrôpisies ne disparaissent plus, le plus souvent elles augmentent et le malade finit par succomber, soit par les seuls progrès de la maladie , soit par la production de quelques-unes des complications dont j’ai parlé. La durée de la maladie varie de deux à trois mois à deux à trois ans ;

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il y a quelquefois des intermittences presque complètes (sauf l’albumine qui persiste) : la forme chronique est à peu près constamment mortelle.

3° Formes compliquées. — J’aurais pu à la rigueur* me dispenser d’admettre ces formés , car il aurait suffi de dire : La maladie de Bright aiguë ou la maladie de Bright chronique peut Se développer chez un individu, phthisique , chez un individu atteint de maladie du cœur. Mais ce qui nécessite la distinction, c’est précisément cette complication. En effet, la réunion des deux maladies donne lieu à un ensemble de symptômes plus nombreux qu’il s’agit d’étudier avec soin , puis d’analyser afin de séparer ce qui appartient à l’une et à l’autre , à la lésion organique plus ancienne et à la maladie des reins plus récente. Examinons les modifications diverses que ces formes compliquées peuvent présenter.

A. Phthisie 'pulmonaire. — Si, chez un individu atteint dé tubercules pulmonaires dont il présente d’ailleurs tous les signes physiques et tous les symptômes, on observé un œdème des extrémités inférieures , et si en. même temps les urinés sont altérées, fortement albumineuses , moins denses, etc., etc. (anémiques), on devra én Conclure l’existence de la maladie de Bright. On ne pourra invoquer aucun des autres symptômes, car la diarrhée, les vomissements , etc., etc., peuvent tous dépendre de la phthisie. Relativement à la terminaison , il peut arriver : 1° que la maladie de Bright n’arrive pas à un haut degré d’intensité et que les malades succombent aux progrès de l’affection pulmonaire ; 2° que ces deux maladies existant ensemble et continuant chacune à se développer, il survienne une complication qui hâte, la terminaison fatale de la maladie. Ainsi Sur 9 cas de phthisie, nous avons Vu dans 2 Cas Une pleurésie; dans 1 cas, une pleüro-pneumonie ; dans 1 cas, une pneumonie; 3° que la mort arrive par le progrès des deux maladies ou par Celui seulement de l’affection des reins.

Quant aux formes de maladie de Bright compliquant la scarlatine ou l’affection scrofuleuse , elles offrent des caractères par-

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ticuliers ; bien quelles puissent se développer chez des adultes , nous en avons observé trop peu de cas pour les résumer ici. J’en ai recueilli, au contraire, un certain nombre chez les enfants, -et c’est à qette occasion que j’en parlerai.

B. Maladies du cœur. — Chez les individus atteints d’affections du cœur, une maladie de Bright, se développant , ne s’annonce qué par la modification des urines et quelquefois par la diarrhée , encore ce symptôme est-il loin d’exister dans tous les cas. L’affection des reins a quelquefois pour effet dans de tels cas de rendre plus considérables les hydropisies ou de ks déterminer si elles n’existaient pas.

C. Emphysème pulmonaire et bronchite chronique. — La maladie de Bright se développant chez des individus atteints d’ emphysème pulmonaire ou de bronchite chronique ou des deux à la fois , se présente avec tous les caractères qu’elle a lorsqu’elle est simple. On peut l’observer à l’état aigu; cela- est assez rare, presque toujours elle est chronique. C’est par ses progrès ou par les complications auxquelles elle donne lieu que l’individu succombe presque toujours. Je dirai la même chose, de la forme compliquant un cancer de l’estomac , de la forme compliquant une grossesse et de celle qui complique une cirrhose. Il faut toujours analyser ces cas compliqués avec le plus grand soin , afin de faire la part de l’une et l’autre maladie. L’apparition; lente de l’oedème des membres inférieurs est le seul indice sur lequel on puisse se fonder pour établir le début de la maladie, car presque toujours ce n’est que l’apparition de ce symptôme qui engage l’observateur à examiner les urines.

