DES ALTÉRATIONS DE L’ÉCRITURE CHEZ LES APHASIQUES

DE L’AGRAPHIE

On désigne, sous le terme générique d'agraphie, les troubles de l'écriture que l’on rencontre chez ces malades. Ces troubles lurent étudiés pour la première fois par Marcé, en 1 8b(i. Trousseau, auquel on doit des travaux si importants sur l'aphasie, s’occupa beaucoup des altérations

de l’éci iture chez les aphasiques. Il montra en outre, ainsi que Gairdner, (jue les aphasiques moteurs — les seuls que l’on connut à cette époque

— écrivaient aussi mal qu'ils parlaient, proposition que les recherches postérieures ont montré être parfaitement exacte pour les aphasiques moteurs corticaux. Ces troubles de l’écriture furent encore étudiés en 1866, par 11. Jackson, par Ogle en 1867, qui créa le mot agraphie et en 1869 par C. Bastian. Depuis lors les altérations de l’écriture chez les aphasiques ont été étudiées par un grand nombre d’auteurs. Exner, Charcot, Pitres, JLichtheim. Wernicke, Dejerine, Byrom-Bramwell, Willie, Mirallié, C. Bastian, v. Monakow, Collins, etc.

Les altérations de l’écriture, l 'agraphie, constituent un symptôme banal de certaines formes d’aphasie motrice et sensorielle. Dans l’aphasie motrice, du fait de l’hémiplégie droite (pii coexiste le plus souvent, l’étude de l’écriture de la main droite est souvent impossible. Lorsque l’hémiplégie est très peu accusée, on aura soin d’étudier l’état de la motilité et de la sensibilité de la main et des doigts, avant de mettre sur le compte de 1 agraphie des troubles de l'écriture tenant à l’hémiplégie ou à 1 anesthésie. On ne décrétera donc agraphique tel ou tel aphasique moteur écrivant défectueusement, que lorsque le malade aura conservé une motilité et une sensibilité de la main et des doigts suffisantes pour exécuter certains mouvements délicats, boutonner ses vêtements, coudre, tricoter, etc. Du reste, cette distinction entre l’état de la main droite et celui de la main gaucbe chez l’aphasique moteur n’a pas grande importance, car un sujet normal, même peu cultivé, apprend assez vite à l’état normal à se servir de la main gauche pour écrire cl, dans 1 aphasie motrice avec hémiplégie droite, l’étude de l’écriture de la main gauche,

— surtout lorsque 1 on a éduqué pendant quelque temps le malade — est tout aussi probante que si. le sujet n étant pas hémiplégique, on pouvait étudier chez lui 1 écriture de la main droite. En effet, dans l’agraphie par aphasie motrice ou sensorielle, les troubles sont les mêmes, que h; malade écrive avec 1 une ou l’autre main. Je ne connais qu’une seule exception à cette règle et ayant trait à un cas d agraphie limitée à une seule main, — agraphie de la main droite. — Ce cas a été rapporté par Pitres en 1884 et j’y reviendrai plus loin. Dans l'aphasie sensorielle, par contre, I hémiplégie fait défaut et 1 écriture de la main droite est d’une étude facile.

Avant d énumérer les différents troubles de l’écriture que l’on peut observer chez les aphasiques, je ferai remarquer (pie dans l’étude du symptôme agraphie il faut, chez chaque malade, étudier isolément les trois modalités de- l'écriture — spontanée , sous dictée et d’après copie.

— Il faut, enfin, n’accepter comme exemple d’écriture que ce qui a été écrit par le malade sous les yeux de l’observateur. Souvent en effet les aphasiques — les moteurs surtout qui, comme nous allons le voir, ont conservé la faculté de copier — lorsqu’on leur demande d’écrire quelque chose, vous apportent le lendemain, comme exemple d’écriture spontanée, la copie de quelques phrases d'un livre ou d’un journal. Plus sou-

THOUJïLES DU LANGAGE .

veut encore ils se font écrire quelques phrases par un camarade de la salle, puis les copient correctement. C’est là une particularité déjà signalée autrefois par H. Jackson et que j ai été à même de constatei plus d’une fois.

