CHAPITRE VII

La sensation est une fonction du système nerveux: comprise dans son sens le plus large, elle peut être considérée comme la première manifestation de l'organisme nerveux, comme le point de départ des actes réflexes conscients ou inconscients de la vie organique et de la vie de relation.

L’appareil adapté à cette fonction embrasse le système nerveux tout entier, il se compose d’organes récepteurs qui sont des terminaisons nerveuses plus ou moins différenciées, de conducteurs représentés par les libres sensitives des nerfs périphériques, les voies sensitives centrales de la moelle et de l’encéphale, et de centres cérébraux où réside la perception consciente. Toutes les altérations organiques ou fonctionnelles qui atteignent l une ou l’autre de ces parties, déterminent des modifications ou une suppression de la fonction, à savoir les troubles de la sensibilité.

L’étude des troubles de la sensibilité constitue ainsi un mode d’investigation clinique extrêmement important dans le diagnostic désaffections nerveuses, mais celte étude exige la connaissance de quelques méthodes techniques très simples qu’il est nécessaire d’exposer, avant de décrire la nature de ces différents troubles et de rechercher leur signification.

La sensibilité d’ailleurs n’est pas uniforme dans ses manifestations, elle comprend divers modes qui doivent être analysés et interrogés séparément. Je distinguerai :

1° La sensibilité spéciale qui est fonction exclusive d’appareils nerveux différenciés. Elle est représentée par les cinq sens des anciens : la vue, l’ouïe, l’odorat, le goût et le toucher. Ces différents modes de la sensibilité nous révèlent l’existence des objets qui nous entourent et nous renseignent sur leurs propriétés, ils commandent et dirigent nos actes dans nos relations avec le monde extérieur. La sensibilité spéciale est ainsi une fonction de relation.

2° La sensibilité générale, qui a pour expression physiologique la douleur, n’est pas l’apanage de certains organes nerveux spéciaux, elle peut se manifester, au contraire, dans toutes les parties de l’organisme

où existent îles nerfs sensibles. Elle nous avertit des modifications subies par nos organes, sans nous donner de renseignements précis sur la nature des agents qui amènent ces modifications. Elle protège l'individu contre les atteintes des agents extérieurs, elle constitue une fonction de conservation.

Dans l’étude de la sensibilité générale, il y a lieu de revenir à l’ancienne conception des physiologistes français qui la divisaient en superficielle et profonde. La première comprenant les sensibilités tactile, douloureuse et thermique, la deuxième le sens musculaire et le sens articulaire, la sensibilité osseuse et, comme l’a démontré 11. Ilead la sensibilité à la pression ou baresthésie.

Dans l’étude clinique, cette division physiologique n'est pas régulièrement suivie. On décrit en général sous le nom de troubles sensoriels ceux qui intéressent la vue, l'ouïe, l’odorat et le goût; le toucher, au contraire, en raison de sa généralisation à tout le revêtement cutané, est étudié avec la sensibilité générale.

Les raisons de cette séparation sont d’ordre purement clinique; en effet, l’étude du fonctionnement des quatre premiers sens exige l’emploi de méthodes particulières, de plus, comme ces sens répondent à des organes nerveux localisés, la constatation de troubles intéressant l’une de ces fonctions indique implicitement le territoire nerveux intéressé. Dans l’étude de la sensibilité tactile comme dans celle de la sensibilité générale intervient au contraire un élément nouveau, c'est la topographie des troubles constatés; ainsi, dans une même région, on interrogera en môme temps les différents modes de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique.

Adoptant la division clinique que je viens d’indiquer, je laisserai de côté pour le moment l’étude de la sensibilité spéciale comprenant la vue, l’ouïe, l’odorat et le goût (Voy. p. 1115). Je ne m’occuperai que de la sensibilité générale comprenant les différents modes de la sensibilité superficielle et profonde et le sens dit stéréognostique.

Dans l’observation clinique des troubles de la sensibilité il est nécessaire d’établir encore une division.

L’activité de la sensibilité peut être réveillée soit par l’action d’agents extérieurs agissant sur les organes nerveux, c’est le mode normal d’activité de la fonction et cette manifestation constitue la sensibilité objective-, soit par une excitation d’origine interne agissant sur les centres, les conducteurs ou les organes nerveux terminaux; cet autre mode d’activité, qui n’a pas pour origine- une action extérieure est une manifestation de la sensibilité subjective.

J’étudierai d’abord les troubles subjectifs, qui sont accusés spontanément par le malade ou bien révélés par l’interrogatoire du clinicien.

Les troubles de la sensibilité objective, qui sont pour la plupart mis en évidence par l’examen du médecin, seront décrits ensuite, avec les méthodes techniques propres à les reconnaître.

Enfin j’étudierai les troubles de la sensibilité viscérale.

A — TROUBLES SUBJECTIFS DE LA SENSIBILITÉ

Les troubles subjectifs de la sensibilité sont représentés par les sensations sponlanées éprouvées en dehors de toute excitation. Malgré leur spontanéité, ces sensations n’échappent pas complètement aux influences extérieures, et il est possible, dans l’examen clinique d’un malade, de compléter les renseignements qu’il nous donne, en pratiquant certaines explorations propres à mettre en évidence les troubles qu’il accuse.

Les sensations subjectives sont excessivement variées, mais il est possible d’établir une séparation entre les sensations spontanées indifférentes el les véritables douleurs, bien qu’on puisse trouver tous les intermédiaires depuis la simple sensation d’engourdissement léger d’un membre ou d’un doigt, jusqu’aux crises de douleurs fulgurantes du tabes et les douleurs atroces de la paraplégie douloureuse des cancéreux.

Les sensations spontanées non douloureuses sont décrites en Allemagne sous le nom de Paresthesien, j'ai réservé ce nom de paresthésies à un autre groupe de troubles de la sensibilité, et j emploierai pour ceux dont je m’occupe actuellement le terme de sensations anormales ou dysesthésies.

Sensations anormales (dysesthésies). — Beaucoup moins fréquentes et beaucoup moins variées que les douleurs vraies, les sensations spontanées, indifférentes, ont également une signification pathologique bien moins importante.

Celles que les malades accusent le plus souvent sont des sensations d’engourdissement, de fourmillement, de picotement, de vibration, occupant le plus souvent un membre dans toute sa longueur, surtout les extrémités ou parfois une partie plus ou moins étendue de la surface du tronc. D’autres fois, c’est un sentiment vague d’inquiétude dans les membres, surtout les jambes. Certains malades disent qu’ils ont une sensation de chaud, de mouillure de la peau, de bain chaud, de vibrations électriques, etc.

Ces différentes sensations coexistent souvent avec de véritables douleurs et tout un cortège de troubles nerveux. Kl les passent dans ce cas au second plan et, s'il peut être nécessaire de les rechercher pour compléter l’observation du malade, elles peuvent aussi n’avoir que peu d’intérêt au point de vue du diagnostic.

11 n’en est pas de même lorsqu’elles se présentent à l étal isolé. Elles peuvent alors constituer les premiers symptômes d’une affection qui se développera ultérieurement en se complétant; (‘lies font ainsi souvent partie des périodes dites prodromiques des maladies nerveuses.

En dehors de toute altération nerveuse, ces sensations peuvent être la conséquence de modifications locales et passagères de la circulation, comme celles qui existent à la période de réaction consécutive au refroidissement (dus ou moins intense d’une région. Dans le domaine pathologique, la maladie de Raynaud, Yérylhromélalgie , 1 acroparesthésie,

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ. 72f>

reproduisent des phénomènes analogues souvent associés à des douleurs vives; il en est de même des troubles circulatoires plus graves, précurseurs de la gangrène par endartérite ou par athérome dans la gangrène sénile.

La compression expérimentale prolongée des troncs nerveux détermine aussi ces sensations subjectives d’engourdissement, de fourmillement, dans la sphère du nerf intéressé, sensations qui persistent pendant quelque temps après que la compression a cessé.

En laissant de côté les désordres psychiques qui, du fait d’hallucinations, peuvent donner naissance aux sensations subjectives les plus variées, on retrouve les sensations anormales dont je viens de parler, dans la plupart des affections nerveuses qui comportent des troubles de la sensibilité. Ainsi que je l’ai déjà dit, ces sensations constituent surtout des phénomènes de début, que l’on rencontrera dans les différentes variétés de névrites traumatiques, dans les radiculites ou dans les névrites spontanées d’origine toxique ou infectieuse.

Dans les affections spinales elles peuvent se présenter à toutes les phases de la maladie, mais particulièrement au début, dans les pachyméningiles et les méningites chroniques rachidiennes, les myélites aiguës ou chroniques, la myélomacie et la sclérose transverse syphilitiques. Dans la sclérose en plaques elles s’observent moins souvenl.

Dans les compressions de la moelle elles sont très fréquentes sinon constantes à la période prodromique, qui précède l’apparition des douleurs vraies pseudo-névralgiques et de la paralysie. Dans le tabes, ces troubles légers de la sensibilité passent généralement au second plan, en raison de l'intensité ordinaire des phénomènes franchement douloureux.

Les troubles de la circulai ion cérébrale qu’on observe chez les gens âgés ou athéromateux, ou dans la syphilis cérébrale déterminent fréquemment des sensations d’engourdissement, de fourmillements dans un membre, dans la main, le bras, dans un côté de la face. Ces signes sont l’indice d’une irrigation artérielle insuffisante dans une région limitée de l’encéphale, et sont très souvent précurseurs d’une hémiplégie ou d’une monoplégie. On les observe aussi au début de la paralysie générale, dans les méningites chroniques et les tumeurs du cerveau.

