MODALITÉ PARTICULIÈRE DE TUBERCULOSE SPLÉNIQUE

La rate que nous venons d'étudier présente entre autres altérations une lésion nodulaire qui pour certains de ses éléments est de ‘nature tuberculeuse. Un tubercule miliaire vieilli assez spécial par son aspect, par ses dimensions, sa caséification, la sclérose qui l’enserre, centre en effet ce nodule mais il ne constitue pas toute la lésion. : :

L'ensemble de ce nodule, et non plus seulement sa partie centrale pourrait-il être de même nature tuberculeuse ?

Afin de discuter utilement cette hypothèse, nous nous sommes attaché à rechercher dans les auteurs la description des lésions de tuberculose dans la rate, particulièrement lorsqu'elles évoluent vers la guérison anatomique : nous avons voulu savoir si leurs caractères permettent d'en rapprocher la lésion si

particulière que nous étudions.

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L'histoire de la tuberculose de la rate est aujourd'hui bien établie. Sa connaissance complète est de date relativement peu ancienne. Ce n'est en effet, que depuis le travail de Quénu et Baudet, les observations de Rendu et Widal: Moutard-Martin et Lefas, Achard et Castaigne, dans les toutes dernières années du siècle qu'on reconnaît l'existence d’une tuberculose splénique « primitive ». Ce terme n’a qu'une valeur clinique ; au point de vue pathogénique, la tuberculose de la rate est toujours secondaire à quelque autre localisation ganglionnaire ou pulmonaire ; mais dans quelques cas celle-ci peut passer à l'arrière plan, guérir même, alors que la localisation splénique évolue pour son propre compte, réalisant une splénopathie isolée, avec ses caractères particuliers et d’äpparence primitive.

Publications et recherches se sont poursuivies sur ce sujet, jusqu'à ces dernières années, élargissant le-cadre de l'affection : on distingue dans la tuberculose primitive de la rate des formes granulique, nodulaire, sciléro-caséeuse, nécrotique et hémorragique, fibreuse enfin.

D'autre part, on groupe sous le nom de tuberculose secondaire de la rate les cas où la localisation splénique de la tuberculose ne constitue qu'un épiphénomène. sans grande importance clinique.

Alors que la tuberculose splénique dite primitive est relativement rare, la tuberculose secondaire est très fréquente. Pendant longtemps cette tuberculisation cliniquement secondaire de la rate fut seule

Pas

connue, et la notion de sa fréquence très grande est d'acquisition ancienne. Dans son « Traité d'Anatomie Pathologique » Cruveilhier disait, parlant de la rate chez les tuberculeux : « De tous les organes de l'abdomen, à l'exception des ganglions Iymphatiques, c’est celui qui est le plus sujet à la tuberculisation ».

Cette opinion a été confirmée depuis par divers chercheurs. C’est dans l'enfance surtout que les lésions tuberculeuses de la rate sont fréquentes. Ce sont des granulations miliaires, plus ou moins abondantes, plus ou moins évoluées vers la caséification ou la sclérose, qu'on trouve aux autopsies. Louis sur 90 autopsies de tuberculeux ne trouve que - fois des localisations spléniques. Mais autopsiant des enfants, Papavoine, sur 5o cas, note 20 fois des tubercules dans la rate. Rilliet et Barthez sur 3r2 “autopsies trouvent 107 fois des lésions spléniques tuberculeuses ; plus près de nous, Manicatide, sur une série de 12 observations avec autopsies d'enfants tuberculeux pris au hasard, trouve 10 fois de la tuberculose dans la rate, les lésions allant de la granulation tuberculeuse élémentaire, non visible à l'œil, jusqu'aux tubercules miliaires plus ou moins volumineux ou même à centre caséeux. Il observe dans 4 cas de la sclérose des nodules tuberculeux.

Les chiffres rapportés par Reinhold (Thèse de Kiel) montrent bien la fréquence plus grande de ces lésions chez l'enfant que chez l'adulte : enfants tuberculeux, 421 cas d’autopsies, rate prise 280 fois; adultes de 16 à go ans, rate prise 160 fois sur 836.

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Telies sont les données fournies par les auteurs et qu'on trouve partout ra pportées. ve :

L'ätteinte splénique peut être tout à fait discrète, ou bien masquée par des localisations plus bruyan-

tes; ce n’est toujours qu'un'épiphénomène qui pas-

se inaperçu, et qu'on découvre à lautopsie, lorsqu'on le recherche. ;

Ii est permis de supposer que bien souvent chez l'enfant, une granulie splénique discrète peut évoluer à peu de frais et sans bruit ; elle restera ignorée et guérira ; la rate cependant aura été lésée, et gardera des cicatrices de cette atteinte.

Tuberculose de la rate chez le cobaye.

