CONSIDÉRATIONS PRÉLIMINAIRES

L'idée générale du séro-pronostic dans les maladies infectieuses, c’est-à-dire les indications pronostiques que l’on peut tirer de la réaction agglutinante du sang ou des liquides épanchés, a été émise, pour la première fois, en 1896, à propos de la fièvre typhoide par M. Paul Courmont et développée, en 1897, dans sa thèseinaugurale. Il a‘pu,par l'étude de 112 malades dont l’évolution clinique fut suivie par lui-même, établir « des courbes agglutinantes, comparables aux courbes thermiques » (1).

(1) P. Courmont : « La courbe agglutinante ches les typhiques (application au séro-pronostic). Revue de Médecine,

Pour la tuberculose, dont l’évolution est si irrégulière, dure parfois de si longues années et varie du lupus à la granulie, la question est un peu plus compliquée. MM, S. Arloing et P. Courmont ont pourtant démontré (1) que pour la tuberculose pulmonaire, le pouvoir agglutinant du sang se développe en raison inverse de la résistance du sujet.

Peu après, en 1905, le séro-pronostic tuberculeux local fut établi d’une façon absolue par les recherches de M. P. Courmont (1). Une séro-réaction pleurale positive est un signe de pronostic plutôt favorable, et d'autant plus que l'agglutination est plus élevée. L'absence de séro-réaction pleurale est, au contraire, un signe de très mauvais pronostic (mort dans les trois quarts des cas).

C’est ce que nous allons essayer de prouver pour les liquides d'épanchements articulaires, mais nous devons avouer, dès maintenant, que nous n'arrivons pas à des résultats aussi affirmatifs que notre maître pour les pleurésies, bien qu'ils soient encourageants ; la question que nous sommes un des premiers à étudier (sauf l'Essai de séro-pronostic de Ia Thèse

OCt. 1907, p. 745. — Société de Biologie, 24 juillet 1897.— Soc. des Sciences Médicales, Lyon oct. 1897.

(1) S. Arloing et P. Cour nont : « Des causes qui modifient le P. A. dans le sang » (Journal de Physiologie et Pathologie générales, n° 1. r900, p. 82).

(1) P. Courmont : « Séro-pronostic des pleurésies tuberculeuses ». Congrès de la tuberculose. Paris 1005. Presse Médicale, 8 nov. 1905.

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de Scherrer) demande encore de longues études pour CFO LteMeNtIDOsCe,

[1 est, en effet, un premier point qui nous a paru ressortir de nos recherches, c’est qu'il ne faut pas assimiler Hydartrose et Pleurésie au point de vue du pronostic. Pour la pleurésie, l’évolution locale en traine souvent l’évolution pulmonaire et même générale. La séreuse articulaire, elle, est plus limitée ; son état exerce donc moins d'influence.

De plus, pour les porteurs, d’arthrites, il semble qu'il faille faire une distinction entre le pronostic local (évolution vers la tumeur blanche — ouérison avec ankvlose — guérison parfaite) et le pronostic général. Celui-ci dépend surtout de la multiplicité des foyers tuberculeux, des lésions viscérales concomitantes, en un mof de l'état général plutôt que de l’état local. Donc, pour le pronostic général, les indications tirées de la sérosité articulaire cèdent le pas aux autres conditions, et il ne faudrait pas commettre la faute de subordonner au pronostic tiré de l'articulation, Île pronostic tiré de l’ensemble de la clinique. Par exemple : une agglutination forte du liquide articulaire avec état général mauvais, tuberculose pulmonaire, foyers multiples, n'aura en pareil cas que peu de signification pronostique (Voir observations : IL, ÏIT, V, VI, Tableau B).

Nous avons remarqué également que la forme anatomique de la tuberculose articulaire était plus importante pour le pronostic que la nature du liquide.

C’est ainsi que presque tous nos cas mortels, ou avec amputation, désarticulation, résection, sont

pee des formes étiquetées par le chirurgien : tumeur blanche, arthrite fongueuse. Dans ces cas, l’agglutination, même forte, n’a que peu d'importance (Voir tableau B).

On conçoit bien, d’ailleurs, que l’hydarthrose, qui n'est quelquefois que secondaire aux formes osseuses ou aux lésions péri-articulaires, ne soit qu'un phénomène tardif de défense qui ne peut témoigner que de la défense de la synoviale et non des parties antérieurement et plus gravement touchées de j’article.

Les applications pronostiques de l'agglutination ne devront donc jamais être cherchées, soit pour ces raisons théoriques, soit d’après ce qui résulte de nos observations, que dans les h ydarthroses et non dans les formes fongueuses ou osseuses ; dans ces dernières, en effet, le bacille bien à l’abri se joue de la réaction de la séreuse'; cette dernière, qu’on nous permette cette image, peut être comparée à une poignée d'hommes qui luttent encore, alors que toute l’armée est en déroute.

Tandis que dans la forme hydarthrosique tuberculeuse primitive, c'est la synoviale seule et première qui est touchée, et sa réaction à elle seule peut entrainer la guérison.

