PAR LE

D" NEUGEBAUER, de Varsovie.

Le bassin des personnes qui ont été atteintes d’une cyphose vertébrale pathologique clans l’àge de l’évolution, présente une déformation plus ou moins caractéristique, plus ou moins développée selon le siège plus ou moins élevé de la cyphose dans la partie cervicale, dorsale, dorso-lombaire, lombaire, sacrée de la colonne, selon le degré de l’affaissement des corps vertébraux, de l’inflexion ou infraction de la colonne, selonle caractère angulaire ou arcuaire de cette inflexion, selon les complications avec rotation et inclinaison latérale scoliotique, avec d’autres déformations, selon l’àgede l’individu au début de la déformation, selon la manière de vivre et le genre d’occupation, le sexe de l’individu, enfin, selon lacause delà cyphose, soit cyphose d’origine rachitique, ostéomalacique, tuberculeuse (mal de Pott),traumatique par fracture ou luxation des vertèbres. Un des meilleurs travaux français sur le bassin des cyphotiques est celui de Chantreuil (1889), qui y donne un petit aperçu historique sur l’étude du bassin cyphotique, et le mémoire de Ilergott père. Quoique déjà Herbiniaux (1. c. p. 270) eût étudié l’influence de la cyphose vertébrale sur la conformation du bassin, et remarqué son influence obstétricale, ce n’est que R.okitansky, qui en fit une analyse anatomique précise. Herbiniaux dit: « Cependant nous devons convenir que ces vices de conformation ne rendent pas toujours impossible l’accouchement naturel, et qu’au contraire ils le favorisent quelquefois, comme par exemple quand la gibbositéest vers

(1) D’après Hergott : aTtovouXo; vertèbre; affaissement.

(2) Ce n’est pas le bassin, qui est cypliotique, mais une partie de la colonne vertébrale, qui est cypliotique, c’est-à-dire qui montre une kyphose, gibbosité, donc la dénomination bassin cypliotique est entendue cum grano salis.

les vertèbres lombaires. Il est facile de concevoir que les vertèbres de» lombes étant alors portées en arrière, la partie supérieure de 1 os sacrum a dû les süivre, de sorte qu’il en résulte un agrandissement de la cavité du petit bassin vers le bout : c est le cas où le sacrum est ordinairement redressé. » Joerg (1810), Shaw (1823), Wenzel (1824), Delpech (1840) mentionnent l’influence delà cyphose sur la conformation du bassin, et même Shaw et Delpech en ont repiésenté les planches. Rokitansky donna le premier une analyse et une description anatomique précises des déformations pelviennes, et distingua l’influence différente de la cyphose dorsale lombaire et sur la conformation et l’inclinaison du bassin. Sa description est très claire, mais il ne prit pas assez en considération l’influence obstétricale. C'est notre père, L. Neugebauer, qui eut le mérite d’envisager ce bassin sous un nouveau point oe vue, en le caractérisant par le rétrécissement transversal du petit bassin, surtout de la sortie. Il dit (1. c. rapport de Ilaake sur l’assemblée de Stettin, 1863) : 11 existe

une forme paiticulière de bassin, dans laquelle le rétrécissemen transversal se présente comme une conséquence de la cyphose lombaire ou lombo-sacrée de la colonne vertébrale, ayant sa source dans un mal de Pott. Le sacrum est atrophié, le rétrécissement transversal du bassin est la conséquence de cette atrophie. Rokitansky a donné à cette forme le nom de bassin cyphotique, sans prendre assez en considération le rétrécissement transversal. L. Neugebauer avait étudié personnellement trois bassins, à Vienne 1860, Heidelberg 1861, et à Milan, et les décrivit dans un compte rendu d’un voyage scientifique en Italie en 1862. La pièce de Milan appartenait à une femme chez laquelle Billi di Santorno avait dû perforer le crâne de l’enfant pour terminer l’accouchement. La tête avait franchi le bassin dans le diamètre transverse, quoique l’entrée fût sagittale-ovalaire.