De ces trois modalités de l’écriture, les plus souvent lésées sont l'écri-

Inre spontanée et l’écriture sous dictée. L’acte de copier est en elle! plus fréquemment conservé. La chose est facile à comprendre, car cet acte s’exécute souvent d'une manière plus ou moins mécanique.

L’a" raphie peut porter sur toutes les modalités de l’écriture — spontanée, dictée, copie — ou seulement sur I une ou 1 autre de ces variétés.

Dans le premier cas, elle est dite totale el dans le second, partielle. Dans l’un comme dans l’autre cas, elle peut être complète ou incomplète.

Tantôt en etfet, qu’il s’agisse de l’écriture spontanée, sous dictée ou de copie, l’agraphie est totale, le malade est incapable d’écrire, fût-ce un seul mot; il ne trace que des traits informes ou incompréhensibles, ou plusieurs bâtons ou ronds de file el s’arrête tout étonné. Tantôt il peut écrire un ou plusieurs mots, généralement toujours les mêmes; le plus souvent c’est son nom, son prénom, sa signature, parfois sa profession, son adresse, qu'il écrit sans discernement en réponse à toutes les demandes, qu’il s’agisse d’écrire spontanément ou sous dictée. Dans ces différents cas enfin, les essais d’écriture sont très pénibles et les malades y consacrent un temps très long. Parfois, le malade écrit lisiblement et correctement les deux ou trois premiers mots d’une phrase dictée, puis la fatigue survenant, il se met à écrire plusieurs fois de suite son nom ou son adresse. Comme certains aphasiques moteurs en parlant, ils ont en écrivant l’intoxication du cerveau par un mot ou par une syllabe. Parfois, comme le malade de Marcé, ils écrivent la première syllabe des mots seulement. C'est là toutefois une particularité qu’il ne m'a pas été donné jusqu’ici d’observer.

D'autres fois, le malade n'est pas agraphique au sens propre du mot, il écrit assez facilement, les lettres sont bien formées et parfaitement reconnaissables, mais leur réunion ne constitue plus qu’un assemblage de caractères et de syllabes sans aucune signification. Dans ce cas, en d’autres termes, il existe de la para graphie. Parfois enfin le malade écrit correctement non seulement les lettres mais aussi les mots. Chaque mot a uu sens correct, mais ils sont mélangés de telle sorte que la phrase n’a aucun sens. Ici le malade présente de la paraphasie en écrivant. Cette forme est très rare, je n’en ai observé jusqu’ici qu’un seul exemple.

Plus souvent on observe un mélange de paragraphe* et de paraphasie (fig. 4 et 5).

Certains malades ont perdu la faculté d’écrire spontanément et sous dictée, mais pourront copier facilement en transcrivant l’imprimé en manuscrit, tandis que d’autres, agraphiques également, transcriront l’imprimé en imprimé. D’autres enfin, écriront comme à l’état normal spontanément et sous dictée, mais ne copieront qu'avec peine et trait pour trait, comme s'il s’agissait d’un dessin technique, examinant chaque jambage pour s’assurer de l’exactitude de leur dessin. Ils reproduisent l'imprimé en imprimé, la cursive en cursive et s’arrêtent instantanément, sans même finir la lettre commencée, dès qu’on leur retire le modèle de devant les yeux.

Avec des troubles très marqués dans l’écriture des lettres, parfois tel malade écrira facilement les chiffres arabes, tracera correctement des figures de géométrie, dessinera plus ou moins exactement des objets de mémoire. Mais, du fait que ces sujets peuvent tracer plus pu moins correctement des chiffres sur le papier, il ne s’ensuit pas qu’ils aient conservé intégralement la faculté de calculer. L’agraphique par aphasie

TROUBLES DU LANGAGE

motrice corticale peut souvent faire — en y mettant plus ou moins de temps — de petites opérations d’arithmétique — addition ou soustraction d’un petit nombre de chiffres. La multiplication et la division sont par contre beaucoup plus rarement conservées chez ces malades, et cela se comprend, car il s’agit d’opérations exigeant un effort cérébral plus

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considérable. Dans l’aphasie sensorielle ces troubles sont encore plus accentués. La faculté de calculer n’est conservée intégralement que dans les cas d’aphasies pures, aphasie motrice pure, cécité et surdité verbales pures — c’est-à-dire dans les cas où le langage intérieur est normal et partant l’intelligence intacte.

