i SEMIOLOGIE DI SYSTÈME Xk'ltVLTX
I üiM'i'iiii longitudinal pos le rieur : soi l do l;i lésion des libres i nier nucléaires (jiii unissent lo noyau do la \l' paire an novan do la III paire ol vice wi sa, lo noyau do la III1 paire an noyau do la \T‘, libres <pii passent par le
l'ig. 57. Syndromes prohibérahtiels «'intérieur et postérieur. Hémiplégie du type cérébral avec svn- «irmue ilo Foville (a) et déviation conjuguée de la tête et des yeux (b) par lésions du tiers supérieur de la protubérance droite intéressant l’étage antérieur du pont et la région de la calotte.
A « '/miche : Hémiplégie croisée des membres, du facial inferieur et de la langue par lésion de la voie jiedonculaire droite (Pyi, (fibres cortico-médullo-pyraniidales, libres cortico-nucléaires du facial «d de l’hypoglosse).
En b, il s’agit d'une lésion unique qui atteint la calotte au niveau de son angle antéro-interne, et détruit les fibres cortico-céplialogvres et cortico-oculogyres droites, situées à ce niveau dans le pos Icniniscus à la partie interne du ruban de Roi l médian, d’où (A viation conjuguée de la trie et des yeti.r Par suite de la prédominance des antagonistes, la tête est inclinée à droite, et le regard porté à droite : « le malade regarde sa lésion ».
I n a. il s'agit de lésions lacunaires multiples. Quatre grosses lacunes détruisent dans l’étage ■intérieur la voie pédonculaire en grande partie, d’où hémiplégie gauche des membres, du facial inférieur et de la langue.
Eue autre lacune occupe la partie postéro-interne de la calotte et détruit dans le faisceau longitudinal postérieur les fibres oculogyres inter nucléaires qui unissent étroitement le noyau de la 11' paire a cehii de la \l paire et vice versa, le noyau de la YP pain* au noyau de la IIP paire; il en résulte une paralysie du regard, une impossibilité des mouvements de latéralité des deux globes oculaires vers la droite, paralysie des oculo-dextrogyres ; par suite de la prédominance des antagonistes, !•* regard est porté a gauche : *< le malade regarde ses membres paralysés ». La lésion n’intéresse pas le< libres rm l i< n or ii logyrev ; le pes lemniscus est intact.
TROUIU.ES DE LA MOTILITE.
l’arthrite concomitante et sous-jacente : pas d’arthrite, pas d’atrophie. Cette interprétation s’applique peut-être à un certain nombre de cas. mais certainement pas à la grande majorité. Il semble impossible de ranger tous les faits sous la même cause.
Les uns, plus fréquents, relèvent de la névrite périphérique, conséquence vraisemblable de l’affaiblissement du pouvoir trophique des cellules des cornes antérieures de la moelle: les autres, exceptionnels, relèvent d’une complication, l’atrophie de ces cellules, et constituent une amyotrophie d’origine spinale chez les hémiplégiques.
L’arrêt de développement des tissus musculaire et osseux dans Y hémiplégie cérébrale infantile sera décrit plus loin (voy. p. 245).
Arthropatliies. — Les articulations des membres paralysés peuvent aussi être le siège de troubles trophiques.
Étudiés par Scott Alison,
Brown-Séquard, Charcot, ces raissent du 15p au 50e jour
t ig. 315. — Déformation Je la main rappelant l’attitude de la main dite de prédicateur, dans un cas d'hémiplégie droite avec atrophie des muscles de la région antéro-interne rie l’avant-bras et de la main et intégrité relative des muscles radiaux. La malade, âgée de soixante-sept ans, était atteinte d’hémiplégie depuis huit ans (Salpêtrière, 1908).