L’attaque iï épilepsie jacksonienne est souvent précédée d’une aura sensitive dont la nature est d’ailleurs des plus variables : tantôt, c’est un simple engourdissement siégeant dans le membre par lequel va débuter la crise convulsive ; tantôt on observe des vertiges, de la céphalée, de l’angine de poitrine, des coliques, des nausées, des troubles sensoriels, des hallucinations colorées, etc.

L’aura sensitive est également la variété la plus fréquente des auras qui annoncent l'attaque d épilepsie dite essentielle, c'est en général une sensation de vapeur chaude ou froide; de fourmillement, d’engourdissement, de houle qui remonte d’un point des membres vers l’extrémité céphalique.

Des sensations plus ou moins analogues, mais très variables dans

1 espèce, existent aussi au début des crises convulsives de Y hystérie.

Enfin, les sensations anormales de la peau se rencontrent dans différcntes intoxications d’origine externe, l’alcoolisme, le saturnisme et dans les anto-intoxications. Elles font encore partie de ce qu’on a nommé les petits signes du brightisme — doigt mort — (Dieulafoy).

Acroparesthésie. — L’acroparësthésie (Put nam, 1880, Ormcrod, Sinkler, Schultze, Bernhardt, Rosenbacb, G. Ballet) est un trouble de la sensibilité, caractérisé par une sensation de fourmillement des extrémités siégeant principalement aux mains. Cette affection s’observe de préférence cirez les femmes.

L’acroparesthésie compte parmi ses caractères principaux de se présenter d’une manière intermittente et de survenir par accès, généralement périodiques, revenant à la même heure chaque fois chez les malades. Ces accès se produisent le plus souvent pendant la nuit et surviennent d’ordinaire pendant le sommeil. La douleur réveille le sujet et persiste plusieurs heures, souvent jusqu’au lendemain.

Le fourmillement dont se plaignent les malades parait être analogue à celui qui se produit lorsqu’un nerf est comprimé ou à celui qui est la conséquence d’une impression du froid. Gallois (1898) le compare à la sensation qui se produit lorsqu’on réchauffe une main préalablement refroidie. Certains malades même signalent une sensation de doigts morts, et en même temps ils ont une sensation de gonflement de la main et des doigts. Cette sensation de gonllement est en réalité bien plus subjective qu’objective.

C’est presque toujours par les deux mains que débute le fourmillement, et tantôt il y reste localisé, tantôt il remonte le long des bras. Il peut cependant avoir un début unilatéral pendant un temps plus ou moins long. D’autres fois, plus rarement, la douleur commence par d’autres régions, bras, pieds, épaules, quelquefois même par la figure, le nez ou la langue.

Dans les régions affectées on constate un certain degré d’anesthésie, les malades sentent moins bien les objets qu'ils prennent dans leurs mains, deviennent maladroits. Parfois même on a signalé des crampes ou des étals vagues de parésie. Dans certains cas enfin, d’après Gallois, on pourrait constater des troubles vaso-moteurs. 11 y a lieu du reste de faire remarquer que, les accès d’acroparesthésie étant le plus souvent nocturnes, l’observation directe des malades ne se réalise pas souvent.

La durée de cette affection est très variable. Gallois parle d'un cas ayant duré vingt-six ans. La guérison est du reste la règle et cette guérison s’effectue spontanément. Les récidives peuvent s’observer, .l'en ai pour ma part constaté un exemple très net après sept ans de guérison complète.

J’ai insisté dans la thèse de mon élève Tromberg (1905) sur ces symptômes subjectifs, ainsi que sur les troubles de la sensibilité objective qui les accompagnent le plus souvent et qui ont une topographie

'radiculaire (Pick, Dejerine et Egger); el je ne suis pas éloigné de croire que celte affection est assez souvent la manifestation ébauchée d'une radiculite.

L’acroparesthésic est en général d’un diagnostic facile. On ne la confondra pas avec Y érythromêlalgie , ni avec la maladie de Ilaynaud, à cause de l’absence des troubles vaso-moteurs — cyanose, modifications locales de la température. — Les fourmillements de la main et des doigts, précurseurs fréquents d’une attaque d’hémiplégie chez les artério-scléreux , sont unilatéraux et ne surviennent pas sous forme de crises nocturnes régulières. Le doigt mort des brightiqucs (l)ieulafoy) est également unilatéral el ne survient pas non plus par crises régulières.

Douleur. — 11 n’entre pas dans le plan de cette étude de décrire toutes les modalités de la douleur, laquelle est un symptôme des plus constants de tous les états pathologiques et qui, en raison même de l’importance de l’élément subjectif qu'il comporte — très différent selon les individus — peut varier à l'infini selon une foule de circonstances particulières à chaque sujet.

.le n’envisagerai ici la douleur que comme symptôme d’un trouble nerveux, et je laisserai de côté les autres affections organiques ou générales dans lesquelles elle peut également exister.

Sans sortir même du domaine de la pathologie nerveuse, on peut observer ce phénomène sous des aspects très variés. Pour apprécier la valeur sémiologique des phénomènes douloureux, il faut rechercher leur nature, leur mode d’apparition et leur siège.

1° Névralgie. — Le type de la douleur nerveuse est la névralgie, caractérisée par une douleur siégeant sur le trajet des nerfs. Dans le syndrome névralgie, c’est l’élément dominant souvent même exclusif. La nature de cette douleur est très variable. Suivant les cas, le malade la compare à une piqûre, une coupure, une déchirure, un arrachement, tantôt elle est lancinante et incisive, tantôt plus sourde, contusive. Plus rarement c’est une sensation de brûlure vive, de fer rouge pénétrant dans les chairs. Elle peut être atroce et arracher des cris aux malades. Les névralgies les plus douloureuses sont d’ordinaire celles du nerf sciatique eL surtout du trijumeau.

Généralement la douleur est continue et présente de temps en temps des exacerbations qui sont les crises névralgiques. Dans l'intervalle des accès, la douleur est supportable et parfois disparaît tout à fait, la névralgie est alors intermittente.

Les crises surviennent tantôt spontanément, en dehors de toute cause connue, à intervalles de temps plus ou moins grands, parfois avec une périodicité remarquable, à certaines heures fixes, la nuit par exemple, comme on l’observe souvent dans la névralgie sciatique: tantôt les crises surviennent sous l’influence de causes occasionnelles parfois très légères. Généralement, les mouvements exaspèrent la douleur : la mastication dans la névralgie de la face, la marche dans la sciatique. 11 suffit parfois

d’une impression de froid, d’iiuc fausse position, ou même d’une pression légère, d’un frôlement, pour la réveiller ; une émotion enfin peut être le point de départ d’un accès.

Pendant la crise, la douleur passe souvent par des alternatives d’accroissement et de diminution relatives.

L’accès douloureux dure quelques minutes, une demi-heure, quelquefois une heure, rarement davantage; il cesse brusquement ou bien la douleur s’atténue peu à peu et disparait. Pans l’intervalle des accès, il est rare qu'il ne persiste pas un sentiment de tension ou de gêne dans les parties atteintes, souvent c’est une douleur sourde et contusive qui survit à l’accès et tend- de plus en (dus, en particulier dans les névralgies anciennes, à remplir l’intervalle des accès.

Il arrive assez souvent, en effet, que ces névralgies passent à l’état chronique, ne consistant plus qu’cn un endolorissement vague de la région, avec persistance de quelques douleurs provoquées par les mouvements ou la pression des troncs nerveux. Cet état, qui peut entraîner de l'atrophie et de l’affaiblissement des groupes musculaires, persiste pendant des mois ou des années, entrecoupé parfois de crises plus aiguës.

La douleur peut occuper toute la sphère de distribution du nerf ou bien seulement une branche principale, quelquefois même un simple rameau; elle siège d’ordinaire sur le tronc nerveux lui-même, en sorte que, si l’on demande au malade d'indiquei avec le doigt la traînée douloureuse, on constate que celle-ci correspond au trajet anatomique du nerf. En dehors de la traînée douloureuse principale, il est fréquent d’observer des irradiations, soit dans des rameaux d’abord indemnes du même nerf (du maxillaire supérieur au maxillaire inférieur), soit à un nerf voisin ou même éloigné (du nerf maxillaire inférieur à un nerf intercostal).

Lorsque la névralgie dépend d’une altération des racines postérieures la douleur aff ecte alors une topographie radiculaire, c’est une radiculalgie .

En explorant méthodiquement le trajet du nerf en le comprimant avec l’extrémité du doigt, on constate que le nerf lui-même est douloureux principalement en certains points, dits points névralgiques deValleix. dont le siège est déterminé par certaines conditions anatomiques. La sensibilité locale du nerf parait être en opposition avec la loi générale d’après laquelle les excitations du tronc nerveux déterminent des sensations qui sont rapportées à la périphérie. Dans la névralgie, le nerf réagit comme organe malade et est sensible par lui-même. Les conditions ici sont donc différentes de celles de l’observation physiologique.

Ces points névralgiques sont aussi le siège de douleurs spontanées plus vives et semblent être parfois le point de départ des élancements qui constituent les crises.

En dehors des douleurs, les névralgies comportent souvent d’autres symptômes que ceux (pii sont d’ordre sensitif : troubles moteurs, vasomoteurs, sécrétoires et trophiques. Je ne m’occuperai ici que des troubles sensitifs, — plaques d’hyperesthésie ou d’anesthésie dans la sphère du nerf malade. Assez souvent on trouve de l’hyperesthésie dans les névral-

oies récentes cl au contraire de l’anesthésie dans celles i|iii durent depuis longtemps, c’est-à-dire depuis quelques mois, (les placards d’anesthésie ou d’hyperesthésie sont généralement très limités, parfois cependant ils dépassent les limites du nerf, et l’on a même observé dans ces cas des faits d’hémianesthésie, mais qui sont certainement de nature hystérique. Au début des radiculiles, des zones d’hyperesthésie à topographie radiculaire, s’observent très souvent.

