I. — PARALYSIES

Dans son acception la plus générale, le terme de paralysie (ttïcxa’je’v. délier) indique l’abolition d’une fonction motrice, sensitive, sensorielle, vaso-motrice, etc. Appliqué à la motilité, il désigne l’abolition ou la diminution de la motricité des muscles si l iés et des muscles lisses. Dans le premier cas, cest la motricité volontaire qui est plus ou moins supprimée; dans le second, c'est la motricité d’ordre réflexe.

Toute paralysie motrice peut relever de deux sortes de causes. Elle peut être la conséquence d une lésion matérielle du neurone moteur, — paralysie motrice de cause organique , — ou survenir par suite de troubles purement dynamiques dans le fonctionnement de ce neurone, inhibition, influences d'arrêt, etc. C est la paralysie motrice de nature fonctionnelle , dite sine malcria, symptôme commun dans cerlaines névroses, en particulier dans l’hystérie.

La paralysie motrice, qu elle soit de cause organique ou fonctionnelle, peut être généralisée à tous les muscles du corps ou localisée à nu plus ou moins grand nombre d’entre eux. Très fréquemment, clic occupe une

sou le moitié du corps, — hémiplégie ; — elle peut aussi n'occuper qu’un membre ou seulement certains groupes musculaires, — monoplégie. Au lieu d être limitée a un seul côté du corps sous forme d hémiplégie ou de monoplégie, la paralysie peut occuper à la fois les deux moitiés du corps, — hémiplégie bilatérale ou diplégie. Elle peut siéger dans les membres inférieurs seulement ou dans les quatre membres; elle porte alors le nom de paraplégie. Enfin une hémiplégie peut coïncider avec une paraplégie.

J étudierai successivement les différentes formes de paralysies — hémiplégie, monoplégie, paraplégie — et leur valeur sémiologique.

A. Hémiplégie.

L hémiplégie est un syndrome constitué par la perte plus ou moins complète de la motilité volontaire dans une moitié du corps. Cette hémiplégie peut cliniquement présenter diverses variétés, tant au point de vue de 1 intensité que de I étendue et de la topographie de la paralysie. Ce sont là autant de formes cliniques que j’aurai à décrire.

Comme toute paralysie, l’hémiplégie peut être de cause organique ou fond tonnelle. Cette dernière sera étudiée et décrite à propos du diagnostic.

L hémiplégie organique relève toujours, soit d’une lésion des neurones moteurs corticaux, soi I des fibres qui partant de ces neurones constituent par leur réunion le faisceau dit pyramidal. Ce dernier peut être atteint dans n importe quel point de son trajet depuis la corticalité motrice — cellules pyramidales — où il prend naissance et qui lui sert de centre trophique, jusqu’à l’extrémité inférieure de la moelle épinière. L’hémiplégie organique, considérée d’une manière générale, comprend donc deux variétés, l’hémiplégie d’origine encéphalique et l'hémiplégie d’origine médullaire, la première incomparablement plus fréquente que la seconde. Dans l’immense majorité des cas, l’hémiplégie d’origine encéphalique frappe le côté du corps opposé à l’hémisphère malade; en d’autres termes, l’hémiplégie est presque toujours croisée par rapport à la lésion dont elle relève. Cette loi, conséquence de Centre-croisement des faisceaux pyramidaux, ne souffre qu'un nombre très minime d’exceptions, signalées d’abord par Morgagni. qui, pour les expliquer, invoquait déjà I absence de cet entre-croisement. Du reste, il importe de faire remarquer que ces faits d hémiplégie directe sont fort rares et que, parmi le très petit nombre de cas qui en ont été rapportés, tous ne sont pas à l’abri de la critique.

La paralysie peut ne pas frapper toute une moitié du corps, elle peut être limitée à un membre ou à certains groupes musculaires et se traduire alors par une monoplégie pure, — brachiale, crurale, faciale, linguale. Ces monoplégies peuvent s’associer entre elles, ainsi pour la monoplégie brachio- faciale. Assez souvent, du reste, une monoplégie pure ou asso-

ciée débute |>ar les symptômes d'une hémiplégie ordinaire donl elle n est alors «pie le reliquat. La monoplégie des membres peut elle-même être limitée uniquement, ou prédominer de beaucoup dans le segment périphérique de ces membres — monoplégie de la main , du pied — monoplégies d issociées .

tandis que dans l’hémiplégie d’origine encéphalique la paralysie siège dans le côté du corps opposé à la lésion, par contre dans I hémiplégie d'origine médullaire — hémiplégie spinale — la paralysie siège du même côté : c’est une paralysie directe.