arthropatliies sont précoces; elles appaaprès l’apoplexie. Elles prédominent aux membres supérieurs et frappent par ordre de fréquence le poignet, le
coude, les articulations des doigts, le
le pied. L’articulation
malade est rouge, empâtée, œdémateuse; sa température est augmentée; elle est douloureuse spontanément, et à la pression la douleur est aiguë : le malade accuse des tiraillements, des crampes, irradiés dans les muscles périarticulaires. Ces arthropatliies à marche rapide, très rarement observées du reste, ont été longtemps confondues avec les arthropalhics rhumatismales aiguës, qu elles simulent. Précoces ou tardives, elles indiquent un état général grave et entraînent un pronostic très sombre. Parfois 1 arthrite revêt une allure subaiguë, latente : les douleurs sont peu intenses et s accusent seulement à la pression ou à la suite de mouvements brusques. Elles passent souvent inaperçues. Enfin les arthropatliies des hémiplégiques peuvent simuler le rhumatisme chronique; elles frappent surtout 1 épaule, puis la hanche. Les autopsies révèlent 1 existence de synovites. La synoviale est rouge, épaissie, Dimmum.. — Sémiologie. 15
ecchymotique : elle forme un bourrelet turgescent, violacé autour des surfaces diarthrodiales. Le liquide est peu abondant, sérofibrineux. Les cartilages et ligaments sont peu enflammés, parfois ils sont incrustés d’nrate de soude (Scott Alison); les gaines tendineuses participent au processus inflammatoire. La pathogénie de ces arthropathies n'est pas élucidée. Le traumatisme (llitzig). l'immobilisation prolongée ne sauraient expliquer tous les cas. Avec Brown-Séquard et Charcot, on les considère comme des troubles trophiques sous la dépendance des lésions cérébrales; il faut aussi faire jouer, dans les formes aiguës, un rôle à I infection, rôle <pie la clinique et l’anatomie pathologique s’accordent à démontrer.
Depuis longtemps, on a reconnu l’existence des ecchymoses viscérales dans les lésions du cerveau. On les a signalées surtout sur le poumon, la plèvre, le péricarde, l’estomac et I intestin. Elles ne sont pas un phénomène précoce, contemporain de l’attaque, mais leur époque d’apparition est tardive; elles manquent quand la mort survient très rapidement (Charcot). Meunier a étudié les troubles de l’appareil respiratoire d’origine nerveuse. Non seulement dans le poumon du côté paralysé on trouve des troubles vaso-moteurs : congestion, infection, hémorragies; mais c’est encore de ce côté que se localisent les infections. Les affections aiguës du poumon chez les hémiplégiques atteignent toujours le côté paralysé (Rosenbach). Le trouble trophique pulmonaire crée un locus minoris résisté ntùe pour les microbes et favorise l'éclosion de la pneumonie, de la phtisie, de la gangrène pulmonaire (Meunier). B ailleurs, en auscultant avec soin les hémiplégiques, on constate souvent du côté paralvsé une diminution du murmure vésiculaire, et, s’il existe de la bronchite chronique, une exagération des phénomènes de ce côté.
Troubles de la parole et de l’intelligence. — Avec l'hémiplégie droite, on voit souvent coïncider l’aphasie totale ou l’aphasie de Broca qui, chez les gauchers, accompagnent au contraire l’hémiplégie gauche. L’aphasie sensorielle est beaucoup plus rare. Les sujets atteints d hémiplégie gauche ou droite peuvent présenter, suivant le siège occupé par la lésion, des troubles de I articulation des mots, dvsarthrie ou anarlhrie, passagers ou permanents. Celle dvsarthrie est souvent peu accentuée, parfois elle est très prononcée et simule la paralysie labio-glosso-laryngée — paralysie pseudo-bulbaire. — (Voy. Aphasie et Dysarthrie.)
L état intellectuel des hémiplégiques est très variable. La diminution de la vivacité de l’intelligence, la perte de la mémoire peuvent constituer un des prodromes importants de l’hémiplégie. Après l’attaque, I intelligence peut rester absolument intacte, le fait semble plus fréquent dans l'hémiplégie gauche. Mais, et surtout lorsqu’il s’agit de sujets âgés, le plus souvent il existe un déficit intellectuel. La mémoire est plus ou moins diminuée; si les faits anciens persistent dans le souvenir, les faits actuels ne sont plus emmagasinés ; le caractère devient coléreux, capricieux, volontaire, mobile; l’hémiplégique passe facilement de la colère à la joie, pleure et rit spasmodiquement. Il retombe en enfance. Parfois s’ajoutent de véritables troubles mentaux, délire, hallucinations, mélan-
colie. A la dernière période, l'intelligence tombe complèleinenl cl b* malade devient gâteux.
