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Mouvements associés. — Les membres contracturés, plus ou moins incapables d'exécuter un mouvement sous I influence de la volonté, peuvent présenter des mouvements involontaires à l'occasion de mouvements volontaires ou passifs des muscles du côté opposé. Ce sont les syncinésies ou mouvements associés (Jaccoud . Vu I pian, Exner, Pitres, Camus).

Ces mouvements associés sont apparents surtout dans le cas de contracture modérée. S'ils peuvent être provoqués par Mes mouvements passifs (de Denzi), ils si1 produisent le plus souvent quand le malade fait effort avec ses membres sains. Le mouvement associé que l’on recherche le plus souvent chez l'hémiplégique est le suivant : On dit au malade de serrer fortement un objet avec sa main saine et on voit alors que la main paralysée se ferme également. L'association se produit d'abord dans le membre symétrique, puis dans l'autre membre paralvsé, enfin l'effort peut se généraliser et tous les muscles des membres et de la face se contracter. L amplitude du mouvement associé est en rapport avec celle du mouvement volontaire: elle est toujours plus grande aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs. D’une façon générale, le membre supérieur paralysé s'élève en masse d une façon saccadée. Le coude s'écarte du tronc, et se porte en avant en même temps que l'epaule s’élève; l'avant-bras se fléchit davantage sur le bras, et les doitgs exagèrent leur flexion dans la paume de la main. Les syncinésies peuvent même porter sur les appareils de la vie organique. C’est ainsi qu’en disant à un hémiplégique de fermer énergiquement la main du roté sain, on voit parfois les muscles lisses de la peau du membre supérieur, paralysé et contracturé, traduire leur contraction par l'érection des follicules pileux (chair de poule).

On peut du reste observer des mouvements associés du membre sain lorsqu'on fait exécuter quelques mouvements au membre malade. Dans l'hémiplégie de l’enfance le fait est à peu près constant. Pour bien constater le phénomène il faut l'étudier chez l'enfant hémiplégique, lorsque l'affection n’est pas trop ancienne et quand l'hémiplégie n’étant pas trop accusée, quelques mouvements sont possibles dans la main paralysée. Lorsque dans ces conditions on dit à l’enfant de fermer fortement la main paralysée, ou voit la main saine se fermer à son tour et le membre inférieur sain se mettre en extension.

Tous les mouvements associés sont, du reste, plus marqués chez les jeunes sujets, et en particulier (“liez les enfants. — Ils ne sont, en effet, que I exagération d'un phénomène normal à cet âge de la vie.

Les mouvements associés — syncinésies de Vulpian — appartiennent en proprë à l’hémiplégie organique, ils n’existent pas dans l'hémiplégie fonctionnelle, hystérique. De l’étude do ces divers mouvements associés ou a donc tiré au point de vue clinique un grand nombre de signes, dont l’importance est grande aussi bien pour reconnaître l’existence d’hémiplégies légères, que pour différencier l'hémiplégie organique de l'hémiplégie fonctionnelle.

Les mouvements associés du membre inférieur paralvsé ont été

shMiojjMin: du sv sr i: me ni:iu i:ux.

étudiés < ‘m détail par Babinski (1897) : 1° Quand assis sur un siège suffisamment élevé pour que les jambes soient pendantes et que les pieds ne reposent pas sur le sol, b* malade imprime aux membres supérieurs un mouvement énergique (serrer les mains avec force), la jambe du eùlé paralysé exécute un mouvement d'extension sur la cuisse, tandis (pie la jambe du côté sain reste immobile : mouvement d'extension de la jambe paralysée; 2° étendu sur un plan horizontal résistant, dans le décubilus dorsal, les bras croisés sur la poitrine, si le malade fait un effort pour se mettre sur son séant : du côté paralysé, la cuisse exécute un mouvement de flexion sur le bassin, et le talon se détache du s<d. tandis que du côté opposé b* membre inférieur reste immobile, ou bien la flexion de la cuisse et le soulèvement du talon n'apparaisseni que tardivement et sont bien moins marqués que dans le membre atteint de paralysie. Le même mouvement associé si* reproduit, quand, après s'èlre mis sur son séant, les bras toujours croisés sur la poitrine, le malade porte le tronc en arrière pour reprendre la position primitive : ce mouvement associé de flexion combinée de In cuisse cl du tronc est de 'beaucoup le plus facile à rechercher, et le plus important : ô" le malade est étendu sur un lit, dans le décubitus dorsal, les bras croisés, les cuisses fléchies sur Je bassin, la lace postérieure des genoux reposant sur le pied du lit, les jambes pendantes; il fait effort pour se mettre sur son séant : du côté sain, la cuisse reste immobile, du coté malade, la cuisse se lléchil sur le bassin et la jambe s’étend sur la cuisse; ainsi on observe en même temps les mouvements associés de flexion de la cuisse et d'extension de la jambe. De ces mouvements, celui de flexion de la cuisse est le plus commun.

