DE LA JUGULAIRE

Il est logique d’exelure de la circulation générale l’ensemble des lésions focales (lésions oto-mastoïdiennes, lésions phlébitiques) si minutieusement détruites

soient-elles.

On a proposé, à cette fin, d'interrompre la circulation en écrasant la lumière du sinus latéral à l’aide d’une mèche tassée entre le sinus et sa gouttière osseuse : ce procédé a l’avantage de pouvoir exclure le sinus de part et d’autre de la partie malade. Il

mérite d’être utilisé pour barrer la voie de propaga-

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tion de l’infection au-dessus de la phlébite. Par contre, il est parfois irréalisable, lorsque l’atteinte du sinus est très étendue; de plus, il ne présente pas toute sécurité, l’endothélite pouvant s’étendre au delà de l’écrasement du sinus.

Il faut lui préférer la ligature de la jugulaire :

De longue controverses ont opposé les « ligaturis-

tes » aux « antiligaturistes ».

Certains auteurs condamnaient la pratique de la ligature de la jugulaire interne en la considérant

comme illusoire et dangereuse.

Elle laisserait ouvertes aux microbes les voies veineuses collatérales éfférentes du foyer phlébitiaue, et, lier la jugulaire serait, selon une expression imagée : « fermer les grilles du Luxembourg pour empêcher « les oiseaux de sortir ». Elle serait d’autre part responsable d’accidents : hémorragie cérébrale, névrite optique, œdème cérébral, hémorragie pie-mérienne:

Or, actuellement, de tels accidents sont tenus pour inexistants ou tout au moins tellement exceptionnels

qu'ils ne sauraient intervenir dans la discussion.

De plus, la ligature de la jugulaire interne apparaît comme capable de contribuer grandement à limi-

ter les infections à point de départ auriculaire. Nombreuses sont les observations publiées, où, au lende-

main de la ligature, on vit le syndrome septicémique

s’arrêter court, alors que la mastoïdectomie et le drainage de la thrombo-phléhite, pratiqués plusieurs jours

auparavant, n'avaient amené aucune sédation.

Au sujet de cette pratique de la ligature de la jugulaire, notre maître A. MOULONGUET recommande de

suivre les principes suivants :

a) Il faut lier, puis sectionner la veine jugulaire pour éviter l’infection de proche en proche. Le bout inférieur est lié au catgut puis, abandonné à luimême. Le bout supérieur doit être dégagé le plus possible, puis lié avec un fort fil de soie dont les bouts sont laissés assez longs pour qu’ils sortent par la plaie

cervicale.

b) Il faut laisser la plaie cervicale ouverte, la pan-

ser simplement à plat.

c) Un temps d’expectative est alors marqué, pendant lequel on pratique des irrigations par la brèche sinusienne : ceci avec une solution antiseptique injec-

tée dans une sonde de Nélaton laissée en place.

d) La guérison peut survenir. Parfois, au bout de trois ou quatre jours, les phénomènes infectieux reprennent. Cela tient à la formation d’une suppuration du segment sinuso-jugulaire, compris entre la brèche sinusienne et le bout supérieur de la jugulaire : suppuration qu’il faut évacuer. Le fil de soie

est d’un grand secours. Il permet, par traction, l’arra-

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chement du bout supérieur de la jugulaire, ouvrant une vanne parfois suffisante au drainage de la suppuration sinusienne. Ou bien, il peut servir de guide pour la résection de ce bout supérieur, résection complétée au besoin par une intervention élargie (Grü- NERT). L’issue, par la plaie cervicale, du liquide d’irrigation, injecté par la brèche sinusienne, est le test du drainage parfait de la suppuration.

Cette conduite suffit souvent à assurer la guérison, l’observation résumée ci-dessous en est un exemple.

Faut-il réserver la ligature de la iugulaire aux phlébites oblitérantes, ou faut-il la pratiquer aussi quand il, s’aoit de phlébites pariétales ou de septicémies sans thrombo-phlébite? La ligature de la jugulaire se justifie dans tous les cas. Elle représente un barrage sur Ja voie veineuse principale. D’autre part, rien ne permet de prévoir quelle sera l’évolution de l’infection au niveau du sinus apparemment sain. Même dégagé de tout contact avec l’os malade, celui-ci peut se thromboser secondairement et suppurer. C’est ce qui fut observé chez notre malade. Aussi la même technique dans la ligature et la résection de la jugulaire doit-elle être suivie, aussi bien en cas de septicémie sans throm-

bose que dans les cas de phlébite oblitérante. Quant au moment d'intervenir pour lier la jugu-

laire, avant ou après l’intervention sur le foyer phlé-

bitique, le degré d’urgence le fixera. Si l’on se décide,

en raison de certains facteurs d’appréciation (état grave), pour la ligature immédiate, celle-ci sera pratiquée avant d'intervenir sur le foyer veineux : les deux opérations devant être faites dans la même

séance.