Aces trois pièces, Neugebauer ajoutait trois pièces décrites par Lambl etBirnbaum,et on comptait alorsi « 6 bassins transversalement rétrécis par synostose lombo-sacrée cyphotique » en 1862. Ce n’est que depuis le travail de Neugebauer, que Litzmann fit attention au bassin cyphotique, et que cette variété du bassin gagna du terrain dans la science obstétricale, quoique des bassins cyphotiques aient existé de tout temps et quoiqu’on trouve dans la littérature des preuves nombreuses, que les accou-

cheurs avaient souvent rencontré le rétrécissement transversal du petit bassin et surtout de lasortie, rétrécissementbi-sciatiqueet bi-tubéral, sans toutefois apprécier les caractères de cesbassins. Voir les paroles de Velpeau citées par Ghantreuil (1. c. , p. 6): « Le rapprochement des tubérosités ischiatiques, le trop de rectitude, la forme triangulaire de l’arcade des pubis, coïncidant presque toujours avec rallongement de la symphyse, donnent naissance à la barrure, vice le plus commun et le plus dangereux de ceux du détroit inférieur. Baudelocque (tome II, p. 128) (d’après Ghantreuil) dit « qu’on est quelquefois obligé d’extraire la tête avec le forceps, dans tous les cas où celle-ci est arrêtée au passage par le défaut de largeur du détroit inférieur, à moins que ce défaut de largeur ne soit excessif, car il exigerait alors l’emploi d’autres moyens, comme celui des crochets lorsque l’enfant est mort, et l’opération césarienne quand il est vivant. ® Madame Le Boursier du Coudray (1759, 1. c.j cite une opération césarienne, pratiquée à l’Hôtel-Dieu de Paris, sur une femme d’environ 30 ans, pour rétrécissement du détroit inférieur dans un bassin probablement spondylizématique. Donc, quoique les accoucheurs connussent la fréquence et la gravité du rétrécissement du bassin cyphotique, ils ne connaissaient son intérêt obstétrical que pour l’avoir étudié sur les pièces anatomiques.

G’est àBreisky qu’appartient le mérite d’avoir, le premier, profondément étudié et éclairci le caractère et la genèse physiologiquedu bassin cyphotique, dans son célèbre travail sur de la cyphose vertébrale sur la formation du bassin, travail magistral, qui a été traduit dans toutes les langues, et qui devint la base de tous les travaux suivants. L’analyse anatomique précise (1865) fut suivie de toute une série d’observations, de façon qu’aujourd’hui le nombre des bassins dits cyphotiques est assez considérable. Les travaux les plus importants sont ceux de Moor, Schmeidler, Jenny, Fehling, Lange, Hoening, Hugenberger, Howitz,ll8rrgott, Didier, Phaenomenoff, Schauta, Lauro, Ilerff, surtout les deux derniers travaux de Freund et Treub. Breisky n'admet pas, comme Neugebauer, que le rétrécissement transversal soit le résultat de l’atrophie du sacrum. Selon lui, la déformation du bassin est la conséquence de la déformation vertébrale ; c’est surtout au poids du corps, aux conditions d’équilibre de la ço-

lonne vertébrale, qu’il attribue les changements dans la forme et rinclinaison du bassin.

Tandis que pour Breisky, le caractère du bassin est dù à la déformation cyphotique du rachis (déformation pelvienne d’origine rachiogène), pour Freund, la déformation de la colonne vertébrale, la cyphose, serait due à la persistance de la conformation infantile du bassin chez l’adulte, (donc cyphose d’origine pélykogène). Il y a donc deux avis contraires sur la genèse de la déformation qui nous occupe.

Rokitansky donne la description suivante du bassin cyphotique (d’après la traduction de Treub) :

« Le bassin dans la cyphose est en général très spacieux, sa hauteur considérable ; au premier coup d’œil, on s’aperçoit que le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur est le plus grand. Mais l’inclinaison du bassin est variable, la cyphose ayant ordinairement son siège dans la région dorsale inférieure et dans la région lombaire voisine, son augmentation saute aux yeux. Quant à la capacité obstétricale du bassin, elle dépend, pour la plus grande part, du degré de la lordose compensant la cyphose, la forte inclinaison tenant surtout au siège de la cyphose. La gibbosité se compose de deux branches, l’une supérieure et l’autre inférieure, faisant ensemble un angle déterminé. Suivant le siège delà gibbosité, la plus grande partie de la courbure compensatrice porte sur l'une ou l’autre branche, et, selon le cas, l’inclinaison du bassin changera.