La névralgie n’est pas une entité morbide, c’est un syndrome; tantôt elle est liée à des altérations li és nettes du nerf sur lequel elle se localise, elle rentre alors à proprement parler dans la classe des névrites, tantôt elle ne parait pas comporter de lésions anatomiques appréciables. Dans ce dernier cas, elle est considérée comme une maladie particulière dont la nature et la cause nous sont inconnues. Il n’entre pas dans le plan de cette étude de donner une description des différentes névralgies et je me contenterai d’en énumérer les principales qui sont : la névralgie du sciatique, du trijumeau, les névralgies intercostales, cervieo-occipilale, cervico-brachiale, diaphragmatique, du plexus lombaire, du nerf honteux interne, du crural, des nerfs coccygiens, etc.

Des douleurs à type névralgique, et particulièrement vives, sont également le résultat de la compression ou de la destruction des racines rachidiennes, ou des plexus brachial, lombaire, sacré. Ces douleurs, dites pseudo-névralgiques , s’observent au début des cas de compression de la moelle, dans la paraplégie douloureuse des cancéreux, dans les cas d’altérations rachidiennes intéressant les racines ou les plexus voisins, dans les radiculites.

2" Méralgie paresthésique. — Cette affection, que l’on observe surtout chez 1 homme, décrite par \Y. Roth en 1895, — et pour laquelle Bernhardt (1895) a proposé le nom de paresthésie du nerf fémoral cutané externe, — est caractérisée par des troubles de la sensibilité cutanée de la cuisse, occupant principalement le rameau crural du nerf fémorocutané. Ce nerf, en effet, innerve la peau des deux tiers inférieurs de la partie antéro-cxterne de la cuisse et le muscle tenseur du fascia lata. Mais la douleur peut parfois correspondre à un autre territoire nerveux; c’est ainsi que, dans quelques observations, la douleur accusée par le malade occupe la branche cutanée du nerf crural, qui innerve la peau de la cuisse dans sa région antérieure.

Cette douleur est variable d’intensité depuis un simple engourdissement ou une faible sensation de picotement, jusqu’à la douleur vive, cuisante, ardente, plus ou moins insupportable. Quelquefois les malades accusent des douleurs à caractère fulgurant, très pénibles. La douleur est provoquée par la slalion debout et surtout par la marche; elle oblige le malade de s’arrêter après un temps plus ou moins long. Parfois les paroxysmes douloureux sont si intenses, qu’ils obligent le malade à s’asseoir et même à s’étendre horizontalement. La station assise, en effet, et surtout le décubitus, font disparaître la douleur. Le plus souvent la douleur n’est pas augmentée par la pression du nerf correspondant, mais

il y a dos exceptions à cette règle; parfois il existe une douleur au niveau de l'épine iliaque antéro-supcrieure.

La méralgie paresthésique est d'ordinaire unilatérale. On a cependant cité des faits où elle existait des deux côtés; mais, dans ces cas, il v a toujours un côté plus atteint que l'autre. La durée de celte affection

est indéterminée.

Dans l’affection décrite par Roth, les troubles objectifs de la sensibilité sont constants, mais ils sont de peu d importance par rapport aux troubles subjectifs. Ils consistent en une plaque d’anesthésie, ayant plus ou moins la forme d'une raquette dont le manche serait dirigé en haut et qui siège à la face a ntéro-ex terne de la cuisse (lig. 552). A ce niveau, on constate une diminution légère de tous les modes de la sensibilité, souvent même il y a. an lieu d’analgésie, de l’hyperesthésie à la douleur.

La méralgie paresthésique de Roth est d'un diagnostic facile de par la topographie des douleurs et des troubles objectifs de la sensibilité. L’absence de douleurs par la pression sur le trajet du tronc fémoro-cutané, élimine les douleur liées à une névrite proprement dite. Le nerf fémoro-cutané tirant ses origines des lre, 2e et 5e p. lombaires une lésion — compression, radiculite — portant sur ces racines pourra produire des troubles dans la sphère du fémoro-cutané, mais ces troubles ne seront pas bornés à ce nerf et occuperont aussi le domaine du génito-crural ainsi que du grand et du petit abdomino-génital. (Voy. lig. 575, 575 et 58 i.) L’étiologie de cette affection est assez obscure : dans certains cas, on a signalé l'existence de traumatismes sur la région antérieure de la cuisse. Elle a été observée chez des goutteux, des obèses, des alcooliques, des diabétiques. Elle a été quelquefois constatée à la suite d’une fièvre typhoïde, on l a vue chez des rhumatisants, chez des syphilitiques. D’autres fois elle survient sans cause appréciable chez des sujets normaux. Pour Roth, cette affection serait (lue à une compression du nerf fémoral externe au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure et sous le fascia lata. La production des douleurs pendant la station debout et la marche est en faveur de cette interprétation pathogénique. Le nerf fémoro-cutané ne présente, du reste, pas de lésions histologiques appréciables, ainsi que l’a montré Souques (1890) dans un cas de méralgie traité par la résection.

homme de cinquante-sept ans. Dans la l égion ti'intée. il existe de l’hypoestliésie pour les sensibilités tactile, douloureuse et thermique.

(Salpêtrière, 1911.)

5° Métatarsalgie. — L'affection décrite sous ce nom par .Morton ( 1 «S 7 6 ) étudiée par Polosson, Grüm, Bradford, Bolten, Schvcmakcr, est caractérisée par une douleur au niveau des articulations métatarso-phalangiennes. Le siège exact sur la ligne métatarso-phalangienne est un peu variable suivant les individus; la première articulation est toujours indemne et c’est surtout au niveau de l'articulation du quatrième métatarsien (pie la localisation douloureuse est fréquente.

C’est une névralgie par compression des filets collatéraux des nerfs plantaires, compression qui est due au rapprochement des tètes des métacarpiens. Les anastomoses qui existent entre les nerfs plantaires externe et interne et qui passent entre le troisième et le quatrième métatarsien facilitent cette compression (Bosc et Lamarq).

Les causes de la maladie de Morton sont variables. Tantôt elle est consécutive à un traumatisme, au port d'une chaussure trop étroite, tantôt elle survient sans étiologie appréciable.

La douleur peut apparaître spontanément; elle est surtout provoquée par la marche, la fatigue, un faux-pas, l'introduction du pied dans la chaussure. Son acuité, variable suivant les sujets, est parfois très intense et peut aboutir à la syncope. Quand la crise douloureuse a éclaté, elle ne se calme que par le repos et surtout par la suppression de toute compression du pied. Le malade enlève sa chaussure et doit souvent enlever son bas ou sa chaussette pour retrouver le calme.

La forme bénigne est habituellement intermittente, les attaques obligent alors simplement le malade à éviter les fatigues. La forme moyenne est supportable, à condition que le malade ne fasse pas de marches forcées. Dans la forme grave les douleurs, continues et exacerbées par la marche, rendent toute activité difficile, même impossible.

A l’examen, on ne remarque aucune rougeur, aucun gonflement, aucune déformation. Par la pression, on peut mettre en évidence la sensibilité très grande de l’articulation en cause.

La métatarsalgie ne débute jamais avant l’adolescence; elle1 est surtout fréquente vers 50 à 40 ans. L’aflection s’observe parfois chez plusieurs membres d’une même famille. Sa durée est extrêmement longue; elle ne paraît pas susceptible de guérison spontanée.

Cette chronicité même rend facile le diagnostic de la métatarsalgie avec les synovites, les abcès, les entorses, les fractures. Elle se différencie du pied plat par le siège de la douleur qui, ici, se trouve fixé vers le milieu de la région plantaire et par la déformation même du pied. La tarsalgie des adolescents a son siège à l’union du calcanéum et du cuboïde.

La maladie de Morton serait due à une subluxation des I êtes métatarsiennes que la radiographie a permis de constater (Peraire et Ma 1 1 y ) . Cette subluxation avec déviation qui esl la conséquence d’une ostéite condensante, aurait pour résultat de comprimer les tissus de la région plantaire correspondante el les filets nerveux situés dans ce territoire, d’où les douleurs et leur provocation par la marche. Pour Pollen cette

opinion ne peut être admise et d'après cet auteur les cas observés par Pollosson, Peraire et Mally, n’appartiendraient pas à la métatarsalgie. Pour cet, auteur il n'existe aucune lésion osseuse ou articulaire dans l'affection décrite par Morton.

Le traitement orthopédique par l'emploi de chaussures appropriées est sans effet. Le seul traitement efficace serait l’excision métatarsienne à laquelle on n'aura recours que dans les cas graves. L’injection d'alcool dans le troisième espace interosseux suffit dans certains cas à amener la guérison (Bolten).

4° Radiculalgies. — A côté des névralgies, rattachées à l’irritation

lig- 333 et 331. — Radiculalgie intense d’origine syphilitique sans phénomènes paralytiques, et datant de deux mois dans le domaine de Cv, Cvt, Cvn, chez un homme de trente-cinq ans. Lymphocytose rachidienne abondante. (Salpêtrière, 101 1 » Yoy. J. Dejerine, .1. .Iumentré et AI. Regnarr : lindic ulaltjie d’origine syphilitique, diagnostic précoce, guérison. Revue neurologique, WW, t. II. p. 70o.

d'un nerf périphérique, il faut aujourd'hui faire une place très importante aux radiculites, que j'ai décrites, avec mes élèves Roussy et tiauekler, Lortat-Jacob, Rousselier.Sézary, P. Camus, Clarac, Juraentié,etc.