4° Formes latentes. — Jusqu’ici nous nous sommes vus guidés pour diagnostiquer et suivre le développement et la marche de la maladie par les hydropisies. Mais ici il n’en sera plus de même, .et il faudra essayer de s’appuyer sur d’autres symptômes qui , malheureusement , seraient bien incertains si l’on n’avait pour se guider l’état des urines. Je comprends donc sous la dénomination de formes latentes les cas divers de maladies de Bright dans lesquels il n’y a pas" d’ hydropisies. M. Grégory est

le premier qui ait fortement insisté sur des cas de ce genre-. J’ai analysé ses opinions dans l’historique , je n’y reviendrai pas, j’exposerai simplement le résultat de mes observations.

A. Forme laienie simple. — Cette forme s’observe rarement. Voici ce qui arrive lorsqu’elle existe : un individu sent ses forces s’affaiblir peu à peu , il maigrit , mais cependant il ne présente pas de fièvre ni de sueurs nocturnes ; quelquefois sa peau présente une légère teinte jaune. Au bout d’un certain temps , il tombe dans un état adynamique , le coma , puis succombe. Dans d’autres cas l’individu est atteint de quelque phlegmasie intercurrente (pleurésie , pneumonie) , et il succombe. Dans ces cas divers , l’autopsie révèle la lésion caractéristique des reins.

Rarement.on observe de la diarrhée , sauf à la fin ; plus rarement encore de là fièvre. Les douleurs lombaires n’ont pas été notées dans les deux cas cités plus bas. Les cas de ce genre sont peu nombreux , et on. ne peut maintenant en tracer une histoire , car la plupart du temps ils sont passés inaperçus. Lorsqu’on voit des malades se présenter dans de telles conditions, on est trèsembarrassé, car il n’existe aucune lésion organique perceptible pour nous. On ne peut supposer la phthisie, et on en est réduit avec raison à admettre quelque dégénérescence latente et chronique. On ne se trompe pas en effet; et si, dans de tels cas , on examinait les urines, leurs altérations caractéristiques, la présence d’une forte proportion d’albumine permettraient d’établir le diagnostic. C’est précisément ce qui est arrivé dans les 2 cas suivants , observés par M. Grisolles , médecin du bureau central des hôpitaux. Il a eu la complaisance de me communiquer les résumés de ces 2 cas.

69e Ois. —Un homme âgé de soixanle:eînq ans se présente à l’Hôtel- Dieu Annexe dans un état du maigreur assez considérable. Cet individu dit quc.depuis trois mois il s’é'ait affaibli et avait perdu l'embonpoint et l’appétit. Tous les organes étant explorés avec le plus grand soin, on ne constata aucune altération manifeste. Pour compléter l’examen, on fit conserver les urines ; elles étaient un peu pâles, d’une acidité médiocre et précipitaient abondamment par l'acide nitrique et la chaleur •{albumine). L'atten ion de M Grisolles éveillée sur l’existence d’une maladie

MALADIE DE BDÏGIIT

de Bright se changea en certitude après avoir de nouveau interrogé ce malade : celui-ci n’avait jamais éprouvé à aucune autre époque, ni douleurs lombaires, ni d’œdème nulle part. Quelques jours après son entrée cet homme fut pris tout à coup des symptômes d'une méningite, et mourut douze heures après.

Pour toutes lésions on trouva : î° une méningite; 2° une maladie de Bright caractérisée par une augmentation du Volume des deux reins. La substance corticale épaissie était transformée en une substance jaunâtre, sans granula ions* La substance mamelonnée était très-pâle* -

70e Obs. — Un charbonnier, âgé de quarante ans, fortement constitué, entre pour une pneumonie droite. En l'interrogeant sur ses antécédents, il apprend que depuis trois mois il a moins de forces, U a perdu de • l’embonpoint et son teint. Il est très-pâle, sans bouffissure ni œdème; il n’en â jamais eü à une époque antérieure lion plus que de douleurs lombaires. Eu examinant par hasard ses urines on constata qu’elles étaient d’une couleur vin blanc Clair et donnaient un coagulu n albumineux abondant, soit par la chaleur, soit par l'acide nitrique. A l’autopsie, pneumonie au troisième degré, reins volumineux , dégénérescence jaunâtre Saîis granu’ations de la substance corticale.

B. Formes latentes à la sxdie de la scarlatine. — Il en sérâ question er parlant de la maladie de Bright chez les enfants.