Anatomie et physiologie pathologiques. — L'hémiplégie reconnaît pour cause la suppression des fonctions du premier neurone
Mi
Fig. 37. — Zones sensitivo-motrices de la face externe du cerveau de l'homme. Les régions motrices — circonvolution frontale ascendante et pied de la deuxième circonvolution frontale — sont teintées en gris foncé, ainsi que le centre cortical de l'audition commune. Les régions sensitives — circonvolution pariétale ascendante — (S) sont teintées en gris clair. — MS, zone motrice du membre supérieur. — MI, zone motrice du membre inférieur. — F, zone de la face, du pharynx, du larynx et des masticateurs.— IL centre de la déviation conjuguée de la tête et des yeux. — S, zone sensitive. — Ac, centre cortical de l’audition.
Fig. 38. — Zone motrice et sensorielle de la face interne du cerveau de l'homme. — MI, centre du membre inférieur. — V, centre cortical de la vision. — 0, centre cortical de l’olfaction (corne d'Ammon).
moteur ou système pyramidal : son origine dans la corl icalité cérébrale, son trajet dans le pied du pédoncule, sa terminaison soit dans les noyaux
Orteils
Fig. 59. — Localisations motrices du cerveau de l'homme. Figure construite en se basant sur les résultats obtenus par 1 excitation directe de l'écorce par Allen Starr, Keen. Horsley, Nancrède, Chipault. etc.
Fig. 40. — Les centres moteurs corticaux de Forang [simya salyrus) d'après Horsley et Beevor (1890).
de la calotte pédonculo-ponto-bulbaire, soit dans la corne antérieure de la moelle, permet de désigner ce système sous le nom de système corticonucléo-médullaire de la voie pédonculaire. Sans vouloir entrer dans tous les détails anatomiques el physiologiques, il est indispensable d indiquer dans ses grandes lignes le trajet de ce neurone moteur, tel qu'il résulte des travaux les plus récents.
Pondan L longtemps on admit (|ue le système pyraiii i<lal prenait ses
Anus et vagin
Sillon centra! Anus, et vagin
Fig. il ot 12. — La zone corticale motrice chez le chimpanzé. D'après Grünbaum et Sherrington (1901).
origines dans l’écorce des deux circonvolutions rolandiques — frontale et pariétale ascendante. — Aujourd'hui il est établi par les travaux de
Griinbaum el Sherrington (1901 et 1905) que la circonvolution frontale ascendante ainsi que la lèvre correspondante du sillon de Rolande seules donnent naissance au système moteur et que la circonvolution pariétale ascendante n’a rien à voir avec la motilité. Les centres moteurs — larynx, langue, face, avant-bras, bras, épaule, membre inférieur — sont échelonnés sui’ la frontale ascendante successivement et de bas en haut jusque sur la face interne de l’hémisphère (tig. 41 et 42). Enfin les lésions destructives de la frontale ascendante chez le singe anthropoïde, déterminent une dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal croisé, direct et homolatéral.
Les cylindraxes issus des cellules pyramidales de la circonvolution frontale ascendante convergent vers la capsule interne dont ils occupent tout le segment postérieur ou lenticulo-optique -- du genou à la région rélrolenticulaire exclusivement.
Ils ne constituent pas à eux seuls le segment postérieur de la capsule interne, mais y sont mélangés avec les fibres tlialnnio-eorticales (pii s'irradient dans le secteur moyen de l’hémisphère et avec les libres cortico-ihalamiques et cortico-prolubéranlielles de ce même secteur ipejerine). Les fibres cortico-ihalamiques s’arrêtent dans h* noyau externe du thalamus, les libres cortico-protubérantielles intimement mélangées aux libres du système pyramidal, descendent dans l’étage inférieur du pédoncule et l’étage antérieur du pont, concourent à former avec elles la voie pédonculnire et s’arrêtent dans les noyaux politiques (substance grise de l’étage antérieur du pont).
Dans ce trajet descendant, le système moteur abandonne aux noyaux des nerfs moteurs crâniens — novaux situés dans la calotte pédonculoponto-bulbaire — la plus grande partie de son contingent de libres corlico-nucléaires, tandis que le contingent des fibres cortico-médullaires descend dans la pyramide antérieure du bulbe.