Ce syndrome sensitif et douloureux — radiculalgie — auquel s’associent habituellement des troubles moteurs — paralysie et atrophie musculaire — me semble destiné, étant donné sa grande fréquence à prendre de plus en plus une place prépondérante en pathologie nerveuse.

Il est caractérisé essentiellement, comme on le verra plus loin, par la topographie radiculaire des troubles de la sensibilité objective et subjective (Yoy. fig. r»r,o et 004), disposés en bandes longitudinales parai-

lèles à l’axe du membre. Les douleurs peuvent être provoquées par les mouvements et par la pression des troncs nerveux, mais le phénomène est souvent beaucoup moins net que dans les névrites périphériques. Par contre l’action de tousser, de se moucher, d'éternuer, etc., produisent des douleurs très vives; c’est ce que j'ai nommé le signe de la toux et de l’éternuement. D’autres efforts, par exemple, ceux de défécation, provoquent également ces douleurs.

Ces différents troubles doivent être rattachés à l’altération des racines dans leur traversée méningée. 11 s’agit d'une véritable méningite locale de la gaine radiculaire; elle dépend d’une infection générale et primitive des méninges et s’accompagne du reste très souvent d’une réaction méningée diffuse que traduit la leucocytose rachidienne. Dans la plupart des cas elle est d’origine syphilitique.

Une localisation fréquente des radiculites est le territoire des racines lombaires et sacrées, réalisant ainsi un syndrome de sciatique ou do crurite et souvent les deux à la fois. A mon avis ces sciatiques, d’origine radiculaires, sont de beaucoup plus fréquentes que les sciatiques vraies ou tronculaires, dues à l’irritation du nerf sciatique lui-même.

Les radiculites s’observent souvent aussi dans le domaine des racines cervicales, plus rarement dans celui des racines dorsales.

De même, les névralgies des nerfs crâniens me paraissent devoir être dans bien des cas rattachées à l’irritation des racines dans leur gaine méningée et relever souvent d’une radieulite.

J’ajoute, en passant, que l’on peut, à certains égards, rapprocher les radiculites du tabès; la lésion initiale du tabès semble bien, comme l’a indiqué mon élève Tinel ( 1910), n’être qu’une radieulite de nature spéciale, diffuse, chronique et lentement progressive.

Dans les différentes formes du zona — intercostal, ophtalmique, des membres, du tronc — l’éruption est précédée et accompagnée de douleurs névralgiques extrêmement vives, h topographie radiculaire, disparaissant le plus souvent avec l'éruption. Chez le vieillard ces douleurs peuvent persister des mois après la guérison.

5° Douleurs des polynévrites. — En dehors des névralgies, des radiculites dont les manifestations douloureuses occupent des territoires déterminés, d’autres types de douleurs peuvent s’observer dans les membres.

Ces douleurs diversement réparties mais ordinairement d’une façon assez diffuse et symétrique, se rencontrent surtout dans les polynévrites de cause infectieuse ou toxique, et dans la forme sensitive de la polynévrite (tabes périphérique).

Ces douleurs portent à la fois sur le territoire cutané (où se rencontrent de Y hyperesthésie, ou même de l’anesthésie) et sur la profondeur des tissus. Ce sont des sensations plus ou moins pénibles, depuis le simple picotement désagréable, jusqu’aux élancements douloureux ; dans d’autres cas ce sont des douleurs térébrantes et lancinantes, comparées par les malades au broiement des os, à des morsures de chiens,

SÉMIOLOlili: DU SYSTÈME NERVEUX.

à des brûlures de fer rouge, etc. Assez souvent enlin, elles réalisent le type des douleurs fulgurantes, bien que celles-ci appartiennent plus particulièrement au tabès.

6° Douleurs fulgurantes. — Ainsi que leur nom l’indique, ces douleurs sont comparées par les malades à une douleur passant à travers les membres, le tronc, la face, le crâne avec la rapidité d’un éclair. !•' I les sont rarement superficielles et le plus souvent le sujet qui en est porteur les rapporte à la profondeur des tissus. Elles surviennent par crises, durant de quelques minutes à plusieurs heures et parfois même plusieurs jours et reviennent à intervalles variables. D'autre fois, la douleur n’a pas le caractère fulgurant et le malade la compare à une morsure, à un clou pénétrant dans les tissus — douleurs térébrantes — ou bien accuse une sensation de serrement, de broiement — douleurs constrictives en étau, en brodequins. L intensité de ces douleurs est très variable d'un sujet à l’autre, il y a là, comme pour toute espèce de douleur, une question de sensitivité, variable suivant les individus. Lorsqu’elles sont intenses et prolongées, elles laissent à leur suite un sentiment de courbature très intense. Chez certains sujets particulièrement sensibles, elles peuvent provoquer un état d excitation cérébrale, suivi d’un épuisement très marqué. J’ai constaté trois fois à la suite de crises de douleurs fulgurantes très intenses des membres inférieurs, une paraplégie flasque complète, qui se termina par la guérison en quelques semaines. Deux de ces cas concernaient des sujets préataxiques et dans le troisième cas il existait déjà de l'incoordination. 11 s’agit évidemment ici de paraplégie par épuisement ou par inhibition.

Ces douleurs fulgurantes des tabétiques occupent rarement dans toute sa longueur le trajet d'un nerf déterminé. J’ai observé cependant des cas où, occupant la sciatique d'un seul côté, elles avaient été l’occasion d une erreur de diagnostic et prises pour des douleurs de névralgie sciatique. Il est du reste tout à fait exceptionnel que ces douleurs ne siègent (pie dans un seul membre et habituellement elles siègent dans les membres homologues. Parfois cependant, dans certains cas de tabès à la période préataxique, — - tabès à début sinon unilatéral, au moins avec lésion prédominant d’un coté, — on peut observer pendant un certain temps des douleurs fulgurantes, même de l’hyperesthésie cutanée dans un seul membre inférieur et j’ai constaté la même particularité dans un cas de tabès cervical à début presque complètement unilatéral, où les douleurs ne siégeaient que dans un seul membre supérieur. Il m’a été donné enfin d’observer quelques cas, dans lesquels les douleurs fulgurantes ne siégeaient que dans un seul membre inférieur et cela depuis plusieurs mois. Or, chez ces malades, — dont l’un avait une telle hyperesthésie de la peau de la jambe que le contact de son pantalon lui était des plus pénibles, — chez ces malades, dis-je, le réflexe patellaire et le réflexe aehilléen n’étaient abolis que du côté où siégeaient les douleurs et. de ce côté seulement, la station debout sur une seule jambe, les yeux fermés, était impossible — signe de Romberg unilatéral.

Quelques ataxiques, par contre, se souviennent à peine d’avoir eu des douleurs fulgurantes, d’autres nient en avoir éprouvé, mais c'est la très grande exception.

Chez certains tabétiques, la douleur fulgurante au moment où elle se produit détermine un lléchissement des jambes pouvant aller jusqu’à faire tomber le sujet. 11 importe de ne pas confondre ce phénomène avec un autre qui se rencontre aussi chez ces malades, parfois même tout au début de leur affection. C’est un effondrement, un dérobement avec chute des jambes, survenant spontanément, sans douleur aucune.

Les douleurs fulgurantes ne sont pas l'apanage exclusif du tabes — où on les rencontre pour ainsi dire toujours — mais en constituent un des signes les plus précoces, avec l’abolition des réllexes patellaires et achiliéen et le signe d’Argyll-Robertson. Elles peuvent cependant, ainsi que j’en ai constaté des exemples, ne survenir qu’après l’apparition d’autres symptômes du tabes. C'est ainsi que j'ai vu les troubles de la sensibilité cutanée à topographie radiculaire (fig. 541 à 544), précéder de plusieurs mois, les douleurs fulgurantes, le signe d'Argyll-Robertson, les troubles de la miction.

Dans la maladie de Friedreich , les douleurs fulgurantes s'observent très rarement. Par contre, dans cette affection, les troubles objectifs de la sensibilité — superficielle et profonde — sont, ainsi que l'avait indiqué Soca et d’après mon expérience personnelle, beaucoup plus fréquents qu’on ne l’admet généralement.

Dans la polynévrite de cause infectieuse ou toxique, dans la névrite alcoolique en particulier, dans les névrites sensitives (tabes périphérique — dans la névrite diabétique, les douleurs fulgurantes ou autres sont communément observées. Elles se rencontrent également dans certains cas de névrite interstitielle hypertrophique. Dans les compressions des racines médullaires elles sont constantes, en particulier dans les compressions de la queue de cheval. Dans la névralgie sciatique on peut les observer et certains goutteux accusent dans les membres des douleurs ayant absolument le même caractère. Je les ai rencontrées enfin dans quelques radiculites, en particulier dans un cas de radiculite aiguë de la queue île cheval due au méningocoque et oii elles affectaient une extrême intensité.

7° Douleurs du tronc. Rachialgie. — Au niveau du tronc, les douleurs peuvent se présenter avec les mêmes caractères que dans les membres, sous la forme de névralgies intercostales, iléo-lombaires, etc. Elles affectent souvent une disposition circulaire (douleurs en ceinture des ataxiques) ou traversent le tronc (douleurs fulgurantes, douleurs en broche).

Les douleurs de la région rachidienne, la rachialgie, méritent d’être étudiées en détail. En dehors de certaines maladies générales qui comportent la rachialgie à titre de symptôme ordinaire comme la variole, ou comme indice d’une forme nerveuse de ces maladies, on observe ce symptôme avec un cortège fébrile grave dans les méningites rachidiennes

SÉMIOLOGIE DU SYSTEM U S ER I LUX

aiguës, particulièrement dans la méningite cérébro-spinale épidémique et dans les mijélites aiguës.

