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Quel sera le type de l’intervention mastoïdienne : Mastoïdectomie ou évidemment mastoïdien ? Il sera fixé par le type de la suppuration auriculaire : en règle, la mastoïdectomie suffit à la eure de l’oto- | mastoïdite récente, par contre, l’otite chronique réchauffée réclame un évidement pétro-mastoïdien; mais, en fait, seule la poursuite des lésions ostéitiques fournira une indication précise. On doit suivre la règle constante en otologie, d’exécuter une opération suffisante en supprimant la totalité des lésions osseuses.

Le temps opératoire sera complété par la découverte systématique du sinus latéral, même quand il reste devant lui une couche d’os apparemment saine. Alors que, dans bien d’autres cas, il n’est pas recommandable d'exposer ce vaisseau, sauf quand les lésions ostéitiques mènent jusqu’à lui, dans le cas de septicémie, l’opportunité de son exposition ne mérite pas discussion. Cette pratique a le double but de détruire toute lésion, macroscopiquement inappréciable, située au contact du sinus, et de permettre

son exploration.

B) CURE DU FOYER THROMBO-PHLÉBITIQUE.

La découverte du sinus va permettre de juger s’il

existe ou s’il n'existe pas de thrombo-phlébite obli-

térante.

1° Thrombo-phlébite oblitérante. — Lorsqu'on diagnostique une thrombo-phlébite oblitérante d’après l’aspect du sinus (couleur, consistance) et d’après le résultat de la ponction qui est ici négative, le principe opératoire devient : incision du sinus sur toute la longueur du thrombus et extirpation complète de ce dernier : curettage du sinus. Cependant, à l’exécution immédiate et systématique de ce précepte, on peut élever l’objection relative au rôle joué par le caillot dans la pathogénie des septicémies auriculaires. Nous avons vu qu’il peut représenter un processus de défense limitant l’infection. Par contre, il peut être aussi une source réelle d’essaimage microbien : toutefois, même s’il est infecté, il ne l’est parfois que dans sa portion centrale, tandis que ses extrémités restent aseptiques. Il s’ensuit une diversité dans la conduite des opérateurs. RAMADIER écrit à ce sujet : « Tout « le monde s'accorde sur la nécessité d’ouvrir sur-le- « champ une thrombose suppurée ou simplement « ramollie. Par contre, lorsqu'il s’agit d’un caillot de « consistance ferme et présentant à l’incision du vais- « seau un aspect cruocrique de bon aloi, beaucoup « d’auteurs conseillent de le respecter, de lui éviter « tout curettage, toute manipulation inutile et de n’en « compléter l’extirpation que lorsque l’inefficacité de « la première intervention aura été démontrée par

« la suite des événements.

« Il convient, croyons-nous, de se ranger à cette « manière de voir, surtout lorsque les accidents sep- « ticémiques n'offrent pas un caractère de haute gra- « vité et que l’hémoculture est négative ; mais on « n’attendra pas plus de 24 à 48 heures pour réinter- « venir si ces accidents n’accusent aucune améliora- « tion ou s’ils réapparaissent après sédation passa-

« gère. »

La thrombose du golfe de la jugulaire conduira à une intervention élargie (opération de GRûNERT). Elle

sera pratiquée :

— en cas de thrombose primitive du golfe;

— en cas de propagation de la thrombose du sinus

au golfe;

— quand les phénomènes septicémiques persistent,

malgré la thrombectomie et la ligature de la jugulaire.

2° Septicémies sans thrombo-phlébite. — Dans certains cas, le sinus apparaît parfaitement sain (bleu, lisse, souple), et il est reconnu parfaitement perméable à la ponction. Il est impossible de savoir si la septicémie est secondaire à une phlébite d’un sinus circum-pétreux, à une phlébite de petites-veines ou à une ostéo-phlébite. Parfois même, la phlébite primitive du golfe de la jugulaire peut entrer dans cette catégorie, si elle est circonscrite.

Or, si l’opération osseuse est suffisante pour sup-

primer le foyer ostéo-phlébitique, par contre, elle

laisse évoluer une phlébite passée inaperçue.

Comme on ne peut prévoir si l’opération osseuse sera suffisante ou non, il convient de s’accorder une

expectative de 24 à 48 heures.

A ce moment, si les accidents continuent, il fau-

dra intervenir sur le sinus.

Dans d’autres cas, il existe une thrombo-phlébite pariétale, l’aiguille ramène du sang, mais la paroi vasculaire s’avère nettement épaissie. Une expectative de 24 heures se justifie : ce processus peut ne représenter qu’un stade de défense aseptique : seule l’évolu-

tion permettra d’en juger.