Étude clinique ('). — L hémiplégie se constitue de layon variable suivant les cas. Tantôt elle s’installe brusquement, à grand tracas, par une attaque apoplectique, avec ou sans perle de connaissance. Le malade entre d’emblée dans la période d’état. D'autres fois, au contraire, l'affection s’annonce à plus ou moins longue échéance, par des parésies passagères, des troubles de la sensibilité subjective (fourmillements, endolorissement, céphalalgie, aphasie transitoire, des troubles de la mémoire, des vertiges), tous symptômes traduisant I existence d une lésion cérébrale en voie d’évolution. Puis peu à peu, les forces diminuent dans une moitié du corps et 1 hémiplégie s’accuse. Entre ces deux Ivpcs extrêmes, on peut imaginer tous les intermédiaires, .le citerai encore les cas où l'hémiplégie s établit par petites attaques de paralysie, caractérisés chacun par la paralysie d’un segment du corps. Parfois enfin la paralysie est précédée pendant un temps plus ou moins long par des attaques d’épilepsie partielle siégeant dans le ou les membres < 1 1 1 i seront plus tard paralysés. D’autres fois, enfin, I hémiplégie est a marche régulièrement et lentement progressive. Quel que soit son mode de début, une fois constituée, l’hémiplégie présente d’abord une première période dite de paralysie flasque, à laquelle fera suite plus lard une période dite de contracture.

Période de paralysie flasque. -- Au début, la paralysie est flasque: si elle frappe toute la moitié du corps, face et membres, elle est totale :

partielle, si la face, ce qui est fort rare, ou I un des membres est res-

pecté. Complète, quand toute motilité volontaire a disparu, elle est, au contraire, incomplète quand celte motilité volontaire est seulement diminuée.

Si le malade est dans le coma, il est facile en général de reconnailre quel est le côté paralysé. Le soulèvement de la joue à chaque mouvement (l’expiration (le malade fume la pipe), la chute brusque ei lourde des membres atteints, lorsqu’on les soulève et ensuite qu’on les abandonne à eux-mêmes, permettront facilement de reconnaître quel est le côté Irappé. Ou peut constater à cette période l'anesthésie de la cornée du côté paralysé. Quant à la déviation conjuguée de la tète et des yeux. — phénomène qui du reste n’est pas très fréquent, — elle se produit et c est

1. Je prendrai comme type de cette description l'hémiplégie organique par lésion en foyer du segment postérieur de la capsule interne.

SÉMIOLOUtE DU SYSTEME NERVEUX.

le cas le plus ordinai ro, tantôt du côté sain, et Ion dit alors que le. malade regarde sa lésion, tantôt et beaucoup plus rarement du côté de la paralysie. (Yov. Sémiologie de l'appareil de la vision.)

L hémiplégie complète présente les caractères suivants :

La face est paralysée, la commissure des lèvres est tirée du côté sain et sur un plan plus élevé que du côté malade; du côté paralysé, les lèvres sont enlr Ouvertes, donnant à l’orifice buccal l’aspect d’un point d’exclamation (Lharcot). La joue paralysée est abaissée, sans rides, soulevée a chaque mouvement expiratoire. Les plis normaux de la lace sont effacés, moins accentués du côté paralysé. L’asymétrie de la face s’accuse encore davantage quand le malade parle ou rit. Le malade ne peut siffler. Vue dans la cavité buccale, la langue occupe sa position normale; si le sujet veut la tirer hors de la bouche, on voit la pointe se dévier vers le côté paralysé par action du génio-glosse du côté sain. Le voile du palais peut être affaissé dans sa moitié paralysée; la luette est déviée du côté sain. Toutes ces paralysies entraînent des troubles de la mastication, de la déglutition et de la phonation, d intensité variable suivant les cas. Les aliments s’accumulent parfois dans l’espace gingivo-labial du côté paralysé ou s’écoulent en partie par la commissure labiale paralysée, qui livre assez souvent passage à une salivation continuelle et plus ou moins abondante.

