XI. — Thérapeutique et prophylaxie
Dans ce chapitre, nous envisagerons le traitement général, la sérothérapie, la vaccination et la prophylaxie.
§ 1. Traitement général. — Dans son ensemble, le traitement de la spirochétose ictérohémorragique se confond avec
(1) Sur la durée de l’incubation de la spirochétose chez le Cobaye, voir p. 129.
(2) D’après M. Garnier, sur 26 inoculations de sang et d’urine prélevés sur des spirochétosiques, 4 seulement ont infecté le Cobaye.
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celui de l’ancien ictère infectieux. Tout d’abord, on assurera la propreté de la bouche par des lavages et brossages répétés plusieurs fois par jour; d’autre part, on fera prendre journellement un grand lavement froid.
La diurèse sera l’objet d’une surveillance attentive et on la stimulera, au besoin, par l’administration de médicaments appropriés (eau lactosée, urotropine) ; l'alimentation sera réglée d’après les indications fournies par l’analyse des urines.
En cas de fièvre dépassant 39°, nous recommanderons les grands bains à 33°-35° qui procurent un soulagement que les malades apprécient. Contre la dépression, l’adrénaline trouve ici encore une indication formelle; certains médecins préconisent l’huile camphrée.
A l’urémie confirmée, convulsive ou dyspnéique, on opposera les ventouses scarifiées, les injections de sérum glycosé à 40 °/00 (1) et surtout la saignée veineuse abondante.
A. Yalassopoulo estime que l’opothérapie hépatique agit favorablement.
En tant qu’il s’agit d’une spirochétose, il a paru rationnel à certains de recourir aux médications arsenicales, ce que de nombreux médecins, tant au Japon qu’en Allemagne, ont tenté, sans süccès, semble-t-il. Pour notre part, l’existence de l’hépatonéphrite nous paraît imposer une grande réserve dans l’administration de produits aussi toxiques.
Les complications comportent naturellement les médications employées dans les autres maladies.
§ 2. Sérothérapie. — Dès que nous avons eu un sérum actif, possédant des propriétés réelles contre le Sp. icterohemorragiæ , nous nous sommes empressés de le mettre à la disposition des confrères qui soignaient des spirochétosiques.
A la Société médicale des Hôpitaux, N. Fiessinger et
(1) Chez !e Cobaye parvenu à la période ultime de la spirochétose, l’injection de la solution physiologique saline provoque souvent la mort; le sérum glycosé est mieux supporté.
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E. Leroy ont publié une note sur l’action rapide du sérum, qui démontre que, dans un cas, ils ont obtenu une « grande amélioration ».
Nous signalerons ensuite les résultats qui nous ont été communiqués :
Nous avons reçu de MM. S. Costa et J. Troisier une observation datant de décembre 1917, qui indique que le sérumaété employé dans un cas grave à forme méningée. Les injections ont été pratiquées d’abord sous la peau, puis dans le canal céphalo-rachidien. Le malade a guéri.
M. Marcel Garnier a réuni treize observations : « Dans aucun de ces cas, l’ictère ne parut manifestement influencé. De ces observations, on peut conclure que, dans les conditions où nous étions placés, et aux doses où nous l’avons employé, le sérum ne semble pas avoir une action manifeste sur l’évolution de la spirochétose ictérigène. »
Dans l’armée belge, le sérum a été utilisé, d’abord par M. E. Rénaux et ensuite par M. L. Wilmaers, qui ont réuni six observations. Le £ juillet 1917, M.le médecin de bataillon E. Rénaux, qui a expérimenté le sérum à l’hôpital militaire de Rourbourg, nous écrit : « Mon impression, à l’heure actuelle, est que le sérum a surtout agi sur l’état général, qui s’est trouvé amélioré d’une façon constante très rapidement : cessation des hémorragies, élévation de la tension sanguine, disparition de la céphalée, qui accable souvent ces malades.
Le sérum n’a pas agi sur le début de l’élimination des Spirochètes, qui s’est produite, comme dans les cas non soumis à la sérothérapie, vers le 15e jour; je dois ajouter que la durée de l'élimination a paru nettement diminuée.
Quant à la rechute, je ne puis l’apprécier jusqu’à présent; elle s’est produite comme dans les cas non traités spécifiquement. Les autres cas furent trop bénins pour que je puisse émettre une appréciation.
Ce ne sont, me direz-vous, qu’impressions. C’est vrai,
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mais il en est une qui me domine, et qui me paraît agir également sur mes confrères de Bourbourg : nous n’oserions pas laisser sans sérum une spirochétose d’allure grave.