(les différentes variétés de troubles de l’écriture ne s’observent pas indifféremment riiez tous les aphasiques moteurs et sensoriels, et en particulier dans toutes les variétés d’aphasie. Il existe à ce point de vue des particularités spéciales à chacune d’entre elles. Aussi pour étudier le symptôme agraphie et établir sa valeur sémiologique, est-il nécessaire d’étudier l’état de l’écriture au cours des différentes variétés d’aphasie motrice et sensorielle. J’ajouterai enfin que l’agraphie est toujours bilatérale et (pie lorsqu’un malade ne peut écrire avec sa main droite, il ne le peut pas davantage avec la main gauche. 11 n’existe jusqu’ici qu'une seule exception à cette règle, c’est le cas de Pitres dont j’ai précédemment parlé.

Diagnostic de l’agraphie. — Je ne m'étendrai pas sur les différents troubles de l’écriture, des plus faciles à distinguer de l’agraphie, relevant de tremblements ou d’ataxie des membres, tels que ceux que I on rencontre dans la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, les tremblements de causes diverses, l'ataxie des membres supérieurs, la crampe des écrivains, etc. Dans ces différents cas la forme des lettres est plus ou moins modifiée, l’écriture partant plus ou moins illisible, mais il s’agit ici de troubles d’ordre purement moteur cl le langage intérieur est toujours parfaitement intact. Par contre, dans la paralvsie générale aux troubles de l’écriture relevant du tremblement, c’est-à-dire d’une origine purement mécanique, il peut s’enjoindre d’autres d'origine psychique.

Les troubles de l’écriture, l’agraphie, que l’on constate dans Yapraxie motrice ne doivent pas être confondus avec ceux que l’on observe chez les aphasiques. Chez l'apraxique, en effet, ces troubles sont la conséquence de l’apraxie, le sujet ne sachant plus se servir de sa main pour écrire. Lorsque l'apraxie porte sur tous les mouvements et c’est le cas le plus ordinaire, il est facile de voir que les troubles de l’écriture sont la conséquence de l’apraxie motrice, le sujet ne sachant plus se servir de sa main pour écrire, comme dans le cas de Ileilbronner (1006), enfin chez l’apraxique le langage intérieur est d’ordinaire intact. Mais il y a des cas d’apraxie dans lesquels l’inhabileté ne porte pas sur tous les mouvements. C'est ainsi que chez l’agraphique de Liepmann et Maas (1907) il n’y avait pas d'apraxie pour les mouvements ordinaires du bras, tandis qu’il y en avait pour d'autres. Dans ces cas, les auteurs font remarquer que c’est surtout à l’apraxie que sont dus les troubles de l écriture, mais pas uniquement, car chez leur malade le langage intérieur n’était pas complètement intact. (Voy. Apraxie.)

L existence de l’agraphie une fois établie, il faut reconnaitrc à quelle variété l’on a affaire et partant étudier les caractères qu’elle présente dans les différentes formes de l'aphasie motrice et sensorielle.

État de l'écriture dans l'aphasie de Broca. — Écriture spontanée. Le malade écrit spontanément sou nom, plus rarement son prénom, excep-

TROUBLES Dfj LANGAGE.

tionnellement sou lieu de naissance, le nom de sa femme el de ses enfants, bref, le nom familier. Et, chose remarquable, il écrit son nom d un trait, sans hésiter, en signature, sans oublier le paraphe; ce n’esl pas pour lui un assemblage de lettres, c’est un emblème, un dessin personnel, intime, qu’il trace machinalement (fig. 6). En dehors de là, le malade est incapable de traduire sa pensée par l’écriture, de raconter l’histoire de sa maladie. A un degré d’agraphie moins avancé, le malade peut écrire quelques rares mots, des lambeaux de phrases. Mais l’aphasique moteur, type Broca, écrit aussi mal qu’il parle, et celui (pii est incapable de parler est également incapable d’écrire (Trousseau, Gairdner).