On a longtemps admis que le facial inférieur seul était pris dans l’hémiplégie ; telle était autrefois la règle, et on admettait que le facial supérieur ne pouvait être intéressé que dans des cas exceptionnels. Lu réalité, le facial supérieur est toujours atteint. Pugliese et Mills, Mirallié, admettent, et selon moi avec raison, (pie la paralysie du facial supérieur est la règle dans l’hémiplégie. Cette paralysie du facial supérieur est toujours beaucoup moins accentuée que celle du facial inférieur et beaucoup moins prononcée que dans la paralysie faciale périphérique. Elle est surtout nette les jours qui suivent immédiatement l'attaque d’hémiplégie (fîg. 23). Celle intégrité relative du facial supérieur chez l'hémiplégique tient à l’action synergique des nerfs faciaux supérieurs des deux côtés. Les rides du front sont un peu effacées du côté paralvsé. le sourcil voit sa courbe s’atténuer, tandis que sa queue se rapproche du rebord orbitaire. La fente palpébrale comparée à celle du côté opposé est souvent plus ouverte (fig. 25), et cela par suite de la paralysie de l’orbiculaire. Plus tard, cette fente palpébrale est au contraire un peu plus étroite que celle du côté sain, ce qui tiendrait pour Mirallié à une diminution de tonicité du releveur palpébral. Mais ce fait peut tenir aussi à un léger degré de contracture de l’orbiculaire dépendant de la lésion encéphalique. Les mouvements du sourcil, élévation, abaissement, se font moins facilement que du côté opposé. Le sourcil traîne, s'avance par saccades, son champ d'excursion est moins étendu qu à l étal normal. La tonicité du sourcilier est diminuée, ce que l’on peut constater en disant au malade de fermer énergiquement les veux: on éprouve alors moins de résistance a relever la paupière du côté paralvsé I Legendre

1 8 8 ) . Souvent aussi l'occlusion isolée de I mil de ce même cèle est impossible (Rcvilliod). Cette paralysie du facial supérieur est du reste parfois, pour ainsi dire, latente; il faut la rechercher et la mellre en évidence. Elle ne frappe pas l’observateur comme la paralysie du facial inférieur, et est toujours beaucoup moins prononcée1 que celle-ci : elle est toujours infiniment moins accentuée que dans la paralysie faciale périphérique, et, à ce point de vue, I intégrité relative du laeial supé-

rieur conserve toute sa valeur pour le diagnostic de la paralysie faciale d'origine cérébrale. (Voy. Sémiologie de la paralysie faciale.)

Aux membres supérieur rl inférieur, la motilité volontaire a complètement disparu. Tous les mouvements sont abolis, le bras est accolé le long du corps, la jambe étendue dans le lit. Le malade ne peut remuer ses membres paralysés qu’en les prenant avec ses membres valides, car, d’une manière générale, soulevés, ils retombent d’une seule pièce, comme une masse. Les muscles sont flasques et sans consistance particulière.

Les muscles du tronc sont infiniment moins paralysés que les muscles des membres. Beevor (1909) a

Fig. 25. — Paralysie faciale gauche (l’origine cérébrale, chez une femme de vingt-sept ans atteinte d'hémiplégie gauche totale et absolue d'origine embolique — insuffisance mitrale. — Dans cette photographie prise le cinquième jour de l'hémiplégie, on voit très nettement que le facial supérieur est paralysé. L'œil gauche est, en effet, plus largement ouvert que l’œil droit et le sourcil gauche plus élevé que celui du cédé sain (Salpêtrière, 1X07).

constaté leur affaiblissement du côté paralysé dans certains cas d hémiplégie, affaiblissement qui n’existait pas dans les mouvements bilatéraux. Les muscles du cou, du dos et de l’abdomen ont conservé leur intégrité fonctionnelle. Le sterno-cléido-mastoïdien est toujours inlael. Le malade peut exécuter tous les mouvements des muscles précédents. Ici encore il s'agit de muscles à fonctions synergiques. Cependant, cette intégrité est plus apparente que réelle, plus relative qu absolue. La puissance motrice de ces muscles est diminuée, leur champ d’extension moins étendu. Si l’on mesure par exemple le demi-périmètre thoracique du coté hémiplégique à la (in d une inspiration forcée, et au maximun d’une expiration forcée, et si I ou compare les dimensions obtenues avec celle du côté sain, on s aperçoit que le côté