C’est dire que, malgré le petit nombre des cas graves, notre impression clinique est nettement favorable à la sérothérapie. »
Le D1 E. Rénaux a été remplacé par M. le médecin principal L. Wilmaers, qui ajoute deux observations personnelles aux 4 cas vus par son prédécesseur. Voici ses conclusions :
u Ces premiers résultats sont très encourageants et, s’ils venaient à être confirmés, présenteraient un réel intérêt, tant au point de vue thérapeutique que surtout épidémiologique. Que de fois n’avons-nous pas constaté, en l’absence de traitement spécifique, une élimination lente des Spirochètes, au point de n’être pas terminée deux mois et même trois mois et davantage après le début de l’affection !
D’autre part, je dois à la vérité de vous signaler un cas de spirochétose encore en traitement, très caractéristique, quoique peu grave, et que je n’ai pas injecté. Or, ce cas a évolué très normalement et l'élimination des Spirochètes par les urines, commencée le 16e jour de la maladie, était terminée le 21e jour. »
Citons maintenant une observation de P. Nolf et J. Firket. Malgré deux injections sous-cutanées de sérum antispirochétosique, l’état nerveux du malade reste inquiétant : « Dans l’idée que la gravité de la situation dépendait de la localisation nerveuse, nous songeâmes a porter le sérum directement au contact du système nerveux. Déjà après deux injections inlrarachidiennes de 40 cm3 chacune, faites à 24 heures d’intervalle, il y avait une amélioration considérable dans l’état général du malade, et notamment du côté du sensorium; mais nous découvrîmes alors que le malade soldait de l’état général très grave où il était plongé depuis quelques jours avec une paraplégie flasque des membres inférieurs compliquée d’anesthésie, de rétention
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d’urine, d’incontinence des matières fécales, d’une escarre très étendue de la région sacrée et de petites escarres au niveau des talons, c'est à-dire avec tous les signes d’une myélite diffuse du segment lombo-sacré de la moelle épinière. Ultérieurement ces différents phénomènes présentèrent une tendance à l’amélioration : la sensibilité au contact revint en partie; les réflexes de défense disparus au début prirent une extension et une intensité progressivement croissantes; les troubles trophiques se limitèrent et les plaies du décubilus se couvrirent de bourgeons; mais le malade, qui était un ancien blennorragique, succomba aux suites d’une affection urinaire ascendante apparue à la suite des cathétérismes nécessités par la rétention d’urine existant déjà avant l’essai de sérothérapie intrarachidienne.
Nous avons eu l’impression nette que, sans l’emploi du sérum, le malade fût mort dans les conditions où étaient morts deux soldats présentant les mêmes symptômes que lui, symptômes relevant, ainsi qu’il a été dit, de l’atteinte de tout le névraxe par le virus.
Grâce à la sérothérapie, le malade a pu franchir la période d’infection diffuse du système nerveux. Et nous avons pu assister, par suite d’une survie assez longue, à une localisation du processus sur une partie du système nerveux.
Les choses se sont passées, dans ce cas, comme dans les myélites qui font suite à une atteinte de la maladie de Heine-Medin, chez lesquelles on assiste également, mais cette fois de par l’évolution naturelle du mal, à une fixation secondaire sur telle ou telle partie du système nerveux, après une période primitive pendant laquelle les réactions du système nerveux indiquent une atteinte générale et diffuse. »
A la suite des essais effectués sous sa direction avec notre sérum, le Dr Bassett Smith, Deputy Surgeon General, nous * rit le .1 septembre 11)18, du R. N. College, à Greenwich ;
« Experiments here convinced me of the great value of the seium and it was sent to our naval forces at Dunkerque and I bave recommended its supply to ail our naval forces
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in France for use, if required. This has approved of by the Admiraity. »
Les médecins japonais et allemands, qui ont traité des spirochétosiques par la sérothérapie, s’accordent pour reconnaître son action favorable. Les résultats obtenus par R. Inada, Y. Ido, R. Hoki, H. Ito et H. Wani sont les suivants : la mortalité a été de 23,7 °/0 après sérothérapie intraveineuse, de 17,3 °/o chez ceux où on a eu recours à la voie souscutanée contre 30,6 °/0 chez les malades non traités par le sérum : ce chiffre relativement bas serait dû à ce que cette statistique ne comporte qu’un très petit nombre de spirochétosiques au-dessus de quarante ans; or, au Japon, la maladie serait particulièrement grave passé cet âge.
