DIAGNOSTIC ET VALEUR SÉMIOLOGIQUE DE L’APHASIE

Le diagnostic de l’aphasie et de ses différentes formes est facile à établir. Pour les formes motrices, on se rappellera que chez 1 aphasique moteur les altérations du langage articulé ne sont point la conséquence d’un trouble dans le fonctionnement des «organes qui entrent enjeu dans l’acte de la parole, et, par conséquent, on ne le confondra pas avec le dysartlirique ou Yanarthrique chez lequel les troubles de l’articulation des mots sont la conséquence d’une paralysie, d un spasme ou d une ataxie de ces organes. (Yoy. Dysarthrie, paralysie pseudo-bulbaire et bulbaire, paralysie labio-ylosso-larynqée. )

Notons enfin la possibilité — assez rare du reste — de la coexistence ( liez un même sujet de l’aphasie motrice de Broca et de la dysarthrie —

par syndrome pseudo-bulbaire surajouté et de la dysarthrie. Ici encore le diagnostic sera facile à faire en tenant compte, d’une part, des symptômes dépendant de la lésion de la région de Broca — altérations du langage intérieur et de l’écriture — et d’autre part, de la paralysie des muscles de la langue, des lèvres, etc., dont relève la dysarthrie.

L'aphasie motrice reconnue, il reste à rechercher si on est en présence d’une aphasie motrice type Broca, c’est-à-dire avec altération du langage intérieur ou d'une aphasie motrice pure. C’est là un diagnostic facile, car dans l’aphasie motrice pure le langage intérieur est intact, et partant, le sujet a conservé la compréhension de la lecture et peut écrire. On se rappellera aussi, lorsqu’on se trouve en présence d’un cas d’aphasie motrice pure, (pie celle forme n’est pas forcément et toujours primitive et que parfois elle est le reliquat d'une aphasie qui a d’abord été totale et qui s’est transformée avec le temps en aphasie de Broca, puis en aphasie motrice pure.

S’il est très facile en clinique de reconnaître si l’on a affaire à une aphasie de Broca ou à une aphasie motrice pure, il n’en est pas de même, ainsi que je l'ai déjà fait remarquer, quant à ce qui concerne la localisation de la lésion dans l’un ou l’autre cas, et, dans ce domaine, on ne peut arriver qu’à des probabilités, mais non à une certitude absolue. On ne peut plus < 1 ire aujourd'hui que l’aphasie de Broca est constamment produite par une lésion corticale de la région de Broca et que l’aphasie motrice pure relève toujours d’une lésion sous-jacente à cette région. Ce sont là des propositions vraies dans la plupart des cas, mais non dans tous. En effet, — - ainsi que j’ai pu le constater dans deux cas suivis d'autopsie, — dans certains cas de lésion sous-corticale de la région de Broca, le langage intérieur peut être altéré pendant un temps plus ou moins long. On doit donc aujourd’hui lorsqu’on est en présence d'un aphasique moteur se contenter de porter un diagnostic clinique et se borner à rechercher si le langage intérieur est altéré ou conservé.

L'aphasie sensorielle par lésion de la zone de Wernicke est d'un diagnostic facile. An premier abord, le malade fait limpression d'un malade atteint de surdité ou de confusion mentale, et souvent il semble atteint à la fois de ces deux affections. Cependant ce malade n'est pas sourd, car il entend et saisit la signification des moindres bruits. Il u’est pas davantage atteint de démence ou de confusion mentale, affections avec lesquelles ou confondait autrefois l'aphasie sensorielle. Pour peu ipie l’on examine ces sujets, i 1* est facile de voir que leur intelligence existe, quoique le plus souvent diminuée, et (pie les troubles de la parole dont ils sont atteints ne sont point produits par des conceptions débraillés ou un état démentiel. Quoique l'intelligence soit en général affaiblie, les idées de ces malades sonl en effet normales, et j'ai connu dos aphasiques sensoriels pouvant se tenir au courant de leurs affaires et les surveiller. Le médecin, dont j'ai parlé, était des plus remarquables à cet égard. La surdité verbale, la cécité verbale sont également faciles

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à reconnaître dans l’aphasie sensorielle, et il n y a pas lieu d’insister a cet égard.