G. Formes latentes compliquées. — Je comprends sous cette dénomination les maladies de Bright qui surviennent sans hydropisie chez des individus affectés de lésions organiques quelconques : tubercules , scrofules , maladies du cœur. Trois exemples pris au hasard remplaceront une description générale. ,•

71e Obs: — Maladie du cœur et des artères. — Petit-Jean, âgé de quarante-deux ans , peintre en bâtiments , habitant Paris depuis son enfance, est entré à 1’hûpir.al de la Charité le 8 décembre 1859. Cet homme jouissait auparavant d’une bonne sauté et était placé dans dis conditions hygiéniques satisfaisantes, gagnant bien sa vie, lorsque, deux ans avant son entrée , il commença à s’enivrer, faisant à peu près deux à trois fois par semaine de grands excès de vins, se grisant et buvant du reste presque continuellement de l’câu-de-vie. Cette habitude dura dix huit mois ; il y a six mois qu’il a cessé de boire , ci il ne prend plus., dit-il , que deux petits verres par jour. Depuis ces six mois, et spécialement depuis, deux mois, il se plaint d’affaiblissement général , .de défaut de puissance génitale ét de quelques' palpitations. Il n’a lien autre chose , et n’est entré ici que pour une colique de plomb légère , qui céda à l’emploi cl’un seul purgatif, le lendemain de son entrée.

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Deux jours après, il présente l'état suivant

Cheveux blonds , peau blanche , yeux bleus. La constitution paraît affaiblie ; le système digestif est à l’état normal ; ii se plaint de dyspnée et de quelques palpitations, surtout par la marche, l’ascension. Il n’a aucun œdème des membres et n’en a jamais eu. Aucun symptôme du côté de l’appareil respiratoire. Cet homme est pâle, très-faible, et un peu maigre. Aucun autre symptôme n’existe du côté du système nerveux.

Cent pulsations calmes, régulières, sans chaleur de la peau. Matité de la région précardiale dans-une étendue de quatre pouces et demi sur deux et demi. Aucune voussure. Battements réguliers et forts ne s’entendant que des deux côtés en avant. Premier bruit changé en bruit de soufflet rude et court. Le second plus sourd se prolonge et existe déjà pendant le premier silence qu’il couvre en partie. Il existe une ossification générale de toutes les artères, et même des plus petites ; ainsi , la pédieuse, la radiale et la cubitale forment des cylindres solides. Aucun bruit n’est fourni au stéthoscope par l’auscultation de ces artères.

Les urines sont pâles, verdâtres, claires, limpides, peu denses, acides, et quelquefois neutres. Il existe une forte proportion d’albumine, et il y a diminution -proportionnelle de la quantité d’urée, d’acide urique et de sels calcaires (urines anémiques). Cet homme se trouvant très-bien ', Se levant, se sentant de l’appétit, et ne trouvant pas qu’on lui donne assez à manger, Sort au bout de huit jours. Les Urines ont été constamment examinées pendant son séjour.

72e Ois. ■ — Tubercules pulmonaires. — Cuisset (Marceline), âgée de quarante ans* gantière, est entrée à l’hôpital de la Charité en juin lS59. Cette femme est affectée d’une phthisie pulmonaire déjà avancée et avec formation de cavernes. Tous les symptômes se sont développés régulièrement et n’offrent aucune anomalie sous ce rapport. La malade a de la diarrhée , de la fièvre et des sueurs toutes les nuits. E!l.e n’a jamais présenté aucun œdème ni aucune hydropisie quelconque. Là peau est sèche et un peu écailleuse ; la malade est dans un grand état de maigreur et de dépérissement. L’état seul des urines a pu faire diagnostiquer une maladie de Bright. Le voici : les urines sont pâles , verdâtres , peu denses , contenant peu de mucus, peu acides et contenant une notable quantité d’albumine. Les urines sont anémiques , et la fièvre ne leur a pas imprime les caractères qu’elle leur imprime ordinairement. La malade succomba à la dernière période de la phthisie pulmonaire. A l’autopsie, on trouva": 1° des tubercules et des excavations pulmonaires ; 2° des ulcérations tuberculeuses dans l’estomac et les intestins grêles ;£° un état gras du foie; 4° une dégénérescence jaunâtre de la substance corticale des reins avec des granulations.

