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superior. Il est même possible que cette membrane présente un commencement d'ossification. Le trousseau fibreux dont nous venons de parler pénètre dans l’épaisseur de cette membrane, et la traverse, en s’unissant plus ou moins intimement à son tissu ; puis, parvenu dans l’intérieur du canal vertébral, il va s'attacher au myélocyste plus ou moins rétracté.

Dans les faits de spina bifida non occulta, j'ai signalé déjà

plusieurs cas de la première disposition. On sait quelle inter-

prétation nous leur avons donnée. Il s’agit d’un myélocyste aréal, où le kyste s’est formé par'la soudure postérieure des bords externes de l’area. Les deux parties latérales de la zone épithélio-séreuse se sont ainsi trouvées accolées, pour former ce que nous avons appelé la «lame épithélio-séreuse », qui se porte de la paroï dorsale du myélocyste à la peau. Le feuillet ectodermique se referme en effet à ce niveau sur la ligne médiane, mais ce sera l’épiderme seul qui recouvrira l’attache de cette lame épithélio-séreuse, d’où l'aspect cicatriciel de ce point.

Un autre cas peut se présenter : le trousseau fibreux, au lieu de se rendre directement du myélocyste à la peau, traverse la cavité d’un sac méningé placé en arrière du myélocyste et vient s'attacher à la paroi postérieure de ce kyste méningé. Nous savons comment notre lame épithélio-séreuse est constituée, à la fois par la pie-mère et l’arachnoïde. Comme dans la plupart des myélocystoméningocèles, qu’un épanchement vienne à se faire entre la pie-mère et l’arachnoïde, dans l’espace sous-arachnoïdien, et nous nous trouverons en présence de cette nouvelle disposition. Le trousseau médian sera formé uniquement par la pie-mère, tandis que l’arachnoïde, repoussée latéralement, constituera la paroi du sac méningé, que pourront probablement traverser de nombreux tractus.

Dans les cas de spina bifida occulta, on peut se trouver en présence d’une disposition plus complexe. Il s’agit genéralement d'un spina bifida sacré; le myélocyste terminal est, comme dans les cas précédents, relié à la peau par un trousseau fibreux, qui traverse la fissure sacrée; mais cette fissure

peut être plus ou moins complètement obturée par une mem--

brane fibreuse, étendue d’un des bords de la fissure au bord opposé. Cette membrane pourra contenir des noyaux cartilagineux, ou même être en partie ossifiée, comme le montre l'observation suivante de Katzenstein 1.

OBSERVATION 82 (KATZENSTEIN, Il).

Jeune homme de dix-sept ans, petit, faible, anémique, Ulcère de la plante du pied gauche, qui est en varus équin, et, sur le dos du pied, fistule menant sur un es dénudé, Ulcérations au pourtour de l’anus. Incontinence partielle de l’urine et des matières fécales. Douleurs vives dans la région lombaire. Légère scoliose dorsale gauche. Entre les deux épines iliaques postéro-supérieures on voit une dépression de la peau, analogue à une cicatrice et dont le pourtour est garni de poils épais, mesurant 8 centimètres de long. La plaque pileuse a les dimensions d’une pièce de 5 marks. Les poils convergent vers le point médian de cette place. En palpant le rachis en ce point, au lieu des apophyses épineuses, on trouve une dépression triangulaire, pouvant admettre les bouts de trois doigts en long et de deux en large. Au-dessus on sent bien les apophyses des troisième et quatrième vertèbres lombaires, mais plates et peu développées. Puis vient le bord supérieur de la fissure, qui semble taillé à pic, tandis qu’en bas la fissure paraît s'étendre à tout le sacrum. Au toucher rectal, le coccyx paraît manquer. Troubles de la sensibilité et de la motilité dans le membre inférieur gauche.

Opéralion. Incision circulaire autour de la ee. et on trouve la peau et le tissu cellulaire très durs à ce niveau. On continue l’incision sur la ligne médiane jusque sur le sacrum. On tombe là sur un tissu adipeux exubérant, puis sur le fascia, qui est dégagé jusqu’audessus de l’ombilication. A ce niveau, le fascia offre une solution de continuité que traverse un cordon fibreux qui vient de la peau et s'enfonce profondément. Ce faisceau a au moins 4 centimètres de diamètre. Le fascia étant ouvert sur toute sa longueur, on tombe sur une membrane fibreuse qui obture la fissure et paraît remplacer la paroi osseuse postérieure du sacrum. Cette masse fibreuse descend jusqu’à la troisième vertèbre sacrée. Là, commence une crête osseuse constituée par l’ossification de la membrane fibreuse ci-dessus décrite, et qui se trouve sur la ligne médiane, à égale distance de deux bords osseux saillants et séparés par une distance de deux travers de doigt. La membrane fibreuse est incisée sur toute sa longueur, et aussitôt