Dans les méningites et les mëningo-myélites à évolution lente et progressive, la rachialgie marque souvent le début de l'affection; c’est ainsi que dans la syphilis de la moelle on l’observe souvent à la période prodromique avant l’apparition des troubles moteurs.

Dans les formes chroniques, la rachialgie modérée, continue, est sujette à des exacerbations qui peuvent être provoquées par les mouvements ou survenir spontanément, surtout la nuit (rachialgie nocturne svphilitique), rarement elle est aussi vive «pie dans les formes aiguës. D’une façon générale du reste, l’existence de la rachialgie dans les affections spinales est l'indice d’une participation des méninges au processus morbide.

Dans toutes ces manifestations douloureuses des membres, de la face et du tronc, on peut observer tantôt une hyperesthésie, tantôt une diminution des sensibilités objectives allant même jusqu’à l’anesthésie. C’est le phénomène de V anesthésie douloureuse, observé dans les névrites, les compressions radiculaires et le tabes, où une véritable hvperesthésie douloureuse coïncide alors avec une anesthésie tactile plus ou moins complète.

Chez les névropathes enfin, les douleurs du dos sonl fréquentes. Dans V hystérie la rachialgie s’observe souvent. Il en est de même dans la neurasthénie. Souvent dans l une et l’autre de ces affections, la douleur est limitée à la peau, soil entre les épaules, soit plus bas. Chez le neurasthénique on rencontre parfois une région douloureuse au niveau du sacrum — plaque sacrée. Souvent enfin, dans l’une et l’autre catégorie de ces affections, ces douleurs sont le produit d’une auto ou d’une hétérosuggestion.

<SU Céphalalgie. — La céphalalgie ou douleur de tête est un symptôme commun à un grand nombre d’affections, et l’appréciation de sa valeur clinique est d’autant plus complexe, qu’il est souvent difficile d'en déterner le siège exact.

La douleur de tète peut avoir son origine dans les tissus extérieurs au crâne, par exemple dans les névralgies sus-orhitaires, cervico-occipitale, et dans le rhumatisme épicranien (céphalodynie), l'érysipèle de la face, le zona, etc.

La boite osseuse qui enveloppe le cerveau présente les conditions d’hyperexcitabilité morbide des os et du périoste en général. Les cavités creusées dans le tissu osseux (sinus frontaux, cellules mastoïdiennes) peuvent aussi être le siège d’altérations propres à déterminer des douleurs vives. Les enveloppes cérébrales, les méninges sont également douées d’une grande sensibilité à la douleur. Quant à la substance cérébrale même, si elle se montre insensible à l’état normal aux excitations directes, il n’en est peut-être pas de même à l’état pathologique. En tout cas, les altérations du tissu cérébral, si ('lies ne développent pas toujours des phénomènes douloureux locaux, peuvent dans certains cas, au cou-

traire, produire la céphalalgie soit par action direcle, soi I par retentissement sur les méninges.

Enfin, en dehors de toute cause locale, la céphalalgie peut être la conséquence d’affections générales fébriles, et ce sont même les cas les plus fréquents, ou de certaines intoxications.

Quelle (j ne soit l’origine de la céphalalgie, il est possible jusqu’à un certain point d’en décrire deux formes : la forme diffuse et la formé circonscrite.

La céphalalgie diffuse consiste en une sensation de constriction générale du crâne avec prédominance dans la région frontale, elle présente des degrés variés <1 intensité. C'est quelquefois une simple pesanteur de tête, comme celle qui accompagne les troubles digestifs légers, la constipation, etc.

D’autres fois, elle peut atteindre un degré de violence exceptionnelle, soit au début des maladies infectieuses fébriles , la scarlatine , la variole, la fièvre typhoïde, la grippe, la fièvre pernicieuse, le typhus, la pneumonie, etc., soit dans certaines intoxications d'origine externe comme l’empoisonnement par l’oxyde de carbone ou certaines auto-intoxications telles que l’urémie. Enfin elle est également diffuse et très violente, dans les affections inflammatoires du cerveau et de ses enveloppes. Dans les affections générales fébriles que je viens de signaler, la céphalalgie est accompagnée d'un cortège de symptômes propres à 1 affection qu'ils caractérisent. Il peut s’y joindre un certain nombre de phénomènes nerveux, délire, convulsions, qui résultent des conditions particulières à l’individu — jeune âge, état névropathique, alcoolisme. Ces troubles nerveux ne sont donc pas toujours I indice d’une complication nerveuse, d’une localisation sur le cerveau de l’infection primitive ou d’infections secondaires, mais dans certains cas par leur prédominance ils peuvent faire craindre une telle éventualité.

La céphalalgie diffuse, qui est la conséquence des lésions de l’encéphale et de ses enveloppes, n’a en général aucun rapport régulier avec le mouvement fébrile que ces affections peuvent provoquer.

La céphalalgie circonscrite est en général (sans que ce caractère ail rien d’absolu) liée à l’existence d’une lésion localisée soit du cerveau ( tumeur , abcès, gomme), soit des enveloppes molles ou du crâne (pachyméningite, carie, ostéite). En autre caractère de la céphalalgie circonscrite, c’est d’être d’ordinaire beaucoup plus tenace que la céphalalgie diffuse. Enfin elle peut être aussi de nature névropathique.

Valeur sémiologique de la céphalalgie. — Je ne m’arrêterai pas à analyser les caractères de la céphalalgie dans les maladies générales fébriles. Je ne ferai que signaler également la céphalalgie à caractère généralement diffus qui est la conséquence des altérations du sang dans V anémie, la chlorose, les intoxications par Y opium, Yalcool, le plomb, les vapeurs de charbon, dans Yurémie, etc.

Je m’attacherai spécialement à l’étude des affections locales de la

Dkjerine. — Sémiologie.

région céphalique et des affections nerveuses, cérébrales ou générales, «pii s’accompagnent de céphalalgie.

Dans la recherche diagnostique, il faudra d’abord éliminer les affections locales comme le zona ou l’érysipèle du cuir chevelu qui, outre la douleur locale et circonscrite, peut s’accompagner de la céphalalgie intense et du délire surtout nocturne, propres aux affections générales fébriles.

Il faudra cependant tenir compte d’une propagation possible, bien (pie très rare, de l’inflammation aux membranes intra-craniennes. On écartera aussi les inflammations des cavités orbitaires ( ophtalmie purulente) et des sinus frontaux (le simple coryza, les sinusites purulentes).

La céphalalgie diffuse accompagnée parfois de divers symptômes d’excitation nerveuse : délire, hallucinations, s’observe dans Y insolation. Elle est en général très intense.

Les douleurs du rhumatisme épicranien siègent dans le muscle oceipito-frontal et rentrent dans la catégorie des céphalalgies diffuses.

Les affections du cerveau, de ses enveloppes intra-craniennes et du crâne lui-même, donnent lieu soit à la céphalalgie diffuse, soit à la céphalalgie circonscrite, sans que l’une de ces formes soit absolument caractéristique de telle ou telle affection. Dans la congestion cérébrale, la douleur de tète est diffuse, gravative, elle s’accompagne généralement de phénomènes congestifs de toute la région céphalique, rougeur du visage, battement des artères temporales, congestion rétinienne. La douleur augmente par la chaleur, le bruit, la position horizontale.

L 'hémorragie cérébrale est souvent précédée de phénomènes analogues, et la douleur cesse en général après l’hémorragie lorsque l’altération du tissu nerveux a supprimé la perception des impressions. Les troubles circulatoires prémonitoires du ramollissement cérébral par thrombose produisent souvent des symptômes identiques.

Dans les infections aiguës des méninges, primitives ou secondaires à des lésions locales de la région céphalique ou à des pyrexies, dans la méningite cérébro-spinale épidémique, la céphalalgie extrêmement vive est accompagnée d’autres troubles nerveux, délire, convulsions. Les progrès de l’affection atténuent peu à peu la douleur, et à la période d'excitation succède une période dans laquelle l’hyperesthésie, le délire et les convulsions sont remplacées par l’insensibilité, le coma et la résolution.

Dans la méningite tuberculeuse, la céphalalgie, bien que beaucoup moins violente que dans les méningites aiguës, a cependant une importance considérable, elle fait partie des prodromes de la maladie. Associée aux vomissements, à la constipation et à la fièvre à type rémittent, elle caractérise la période de début.

Dans la méningite séreuse la céphalée, conséquence de l'hypertension, progresse continuellement et, si on n’intervient pas, soit par la ponction lombaire, soit surtout en décomprimant le cerveau par la crâniectomie, elle aboutit plus ou moins rapidement an coma et à la mort.

La méningo-encéphalite diffuse de la paralysie générale ne détermine

d’ordinaire qu’une céphalalgie très modérée, le plus souvent même, ce symptôme fait complètement défaut. Ce n’est que lorsque l'affection présente des poussées inflammatoires locales ou qu’elle se complique* <h* pachyméningite, que la douleur apparaît ; elle peut être alors extrêmemen t vive.

La pacliy méningite hémorragique des alcooliques est parfois absolument silencieuse avant l’ictus apoplectique ; d’autres fois, cette période est caractérisée par une céphalalgie très intense, opiniâtre et lixe, répondant d’ordinaire au côté de la lésion. Il s’y joint d’ordinaire des sensations suit jectives particulières, des sensations vertigineuses, une sensation de flot dans la tète, des bourdonnements d’oreille.