MALADIE DE BIUGIÏT

73e 06s. — Tubercules intestinaux. — Un homme âge de trentetrois ans, arpenteur, et ayant éprouve des chagrins assez vifs depuis quelque temps, n’avait plus d’ouvrage à Rennes-, il y était place dans de mauvaises conditions hygiéniques, peu à son aise ; il se décida à venir à Paris pour y chercher de l’ouvrage. Le lendemain de son arrivée , il entre à l’hôpital, se sentant fatigué et courbaturé. Il affirme n’avoir jamais eu aucune autre maladie- et s’étre toujours bien porté. Au bout de deux ou trois jours , il se sent plus fatigué , on l’examine avec plus d’attention, et on trouve une pleurésie droite bien caractérisée par la matité , l'absence de respiration, le point de côté; l’épanchement parait même considérable. On le saigne deux fois mais l’état ne change pas. TDn certain temps s’écoule ainsi. En octobre , novembre , décembre, le malade conserve son épanchement , ne tousse pas , mais maigrit. L’affaiblissement augmente encore en janvier, février, mais il n’existe pas de fièvre ni de sueurs nocturnes. Cet affaiblissement et cet amaigrissement font craindre le développement de tubercules pulmonaires; cependant, il ne tousse pas. Plus tard encore, le même état commuant toujours, on examine les urines, on les trouve de couleur pâle, peu acidês, et souvent alcalines et contenant.une très-forte proportion d’albumine. Cet individu, les mois suivants , continue à dépérir, à maigrir, ne présentant pas de fièvre , mais seulement de la diarrhée à la fin , et cela les six dernières semaines. Il n’y a aucune trace d’infiltration, et il n’y en a jamais eu. Le ventre est toujours développé et légèrement douloureux à la pression II continue à. maigrir, à tomber dans un marasme de plus en plus grand.; et, sans avoir présenté ni vomissements, ni douleurs lombaires, ni symptômes nerveux-; il s’éteint graduellement et est réduit à un état squéletlique. A la fin, les urines contenaient une si grande proportion d’albumine , qu’elles se prenaient en masse par l’addition de l’acide nitrique : elles étaient en même' temps , à cette époque , alcalines. Il succombe le .1? juillet, l’autopsie est pratiquée -le .16. On trouve :!0 Une sécheresse très - grande Re la peau ; l'amaigrissement porté au plus haut point. 2° Des adhérences infimes et fortes autour et dans toute l'étendue du poumon droit. 5° Quelques tubercules crûs, sans excavation , dans le parenchyme du poumon droit. Aucuns n’existent à gauche ni dans les ganglions bronchiques. 4° Des adhérences intimes et générales qui unissent le cœur au péricarde, sans aucune altération du cœur. 5° Les intestins sont réunis en une seule masse par des adhérences nombreuses , épaisses au milieu desquelles sont développées des tubercules et des granulations miliaires en quantité innombrable; les ganglions bronchiques sont tuberculeux (péritonite chronique tuberculeuse). 6° Des ulcérations tuberculeuses dans les intestins grêles. 7° La rate, le foie, l’estomac sont sains.

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8° Les reins sont altérés de la manière suivante : A l'extérieur, gonflement , dureté augmentée , difficulté d’enlever la capsulé dans plusieurs points. Apres l’avoir enlevée, aspect essentiellement inégal, mamelonné et bosselé, d’uu fond jaune rougeâtre, avec des arborisations et des granulations jaunâtres. A l’intérieur, rougeur vive des cônes , augmentation d’épaisseur surtout des prolongements situés entre les cônes. Substance corticale également un peu épaissie. Elle est entièrement changée en une masse dure luisante, de couleur jaune chamois, qu’un examen attentif dé- ‘ montre formée par la réunion et la juxta-position d’un grand nombre de granulations jaunâtres de même couleur. Peu de vaisseaux de cette substance sont injectés ; bassinets, uretères, vessie, sains.