Strümpell a décrit sous le nom de phénomène du jandner antérieur un signe analogue. Lorsque l'on dit à l'hémiplégique de fléchir sur la cuisse sa jambe paralysée, ce mouvement s'accompagne d'une contraction du jambier antérieur entraînant la flexion dorsale et I adduction du pied : le phénomène est encore plus net quand on oppose mu* résistance au mouvement

Grasset ( 1905) a montré «pie l'hémiplégique, lorsqu'il n'est pas trop paralysé, peut soulever au-dessus du plan du lit chacun des deux membres inférieurs, mais qu il ne peut élever les deux ensemble. Si ou dit au malade de soulever son membre paralysé et de le tenir en l’air, il v arrive facilement ; mais si, à ce moment-là, on soulève b* membre sain, le membre paralysé retombe.

Iloover (1908) a fait remarquer que, si on commande à un hémiplégique d’élever la jambe saine au-dessus du lit. ou constate très nettement que b* talon de la jambe malade exerce une pression sur le lit comme pour prendre un point d’appui. De même lorsqu'il cherche à élever la jambe malade, qu’il v réussisse ou non, on sent toujours sur b* lit la contre-pression du côté sain, (l’est là un phénomène qui appartient en propre à I hémiplégie organique. Baïmisle (1909) a signalé une particularité de môme ordre. Un hémiplégique étant couché sur le dos les jambes (‘cariées. si on lui dit de ramener son membre sain à côté de celui du membre

TROUBLES ht I.A MOTILITÉ. 183

paralysé loul eu t'i n pôchu n t l<‘ mouvement de se |>i*o<l 11 i re, ou voi I le membre paralvsé se rapprocher du membre sain. Néri ( 1910) a l’ail remarquai' que. dans l'hémiplégie organique, lorsque le malade élan! debout fléchit le tronc en avant, on voit le membre du côté hémiplégique se fléchir au genou. Lorsque le malade élan! dans le décubilus dorsal, on soulève passivement et tour à tour les deux membres inférieurs, on voit (pie du côté paralysé la jambe lléchil au niveau du genou et reste droite du côté sain, (les particularités s'observent chez l'hémiplégique conlrac- 1 1 1 ré ou non. Au membre supérieur Souques (1907) a décrit sous le nqm de phénomène des doigts le phénomène suivant : Lorsque l'hémiplégique veut soulever son bras paralysé on voit les doigts s'étendre et s'écarter par contraction des interossoux. (Yoy. Petits signes de l'hémiplégie, p. 260.)

Troubles observés du côté des membres sains. — Browu-Séquard le premier signala la parésie des membres sains dans l'hémiplégie. Pitres montra : que la perte de force est proportionnellement plus grande dans le membre inférieur que dans h* membre supérieur correspondant; que cet affaiblissement des membres du côté opposé à [hémiplégie est d'aulaiil plus marqué que I hémiplégie esi plus récente, et que peu à peu il diminue; enfin que cet affaiblissement musculaire ne s'accompagne pas en général de troubles appréciables dans les fonctions de motilité. Digital a insisté sur les variations accidentelles de cet état dos forces sous I inllutmce de causes diverses connues ou inconnues.

Les membres du côté sain peuvent présenter un certain degré de participation à l’état spasmodique. Weslphal, Dejerine, Dignat ont mis en relief la trépidation épileptoïde du pied du côté sain; Brissaud, Pi I res y ont constaté l'exagération du réflexe rolulieu; Laure. l'exagération du réflexe radial; enfin, très exceptionnellement, la contracture peut envahir le côté sain (Hallopeau, Brissaud, Litres. Dignat). Notons que, d une façon générale, ces troubles du côté sain sont toujours beaucoup moins marqués et beaucoup moins fréquents au membre-supérieur qu'au membre inférieur. Dans ce dernier membre la contracture peut même parfois être assez prononcée : mais c'est là une éventualité fort rare.

Les troubles de la motilité du côté sain relèvent, pour Pitres, d'une dégénérescence bilatérale des faisceaux pyramidaux sous l'influencedTine lésion cérébrale unilatérale, dégénérescence bilatérale qui tiendrait à l'étroitesse des connexions qui relient entre eux les deux faisceaux moteurs et à 1 irrégularité de distribution (1rs faisceaux pyramidaux. L'existence dans la moelle épinière d'un faisceau pyramidal homolatéral (Muratolf, Dejerine et Thomas), qui descend dans le côté homologue de la moelle sans décussation, suffit à expliquer l’existence des troubles relevés du côté sain.

Réflexes. — Les réflexes tendineux sont diminués ou abolis, à la période de paralysie flasque.