C’est surtout dans la pachy méningite <f origine syphilitique que la céphalalgie est intense. La prépondérance de ce symptôme a été également considérée comme une caractéristique de la tnéningo-encéphalile (li /J'use syph ilitiq ne.

Ü’une façon générale, dans la syphilis cérébrale, qu’il s’agisse de lésions diffuses des méninges, de lésions artérielles ou de tumeurs gommeuses, la céphalalgie occupe toujours une place importante parmi les symptômes. Il est très important de la reconnaître, car elle apparaît à la période prodromique de toutes les formes. C’est une douleur intense, gravative, profonde, — Fournier la nomm eencéphalalgie, — elle est souvent localisée, surtout à la région fronto pariétale, ou prédomine d’un côté et porte en raison de ce fait le nom d 'hémicéphalée. Les exacerbations régulières qu’elle présente sont un des phénomènes les plus caractéristiques. Légère et souvent nulle dans la journée, elle s’exaspère le soir et dans la première partie de la nuit et s’efface le matin ; parfois au contraire elle présente son maximum à l’heure du réveil. Caractère non moins important, cette céphalalgie, si rebelle aux médicaments analgésiques usuels, cède facilement d’ordinaire au traitement indo-mercuriel.

Indépendamment de cette céphalalgie particulière aux accidents tertiaires cérébraux, la syphilis à la période primitive, et surtout à la période secondaire, détermine souvent une céphalalgie tantôt diurne, tantôt nocturne avec des exacerbations fréquentes et un caractère névralgique. File diffère de la céphalalgie tertiaire en ce qu’elle est beaucoup moins localisée. File ne résulte pas d’une lésion organique locale, mais fait partie de l’état général souvent fébrile, qui est la conséquence de l’envahissement de l’organisme par le virus syphilitique.

Les lésions locales du cerveau, tumeurs diverses, abcès , et du crâne, carie osseuse, exostoses, périostite, donnent lieu à la céphalalgie diffuse et à la céphalalgie circonscrite.

Toutes ces variétés de tumeurs cérébrales s’accompagnent presque toujours en effet d’une céphalée diffuse, intense, gravative et croissante, qui en est peut-être le symptôme capital. Cette céphalée est due à I hypertension du liquide céphalo-rachidien ; (‘Ile disparait par la ponction lombaire ou la trépanation décompressive.

La céphalée circonscrite qui se rencontre également au cours des

T'iO

sémiologie du système nerveux.

tumeurs cérébrales consiste en des douleurs prolongées, intenses, lancinantes, localisées parfois d’une manière très précise à un point de la région crânienne, elle se présente très souvent avec un caractère intermittent. Intensité et localisation sont les deux principaux caractères de cette forme. Elle peut être le résultat de lésions intracérébrales, mais elle tient le plus souvent à la présence d’altérations siégeant an voisinage des méninges, ou dans l’épaisseur même du crâne [plaque de pachymênmgite, tumeurs des méninges, ostéites internes, carie du rocher). Les affections du cervelet s’accompagnent parfois d’une douleur limitée à la région occipitale, mais le plus souvent, cette douleur n’a pas de localisation fixe. D’après Luvs, elle prend souvent la forme intermittente, et peut devenir atroce dans les paroxysmes, particulièrement dans le cas de tumeur. L’apparition de telles douleurs et de phénomènes convulsifs au cours d’une otorrhée, est souvent le signe d’un abcèsdans le voisinage du cervelet.

Au cours de Y épilepsie, les attaques sont suivies d’une douleur gravative qui persiste plusieurs heures. Cette céphalalgie existant au réveil est souvent 1 indice d’un accès nocturne qui a pu passer inaperçu. Dans l’intervalle des crises, au contraire, la céphalalgie n’existe pas, et c'est même un des signes distinctifs entre l’épilepsie essentielle et l’épilepsie symptomatique qui résulte de lésions organiques de l’encéphale.

La céphalalgie est encore un symptôme fréquent dans les névroses.

Dans Y hystérie, elle affecte le plus souvent la forme névralgique, elle est parfois très nettement localisée comme dans le clou hystérique, qui consiste en une douleur extrêmement vive, très circonscrite au sommet de la tète. II existe aussi des douleurs gravatives qui sont réveillées par fois par la plus légère influence, comme l’action de la lumière, un bruit même léger, une odeur, etc.

Enfin la céphalalgie et les phénomènes nerveux qui l’accompagnent, peuvent parfois simuler plus ou moins exactement le tableau de la méningite, c’est ce qu’on a décrit sous le nom de pseudoméningite, de méni ng i s me hystérique.

La céphalalgie est fréquente dans la neurasthénie et y affecte souvent une forme très particulière. Le malade se plaint d’avoir sur la tête comme un casque lourd qui lui pèse sur le crâne, particulièrement à la partir* postérieure (douleur en casque). D’autres éprouvent une sensation do constriction qu’ils comparent à celle que produirait une corde enserrant la tête transversalement. Ils accusent aussi un sentiment de vide cérébral, de ballottement dans la tète. L’intensité de cette douleur est très variable, elle a pu dans quelques cas être assez développée pour faire songer à l’urémie.

La céphalée des adolescents est également une céphalée neurasthénique, elle s’observe en général chez des sujets plus ou moins surmenés parle travail intellectuel au moment de la formation.

9° Migraine. — .le dois encore, à propos de la céphalalgie, mentionner une forme particulière de mal de tête qui s’observe surtout chez les sujets

à !;i fois arthritiques <d névropathes; je veux parler «le la migraine.

Il en existe plusieurs formes, foules oui pour cararléristique de se manifester sous forme d’accès dont le retour est en général variable, mais peut s’accomplir parfois périodiquement avec une régularité remarquable.

Dans la forme vulgaire, l’accès débute le malin, le malade s'éveille mal dispos, une douleur sourde, d’abord légère, puis bientôt très violente, envahit un coté du crâne (hémicrânie). Elle occupe surtout la région orbitaire ou sus-orbitaire, parfois les régions latérale et postérieure de la tète. La pression de ces régions réveille de vives douleurs, et le malade esl en proie souvent à une telle hyperesthésie qu’il s’enferme dans une chambre obscure, loin «le la lumière et du bruit et reste étendu sur son lit. Il existe d’ordinaire des nausées et des vomissements qui peuvent se prolonger toute la journée. La durée de l'accès dépasse rarement une journée, il peut cependant se prolonger pendant quarantehuit heures.

L’accès migraineux varie d’intensité suivant les sujets : il se complique parfois d’autres phénomènes d'ordre nerveux, de troubles sensitifs, de troubles moteurs, de troubles vaso-moteurs et môme de troubles intellectuels. Parmi les troubles sensitifs, les plus importants sont ceux «pii intéressent la vision. Dans une forme dite migraine ophtalmique, le phénomène le plus typique esl l’apparition du scotome scintillant précédé de photophobie. Au cours «le l'accès, le malade perçoit dans son champ visuel, en dehors de la zone de vision distincte, une tache sombre bordée d une frange étincelante en zigzag qui scintille, se meut, se déforme ; le phénomène dure de quelques secondes à une heure et disparait. Il fait place parfois à une hémianopsie latérale homonyme passagère, quelquefois mais très rarement suivie d’une amaurose passagère également.

On peut observer dans certains cas d’autres phénomènes sensitifs, des sensations d’engourdissement, des picotements, des anesthésies, des hyperesthésies limitées à une extrémité ou étendues à tout un côté du corps. D’autres troubles moteurs également unilatéraux moins caractéristiques et moins fréquents ont encore été signalés : tremblements, convulsions, paralysies plus ou moins complètes atteignant la face, les membres : hémiplégie et aphasie, amnésie transitoires, etc., mais ils ne s’observent pas dans la migraine banale des arthritiques, on ne les rencontre «pie dans les pseudo-migraines, dans les céphalées relevant de l'urémie, «lu diabète, ou de lésions de l’encéphale et des méninges. Enfin on a décrit une migraine accompagnée de paralysie de ia troisième paire. (Yoy. Migraine oplitalmoplégi'que, p. 1 1 49.)

Le système du grand sympathique peut être également affecté dans les formes dites vaso-motrices. On peut voir, d’une part, la pâleur de la face (vaso-eonstriction) associée à la dilatation pupillaire et à une salivation abondante ( migraine spaslique ou sympathico-toxique de Du Dois-Itevinond) ou bien une vaso-dilatation avec rétrécissement de la pupille (migraine sympat kico-parahjlique de Mollendorf).

La migraine existe le plus souvent à titre de manifestation isolée sui ve-

SÉMIOLOGIE DI SYSTÈME XERVEU.X.

liant spontanément ou, parfois, à l’occasion de certaines affections locales des fosses nasales, du pharynx, de l'oreille moyenne, de l'utérus. Elle se rencontre le plus souvent chez des sujets arthritiques. Enfin la migraine est une affection souvent héréditaire ou familiale.

10“ Douleurs viscérales. - — Je n’ai pas à parler ici des manifestations douloureuses qui résultent des affections organiques des différents viscères; le point de côté de la pneumonie, les douleurs du cancer de l’estomac, la colique hépatique, etc. Mais je dirai quelques mots des viscéralgies qui sont propres aux affections nerveuses. De toutes ces affections, la plus riche en phénomènes douloureux, le tabes est celle qui offre les exemples les plus complets et les plus variés de viscéral gies.

Le type des douleurs viscérales est la crise gastrique (les ataxiques caractérisée par deux phénomènes principaux : les douleurs et les vomissements.

Des phénomènes analogues peuvent affecter l'intestin, les crises de coliques intestinales des tabétiques sont plus rares que les crises gastriques, elles s’accompagnent souvent de débâcles diarrhéiques.