Avec l’aphasie motrice, type Broca, le diagnostic est facile. Le plus souvent le sensoriel est un loquace, un verbeux, et il est atteint tantôt de paraphasie vraie, tantôt, et c’est le cas le plus ordinaire, de jargonaphasie. L’aphasique moteur, au contraire, n a que peu de mots a sa disposition, en général, toujours les mêmes, chez lui la surdité verbale lait défaut — bien que révocation spontanée des images auditives soi I altérée (Thomas et Roux) et qu’il ait parfois un peu de peine à comprendre quand ou lui parle rapidement. — La cécité verbale est beaucoup moins accusée; enlin, pour 1 écriture spontanée et sous dictée, 1 agraphie est complète, sauf pour quelques mots familiers et surtout pour son propre nom. L’aphasique sensoriel présente bien, du côté de 1 écriture spontanée et sous dictée îles troubles analogues — quoique parfois ces malades soient, non agraphiques à proprement parler, mais bien jargonagraphiques — mais l’état de la copie est très différent dans les deux cas. Le sensoriel en effet copie servilement, I imprimé en imprimé, le manuscrit en manuscrit. Cet état de la copie a une réelle importance diagnostique dans les cas douteux. (Voy. plus loin Altérations <le l écriture chez les aphasiques .)

Il peut arriver enfin — fort rarement du reste — que 1 aphasique sensoriel, au lieu d’être un verbeux paraphasique ou jargonaphasique, lasse l’impression d’un aphasique moteur et ne parle presque pas (Dejerine et Thomas, 1901) et, dans ces cas, le diagnostic d’aphasie totale se présentera d’abord à l’esprit. Toutefois, si le sujet est jargonaphasique pour les quelques mots qu’il prononce, l’existence d une aphasie sensorielle sera très probable. Dans l’aphasie sensorielle enfin, la lésion siégeant en arrière des centres moteurs, il n'y a pas d hémiplégie, tandis que 1 absence de ce dernier svinptôme est très rare dans 1 aphasie totale. Le sera donc un élément fort important de diagnostic.

L aphasie motrice, l'aphasie sensorielle, au lieu de survenir chez un sujet normal jusque-là, peuvent apparaître chez des individus a intelligence plus ou moins affaiblie ou atteints de conceptions délirantes. Dans la paralysie générale, l’aphasie de Broca, l’aphasie Ae\\ ernicke ne sont pas des complications très rares et, ainsi que l’ont montré Sérieux et Joflroy, il existe une paralysie générale à forme sensorielle. Le diagnostic chez les paralvtiques généraux est toujours facile à établir du fait même des symptômes de paralysie générale concomitants.

Quant au diagnostic de l 'aphasie optique, de la cécité psychique, phénomènes qui accompagnent parfois l'aphasie sensorielle, il est implicitement contenu dans la symptomatologie de ces différents états que j ai exposés précédemment.

L'aphasie totale — lésion de la zone du langage tout entière — est facile à reconnaître. Les symptômes sont ceux de l'aphasie motrice associés à ceux de l’aphasie sensorielle, à savoir : perte complète de la parole sans paraphasie ou jargonaphasie, surdité et cécité verbales très mar-

quées, «graphie pour l’écriture spontanée et sous dictée, copie servile quand encore elle est possible — et c’est là une particularité assez rare étant donné le grand affaiblissement de l’intelligence qui existe en général chez ces malades. — En outre l’hémiplégie droite ici est à peu près constante.

Les aphasies sensorielles pures, — surdité verbale pure, cécité verbale pure, — sont faciles à reconnaître et à différencier de l’aphasie sensorielle par lésion de la zone du langage.

Dans la surdité verbale pure, où la symptomatologie est réduite .à la perte de la compréhension de la parole parlée et de l’écriture sous dictée, le langage intérieur est intact. On étudiera l’état de l’oreille interne, car Freund a montré que des lésions labyrinthiques pouvaient se traduire par de la surdité verbale sans surdité proprement dite. L’absence de lésions de cet appareil une fois constatée, le diagnostic est des plus simples à établir.

La cécité verbale pure, caractérisée par l’intégrité du langage intérieur. la cécité verbale, l’hémianopsie homonyme droite et la copie servile, est également d’un diagnostic facile. On ne la confondra pas avec la cécité verbale avec agraphie, reliquat d’une aphasie sensorielle à localisation prédominant dans la région du pli courbe. Dans cette dernière variété le langage intérieur est altéré, il existe un certain degré de surdité verbale, de la paraphasie ou de la jargonaphasie et de Fagraphie pour l’écriture spontanée et sous dictée, tous phénomènes qui font complètement défaut dans la cécité verbale pure. Dans la cécité verbale pure, en elfet, la compréhension de la parole parlée, la parole articulée, l’écriture spontanée et sous dictée, 1 intelligence sont absolument normales.