Elle a été admirablement étudiée par Achard et P. Emile-Weil. Nous ne retiendrons de leur Important travail que l'étude histologique des cas où le tubercule s'organise et a tendance à se scléroser.

La cicatrisation des tubercules n’est guère possible chez un animal aussi sensible que le cobaye à l'infection tuberculeuse. Cependant il est chez lui des formes de tuberculose splénique à évolution re- lativement lente. Le tubercule alors tend vers la sclérose. Autour du centre nécrosé le parenchyme

splénique densifié, tasssé, forme une zone de sclé-’

rose débutante. Le nodule diminue de taille, il est souvent irrégulier, Une zone de congestion péri-

nodulaire plus ou moins large, formée d’un cou-

ronne de capillaires dilatés, est la règle, Dans cette

Sept”. TRUE

couronne périnodulaire, on ne trouve plus les réaclions macrophagiques et myéloïdes des nodules jeunes ; les cellules Jÿmphocytaires et les mononucléaires non granuleux se rencontrent seuls, parfois accompagnés d'une réaction éosinophilique AOlQbIes

Dans l'intervalle des nodules, Ia congestion ‘pulpaire entraîne des hémorragies, des infarctus. L’épaississement capsuläire est très rare, la sclérose des grosses aftères ne se voit que dans les cas extrêmement lents, l'hypertrophie du réticulum splénique n'est jamais qu'à l’état débauche.

Lésions scléreuses dans la tuberculose splénique primitive nodulaire.

La forme nodulaire est anatomiquement une tuberculose scléro- -caséeuse : c’est la variété de tuberculose splénique primitive de beaucoup la plus fréquente. \ La rate est très volumineuse ; elle est plus ou moins envahie d’amas caséeux de tailles variables, souvent considérables, pouvant former de véritables blocs, de larges bandes de tissu fibreux les enserrent dans leurs mailles. La sclérose pulpaire est, suivant les points, plus ou moins accusée. Les cellules oéantes sont peu nombreuses, les baciiles de Koch sont rares, souvent impossibles à déceler. Mais à côté de ces lésions très étendues, il existe dans ces mêmes rates des nodules tuberculeux scléreux : les auteurs n’y ont pas toujours porté une

pps

grande attention, ou du moins les descriptions qu'ils en donnent sont-elles peu détaillées habituellement.

Lefas, dans sa thèse, n’en donne aucune description histologique, il note seulement qu'il existe fréquemment autour des zones caséeuses une pigmentation ocreuse finement granuleuse. Winternitz à écrit en 1912 une revue générale sur la tuberculose de la rate, devenue classique dans les pays de langue anglaise; elle est basée sur les 5r cas connus à cette date dans la littérature. « Quand le processus de réparation, dit-il, est plus évident... la pulpe est un peur hypertrophiée, les aires caséeuses sont moins évidentes et sont remplacées par des nodules plus fermes, en grain de plomb (shoty), demitranslucides, avec centres opaques, jaunes. Ces no-. dule montrent une.caséification centrale microscopique avec une zone périphérique bien délimitée de cellules rondes et épithélioïdes…. »

Plus récemment Carling et Hicks, dans un cas d® tuberculose primitive de la rate avec lésions nodulaires notent comme particularités histologiques l'augmentation générale du tissu fibreux interstitiel, et. des aires bien marquées de fibrose locale où les tubercules sont en voie de guérison ou guéris. Ribadeau-Dumas, en particulier, à rapporté avec soin l'étude histologique des lésions scléreuses qu'il a trouvées, conjointement à des masses caséeuses, dans es rates hypertrophiées de deux jeunes garçons de 14 6t 16 ans. Ge sont d’une part dés noduies

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libreux avec cellules endothélioïdes, à leur périphérie est une couronne de fibroblastes dont le protoplasme et ses prolongements réticulés sont injectés de pigment ferrique; d'autre part, des placards de structure très particulière paraissent répondre à un

tissu connectif en voie d'organisation. On y trouve

en effet, à côté des faisceaux de fibres conjonctives adultes, des îlots dé mononucléaires en évolution fibroblastique et des lacunes où prolifèrent de grands éléments à noyau multilobé et à chromatine claire. [ci encore se trouve une bordure de grandes cellules rameuses avec pigment ocre dans leur protoplasma.

Dans ses conclusions, Ribadeau-Dumas, insiste « sur l'existence à la périphérie du tubercule (scléreux) d’une zone de fibroblastes chargés de pigment ferrique et sur la présence, au milieu des éléments connectifs en marche vers la fasciculation, de srandes cellules à noyaux bourgeonnants ».

Gette étude nous donne des précisions intéressantes sur l'histologie des nodules tuberculeux en voie de transformation fibreuse dans les grosses rates scléro-caséeuses, les réactions immédiatement péri: nodulaires nous paraissent particulièrement à retenir. Elle nous montre aussi que ces nodules et piacards fibreux sont loin des images que nous avons

décrites dans notre cas.