Les organes des voies urinaires sont fréquemment atteints par des douleurs qui ont soit le caractère fulgurant, soit un caractère permanent donnant des sensations de corps étranger, elles occupent I urètre, le col de la vessie, la vessie. Parfois même, elles parcourent le trajet des uretères et rappellent les coliques néphrétiques.

Je signalerai enfin les douleurs ou les sensations anormales qui siègent au niveau des organes génitaux constituant les crises testiculaires, ovariennes, clitoridiennes.

Les crises laryngées et pharyngées des tabétiques sont d’ordinaire peu douloureuses, il n’en est pas de même pour les crises d angine de poitrine qui, dans cette affection, se présentent avec leurs caractères ordinaires (Landouzy, Vulpian, Leyden) : douleur angoissante rétro-sternale, irradiations dans le membre supérieur gauche, etc. Ce svndrome a été rapporté par Leyden à l’atteinte du nerf pneumogastrique. La chose ne me parait pas démontrée.

Les crises de viscéralgie sont particulièrement développées dans le tabes, mais elles existent également dans un certain nombre d'autres affections nerveuses, celles particulièrement qui rentrent dans la classe des névroses.

L’angine de poitrine peut se rencontrer dans la maladie de Basedow. Je rappellerai ici la dysphagie, l œsophagisme, la gastralgie et les vomissements, le vaginisme, etc,, qui font partie des accidents hystériques. L 'aura épileptique est souvent constituée par des sensations anormales analogues, par des crises de dyspnée, des douleurs précordiales, de la gastralgie, des coliques, du ténesme rectal.

Enfin 1 angine de poitrine dite essentielle est considérée par quelques auteurs comme une manifestation d’ordre nerveux, résultant soit d’une altération organique (névrite ou irritation du plexus cardiaque). Tous

ces {roubles seront décrits plus loin. (Voy. Troubles viscéraux cl' origine nerveux. )

11° Algies centrales ou psychiques. — Toutes les douleurs psychopathiques ne rentrent pas dans le cadre des algies centrales, au sens où je comprends ce terme. Ni les douleurs d’origine hallucinatoire qui s’observent dans différents états toxiques, dans les étals démentiels, et dans les délires hallucinatoires systématisés, ni les douleurs paranoïaques déterminées par des interprétations délirantes — qu’il s’agisse de grande ou de petite hypocondrie — ne constituent des algies psychiques. Les douleurs céneslhopathiques elles-mêmes, décrites par Dupré et Camus, me semblent constituer quelque chose de tout di lièrent des manifestations douloureuses que l’on trouve chez le neurasthénique. Et l’élément capital de diagnostic entre ces douleurs psychopathiques se produisant chez des malades qui, par ailleurs, affectent l’apparence clinique de mentaux véritables, cl les douleurs que l’on peut observer chez les neurasthéniques, c’est chez les mentaux l’absence de la cause émolive fixatrice. Très souvent l’algie centrale du neurasthénique n’est qu'une douleur légitime à son origine, mais illégitimement conservée sous l’influence d’une cause émotive. Dans d’autres cas, la douleur dès son origine est illégitime, mais c’est qu’alors elle n’est pas absolument spontanée, et qu’elle est due à dcsinllucnces suggestives qui, elles-mêmes, n’ont pu s’établir que grâce à une dépréciation d’origine émotive du psychisme du malade. Entre le malade qui s’imagine, par un phénomène de zoopathic interne, qu’un animal quelconque lui ronge son estomac et l’individu qui, déprimé par des causes émotives, lixé par des interventions médicales, soutire au creux épigastrique parce qu’on l’a convaincu qu'il avait son estomac malade, il y a, à mon sens, toute la différence qui sépare un mental caractérisé, du névropathe simple (pic peut être un neurasthénique.

Celui-ci se plaint très souvent de douleurs localisées soit dans un viscère, soit dans un point quelconque du corps, douleurs tenaces, persistantes, souvent très intenses, ne lui laissant aucun répit et ayant comme caractère principal, primordial, dirais-je volontiers, d’être indépendantes de toute altération périphérique appréciable, soit des tissus, soit des nerfs. Ces douleurs furent décrites d’abord par Blocq sous le nom de lopoalyie ( 1 89 1 ) , et Iluchard (1895) a proposé de les désigner sous le terme plus exact d algies centrales ou psychiques, dénomination qui me parait préférable à la précédente, car elle indique bien le caractère principal do symptôme, à savoir son origine psychique.

Les algies centrales sont, à l’heure actuelle, encore assez souvent méconnues en pratique; beaucoup de médecins et surtout do chirurgiens ont une tendance à rapporter à une lésion siégeant à la périphérie toute douleur quels que soient ses caractères; or cette erreur de diagnostic peut avoir des résultats fâcheux, car il s’agit ici d un symptôme fréquent, et d’autre part, parce «pie toute thérapeutique intempestive ne fait qu’aggraver l'état du malade.

Les algies centrales peuvent se présenter sous les caractères les plus variables. Mais le symptôme dominant qui doit dès l’abord faire soupçonner la nature du mal au médecin, c’est Vctat neurasthénique du sujet. 11 est bien évident qu’une lésion locale douloureuse peut, elle aussi, à la longue, provoquer le développement de phénomènes neurasthéniques, mais tout en songeant à cette possibilité, il faut savoir que la relation contraire est de beaucoup plus fréquente. Du reste, 1 histoire du malade apprendra vite au médecin ce qui a commencé, de la douleur locale ou de la neurasthénie.

Les caractères des algies centrales sont assez différents, suivant que la douleur siège ou non sur un viscère. Lorsque l'algie se développe sur un point du corps autre qu’un viscère thoracique ou abdominal, elle revêt un appareil symptomatique plus net.

En un point déterminé du corps, le malade ressent une douleur continue et très pénible : la zone douloureuse est bien limitée: elle dépasse rarement un diamètre de 5 à 10 centimètres: elle peut siéger sur uni' partie quelconque du corps, sur la face, sur le front, sur la tête, derrière les globes oculaires, sur un maxillaire ou un point quelconque de la colonne vertébrale ou du tronc, au niveau du cou, sur le coccyx, au niveau du creux de l’estomac, sur un membre. Mais, caractère très important, cette zone douloureuse ne correspond à aucun territoire limité anatomiquement ou physiologiquement.

La douleur s’accroît par moments; parfois sous l’influence d’une attitude, dans la coccygodynie par exemple : la malade, car dans ce cas il s'agit le plus souvent d’une femme, ne peut s’asseoir sans ressentir une douleur très pénible, la forçant bientôt à prendre la station debout. Lorsque l’algie siège à la nuque, les mouvements de latéralité et d’extension de la tète provoquent des douleurs très intenses : la malade peut immobiliser instinctivement sa tête en contractant ses trapèzes, d'où une attitude qui fait songer tout d’abord à un mal de Pott sous-occipital on cervical. Les paroxysmes douloureux apparaissent aussi à la suite de fatigues physiques, à la suite de violentes émotions, souvent aussi il n’v a aucune cause appréciable.

La pression au niveau de la zone douloureuse n’exagère pas la douleur, du moins dans la majorité des cas : les nerfs de la région ne sont pas non plus douloureux à la pression. D’autre part la palpation très minutieuse des os, des muscles, du tissu sous-cutané, de la peau, ne révèle aucune lésion à ce niveau. Enfin, phénomène important pour le diagnostic, lorsque l’attention du malade est détournée de sa douleur il ne la sent pas ou presque pas.

Lorsque l’algie centrale se localise dans un viscère, le diagnostic est souvent beaucoup plus délicat à établir, car l'état phvsique de l’organe douloureux est souvent difficile à établir d’une manière précise.

L’algie centrale apparaît avec une fréquence très grande au niveau des organes génitaux de la femme e! des organes urinaires de l’homme. Chez la femme (die est presque toujours méconnue, el la douleur est attribuée

TROUBLES DE LA sEXs/BILEI E.

à une flexion anormale de l’utérus, ou même à une lésion des ovaires. Trop souvent une intervention chirurgicale vienl encore aggraver 1 état de la malade.

Chez l’homme la douleur siège sur des points variables, autour de la verge, elle n’a alors en général pas de rapport avec le degré de plénitude1 ou de vacuité de la vessie. Dans d’autres cas, elle atteint surtout l urette membraneux : le contact de la sonde à ce niveau est des plus pénibles. Guyon a bien montré la grande valeur diagnostique de ce symptôme chez les faux urinaires. Parfois même toute la muqueuse urétrale est hyperesthésiée. Enfin on peut observer des algies viscérales se traduisant par des mictions très pénibles el extrêmement douloureuses.

Les algies centrales localisées au niveau de l’estomac ou du côlon s’observent très fréquemment en clinique ; mais il est souvent difficile de faire la part de ce qui peut revenir à l’état local des viscères et de ce qui dépend de l’idée fixe. En effet, pour l’estomac et l’intestin, comme pour la vessie, l’algie centrale jette un désordre profond dans les fonctions de ces viscères : leur sensibilité si obtuse à l’étal normal, acquiert une intensité extraordinaire: dans l’algie gastrique la moindre ingestion d’aliments donne au patient une sensation de plénitude, de tension extrême, d'étouffement; les acides ou les substances légèrement caustiques déterminent des douleurs intenses: la pression au niveau de la région gastrique est très pénible. Celte sensibilité s’accompagne souvent de troubles réflexes et en particulier de palpitations, de tachycardie, troubles cardiaques que Potain a bien mis en lumière.

Il en est de même au niveau du gros intestin : l'hyperesthésie, plus ou moins localisée au cæcum ou à TS iliaque, s’accompagne d’un spasme do l’intestin nettement perceptible par la palpation à travers la paroi abdominale.