malade sVsl moins dilaté et s'est moins rétréci que le côté sain. Son champ d’excursion est donc diminué. Mais cette particularité ne s’observe que dans les mouvements respiratoires forcés, partant effectués à l’aide des muscles respiratoires auxiliaires. Dans la respiration ordinaire, ainsi que 1 a montré Egger (1898) dans des recherches faites dans mon service à la Salpétrière, l’amplitude respiratoire de la cage thoracique est égale des deux entés. Ce n est que chez des sujets atteints d hémiplégie depuis l'enfance que l'on trouve une diminution de l’amplitude respiratoire du côté paralysé. Du côté des muscles masticateurs, on peut observer un certain degré de parésie (Miraliié et Gendron, 1900). Pour ce qui concerne enfin les muscles du larynx, l’action bilatérale du centre cortical laryngé explique pourquoi dans l’hémiplégie il n v a pas généralement de troubles vocaux. Il existe cependant des cas dans lesquels la paralysie vocale accompagne l’hémiplégie (Lewin, Garel. Dejerine, Dryson. Bonzio, Delavau), mais ce sont là des faits exceptionnellement rares. I. état des muscles des veux dans l'hémiplégie sera étudié à part. (Vov. Sémiologie de la vision.)

Le tableau précédent est celui de l’hémiplégie totale, absolue. D’autres fois, la paralysie est moins intense, et dès le début on peut constater que le membre supérieur est plus paralysé que le membre inférieur et que, dans I un et l'autre de ces membres, la paralysie est d’autant plus prononcée que I on examine des muscles plus éloignés de la racine de ces membres. D’autres fois, enfin. I hémiplégie est très faible, c’est une hémiparésie.

Les sphincters sont peu ou pas touchés. La vessie est d’ordinaire indemne; cependant il faut toujours songer à une rétention d urine possible. La constipation est fréquente.

L'état des réflexes tendineux peut être très variable selon le ca%. Assez souvent tout au début et pendant la période apoplectique ils peuvent être abolis ou très diminués du côté paralysé. (Vov. Sémiologie des réflexes.)

A cette période, on peut observer des contractures et des convulsions partielles précoces, qui servent surtout au diagnostic causal. Les premières indiquent souvent une inondation ventriculaire par le fover hémorragique, les secondes une lésion rortico-méningée.

Cette première période d hémiplégie flasque dure de quelques semaines à plusieurs mois (de un à trois en moyenne). Parfois elle constitue à elle seule toute la maladie; la paralysie reste flasque: c'est exceptionnel (Bouchard); ou encore la motilité revient progressivement, et toute trace de paralysie disparait. Plus souvent arrive la Seconde phase ou de contracture. La paralysie, de généralisée à tout un côté, se localise; le membre inférieur récupère progressivement le mouvement, la face reprend ses caractères plus ou moins normaux, le bras, au contraire, s’améliore peu. sauf du côté des mouvements de l’épaule. Règle générale, chez l'hémiplégique par lésion organique, le membre supérieur est beaucoup plus louché que le membre inférieur, et il est banal de voir des hémiplé-

giques anciens dont le membre supérieur 11c jouit d aucun mouvement et qui peuvent marcher. Enfin, je le répète, dans l'hémiplégie. la paralysie est toujours d’autant plus accusée, que l'on examine des muscles plus éloignes de la racine des membres.

Période de contracture. — La contracture dans l'hémiplégie peut être

précoce ou ta relire.

Contracture précoce. — sont plus ou moins rigides. Cette rigidité précoce peut se montrer en même temps que l'hémiplégie, — contracture initiale. — ou ne survenir que plusieurs joui s après. L’intensité de cette contracture est variable et l’on peut en observer tous les degrés, depuis la forme légère, appréciable seulement en imprimant aux membres des mouvements passifs, jusqu’à la forme intense produisant le même changement d’attitude des membres que celui <pie l’on observe dans la contracture tardive. Cette

Au lieu d'être flasques, les membres paralysés

, , t ? « Fig-. 2L — Contracture du facial inférieur gauche chez une

( 011 11 cl( LUI C pl ( ( oc ( Il ( Si femme de vingt-huit ans, atteinte depuis trois ans d’hémiplégie (lu reste pas fréquent- i?au«>ic avec contracture (Salpêtrière, 1899).

ment observée. Lorsqu'elle apparaît en même temps que la paralysie, elle est due à 1 excitation des fibres nerveuses par la lésion; lorsqu elle ne se montre que quelques jours après, elle résulte vraisemblablement d’un certain degré d’irritation inflammatoire développée par cette dernière. D’autres fois, enfin, elle relève d’une inondation ventriculaire et. dans ci* cas, la contracture est souvent bilatérale et apparaît d'emblée en même temps que l’attaque d’apoplexie. Quelle que soit son intensité, cette contracture précoce est en général passagère; dans certains cas cependant elle persiste et se transforme alors en contracture permanente.