Lorsqu ils sont abolis — et la chose est rarement observée — ils reparaissent tout au début de la période spasmodique, et leur réapparition annonce l'imminence de la contracture.

SÉMIOLOGH: DU S Y ■''Tl: Ml. M- RI I UX.

Lorsque lu contracture est conslituée. les réflexes tendineux sont très exagérés. La percussion du lendon rotulien produit le soulèvement brusque et énergique du pied qui retombe ensuite lourdement; parfois même une seule percussion est suivie de deux ou trois secousses, d'une ébauche de trépidation du membre. La percussion du tendon d’Achille entraine l’extension du pied. La percussion du lendon rotulien du côté sain détermine du côté paralysé une contraction des adducteurs; c’est le réflexe contro-latéral de Pierre Marie. La percussion dos tendons dos radiaux est suivie d'une flexion de 1 avant-bras sur b* bras. La percussion du tendon du triceps étend le bras. En relevant brusquement la pointe. du pied et en le maintenant dans cet état, le pied est agité d'une série de secousses : c’est le clonus ou phénomène du pied, ou trépidation épileptoïde. Le phénomène analogue à la main que I on obtient en relevant la face palmaire de celle dernière (phénomène de la main) est beaucoup plus rarement observé. En abaissant brusquement la rotule, on observe souvent aussi une série d’oscillations ascendantes et descendantes de cet os (trépidation, phénomène de la rotule). iVov. Iléflexes tendineux.)

Les réflexes cutanés peuvent subir les mêmes modifications. A la période de flaccidité, le réflexe abdominal peut être aboli (Roscnbaeh ) : il reparaît alors à la période de contracture.

Mais en général les réflexes cutanés sont conservés. Le ré/lexe cutané plantaire est d'ordinaire exagéré; il est surtout modifié dans sa forme. Le chatouillement de la plante du pied, le grattement avec la pointe d’une épingle détermine une flexion dorsale du gros orteil, et quelquefois des autres orteils, au lieu du mouvement normal de flexion plantaire. Le signe dont nous devons la connaissance à Babinski (18118) a une grande valeur pour le diagnostic des lésions de la voie pyramidale. Il peut parfois être constaté quelques minutes après l'attaque d hémiplégie. (Yov. Sémiologie des réflexes.)

L'étude des modifications des réflexes tendineux et cutanés a donné naissance à un certain nombre de signes diagnostiques de l'hémiplégie, que j étudierai plus loin. „

Évolution clinique de l'hémiplégie. L’intensité de la contracture peut être extrême. Les articulations sont immobilisées, tout mouvement est impossible et le malade est confiné au lit. I) autres fois elle est à peine marquée; elle est dite alors latente et ne s’annonce guère que par une gène dans les mouvements et l’exagération des réflexes. Entre ces deux extiêmes, tous les intermédiaires sont possibles.

D Ordinaire, après avoir été légère au début, la contracture augmente jusqu'à un certain degré, permettant la marche, et persiste ainsi indéfiniment, infirmité compatible avec la vio. Exceptionnellement, elle peut rétrocéder et les membres paralysés reviennent à une troisième période caractérisée par de la flaccidité, avec perte des réllexes. Eelte flaccidité

ii est eu lieu comparable à celle de la première période : il s'agit ici d une amyotrophie, et si la contracture disparaît , c’est qu'il n’y a plus de muscles sur lesquels elle puisse porter son action. Hulin lanl qu’il n v a pas d’amyotrophie la contractilité électrique des muscles reste normale; en particulier il n'y a pas de réaction de dégénérescence. (V’oy. Sémiologie électrique des nerfs et des muscles.)

Telles sont les variétés d'évolution que présente l'hémiplégie intense, mais I hémiplégie est loin de se montrer toujours avec des caractères aussi prononcés au début et. sans parler des paralysies partielles d’emblée - monoplégies — qui seront étudiées plus loin, on observe souvent des lormes d intensité moyenne ou légère, ces dernières ne consistant qu’en une légère différence de la force entre les membres des deux côtés du corps, pouvant ne durer que quelques jours ou quelques heures et même moins encore, — hémiplégie transitoire.

Tes hémiplégies légères, qui sont plutôt des liémiparésies, peuvent échapper à un examen superficiel. Souvent, en effet, elles ne se manilestenl que par une gène légère dans la démarche, un peu d’inhabileté dans certains mouvements délicats des doigts — coudre, boutonner un vêtement, écrire, etc. T est dans ces cas aussi qu’il faut s’assurer d’abord si le sujet est droitier ou gaucher. C’est dans ces cas enfin que l'on devra rechercher le si (/ne de ta pronation de Babinski, de même que la plupart des autres petits signes qui prennent dans ces cas seulement leur importance et qui seront étudiés plus loin.