Après ses recherches personnelles et celles de certains auteurs sur le rôle utile de l’épanchement dans la pleurésie séro-fibrineuse (Le Damani), Paul Courmont s’est fait du rôle des liquides pathologiques des séreuses les idées suivantes : Le liquide séro-fibrineux des épanchements des séreuses contribue à la défense de celles-ci lorsqu'elles sont malades :

19 Par son rôle mécanique : Isolement et écartement des feuillets par le liquide, qui empêche ainsi leur frottement incessant et, par conséquent, leur inflammation.

20 Par Îles propriétés humorales de ce liquide : bactéricides(1)(les sérosités humaines pathologiques non tuberculeuses sont un excellent milieu de culture pour le bacille de Koch, les sérosités tuberculeuses ont un pouvoir bactéricide très net), antitoxiques, agglutinantes. Pour cette propriété agglutinante, M. Courmont ne croit pas, sans le nier pourtant, qu'elle soit forcément par elle-même une propriété défensive, maïs, en tous cas, elle évoluerait parallèlement aux défenses actives de l’organisme.

Quant au pronostic local proprement dit il peut varier de la guérison complète à l’évolution vers la tumeur blanche d'origine synoviale, en passant par la guérison partielle avec ankylose. Nous verrons, dans l'observation Vergnas.,le passage de la forme hydartrosique, à la forme tumeur blanche, et, quand cellecise constitue, l’agglutination baissera considérablement dans l’article lui-même.

(1) P. Courmont: « Action des épanchements des séreuses, tuberculeuses ou non, sur les cultures de bacille de Koch en milieu liquide » — Soc. de Biologie, 28 mai 1898.

COMPARAISON DE L'AGGLUTINATION PAR LE SANG EI VPAR LE LIQUIDE AR MCULATRE

Cette recherche serait très intéressante; nous l'avons faite pour tous nos cas personnels, malheusement pour les cas empruntés à d’autres observateurs elle manque souvent : notre statistique de comparaison ne sera donc pas très considérable.

Nous savons que l'agglutination sanguine indique plutôt l’état de résistance générale et l'agglutination locale, l’état de résistance locale. Nous trouvons en effet dans l'Observation Ver.., VII, Tableau C, une agolutination du sang à — 3 alors que le liquide agolutine à + 5 ; aussi mort dans les 6 mois.

De même Viv.., (Observation X, Tableau C), a une belle agglutination sanguine et une agolutination moins forte avec son liquide articulaire, aussi quoique réformé pour tuberculose et continuant à tousser, 1l passe 6 ans au Tonkin et vit encore en OCtODreMIO0g EP eS PmalatesNDe Et ee Observations XV et XVII, Tableau C, ont une forte agolutination sanguine égale ou supérieure à l’'agglutination locale, aussi sont-ils encore en bon état en octobre 1909.

DisCUSSION DE NOS CAS SUREMENT TUBERCULEUX

Nous ne pouvons plus ici classer nos observations en cas surement tuberculeux, sûrement non tuber-

ni dE

culeux et douteux. Cette classification intéresse surtout le diagnostic (Chapitre III). Nos recherches, concernant ici, surtout le pronostic à échéance éloignée, et uniquement dans les cas de tuberculose, nous reprendrons les différentes observations des malades de la thèse de Géniaux ou de Scherrer (faites au laboratoire), en éliminant les quelques cas dits douteux, et résumant rapidement nos résultats sur les épanchements non tuberculeux qui n'offrent rien de spécial. Nous discuterons donc seulement nos cas franchement tuberculeux.

Cette partie de notre tâche qui consistait à rechercher l'évolution en 1909 des malades traités dans les différents hôpitaux depuis 1900, fut des plus difficiles et beaucoup de cas ont malheureusement dû être nécligés à cause de l'impossibilité absolue où nous étions d’en retrouver les traces.

Pour ceux que nous relatons plus loin, nous nous sommes entourés de toutes les précautions nécessaires, soit en les visitant nous-même, soit en nous adressant à un confrère, si possible.

Nous avons retrouvé 11 malades dont les épanchements étaient sûrement non tuberculeux. Tous vont bien, pas de morts depuis cette époque, pas d’évolution permettant de suspecter la tuberculose (Voir Tableau A).

D'après tout ce que nous venons de dire, nous devons distinguer, au point de vue du pronostic, les formes anatomiques, et séparer les formes fongueuses (tumeurs blanches avec lésions péri-articulaires et souvent lésions osseuses) des formes hydar-

ire throses simples probablement primitives et où la lésion synoviale parait seule ou est surtout en jeu.

J. — ARTHRITES FONGUEUSES. — TUMEURS BLANCHES

Les cas relevés sont au nombre de 6 ; un simple coup d'œil jeté sur la dernière colonne du tableau ci-joint (Tableau B), nous montre qu'ils ont tous été d’un pronostic grave, ou au moins réservé : 3 morts, 2 amputations, 1 désarticulation.