L'écriture sous dictée est altérée au prorata de l’écriture spontanée (fig. 6).

La copie est conservée. Le malade copie le manuscrit en manuscrit el 1 imprimé en le transcrivant en manuscrit. Il fait donc acte intellectuel,

•'if- 7- Écriture de la main droite, chez un homme de cinquante et un ans, intelligent et cultivé tiappé d aphasie de liroea complète et totale cinq mois auparavant et très peu améliorée depuis Troubles légers de la lecture mentale. Tout ce que pouvait écrire le malade à cette époque se humait a sa signature qu il traçait très correctement et à des essais d’écriture du mot « zouave ». corps dans lequel il avait servi longtemps comme sous-officier. I. écriture sous dictée était nulle et le malade ne pouvait écrire aucun mot. Par contre, la copie était conservée et le sujet transformait l'imprimé en manuscrit (fig. 6) (Salpêtrière, 1897p

1° Ecriture spontanée.

Onze mois après le début des accidents,

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r , "‘VT ues acciuenis, ce malade avait recouvré presque compte

la parole et de 1 écriture spontanée, par contre, l’écriture sous dictée était encore très alté,

Dejkbimj. — Sémiologie.

1° Ecriture spontanée.

'•t Ecriture sous dictée. — On avait dicté au malade : Nous sommes aujourd’hui le 9 août. Il fait chaud, je vais bientôt partir en vacances. — Remarquer qu’iei récriture sous dictée s’est beaucoup moins améliorée que l’écriture spontanée.

et chez lui l’image de la lettre imprimée éveille l'image visuelle de la lettre manuscrite correspondante. Ces malades peuvent souvent copier presque indéfiniment et comme un individu sain de 1 imprimé en manuscrit. Et, eu voyant leur écriture, si on n’était prévenu que c’est celle d’un aphasique type Broca, il ne viendrait à l’idée de personne que ces sujets soient incapables d’écrire spontanément ou sous dictée (fig. Gel 7).

Ces altérations de l’écriture sont assez difficiles à étudier chez ces malades, car le plus souvent ils sont atteints d’hémiplégie droite et il faut les faire écrire à l’aide de la main gauc he; mais que l'on mette à leur disposition, au lieu d'un crayon, des cubes alphabétiques, ils seront tout aussi incapables de traduire leur pensée par ce moyen (Perroud, Ogle, Liehtheim, Mirallié) et les troubles de récriture seront identiquement les mêmes, quels que soient les artifices que l’on emploiera.

Dans l’aphasie motrice pure ou aphémie, l’écriture spontanée et sous dictée sont conservées. C’est là même l’élément de diagnostic le plus important pour arriver à reconnaître cette forme d'aphasie (fig. 8 et 9). Ici encore, la copie est intacte et le malade transcrit l'imprimé en manuscrit.

État de l’écriture dans l’aphasie sensorielle. — écriture est toujours très altérée dans l’aphasie de Wernicke. Son étude est facile à faire,

TROUBLES DU LANGAGE

car le sensoriel ne présente, pour ainsi dire, jamais d’hémiplégie droite.

