OBSERVATION IX

Grossesse extra-utérine — Occlusion intestinale ; mort, autop-

sie par M. Cnevaur (in : Thèse Chayé, Paris 1882).

Le 16 novembre dernier, à 7 heures du soir, la femme X... âgée de 33 ans est apportée à l’Hospice de la Charité; cette femme a joui jusque là d’une excellente santé , réglée à 14 ans, la menstruation a toujours été régulière; une grossesse il y a 10 ans, accouchement normal. Suppression des règles il y a quatre mois; quelques semaines plus tard, vomissements, tuméfaction des seins. ]1 y a quinze jours, réapparition d’un léger écoulement sanguin par la vulve coïncidant avec une dimiminution notable des seins. À son entrée à l'Hôpital on constate les signes suivants : ballonnement du ventre, arrêt des gaz et des matières depuis huit jours. Depuis deux jours seulement, coliques, nausées, Vomissements alimentaires el glaireux. Par le toucher vaginal et surtout par le toucher rectal en constate la présence d’une tumeur volumineuse incluse dans la cavité pelvienne. Cette tumeur est immobile, lisse, uniforme, rénittente, et donne au doigt la sensation d’une poche kystique fort tendue. Le col est mou ; l'exploration abdominale est rendue tres difficile par la distention exagérée de Ja paroi sous laquelle on voit se dessiner des anses intestinales ; on constate tous les signes de l'occlusion intestinale ; le 17 novembre, même état, on donne trois gouttes d'huile de croton dans un julep gommeux. Deux heures plus tard, vomissements bilieux abondants ; le 18 ponction de la tumeur au niveau lu cul-de-sac postérieur ; issue de sérosité pure suivie de sang et de caïllots noirs; à J’hystéromètre, l'utérus donne 13 centimètres, cet organe est refoulé en avant et à droite. M. Laroyenne porte le diagnostic de grossesse extra-utérine ; bien plus, il pense que la réapparition de l’écoulement menstruel il y a quinze jours et la diminution notable des seins, à ce moment doivent faire songer à la mort du fœtus ; l’état général s'aggrave

et Ja malade succombe le 19.

Aulopsie. — À l'ouverture de l’abdomen on trouve une poche hystique d’un reflet noirâtre adhérente au gros intestin et à la cavité pelvienne,

Ja masse morbide occupe tout le cul de sac utéro-rectal et empiète un

op

peu sur la fosse iliaque droite ; la paroi de ce kyste est épaisse strati-

fiée ; on en retire un fœtus de 75 centimètres, non macéré.

Donc le sphacèle existe dans les kystes de grossesse tubaire. Comment se produit-i]?

Nous avons vu, au cours de ce chapitre, que souvent lorsqu'une tumeur cvarienne ou salpingienne se tord, le pédicule d’abord puis la paroi du kyste se sphacèlent: De même, si la tumeur fœtale se tord, et nous avons expliqué dans

quelles conditions cet accident peut se produire,

elle se sphacèlera et cette mortification se produira naturellement aux points les moins vascu- Jaires, c'est-à-dire à la portion de la trompe opposée au pôle d'insertion placentaire; (dans notre observation princeps, toute la paroi était gangrénée; il y a eu dans ce cas torsion puisqu'il y avait des adhérences avec le côlon pelvien). La paroi d’ailleurs n’a pas besoin d’être avasculaire : s’il s’est produit de petites hémorragies interstitielles qui ont dissocié les éléments de la trompe qui lont amincie, il est évident que ja nutrition des éléments ne 5e fera qu'imparfaitement, surtout si le kyste est très tendu. On pourrait encore se demander si le sphacèle de Ja paroi du kyste ne provient pas de ce qu'elle est compriméeentre le fœtus et les parois osseuses du petit bassin : ja partie comprimée aura sa circulation interrom-

DÉRRIRRET

pue et pourra se nécroser. Lorsqu'il ne s’est pas formé d’adhérences, ou que ces adhérences ne contiennent pas à un moment donné une quantité suffisante de vaisseaux néoformés, pour nourrir kyste et fœtus, il est juste d'admettre que les points les moins vasculaires se mortifieront. Si le placenta est lesé ou s’il se décolle, s’il y a un faux travail et que le fœtus meure, l'apport du sang n'étant plus utile, ne se fera plus et il pourra y avoir sphacèle. Dans le chapitre d'anatomie nous avons vu que beaucoup d'auteurs avaient constaté des lésions vasculaires; quelquefois on t-ouve des artères oblitérées par des villosites ou des cellules syncitiales; quelques-unes sont thrombosées, d’autres enfin peuvent avoir de lendartérite végétante ; toutes ces lésions qu’elles soient isolées ou rassemblées peuvent amener évidemment J’obstruction des vaisseaux et par ce mécanisme entrainer Ja mortification du kyste.

Si nous examinons les phénomènes qui entrainent la rupture tubaire, nous allons voir qu'ils peuvent expliquer le sphacèle. La rupture avonsnous vu, peut provenir d’hémorragies répétées dans l'intérieur du kyste et amenant la surdistension, où bien encore, cette rupture, peut-être due à l’amincissement et la des ruction de Ja paroi par les éléments fœtaux, qui ont une extraordinaire vitalité. Nous trouvons naturel de croire

ki + ; D

que le sphacèle, peut provenir de ces causes. En effet, la surdistension exagérée, aidée par les hémorragies interstitielles, empêche Ja circulation et la pénétration des éléments fœtaux dans la paroi tubaire, la détruisant peu à peu, diminue aussi sa nutrition au point d'insertion placentaire, mais dans ces cas, le sphacèle sera limité à cette zône d'insertion.

J] est probable que le sphacèle est souvent passé inaperçu dans beaucoup de cas où il existait, car il n'es’ souvent visible que lorsqu'il est à son dernier degré. On sait, en effet, que dans les kystes ovariens tordus, on distingue trois degrés dans la gangrène : 1° la congestion ; 2° J’hémorragie ; 3° le sphacèle proprement dit ; nous croyons qu'il en .est de même pour le kyste fœtal. Nous avons remarqué, au cours de nos recherches bibliographiques, que, dans les observations, on remarquait très souvent de la congestion, des hémorragies interstitielles et de la friabilité de la paroi tubaire; peut-être ces lésions n'étaient-elles que le début d’un sphacèle consécutif à une torsion lente qui est passée inaperçue.

On voit donc que les hypothèses précédentes pouvant expliquer le sphacèle, peuvent se résumer en deux catégories ; la première contiendra

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la torsion, la compression, le défaut d’adhérences, les lésions placentaires et vasculaires ; Ja seconde c:ntiendra la surdistension, l’amincissement et l’action corrosive des éléments fœtaux.

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