Contracture tardive ou permanente . — A mesure que la motilité revient, le malade s’aperçoit que ses membres sont raides, difficiles à mouvoir; d’abord transitoires, ces raideurs vont en s’accentuant : les réflexes tendineux s’exagèrent. Le sujet est en état de contracture latente et la contracture permanente est proche.

Il csl cependant des cas, tort rares a la venle, dans lesquels les meiiihces paralysés restent flasques pendant une période de temps indéterminée. Les réllexes tendineux sont alors normaux ou à peine plus accusés que du côté sain. Le signe des orteils est tantôt normal, tantôt inverti. iVüir Babinski (1908), on observerait ces faits dans certains cas de tumeurs de la corticalité molrice, comprimant puisqu'elles ne délruisenl

du reste une question encore à l’étude.

Une fois qu'elle s’esl établie, la conl raclure permanente persiste indéfinimenl et ce n’est que dans dos cas très exceptionnels et dont la pathogénie nous échappe, qu’on peut la voir diminuer d’intensité.

Toutefois, lorsque les muscles contracturés viennent à être atteints d’atrophie marquée, on peut voir la contracture s’amender.

A la face, la contracture est rarement observée. Lorsqu’elle se produit, la déviation des traits se fait en sens inverse de ce qu’elle était à la première période de l’hémiplégie (fig. 24) : les traits

sont tirés du côté paralysé, et à un examen superficiel on pourrait croire être en présence d'une hémiplégie alterne. Très exceptionnellement le facial supérieur participe d’une manière marquée à la contracture (fig. 25).

Les muscles de la langue, du pharynx, les muscles masticateurs, les muscles du tronc, échappent à la contracture. On sait du reste que, sauf dans des cas à localisation spéciale, la paralysie de ces muscles à fonctions synergiques et qui partant ont une représentation corticale bilatérale, est peu accusée dans l’hémiplégie.

La contracture tardive parait en général de la sixième semaine au troisième mois après l’attaque de l’hémiplégie; parfois, mais très rarement, beaucoup plus tôt, — au vingtième jour, comme dans une observation de\ulpian — et peut, suivant les cas, être plus ou moins prononcée

la substance nerveuse sous-jacente. C’est là

I- ig. 25. — Contracture du facial supérieur et inférieur chez un homme de quarante cl un an's atteint d’hémiplégie droite avec contracture datant de quatre ans. Au membre supérieur la paralysie et la contracture empêchent tout mouvement. Le malade marche en fauchant. Intégrité de la sensibilité générale et spéciale. Au début de l’attaque, aphasie motrice qui dura plusieurs mois (Bicêtre, 1895).

TROUBLES DE I.A MOTILITE. i7b

Kilo s’établit lentement et progressivement, et son imminence est annoncée par l’exagération des réflexes tendineux du côté paralysé (exagération du . réflexe patellaire et olécranien, li épidalion. de la rotule, trépidation épileptoïde delà plante du pied ou clonus du pied, etc.). Ces phénomènes à eux seuls indiquent déjà que la réflectivité est augmentée dans tonie la la moitié de la moelle épinière correspondante au côté paralysé. Dans certains cas, les choses peuvent en rester là, et il n’est pas très rare de rencontrer des individus chez lesquels l'exagération des réflexes tendineux est le seul symptôme par lequel se traduit, soit une hémiplégie ancienne et guérie, soit une hémiplégie légère et persistante. Lorsqu’elle reste bornée à ce degré, la contracture des hémiplégiques ne s’impose pas à la vue, car (die ne produit pas d attitudes vicieuses des membres, elle doit être recherchée, c’est une contracture latente. Kl le est augmentée par les émotions morales, les mouvements volontaires lorsqu’ils sont possibles, — et quoique affaiblis ils sont en général possibles pour le membre inférieur — par certaines substances augmentant la réflectivité de la moelle épinière, — noix vomique et strychnine (Fouquier, Charcot).