On a noté également des douleurs probablement de même nature, au niveau du cœur : d’après Iluchard, cette algie centrale cardiaque se présenterait sous forme d’accès d’arythmie avec douleurs (arythmie angoissante paroxystique).

Diagnostic. — Le diagnostic d’une algie centrale est souvent délicat à établir et on n’y arrive en général que par élimination. Cependant la douleur psychique présente quelques caractères spéciaux. C’est ainsi, par exemple, qu’elle donne très vite à l’observateur l’impression que c’est une douleur sui generis et, quelle «pic soit 1 intensité que lui attribue le malade, on arrive en général assez facilement à la conviction que c’est une douleur plus apparente que réelle. En effet, lorsque l’on examine en pleine crise douloureuse un sujet atteint d’algie centrale, on constate presque toujours chez lui que les facultés cérébrales ne sont nullement troublées et qu il n’y a pas là cet état d inhibition, d épuisement cérébral dû à la douleur réelle. On peut, en effet, dans ces moments-là, toujours faire parler le malade, qui parfois même s'exprime avec une grande facilité et s’étend avec complaisance sur la description de sa souffrance. Ici en effet il sutlit de mobiliser un peu les images mentales

•lu sujet, pour reléguerai! second plan chez lui la sensation douloureuse.

J.e pronostic de l'algie centrale n’est jamais grave quant à la vie, bien que dans certains cas la guérison puisse être fort difficile à obtenir, (le qui domine le pronostic, c’est l étal neurasthénique plus ou moins grave du sujet, beaucoup de ces algies ne sont du reste que la conséquence d’interventions chirurgicales ou de traitements médicaux, chez des sujets neurasthéniques.

Palhogénie et traitement . — Nous ne savons encore rien des conditions physiques où se trouvent les centres nerveux lorsque se développe une algie centrale: mais nous pouvons nous faire une idée des processus psychologiques qui conduisent à celte variété de trouble mental. L’algie centrale est en effet, de par ses caractères, une sensation fixe, extériorisée, qui, dans un autre domaine, peut être opposée et comparée à l'idée fixe, tille s’accompagne d’un état émotif comme l’idée fixe s'accompagne d’un état d’angoisse. <>n pourrait même dire qu’il s'agit ici d’une maladie de l'attention : « l ixer son attention, dit Ribot, c’est laisser un certain étal durer et prédominer: cette prédominance, d’abord inolfensivc, s’accroît par les effets mêmes qu’elle produit : un centre d’attraction s’est établi, qui peu à peu acquiert le monopole de la conscience. »

Ces considérations ne sont pas d’ordre purement théorique: elles ont leur importance pour déterminer le traitement qui convient à ces malades.

Tout traitement de I algie centrale qui contribue à rendre 1 idée plus intense, à fixer encore davantage l’attention, est mauvais et aggrave l étal du malade: cela est surtout vrai des interventions chirurgicales qui, par I émotion qu’elles provoquent, par l'effort qu’il faut pour se décider à l’opération, persuadent au malade que son état est très grave, augmentent son émotivité, et enfoncent davantage dans sa conscience la sensation qu’il faudrait mobiliser. Ce qu’il convient de faire, c’est tout d'abord de traiter l'état moral du sujet par la psychothérapie en s’efforçant d'attacher son attention à 1 idée de guérison : dès qu’il aura pris confiance dans son médecin, lorsqu’on lui aura redonné la maîtrise de soi-même lorsque l’idée «le la guérison prochaine se précisera, on verra le plus souvent s’atténuer et disparaître toutes les douleurs dont il se plaignait. Ce mode de traitement ne réussit pas toujours, car il peut y avoir des algies centrales «pii durent toute la vie. Dans beaucoup de cas cependant, il m’a donné des guérisons remarquables.

Akinesici algera. — Sous ce nom, Mübius (1891) a décrit un syndrome caractérisé par des sensations douloureuses se produisant à l’occasion des mouvements volontaires, douleurs qui ne s’expliquent par aucune lésion locale et que, pour ma part, je considère comme rentrant dans le groupe précédent des algies centrales. Ceth' affection, rare du reste, a été étudiée dépuis par Erb, Longard, Mingazzini, Bechterew. Oppenhein, Ingelrans, etc.

L akinesia algera n’a été observée jusqu'ici que chez des sujets ayant une tare névropathique plus ou moins accusée — neurasthénie, hystérie, hypocondrie. — Au commencement de l'affection ce n’est guère qu'à

l'occasion de mouvements exagérés <|iie se manifeste la douleur. Puis, à mesure que la maladie évolue, cette douleur se produit à l’occasion du moindre mouvement et finit même par gagner des régions du corps qui ne sont pas mobiles. Arrivée à ce degré, Valcinesia algera est caractérisée par l’impossibilité complète d "exécuter des mouvements et le sujet qui en est atteint peut faire, de prime abord, I impression d’un paralytique. En même temps du reste que cette impotence fonctionnelle due à la douleur, le malade présente un état neurasthénique, hystérique ou hypocondriaque plus ou moins accusé, parfois même des troubles mentaux plus ou moins graves. Dans certains cas, les douleurs peuvent s’accompagner d’accélération de la respiration, de tachycardie, de sueurs profuses.

La douleur peut chez ces malades se produire non seulement à I occasion des mouvements, mais parfois exister aussi dans le domaine des nerfs spéciaux. Dans un cas observé par Erb(1892), le malade, impotent depuis de longues années du fait de son affection, présenta par la suite une hyperesthésie très marquée de l’ouïe. Oppenheim chez un de ses malades a constaté une hyperesthésie rétinienne intense, chez un autre la douleur apparaissait pendant l’acte de manger et cet état avait amené un amaigrissement excessif, conséquence de l inanitiation.

Le pronostic de cette affection est assez grave et sa durée peut être indéfinie. Quant à sa physiologie pathologique je crois qu elle est la même que celle des algies centrales, dont Vakinesici algera ne serait qu’une des nombreuses variétés.

Phénomènes sensitifs cutanés dans les affections viscérales. — Il est un dernier groupe de phénomènes sensitifs cutanés ou tout au moins périphériques, et dont il me reste à parler. Ce sont ceux qui se manifestent au cours de certaines affections viscérales dans des régions de la peau assez nettement limitées — douleurs sympathiques, zones hyperalgésiques, points maxima.

Tout le monde connaît les irradiations sensitives qui occupent le territoire du nerf cubital gauche dans l’angine de poitrine; le point rachidien inlerscapulaire symptomatique des affections gastriques, de l’ulcère rond (mi particulier. L'étude de ces zones sympathiques a été faite méthodiquement pour la plupart des affections viscérales par II. Ilead. Cet auteur a reconnu que les affections des organes profonds, tels que le cœur, le poumon, l’estomac, le foie, le rein, la vessie, I utérus, etc., donnaient lieu à des douleurs, à de l'hyperalgésie et à des hyperthermesthésies sans exagération de la sensibilité tactile, c’est-à-dire à un état de sensibilité spécial)' [tenderness) de la peau dans des régions définies, sous forme de points ou de bandes bien délimitées.

Ainsi que Mackensie, Clilfort Albutt, Ross, 11. Ilead a pu constater que ces territoires de « sensibilité spéciale » étaient, dans leur distribution, analogues à ceux qui sont le siège de l’éruption dans le zona, c’est-à-dire (pi ils ne suivaient pas le trajet des nerfs périphériques, mais plutôt celui des groupes de fibres correspondant à différents segments de la moelle

SÉMIOLOGIE 1)1 S ) S TËME XER l ' El X.

et en rapport avec la distribution sensitive du grand sympathique. D'après

Ross, 1rs nerfs sensitifs viscéraux aboutiraient au même segment médullaire (pie les racines sensitives cutanées somatiques le long desquelles s’irradient les douleurs, et les tilets sympathiques centripètes cutanés des organes altérés transmettraient aux segments médullaires dont ils sont tributaires, b excitation qu'ils subissent.

Pour II. Ilcad, il existerait donc une relation intime entre les connexions centrales : 1° des nerfs qui exercent une intluence trophique sur la peau; “2U des nerfs cutanés préposés à la sensation de douleur, de chaleur, de froid ; 5° des nerfs sensitifs viscéraux.

Si cette hvpolbèse est exacte, la topographie des zones cutanées hyperalgésiques pourrait servir en clinique, d’une part, à déterminer le siège d'une affection viscérale et, d’autre part, à localiser dans la moelle les segments préposés à la sensibilité des différents viscères (lîg. 555).

II. Ilead a décrit, en outre, dans la tète et le cou des zones bvperalgésiques en rapport avec certaines affections de la tête et dont quelques-unes — en relation étroite avec certaines zones hyperalgésiques du tronc — se rencontrent dans les lésions viscérales qui intéressent b' poumon, le cœur, le foie, I estomac, I intestin (fig. 556).

Pour explorer ces zones hyperalgésiques, on soulève doucement entre le pouce et l’index la peau et le tissu cellulaire sous-cutané des différentes régions de la tête et du tronc, on en explore la sensibilité de la peau à l aide

Fig. 55 d. — Les points maxiniu des zones cutanées hyperalgésie] ues du tronc et des membres, et leurs relations avec les segments médullaires où aboutissent les nerfs sensitifs sympathiques. (Figure modifiée d'après H. Ilead. — Los zones pointillées sont vues par transparence, elles occupent la face interne du bras |lh), la face interne et moyenne de la cuisse (Li), la face plantaire du talon et le bord interne du pied Su. la face postérointerne de la jambe (Su), le pli fessier inférieur iSm), le pli interfessier iSiv ).