CHAPITRE PREMIER

Les Infections associées dans la Tuberculose pulmonaire

I. — La théorie des infections secondaires, de 1884 à 1894, de 1894 à nos jours.

IT. — Les microbes associés au bacille de Koch. — Etudes bactériologiques des crachats, du pus des cavernes, du sang. La flore microhienne : aérobie et anaérobie.

I — La théorie des infections secondaires.

Dès 1884, après l’autopsie d'un sujet mort de granulie, dont les capillaires du foie, de la rate et surtout du poumon contenaient un grand nombre de microcoques, R. Kocir écrivait : « Dans l'étude de la phtisie, il est à désirer qu'on s'occupe avec soin de ces combinaisons bactériennes : on déterminera sans doute des microorganismes qui, sans être pathogènes pour l’homme, peuvent cependant dans des conditions favorables, comme dans les foyers ulcéreux du poumon, envahir l’organisme et exercer une influence décisive sur la marche et sur l'issue du processus tuberculeux. »

La théorie des infections associées dans la tuberculose

pulmonaire était formulée. Elle eut tout de suite une

vogue considérable. Les constatations de chaque jour semblaient d'ailleurs lui apporter une confirmation. Non seulement les cliniciens établissaient les relations existant entre la tuberculose et les diverses infections, les anatomo-pathologistes et les histologistes pouvaient attribuer aux microbes pyogènes des lésions situées à quelque distance des lésions tuberculeuses typiques et dans lesquelles manquait souvent le bacille de Koch, mais les bactériologistes découvraient soit dans les crachats, soit dans le pus des cavernes, soit même dans le sang à côté du bacille de Koch de nombreux microbes.

Les adeptes de la nouvelle théorie furent nombreux : nous ne ferons pas l'historique complet des travaux publiés sur la question, cela nous entraînerait trop loin ; nous en donnerons simplement un aperçu rapide.

De 1884 à 1894, la théorie est admise à peu près sans réserves et les divers auteurs font de la tuberculose pulmonaire une infection mixte. CORNET, PASQUALE, BABÈS, CZAPLEWSKY, MARAGLIANO, pour ne citer que les principaux, sont tous d'accord avec R. Kocn. « La phtisie, écrira MARAGLIANO, n'est qu'une combinaison de septicémie avec la tuberculose, »

C'est CoRNET qui désigne sous le nom de « fièvre septique » la fièvre des tuberculeux cavitaires ; c’est PETRUSCHKY qui, trouvant fréquemment le streptocoque dans le sang des phtisiques, considère la fièvre hectique comme caractéristique d’une streptococcémie et donne à sa courbe le nom de « courbe streptococcique ».

4 partir de 189%, Vaccord n'est plus aussi complet, Le plus grand nombre cependant se rallie à la doctrine ; citons seulement ZIEGLER, STRUMPELL, JORDAN, WOLFF,

Mosny, AVIRAGNET, GRANCHER et HUTINEL, DIEULAFOY,

apte

RocEr, etc. Tous attribuent aux microbes pyogènes une part très importante dans l'évolution de la tuberculose pulmonaire. Bien mieux, certains, comme HUGUENIN, vont jusqu'à émettre l'hypothèse que le bacille de Koch ne peut suppurer seul, et plus lard, en 1904, CHAZARAIN- WerzEL parle même du bacille de Koch saprophyte.

Cependant, tous ne sont pas aussi affirmatifs : SPEN- GLER, dès 1894, tout en admettant la présence à peu près constante du streptocoque dans les crachats tuberculeux, conteste son influence fatale, et selon que ce microbe détermine ou non de la fièvre, il classe les infections mixtes en « actives » et « passives ».

A la même époque, BAUMGARTEN, TROJE, FRAENKEL, STRAUSS, nient l'existence constante de l'infection mixte.

Puis ce sont les travaux de SCHABAD, SCHROEDER et MENNES, SORGO, Sara, WEysMaAyR, THUE, KERSCHENSTEI- NER, AUCLAIR, Von BEHRING, Dominic, etc., tous partisans de la théorie des infections secondaires, mais avec quelques réserves. à

Depuis 1906, les études faites sur ce sujet sont nombreuses. Citons seulement celles de MÉNÉTRIER et LEGRAIN, de RiBADEAU-DUMAS et PHILIBERT qui rapportent de nombreuses observations où le pneumocoque intervint pour précipiter l’évolution tuberculeuse.