Le plus souvent, cette contracture latente fait place peu à peu à la contracture permanente , et cette dernière, qui atteint son maximum d intensité au membre supérieur, entraîne à sa suite la production d’altitudes vicieuses. A cet égard, on peut distinguer deux types principaux : Type ordinaire ou de flexion : l’épaule est plus élevée que du côté sain, le bras est accolé au corps eu adduction forcée avec rotation en dedans, I avant-bras en flexion moyenne sur le bras, la main en pronation et légèrement fléchie. Les doigts sont en flexion et leur attitude varie avec le degré de flexion de la main. Celte dernière étant d’ordinaire très peu fléchie, la flexion des doigts est surtout prononcée dans leurs deuxième et troisième phalanges (fig. fc2C>). Cette attitude des doigts — qui n'est du reste qu’une exagération de leur altitude physiologique lorsque la main est au repos — lient à la contracture des muscles fléchisseurs

Fig. 26. — Attitude ordinaire en flexion du membre supérieur dans l'hémiplégie avec contracture.

superficiel et profond On démontre facilement du reste, en faisant exécuter à la main des [mouvements passifs, que les fléchisseurs sont seuls en cause ici, car on peut, à volonté, chez l'hémiplégique

Fig. 27. Fig. 2S.

Fig. 27 ol 28. — Os figures montrent ln position que prennent les doigts dans l'hémiplégie avec faible contracture, suivant ([ne la main est tombante (lig. 27) ou, au contraire, relevée passivement (lig. 2Sj. Dans ce dernier cas, la contracture des fléchisseurs superficiel et profond détermine une flexion complète des doigts.

contracturé, faire varier l’attitude des doigts. Ko eflel, si par une flexion forcée de la main ou vient à relâcher les fléchisseurs, on voit les doigts

s’étendre (lig. '27), tandis qu’au contraire si, paiTextension de la main, on vient à tendre ces muscles, on voit les deux dernières phalanges se placer en flexion forcée, la première restant en extension plus ou moins prononcée (fig. 28); c’est ce phénomène qu'on a désigné sous le nom de signe de la griffe mécanique. Tel est le type ordinaire de la contracture au membre supérieur. Parfois, mais beaucoup plus rarement, la main est en flexion prononcée sur l'avant-bras, et les doigts fléchis en poing fortement fermé sur la paume de la main.

beaucoup plus rare esl le type il extension où l 'a van l -bras est en extension sur le bras, la main étant plus ou moins fléchie et les doi"ls fermés (fig. 2!)). Entre ces deux types, il peut exister d’ailleurs tous les

intermédiaires. Dans ces différentes déformations, lesmouvei ils actifs

sont très pénibles et très limités.

Tandis que les différents segments du membre supérieur sont dans une attitude de llexiou, au membre inférieur, par contre, ils sont eu extension, — la jambe et la cuisse sont en ligne droite, — et le pied seul présente un certain degré d’équinisme, presque toujours beaucoup moins prononcé dans l’hémiplégie de l’adulte, que celui que l’on rencontre dans l'hémiplégie cérébrale infantile (voy. fig. üô et (>(>)'. Dans quelques cas, on observe un certain degré de llexiou plantaire des orteils. I.e type en flexion dans le membre inférieur, — llexiou plus ou moins prononcée de la jambe sur la cuisse et de celte dernière sur le bassin, — - est très rare et ne se voit guère que chez des malades confines au lil depuis longtemps.

Au membre inférieur, la paralysie et la contracture soûl d'ordinaire nu peu moins accentuées qu’au membre supérieur. Règle générale, toul hémiplégique arrivé à la période de contracture peut marcher. La jambe est en extension sur la cuisse, le pied est en varus équin. Kn marchant, le malade ne lléchil ni le genou, ni le cou-de-pied; lout le mouvement se passe dans l'articulation de la hanche. Le membre, relativement trop long du fait de l'équinisme, puisque la llexiou des segments ne se produit plus, ne peut être porté en avant qu’en décrivant un arc de cercle,

le malade marche en fauchant (Todd), — le pied rasant le sol par sa face antéro-externe et sa pointe. Le malade marche, en somme, comme un amputé do cuisse muni d'un appareil.

Ce mode de démarche est de beaucoup le plus ordinaire, mais il n’est pas absolument constant,

et, chez les hémiplégiques avec équinisme marqué, la démarche est souvent autre. Ici le malade ne fauche pas, mais marche à petits pas. en avançant lentement la jambe paralysée, dont le pied.

Imitant le sol par sa pointe, appuie sur le sol par sa partie antérieure, le talon ne touchant terre que secondairement. Tandis (pie l’hémiplégique qui fauche, marche en avançant un pied après IT équinisme marqué (fig. AO ndui du membre paralysé,

l ig.30. Equinisme excessif empêchant la marche, ilans un cas (l'hémiplégie droite avec contracture datant de quinze ans chez un homme âgé de cinquante-quatre ans, resté aphasique moteur pendant cinq ans (Bieétre. IS8S).