Contracture hémiplégique d emblée, par irritation corticale. — Si dans I immense majorité des cas la contracture n’apparait du côté héiniplégié qu’après une période de paralysie Masque, il peut arriver cependant que la contracture se montre d emblée, .lai déjà mentionné la possibilité de celte contracture dans les cas d inondation ventriculaire. Bans d autres cas le processus est dillerenl, il s agit alors d’une lésion corticale ; mais la lésion est plutôt de nature irritative que destructive — plaques de méningo-encéphalite de nature syphilitique ou autre, infiltration gliomaleuse, etc.; — et la contracture peut constituer à elle seule, pendant un temps plus ou moins long, toute la symptomatologie, la paralysie motrice étant très faible ou presque nulle. J'ai constaté un certain nom lire do ces la i Is où il existai I , en même temps <| u une cou I raclu re plus ou moins intense, des symptômes d'épilepsie partielle. Dans ces cas, l'intervention chirurgicale peut donner parfois d'excellents résultats et diminuer considérablement I intensité de la contracture, ainsi que | ai été à même de le constater.

Complications et symptômes associés. — Tes troubles de la motilité que je viens de décrire constituent essentiellement la symptomatologie de I hémiplégie. Mais le syndrome peut comprendre on outre d’autres symptômes secondaires.

1" Troubles moteurs prë-hémipi.coiques. — A \ an I que la paralysie ne s'installe, ou au moment même où elle se produit, peuvent apparaître

SJ.MIOIJM.Ii: DI' SYSTI-MI-: XkllVI.IX.

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• les convulsions partielles et de la contracture précoce, symptômes dont j ai indiqué plus liant la signification.

Parfois, l'hémiplégie est précédée, pendant un ou deux jours, de mouvements involontaires des membres, — hémichorée, hémitremblement. — de peu de durée, (“I qui disparaissent quand la paralysie arrive. D'autres fois ce sont des crises d épilepsie par! telle.

Tiiocia.ES moteuiis I'OST-iiemii’I.égiques. — Les troubles moteurs posthémiplégiques sont fréquents et bien connus. Ils se présentent sous des aspects très variés, parfois rythmiques et réguliers, simulant un tremblement, parfois irréguliers, désordonnés, se rapprochant de la chorée et de l’ataxie. Tous exigent, pour se produire, une hémiplégie cl une contracture peu accentuées.

L existence de ces troubles moteurs post-hémiplégiques est connue depuis longtemps. Déjà, en 1855, Travers publiait un cas d’hémiplégie avec mouvements spasmodiques choréiformes. En I <S 7 4 . Weir .Mitchell signale I hémichorée posl -hémiplégique , Yhémichorée symptomatique. Charcot I étudie, en 1875. et Itavmond la décrit dans sa thèse inaugurale. Introduite par Hammond en 1871, la connaissance de Y athêtose fit de rapides progrès. En 1876, Charcot l'étudié dans I hémiplégie et la rapproche de Théniichorée post-hémiplégique, bientôt on reconnut I existence d'autres troubles moteurs survenant après l'hémiplégie. Charcot décrit un tremblement analogue à celui de la paralvsie agitante: Haymond observe des cas simulant le tremblement de la sclérose en plaques. Crassel étudie un mouvement involontaire qui se rapproche beaucoup de Yntn.rie.

A côté de ces formes Ivpes, il existe encore des variétés cliniques plus complexes. I n même malade peut présenter à la fois des mouvements involontaires, choréiformes, et un tremblement volitionnel, analogue à celui de la sclérose en plaques; un autre aura un tremblement existant à la fois au repos (parkinsonien) et pendant les mouvements (sclérosique). (tu aura alors chez le même malade deux Ivpes différents associés. D autres fois, le trouble moteur se rapproche par certains caractères des types connus et s'en éloigne par d’autres, sans se confondre en réalité avec aucun d eux : ce sont des formes intermédiaires ou de transition. Enfin, on a même observé des faits cliniques où des troubles moteurs se succédaient, un type disparaissant pour faire place à un autre (Tournier). Aussi, actuellement, faut-il considérer ces troubles moteurs post-hémiplégiques comme constituant un groupe clinique, dans lequel on peut pour la facilité de la description distinguer plusieurs types.

l ait important, ces troubles moteurs, — l hémiataxie et l'hémiehorée entre autres, — s’accompagnent assez souvent d'hémianesthésie. Celle hémianesthésie peut persister indéfiniment ou au contraire s'atténuer et disparaître avec le temps.

a) Tremblement. — Le tremblement post-hémiplégique est rare. Etudié par Jaccoud, I cruel, Charcot, Itavmond, il peut simuler le tremblement de la paralvsie agitante, se montrer au repos et s'accompagner