Spontanément le malade ne peut d’ordinaire écrire que des traits informes, irréguliers, où on ne distingue aucune trace de lettres ou de

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mots Souvent l’écriture du nom propre est conservée, plus rarement celle du prénom et des autres mots familiers. En écrivant son nom, le malade écrit d un trait, sans hésiter, sans oublier le paraphe. I! donne sa signature comme emblème et non comme ensemble de lettres (fm . 10) Comme 1 aphasique moteur cortical, du reste, il est d’ailleurs incapable d écrire isolement aucune des lettres qui composent son nom; si

l'arrête quand il l’écril, il a du la peine à reprendre et souvent préfère écrire de nouveau son nom en entier. Cette signature — de même que chez l’aphasique moteur cortical — frappe encore par l’extrême ressemblance avec la signature ordinaire du malade (fig. 9), celle qu’il avait avant son affection. En dehors du nom propre, l’écriture spontanée est abolie; le sujet ne peut écrire un seul mot : il est donc agraphique total.

Plus rarement le malade a de la para graphie, c’est-à-dire qu'il trace convenablement les lettres et les assemble de telle manière, que son

Fiji. S. — Écriture spontanée île la main gauche, chez une femme atteinte d'aphasie motrice pure avec hémiplégie droite. Malade dont l'observation est résumée dans la note au bas de la page 82.

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écriture est incompréhensible ( jargonaphasie en écrivant) (fig. 4 et 5). Exceptionnellement enfin, le malade présente, du côté de l’écriture spontanée, des troubles analogues à ceux de la parole : les mots pris isolément ont chacun un sens, mais ils sont assemblés de telle façon que la phrase est inintelligible ( parapluisie en écrivant). Les sujets qui présentent de la parapluisie vraie, sans jargonaphasie, s’observent du reste rarement et, même dans ces cas, il est extrêmement rare qu'ils écrivent comme ils parlent — c'est-à-dire qu’ils présentent de la paraphasie en écrivant. — En règle générale, c'est la paragraphe ou l'agraphie que l’on rencontre chez ces malades. La cécité verbale concomitante empêche d’ailleurs le sujet de rectifier son erreur. Elle explique aussi pourquoi les lettres sont plus grandes que normalement. Le malade écrit comme lorsqu’on a un bandeau sur les yeux. Règle générale, l’écriture des cl ti lires est mieux conservée que celle des lettres et des mots.

L'écriture sous dictée est impo ssible. Le malade ne comprend pas les mots qu’on lui dicte, puisqu’il est atteint de surdité verbale, et s'il croit avoir compris et essaie d’écrire, il ne trace «pie des traits informes, ou son nom, ou des mots sans aucun sens (fig. 9). Donc, parallélisme complet avec l’écriture spontanée.

La copie est la même, qu'il s’agisse d'un imprimé ou d'un manuscrit.

TROrULES DU LANCACE.

Toujours le malade copie servilement. Irait pour trait, comme un dessin, exactement comme nous copierions des hiéroglyphes ou du chinois. Il transcrit donc le manuscrit en manuscrit et l’imprimé en imprimé

( ti pt • 10 et 11). Loi squ on lui donne a copier des lettres de grandes d i mensions, telles que celles du titre d’un journal par exemple, il trace parfois d abordle squelette de la lettre et noircit l'intervalle des traits (tig. 1 ü et 1 1). La copie s’effectue très lentement et souvent le malade a besoin de plusieurs heures pour tracer quelques mots. Si l’on retire le modèle, le sujet est incapable d achever le mot commencé. La copie du nom propre est aussi très difficile, et tel malade qui écrit encore son nom sponta-

nément a beaucoup de peine à le copier. Tel était le cas du médecin dont j’ai rapporté l’histoire plus haut en traitant de la parapliasie. Il ne pouvait

Fig. 10. — État de l’écriture dans un cas d’aphasie sensorielle (Obs. 59 de la thèse de Mirallik). Écriture de la main droite. (Bicêlre, 1891.)

lu Écriture spontanée. — Le malade ne peut écrire que son nom et son prénom et pas autre chose.

2° Écriture sous dictée : Paris est une belle ville.

3° Ecriture d'après copie. — Copie de manuscrit (modèle).

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f° Ecriture d' imprimé . — Le malade a commencé par dessiner les lettres, puis a essayé de transcrire I imprimé en écriture cursive et n’a pu réussir. Il a mis une heure et demie pour exécuter ce griffonnage.

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