îutre, par contre, chez I hémiplégique avec , le pied du membre sain ne dépasse pas et chaque fois que ce dernier arrive sur le

Hkjkium:. — Sémiologie.

Sl’MIOLOGII. DU > Y ST/: Ml. XhHVUUX.

lig. 51. — Flexion plantain* excessive des orteils flar rétraction aponévrolique et tendineuse. dtfflfs an Ws dahtmuiuegiejgaiiche avec contracture datant de deux an^lJjçptvéJiî^Qoi'I.

sol, lt‘ malade prend du côté paralysé la position liancliée. puis avance le pied dn côté sain, el ce dernier louche le sol à côté du précédent et sans le dépasser. Kn d'autres termes, ici. 1 hémiplégique en marchant laisse

toujours le pied du côté sain eu arriére du pied du côté paralysé. Kuhn, si l'équinisme coïncide avec une flexion plantaire des orteils (lig. 51), la marche peut être rendue complètement impossible. Celle dernière déformation est du reste beaucoup plus rare dans l'hémiplégie de l’adulte que dans l'hémiplégie infantile.

Telle est l'attitude ordinaire des membres dans la contracture permanente des hémiplégiques.

; Les autres formes sont

beaucoup plus rares; c esl ainsi qu ôn peut rencontrer (lig. 52) une flexion excessive de f avant-lnas siirUc -bras .accompagnée d une flexion de la main et des doigts; d’autres ~rr; lois, au contraire, avec nue llexion modérée dé l'avant-bras sur le bras il existe une llexion complète el à angle droit de la main sur l’avanl-bras, les doigts restant en étal d'extension. Ici encore, du reste, on obtient la llexion des doigts en relevant la main. La fermeture complète de la main est également assez rare (lig. 29), et dans ce cas

— du fait des adhérences qui se sont développées

— le changement de position de la main ne moditiepasen général 1 attitude

des doigts, qui restent fortement llecliis. el I on peut dire (pie le malade lait toujours le poing, quelle que soi I la position que fou imprime à sa main.

Fig. 7)2. — Contracture on flexion exagérée du membre supérieur dans un cas-d'hémiplégie droite avec aphasie datant do trois ans, riiez un homme de soixante-huit ans. Dans ce cas h* membre inférieur présentait également une contracture en flexion. Autopsie : lésion corticale de l'hémisphère gauche — plaque jaune — de la région rolandique moyenne et do la partie postérieure dos 2 et 5* circonvolutions frontales ( Picot re, 1892.

T Itou BU :ÿ DE LA MOTILITÉ.

Cos alliludes vicieuses, bien <|tie fixes, peuvent, ainsi que je viens de l'indiquer, être modifiées par les mouvements passifs, mais se reproduisent immédiatement après. Dans les cas anciens, les mouvements passifs ne peuvent plus les faire disparai Ire complètement; ici en effet la contracture n’est plus seule en cause, mais il s’est produit, du fait de l'immobilisation des membres et par suile aussi de l’apparition de troubles trophiques, des adhérences des synoviales articulaires et tendineuses et peut-être même un certain degré de rétraction des muscles contracturés, toutes altérations concourant à maintenir ces déformations dans une attitude' fixe el permanente (fig. ÔU et ôl).

Wernickc et Mann ont étudié la topographie de la paralysie dans l'hémiplégie. Pour ces auteurs l’hémiplégie frappe non pas des muscles isolés, mais des groupes musculaires, des mécanismes musculaires. Les différents mouvements du moignon de l'épaule sont à peu près aussi atteints les uns que les autres, mais ils ne sont jamais complètement abolis. L’adduction du bras esl le mouvement le mieux conservé de l’articulation de l’épaule. Au coude, la paralysie frappe également les fléchisseurs et les extenseurs. La supination esl plus atteinte que la pronalion. Les mouvements du poignet el des doigts sont presque complètement abolis, surtout l'opposition du pouce et les mouvements de latéralité. Des mouvements d’ensemble du bras, les plus atteints sont l’élévation du bras cl la rotation en dehors. Au membre inférieur, les muscles qui dans le premier temps de la marche agissent comme allongeurs soûl intacts ou presque intacls (extenseurs de la cuisse, extenseurs de la jambe, extenseurs du pied); les muscles qui agissent dans le deuxième temps de la marche comme raccourrisseurs (fléchisseurs de la cuisse, fléchisseurs de la jambe, fléchisseurs du pied) ont leur action toujours diminuée, parfois abolie. De ces recherches, il résulterait en oulre l’explication du lait que la paralysie va en augmentant de la racine dos membres vers leur extrémité.