II. Diagnostic. — L’exposé que je viens de faire des symptômes et des complications de la maladie de Bright doit faire comprendre de quelles difficultés est souvent entouré le diagnostic de cette afFéction. Les détails dans lesquels je suis entré me dispensent de revenir ici sur les symptômes considérés comme moyens ‘ de diagnostic; je crois les avoir suffisamment appréciés à leur juste valeur , et les diverses formes que j’ai établies pourront’ encore contribuer à éclairer le lecteur à cet égard. Dans tous' ces cas du reste le signe qui doit venir lever tous les doutés c’est la présence d’une notable quantité d’albumine. Cet élément chimique existe toujours , il ne manque jamais ; c’est un principe que je crois pouvoir établir. Mais l’albumine dans l’urine n’existet-elle que dans les cas de maladie de Bright , c’est là une question de la plus haute importance et dont la discussion terminera ne que j’ai à dire sur le diagnostic

On doit d’abord mettre de côté tons les cas dans lesquels l’existence de ce principe immédiat est due au pus et le plus grand nombre de ceux où il èst dû au sang. Toutefois il se présente ici une difficulté : dans la première période de la maladie de Bright il y a souvent du sang dans l’urine, et il est difficile de savoir si c’est au passage du sang qu’est due l’albumine, comme cela a lieu dans les autres espèces d’hématuries. On ne pourra toujours résoudre cette question , et dans quelques cas même cela sera tout à fait impossible si cette première période , comme cela a lieu quelquefois . ne s'accompagne pas d’hydropisie.

MALADIE DE BRIGHÏ

Dans ce cas il faudra attendre pour se prononcer ; car les proportions des autres principes de l’urine n’apprendront rien à cet égard, puisque toutes 'les. variétés que ce liquide peut présenter peuvent être observées. La difficulté sera encore' très-grande dans le cas suivant : à la suite de la scarlatine, toutes les hydropisies ne sont pas dues à une maladie des reins. Eh bien , dans çes hydropisies sans lésion de ces organes , il n’est pas trèsrare d'observer en même temps une hématurie, qui détermine1 le passage de l’albumine dans l’urine, et le diagnostic devient d’autant plus difficile que ce liquide a presque. toujours alors les caractères anémiques; et, comme je l’ai démontré,. ce sont également ces mêmes caractères qu’il présente le plus fréquemment dans la maladie de Bright. Une fois le sang disparu , les urines, il est vrai , seront anémiques et ne contiendront plus d’albumine; mais, dans de telles circonstances, il faudra encore attendre pour se prononcer . , '

Indépendamment de ces cas , l’albumine existe dans l’urine dans quatre circonstances principales , et sa présence peut quelquefois alors rendre le diagnostic obscur.

1 0 L’albumine se trouve dans l’urine dans plusieurs maladies aiguës fébriles ou dans lesquelles existent des troubles fonctionnels d’une certaine intensité. Dans les cas de ce genre, la quantité d’albumine est en général très-faible ; elle paraît très-irrégulièrement , disparaît pour revenir ou cesser complètement. Lorsque cette circonstance se présente , la quantité d’albumine n’est pas en général assez considérable pour rendre le diagnostic obscur..

2° L’albumine existe dans l’urine dans quelques maladies du cœur et quelques cas d’emphysème pulmonaire. La présence de ce principe y paraît dépendre d’une hypérémie mécanique des reins. Dans des cas pareils , la quantité d’albumine n’est pas plus forte, plus constante ni plus régulière que dans le précédent. Si toutefois cette proportion devient considérable , on peut près-, que affirmer qu’une maladie de Bright est venue compliquer la lésion organique du cœur.

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3 L «illumine existé dans (quelques hydropisies dépendant spécialement d’une altération du sang, et qui , parvenues à un degré avancé , déterminent un oedème des reins. Un tel cas s’observe quelquefois chez les enfants, dans les hydropisies développéés à la suite de la scarlatine. Dans cette circonstance, où il n’existe pas de maladie des reins autre que çet œdème , le diagnostic peut être rendu obscur par les qualités anémiques que présentent presque toujours les urines dans une telle occasion. Pour établir le diagnostic , on se rappellera que l’apparition de l’albumine n’a eu lieu, qu après celle des hydropisies, que sa quantité est en g'énéral beaucoup plus abondante que dans la maladie de Bright, enfin que son apparition est passagère et souvent irrégulière. Le diagnostic serait à peu près impossible et il faudrait attendre pour se décider , si la quantité d’albumine qui passe dans l’urine devenait assez considérable et si on n’avait pu examiner ce liquide dès le commencement de' la maladie.