1. KaTzENSTEIN, — Loc. cit. (Arch. f. kl. Ghir., 1901, t. LXIX, p. 609).

on voit la moelle faire saillie, comme si elle avait été soumise à une forte pression. Le cordon qui va de la peau jusque dans le canal rachidien est d'abord libéré, ce qui est facile en raison de sa consistance. Puis, comme il s'enfonce à travers la membrane fibreuse, l’incision de celle-ci est complétée, et on voit alors que le cordon s’enfonce dans la dure-mère. La dure-mère se déchire quand on cherche à en séparer ce cordon, et il s’écoule environ ro centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. La déchirure, qui a environ 3 centimètres

. de long, est fermée au moyen d’une pince, et!le cordon est sectionné

au-dessus de la dure-mère. Il est probable, sans qu'il soit possible de l’affirmer, que ce cordon devait se prolonger à travers les méninges molles jusqu’à la moelle. Puis la tumeur graisseuse, qui va jusqu’au coccyx, est disséquée et séparée du muscle releveur de l’anus. Drainage. Suture. Le malade guérit, et sort, ayant moins d’ulcérations et amélioré quant aux troubles de la miction et de la sensibilité.

. L'examen du cordon enlevé a donné les résultats suivants : trousseau fibreux de ro centimètres de long, adhérent d’une part à la peau et de l’autre aux méninges. Il traversait perpendiculairement le tissu sous-cutané, la couche musculaire et le fascia (qui devait certainement en ce point présenter une fissure), puis enfin la membrana reuniens qui fermait en arrière le canal vertébral. Au microscope, ce cordon était constitué par des faisceaux fibreux, séparés par d’épais faisceaux de fibres élastiques, et offrant par place des fibres élastiques isolées. L'élément élastique est si considérable que sur la coupe il occupe autant de place que les autres éléments.

IL y à certains points que la description de l’auteur ne nous permet pas de déterminer exactement. En un endroit donné, la peau de la région sacrée présente une dépression et, au niveau de cette dépression, un aspect cicatriciel. C’est bien là l'aspect caractéristique que nous avons étudié dans les cas précédents, au niveau de l’attache cutanée de la lame épithélio-séreuse. Puis au-dessous de la peau, au niveau de cette dépression ombiliquée, nous trouvons un tissu fibreux très dur. Ensuite, vient une couche adipeuse qui paraît un peu diffuse et descend jusqu'au coccyx. L'auteur ne nous dit pas si le cordon fibreux, qu’on va retrouver au-dessous de cette masse graisseuse et qui va traverser le fascia, se poursuit dans l'épaisseur du lipome avec un trajet distinct, ou si les faisceaux fibreux de ce cordon se dissocient en quelque sorte pour former une enveloppe tout au moins partielle à ce lipome et se reconstituer au-dessus, dans le

tissu fibreux consistant qui figure l’attache du cordon à la peau. Plus profondément, nous voyons ce cordon, après avoir franchi le fascia, traverser la membrane fibreuse qui ferme le sacrum en arrière. Ici, nous pouvons nous demander quelles sont la nature et l’origine de cette membrane fibreuse qui constitue au sacrum une paroi postérieure. On pourrait peut-être croire que c’est une portion du cordon ou du moins des tissus contenus dans l'épaisseur du cordon, qui a subi un commencement d'ossification. Le fait serait comparable à certains de ceux que nous avons décrits à propos des diastématomyélioméningocèles. Cette hypothèse me paraîtrait tout à fait invraisemblable. Tous les détails indiqués par l’auteur donnent à croire que cette membrane fibreuse n’est autre que la membrana reuniens superior, qui a continué tardivement son évolution et s’est refermée incomplètement autour du cordon unissant le myélocyste terminal à la peau, ce trousseau fibreux formé par la lame épithélio-séreuse. Et ce qui donne à cette seconde hypothèse une grande probabilité, c’est justement cette ossification partielle de la membrane en question. Dans ce cas, nous n’avons aucun renseignement précis sur l’état de la moelle; il est probable qu'il s'agissait d'un myélocyste terminal, relié à la peau par la lame épithélio-séreuse, dans la portion distale de laquelle ur lipome s’est développé. Ce cordon traversait la membrana reuniens superior incomplètement refermée et partiellement ossifiée. Nous aurons à revenir sur ce fait quand nous étudierons spécialement le spina bifida occulta.

Une observation très intéressante non seulement au point de vue anatomique, mais aussi au point de vue de la clinique et de l'intervention chirurgicales, a été publiée par Jonesr.