Il me parait inutile d'insister longuement ici sur les causes possibles de I aphasie. Toute lésion, qui portera sur la zone du langage ou sur ses connexions, donnera naissance à une des variétés d’aphasie.

Les traumatismes, les tumeurs cérébrales, les méningites comprimeront la zone du langage. Les lésions destructives relèvent le plus souvent d’une altération vasculaire. Le ramollissement, qu'il dépende d’une thrombose ou d’une embolie par lésion cardiaque, comprend le plus grand nombre des cas. L’hémorragie cérébrale est moins souvent incriminée, car elle siège assez rarement dans la corticalité. A côté se rangent toutes les maladies infectieuses : causes productrices d'artérites ou d’embolies. Grippe, pneumonie, variole, fièvre typhoïde, actinomycose, blennorragie et surtout la syphilis. Mais dans toutes ces affections, la variété d’aphasie dépend uniquement du siège do la lésion. La localisation de la lésion, et non sa cause, règle toute la symptomatologie.

Des symptômes d’aphasie motrice ou sensorielle peuvent apparaître passagèrement pour s’établir ensuite d'une manière plus ou moins définitive. L aphasie intermittente est bien connue chez les vieillards (Vulpian), dans l’artérite cérébrale syphilitique, dans les tumeurs et les méningites de la convexité. On réserve le nom d aphasie transitoire aux symptômes aphasiques en général de courte durée, que l’on observe à la

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suite d’intoxications exogènes ou endogènes. L aphasie passagère a été en effet rencontrée dans 1 empoisonnement par la belladone, I opium, le chanvre indien, le tabac, le plomb, le venin des serpents. Dans les cas d’intoxication endogène — auto-intoxicalions — on observe assez fréquemment de l’aphasie motrice ou sensorielle, ainsi, par exemple, dans le diabète et dans la goutte. Elle a été également signalée, fort rarement du reste, dans la migraine, en particulier dans la migraine ophtalmique. Dans l’urémie, enfin, l'aphasie motrice ou sensorielle n'est pas très rare. Je mentionnerai encore l’aphasie post-épileptique, en particulier dans les cas d'épilepsie partielle chez les droitiers et débutant par des convulsions dans la moitié droite de la bouche ou de la langue. Je signalerai aussi l’aphasie passagère survenant à la suite d'une émotion : ici c'est I hystérie qui est assez souvent eu cause. Ou a encore signalé l’aphasie intermittente dans des cas d'helminlhiasis intestinale.

V hystérie peut aussi donner naissance à une aphasie. .Toutefois on rencontre, chez ces malades, bien plus souvent le mutisme que 1 aphasie motrice véritable. Dans ces cas, en outre, l’écriture est presque toujours conservée, et le malade qui ne peut dire un seul mot, parfois ne proférer aucun son, écrit devant vous son histoire avec la plus grande facilité. Parfois le sujet ne peut écrire que dans certaines conditions. 0 est ainsi qu’une de mes malades, totalement incapable d écrire avec une plume un mot quelconque, même son propre nom, écrivait très facilement et très correctement avec un crayon. Quand l’agraphie existe, elle se montre pour toutes les variétés d’écriture, elle est totale, absolue; elle existe pour l’écriture spontanée, sous dictée et d’après copie. Chez la femme d'un collègue, j'ai constaté, après une période de mutisme ayant duré une douzaine de jours, des troubles de la parole caractérisés par le fait que la malade ne pouvait désigner les objets par leurs noms mais en dénommait leurs propriétés et leurs usages. Il existait aussi chez elle de la paragraphie. Tous ces phénomènes disparurent rapidement par la suggestion à l’état < I « * veille. Wernicke, Môbius ont signalé des cas d’aphasie sensorielle hystérique, avec surdité et cécité verbales, paraphasie el paragraphie. Raymond (1899) a rapporté deux cas de surdilé verbale pure observés chez des hystériques.

Le diagnostic de l'aphasie hystérique est Irès important, car tic lui dépendent le pronostic et le traitement. Il est du reste des plus faciles à établir, el les svmptùmes disparaissent facilement par l'emploi de la méthode suggestive sous diverses formes. (Voy. Mutisme hystérique.)