4° L’albumine existe dans l’urine de quelques individus parfaitement sains. 11 y a ici une observation à faire : dans la maladie de Bright , le premier sj-mptôme, c’est le passage de l’albumine dans l’urine ; l’altération du sang et toutes ses conséquences ne sont que des phénomènes consécutifs. Il peut donc se faire que la présence de cette albumine annonce le développement delà maladie de Bright , et cela sans qu’il y ait d’autres symptômes. Les individus paraissent alors se bien porter ; mais plus tard éclateront les phénomènes caractéristiques de la lésion des reins. Il ne faut donc pas s’endormir lorsqu’on trouvera de l’albumine dans l’urine d’individus jouissant en apparence d’une bonne santé. Malgré cela j’ai observé pendant six mois , à l’hôpital de la Charité , un infirmier fort , robuste , vigoureux , qui présenta constamment une forte proportion d’albumine dans l’urine. Les autres propriétés de ce liquide étaient normales. Au bout de six mois il a été renvoyé ; mais j ai appris un an après qu’il exerçait les mêmes fonctions à la Pitié. Qu’est-il devenu! plus tard aura-t-il eu une maladie de Bright ? c’est ce que je ne saurais dire.

MALADIE DE BIUGHT

III. Pronostic. — Si l’orr considère que, dans la grande majorité des cas , la maladie de Briglit est mortelle, et que, dans ceux où il y a guérison apparente , on a à redouter presque toujours des récidives qui finissent par faire succomber les malades; ' on peut établir que cette affection est très-grave. Cependant , comme il existe des cas incontestables de guérison , on * doit , quelque peu nombreux qu’ils soient, chercher à établir le pronostic de la manière la plus certaine possible. Pour arriver à ce but , on aura égard aux circonstances suivantes :

1° Aux causes. — Toutes les fois que la maladie de Bright sera sous l’influence d’une maladie du cœur ou des poumons,’ oh peut établir qu’elle sera nécessairement mortelle tôt ou tard, bien qu’ôn puisse obtenir quelquefois des guérisons temporaires ou apparentes. La grossesse doit faire exception à cette règle , et une fois Taceouchement terminé , la lésion des reins pourra guérir, mais c’est peu probable cependant. Lorsqu’une influence extérieure aura agi lentement et longtemps pour déterminer la ^maladie de Bright, le diagnostic qu’on devra établir de cette dernière sera beaucoup plus grave que dans le cas contraire. Le pronostic sera moins fâcheux chez des individus dans la forcé de l’âge et d’une bonne constitution ; ce sera le contraire pour des sujets jeunes , faibles /épuisés.

2° Aux symptômes. — Une hydropisie quelconque portée à un haut point doit faire porter un pronostic grave. Cependant il n’est pas sans exemple qu’un individu fortement infiltré ait guéri. L’absence d’ hydropisie doit laisser le médecin dans l’indécision; il est en effet difficile de prévoir ce qui arrivera. Une ascite considérable est toujours grave ; il en est de même des hydrothorax et des hydropéricardès : pour peu qu’ils soient considérables , ils aggravent le pronostic. Les vomissements et la diarrhée sont des symptômes qui doivent faire porter un pronostic plus fâcheux ; car , si ces deux phénomènes sont quelquefois de simples troubles fonctionnels , ils peuvent aussi être dus à des lésions de l’estomac ou des intestins. Une diarrhée abondante affaiblit en général beaucoup les malades. La teinte jaune, de la peau est

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un mauvais signe , car elle indique la plupart du temps une altération profonde de l’organisme. J’ai cité des cas cependant où , malgré cela, la guérison avait eu lieu. L’œdème du poumon est également un mauvais signe , et il indique les progrès fâcheux des hydropisies. Les symptômes nerveux sont d’un pronostic très-grave , car ils ne se montrent en général que dans la dernière période.

3 0 A la marche et à la durée de la maladie. — Une maladie de Bright chronique doit presque nécessairement se terminer par la mort ; on ne devra presque plus espérer de guérison lorsque la maladie aura dépassé deux mois.

4° Aux complications. — Les phlegmasies intercurrentes sont en général d’un pronostic défavorable , et sont presque toujours suivies d’une terminaison fatale plus ou moins prompte. Les érysipèles et les gangrènes de la peau sont presque généralement suivis de mort.