En ce qui concerne les seules formes sévères, les pourcentages de mortalité, constatés au Japon par les médecins susindiqués, sont les suivants:
Spirochétosiques témoins . 57 °/0
Spirochétosiques traités par la sérothérapie (administration sous-cutanée) . 40 */°
Spirochétosiques traités 'par la sérothérapie (voie intraveineuse) . . 38,5 °/0
Quelles conclusions devons-nous tirer provisoirement de ces indications ?
En présence d’une infection confirmée par le Sp. icterohemorragiæ, il faut instituer sans délai la sérothérapie spécifique ; celle-ci n’est, en effet, efficace que dans les premiers jours de la maladie; en assurant l'immunité passive chez l’Homme, elle s’oppose par son action spirochéticide et spirochétolytique au développement des parasites : en trois heures, une dose de 20 cm3 de sérum rend le sang d’un malade incapable d’infecter le Cobaye; d’autre part, la date d'apparition des anticorps spécifiques est avancée de plusieurs jours (8e ou 9e jour); enfin, par suite de la sédation des divers symptômes (ictère, anémie, hémorragie, etc.), la durée de la spirochétose est réduite.
En ce qui concerne le mode d’administration et la poso-
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logie, nous ne saurions encore fixer de règle précise. A titre d’indications provisoires, voici ce que nous conseillons : on réservera la voie intraveineuse pour les cas très sévères, l'injection sous-cutanée étant le plus souvent indiquée; aussi précocement que possible, on inoculera le premier jour GO cm3 de sérum en deux fois (40 cm3, puis 20 cm3) ; les 2 ou 3 jours suivants, selon les indications spéciales à chaque malade, on pratiquera une injection de 20 à 40 cm3 pro die.
En présence de réactions méningées accusées, on aura recours à la voie intrarachidienne.
Dès que les lésions d’hépatonéphrite sont constituées, l'emploi du sérum ne parait plus aussi recommandable.
§ 3. Vaccination. — La vaccination de l’Homme a été tentée par Y. Ido, R. Hoki, H. .Ito et H. Wani, dans un but prophylactique.
Avec le vaccin utilisé pour les Cobayes (p. 137), ces expérimentateurs commencèrent par immuniser un Cheval; après avoir constaté la présence des anticorps dans le sang de ce dernier, ils injectèrent, par voie sous-cutanée, le même produit à l’Homme afin de l’immuniser à son tour. Les inoculations furent pratiquées à intervalles de 5 jours, la première étant de 0,5 cm3, la seconde de 1 cm3, la troisième de 2 cm3. Le premier prélèvement de sang fut effectué 10 jours après la dernière injection; le sérum ainsi obtenu, essayé sur Cobaye, renfermait une faible proportion d’immunisines. Aucun fait clinique ne permet de se rendre compte du degré de protection que la vaccination, ainsi pratiquée, peut conférer à l’Homme.
§ 4. Prophylaxie. — En l’état actuel de nos connaissances, on ne peut songer à instituer sur des bases rigoureuses la prophylaxie de la spirochétose ictérohémorragique. Cependant quelques principes directeurs peuvent être posés : iout d abord la nolion des animaux réservoirs de virus impose -a destruction des Rais par tous les moyens possibles (1) ;
,1) Noir, p. 196, les résultats obtenus à Alexandrie et â Smyrne.
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en second lieu, on doit avoir recours aux mesures mettant obstacle à la souillure du sol, des boues et des eaux par les fèces, les urines et les excreta divers des animaux réservoirs de virus et des sujets humains infectés par le Spirochète d’Inada et Ido. Il est indiqué également de supprimer les foyers d’infection : charniers, cuisines, abattoirs, boues, eaux polluées, etc., qui attirent les Rats par l’intermédiaire desquels le Sp. icterohemorragiæ se transmet à l’espèce humaine.
A ce point de vue, Y. Ido, R. Hoki, J3. Ito et H. Wani ont réalisé des expériences qui paraissent décisives : à deux reprises, en procédant à la désinfection du sol et en faisant assécher certaines parties d’une mine de charbon, ils ont pu arrêter la propagation delà spirochétose. Or, antérieurement, en une semaine, dans la première exploitation, 9 ouvriers sur 30 avaient contracté la maladie; pour la seconde, la proportion s’élevait à 19 sur 50
BIBLIOGRAPHIE
Le présent travai] a été élaboré au cours de la guerre 1914-1918. Malgré nos efforts, nous ne pouvons prétendre à fournir une bibliographie complète; les circonstances ne le permettaient pas.
Nous tenons à signaler les services que nous ont rendus le Bulletin de l'Institut Pasteur et le Bulletin mensuel de l'Office international d'Hygiène ‘publique.