Les libres du système moteur occupent, dans leur passage à travers le segment postérieur de la capsule interne, une situation d’autant plus antérieure qu’elles proviennent de segments plus inférieurs de la circonvolution frontale ascendante, plus voisine de la scissure de Sylvius (Dejerine); les libres destinées à la tète — contingent corticonucléaire — se groupent surtout au niveau du genou et dans la partie adjacente du segment postérieur de la capsule interne, le long de sa face lenticulaire (M. et Mme Dejerine) : les fibres cortico-médullaires du membre inférieur occupent la partie la plus reculée du segment postérieur, celles du membre supérieur la partie moyenne. Dans le pied du pédoncule le système pyramidal s’étale sur les 4 5es internes, les fibres corticonucléaires occupent surtout la partie interne du pied el sa couche profonde, tandis que les fibres cortico-médullaires s’assemblent plus compactes dans ses 3e et 4e cinquièmes internes : on comprend aisément que les lésions qui intéressent celle région ou sectionnent la partie postérieure du segment postérieur de la capsule interne, entraînent une dégénérescence beaucoup plus intense de la pyramide (pie celles (pii atteignent
TROUBLES DE I.A MOTILITE.
iy.i
les régions riches en libres cortico-nueléaires. Quant au 5e externe du pied, il livre passage au faisceau de Ti’irck, faisceau cortico-protubérantiel venu de la partie moyenne du lobe temporal el qui se termine dans la partie supéro-posléro-externe de l'étage antérieur du pont (Dejerine).
Contingent cortico-nucléaire. — Kn se détachant de la voie pédonculaire aux dilférentes hauteurs du tronc encéphali(|ue, les libres corticonueléaires forment dans leur ensemble le système de libres que Mme Dejerine et moi (1900) avons désignées sous le nom de fibres aberrantes de la voie pédonculaire. Ces fibres abordent la calotte, s’incorporent dans le ruban de Reil médian, y prennent un trajet descendant souvent fort long, puis s’entrecroisent incomplètement au niveau du raphé el se rendent par les libres arciformes interréticulées de la calotte en grande partie aux noyaux moteurs crâniens du côté opposé, en petite partie aux noyaux homolatéraux. L'entrecroisement ne se fait pas en fascicules compacts, mais par petils groupes de fibres dans toute la hauteur de la calotte et, pour chacun des noyaux moteurs crâniens, dans le plan de ce noyau. Les libres les plus longues et les plus inférieures s’assemblent dans le bulbe surtout le long de l’angle antéro-in terne de la couche inter-olivaire, puis elles s'adossent à la face postérieure de la voie pyramidale, c’est-à-dire aux libres cortico-médullaires pyramidales (CoN, l’y, fig. 45) et participent à leur décussation (xPy); elles contiennent une partie des libres destinées au noyau inférieur du spinal et aux noyaux des muscles rotateurs et fléchisseurs de la lète. — fibres corlico-céphalogyres (M. et Mme Dejerine).
Je pense avec Mme Dejerine que les libres cortico-nueléaires destinées aux noyaux des IIIe, VIe el qu’une partie de celles qui se rendent au noyau de la XIe paire — fibres corlico-oculogijres et /Hors cortico-céphalogyres — se détachent de la voie pédonculaire au voisinage du sillon pédonculo-protubérantiel (fig. 45) el suivent surtout le trajet «les libres aberrantes pédonculaires proprement dites (fapd) — pes lemniscus profond (PLp) et pes lemniscus superficiel (Pis); (pie celles destinées au noyau moteur du trijumeau, — fibres corlico-trigéminales motrices aux noyaux de l’hypoglosse et au noyau antérieur du vago-spinal — fibres cortico-nueléaires de V hypoglosse et du vago-spinal — se détachent de la voie pédonculaire au niveau de la partie supérieure et moyenne du pont et suivent surtout le trajet des fibres aberrantes poulines (fap); que celles du facial — fibres cortico-nueléaires faciales — et une partie de celles de l’hypoglosse se détachent de la voie pédonculaire à la partie inférieure du pont et suivent, de préférence, le trajet des fibres aberrantes décrites par Mme Dejerine et Jumentié (1909) sous le nom de fibres et faisceaux aberrants hulho-prolubéranticls (fabp) (').
1. Ce serait aller trop loin que de dire que les libres aberrantes bulbo-protubérantielles ne contiennent que des libres cortico-nueléaires faciales, que les / >es lemniscus ne contiennent que des libres cortico-oculogyres. Dès 1900 nous avons insisté, Mme Dejerine et moi, sur les innombrables variations individuelles du système des libres aberrantes de la voie pédonculaire et la vicariance des diltérents groupes de libres aberrantes.