Je ne crois pas cependant que les choses se passent réellement ainsi que I indiquent Wcrnicke et Mann, et que dans l’hémiplégie certains muscles soient paralysés, tandis que d’autres sont intacts on à peu près. Je crois, au contraire, que dans la très grande majorité des cas, tous les muscles des membres participent d'une quantité égale à la paralysie el que, ainsi que 1 a indique Ilering, les muscles sont paralysés proportionnellcmenl à leur force normale. C'est un fait bien connu que, au membre supérieur comme au membre inférieur, certains muscles l'emportent comme volume et, partant, comme force sur leurs antagonistes. Au membre supérieur, les adducteurs el les rotateurs en dedans du bras remportent sur les rotateurs en dehors; il en esl de' même pour les fléchisseurs de l'avantbras el pour les fléchisseurs de la main el des doigts qui. Ions, sont el de beaucoup plus vigoureux que les extenseurs antagonistes. Au membre inférieur, les muscles de la région antérieure de la cuisse oui une puissance plus grande que ceux de la région postérieure, tandis qu'à la jambe c esl le contraire, les fléchisseurs des orteils et du pied — muscles qui

SJÏMIOLOUIE DU SYS rit. Ml- SKUVKUX.

soulèvent le corps dans la marche — étant notablement plus loris (pic les extenseurs correspondants. Ile celle diflerenee de développement, el partant de puissance des croupes musculaires precedents, découlent naturellement les fonctions de préhension pour les membres supérieurs, de station debout et de marche pour les membres inferieurs, tondions exigeant des muscles plus puissants que ceux qui sont nécessaires pour exécuter les autres mouvements. Pour moi, je le repèle, dans 1 hémiplégie, il y a d’ordinaire une diminution de force qui porte également sur tous les muscles et, si l'affaiblissement musculaire parait plus marque dans certains d entre eux, ce u est là qu une apparence, et la proportion qui existe dans leur état de force respective par rapport à celles de leurs antagonistes, est la même qu à I étal normal. .1 ajouterai enfin qui* récemment Baudouin et Français (11)11) étudiant l'état de la motilité chez les hémiplégiques à l’aide d un dynamomètre de leur invention sont arrivés aux mêmes conclusions. F est là, du reste., une question sur laquelle je reviendrai encore plus loin, a propos de la physiologie pathologique de la contracture des hémiplégiques. (\oy. Sémiologie de la contracture.)

L’état des forces du côté hémiplégique est très variable suivant les cas. Dans les hémiplégies complètes, les membres paralysés sont incapables d’exercer la plus légère pression sur le dynamomètre : dans les hémiplégies incomplètes, les muscles peuvent avoir conservé une bonne partie de leur énergie. D’ailleurs la force de pression mesurée par le dynamomètre ne donne pas la mesure exacte de 1 impotence fonctionnelle des muscles paralysés. Alors que la forci* musculaire est encore suffisante et que le malade peut exécuter quelques mouvements élémentaires, il est incapable d’accomplir avec adresse et précision un mouvement volontaire compliqué, n exigeant aucun déploiement de force (coudre, tricoter, enfiler une aiguille). Dans l'hémiplégie en effet, el c’est la une bd générale, les mouvements sont d'autant plus paralysés qu'ils sont davantage spécialises.

La motilité passive est aussi très diminuée. Quand on veut imprimer un mouvement aux membres paralysés, on éprouve une résistance plus ou moins prononcée, au prorata de la contracture, belle résistance se retrouve quel que soit le mouvement que ! on cherche a faire exécuter à l’articulation. La contracture frappe donc tous les muscles de celte jointure, et les altitudes vicieuses représentent la résultante de I action opposée des antagonistes. Cependant, même à la période de contracture, le tonus musculaire peut être diminué. Babinski, en effet, a montre que du côté paralysé le relâchement musculaire est plus complet que du cote sain. Ce relâchement des muscles se manifeste par la possibilité de faire exécuter aux membres paralysés certains mouvements passifs d une étendue plus grande qu’aux membres sains, en particulier les mouvements de flexion de l’avant-bras et du bras, lleilbronner (1904) a t ail observer que dans le décubitus dorsal la cuisse paralysée parait plus large, comme aplatie, par suite d’une diminution du tonus musculaire.