VEILLON et REPACI en 1912, AVERY et LYALL en 1913, Ernst PEerers en 1914, H.-J. Cooper et d.-J. Exricar en 1919 contestent l'influence de la flore aérobie sur l’évolution du processus tuberculeux.

Enfin, dans une communication à l'Académie de Médecine le 14 juin 1921 « sur l'importance de l'examen direct extemporané des crachats après lavage pour l'étude

des infections secondaires ou associées dans la tuber-

culose pulmonaire », BEsANÇON et Biros on rapporté que dans 18 cas de tuberculose cavitaire, il n'y avait que des bacilles de Koch dans les crachats et que par contre, dans les formes bronchitiques, au cours de poussées aiguës penumoniques ou congestives, il y avait en même temps que le bacille, le pneumocoque qui avait joué un rôle dans le réveil de la poussée tuberculeuse et continuait à déterminer une partie des symptômes de la maladie.

Le même jour, dans un rapport à la Société. de Médecine de Lyon, Préry, MÉRIEUX et GLICKSMANN cCCnsiaaient qu'il n'y à aucun parallélisme entre la flore microbienne décelée à l'examen microscopique de l'expectoralion et le caractère évolutif ou la gravité des lésions. D'après eux, la doctrine des infections secondaires dans la tuberculose pulmonaire doit être sinon rejetée, du moins considérée comme non démontrée,

Parlerons-nous des expérimentateurs ? Les uns recherchèrent l'influence des bactéries pathogènes sur la culture du bacille de Koch et inversement, les autres cherchèrent sur l'animal à mettre en lumière l'influence d'une infection secondaire sur l'évolution d'une tuberculose expérimentalement réalisée, ou à voir Févolution d'une tuberculose greffée sur un organisme préalablement infecté par des microbes pyogènes.

Les résultats sont contradictoires et malgré les recherches de BABËS, PRUDDEN, Ramowb et RAvAUTr, MiIcHELAZZE, SATA, HazBrox et celles plus récentes de Duuôr, il faut avouer que nous sommes assez mal fixés sur le rôle joué par les infections secondaires sur l'évolution des lésions tuberculeuses et sur l'organisme en général. « Mais il paraîl certain, écrit Catmerre, qu'ils ne sont pas inoffen-

sifs et que plusieurs espèces, surtout les anaérobies stricts,

EE

sont susceptibles d'aggraver par leur présence et par leurs sécrétions toxiques, les lésions produites par le bacille de Koch. »

En résumé, de 1884 à 1894, la phtisie est considérée comme une infection mixte ou bacilles de Koch et microbes pyogènes se disputent tour à tour la première place. « La tuberculose, à écrit BaBës, facilite l'invasion de l'organisme par d’autres microbes qui, de leur côté, contribuent à à dissémination de l'infection primitive, »

De 1894 à nos jours, la théorie trouve encore de nombreux partisans, mais elle est moins absolue. On tend de plus en plus à attribuer aux agents pyogènes un rôle secondaire et même inconstant. Il est prouvé (SATA, SORGO, KERCHENSTEINER), que le bacille de Koch peut à lui seul produire les divers types de fièvre rencontrés dans l'évolution de la tuberculose pulmonaire.

Bien mieux, certains auteurs, comme PIery, considèrent la théorie des infections secondaires comme non

démontrée.

If. — Les microbes associés au bacille de Kock.

On peut mettre en évidence les microbes associés au bacille de Koch soit dans les erachats, soit dans le pus des cavernes, soit même dans le sang. Les études ont surtout porté sur fés crachats : en effet, même recueillis avec les plus grands soins de propreté, même examinés aussitôt après leur expulsion, ils contiennent, à côté des bacilles de Koch, de nombreux microbes. Ceux-ci proviennent des voies respiratoires supérieures, souvent aussi des lésions pulmonaires où ils ont été apportés soit

par la circulation sanguine, soit par l'air inspiré.