Quand la gibbosité siège dans" la région lombaire, la branche inférieure, se composant d’un reste insignifiant de la colonne lombaire, est trop petite pour constituer une lordose compensatrice, et alors elle n’a pas besoin, pour son soutien, d’un changement de direction compensatrice du bassin ; par contre, la branche supérieure, se composant de la colonne vertébrale dorsale, fera la compensation sous la forme d’une lordose aplatie, — l’inclinaison du bassin sera à peu près normale, ou même elle sera diminuée, si le thorax est fortement incliné en avant.

Si la bosse est située dans la région dorsale inférieure, la branche inférieure plus longue, devra trouver son soutien et sa compensation dans la rétrocession du sacrum, — l'inclinaison du bassin sera plus grande que dans l’état normal.

Si la cyphose se trouve dans la région dorsale supérieure,

elle est compensée surtout par une lordose de la branche inférieure, et celle-ci aura comme conséquence un changement de direction, une inclinaison du bassin encore plus forte.

Le contraire se passera, quand le siège de la cyphose se trouve clans la région lombaire inférieure. Ici le reste de la colonne vertébrale forme la branche supérieure de la courbure cyphotique, le sacrum la branche inférieure. Selon la grandeur de l’angle, le bassin sera relevé vers l’horizontale, son inclinaison sera diminuée, annulée, la bosse devra être compensée uniquement par la lordose de la colonne vertébrale.

Breisky accepte ces données de Rokitansky en les complétant de détails. Il admet avec Litzmann, que la forme du bassin dépend également des conditions de la conformation primitive fœtale et du développement de la croissance, de la résistance des tissus osseux et cartilagineux, de l’action musculaire, ainsi que du volume et du poids des viscères de la cavité abdominale, tout en acceptant, avec Rokitansky, l’importance de la diminution de la cavité abdominale. Mais, pour lui, le facteur le plus grave, l’agent le plus essentiel de la déformation du bassin, c’est la pression exercée par le poids du corps sus-jacent. Encore faudra-t-il tenir compte de l’attitude de l’enfant atteint du mal de Pott, s’il a toujours marché debout ou s’il a passé des années au lit, s’il a subi un traitement orthopédique ou non, s’il a porté des appareils de soutien, corsage en plâtre, feutre (suspension, extension), etc., de même que de l’état général de la santé (anémie, tuberculose, fièvre suppurative, etc.).

La déformation du bassin sera d’autant plus marquée, que la déformation rachidienne se développera dans le bas âge. S’il y avait cyphose d’origine traumatique survenant chez un adulte, la déformation serait beaucoup moins grave; enfin le degré et la direction de la déformation pelvienne dépendent de l’endroit de l’inflexion de la colonne vertébrale. Du fait de l’inflexion, la colonne vertébrale s’inclinera en avant, et le centre de gravité dépassera en avant la ligne de soutien, représentée par une ligne qui joint les têtes des fémurs. Donc l’individu tombera en avant, s’il ne se fait pas une compensation, c’est-A dire si a) le centre de la gravité n’est pas reporté en arrière pour garder l’équilibre ou b) si l’individu ne se procure un soutien artificiel par des béquilles, etc.

Ne parlons pas de ce soutien artificiel donné par les béquilles, ou par ce que l'enfant atteint du mal do Pott soutiendra son tronc en équilibre à l’aide de ses mains appuyées sur les cuisses, mais envisageons seulement la correction volontaire, donnée à laide des muscles, qui par leur action reporteront le centre de la gravité en arrière jusqu’à ce que l’équilibre soit garanti.

S'il y a cyphose cervico-dorsale, son influence sur le bassin sera presque nulle ; s'il y a cyphose dorsale située très haut, cette dislocation du centre de gravité sera facilement compensée par une augmentationdelalordose lombo-sacrée, grâce à l’aide des muscles longs dorsaux, sacro-lombaires.

La lordose lombo-sacrée compensatrice se trouvant augmentée, l’inclinaison du bassin sera également augmentée, mais l’influence sur la conformation du bassin sera toujours petite, le mécanisme du travail ne sera pas changé par la conformation pelvienne, il y aura seulement ventre en besace dû à la lordose, et inclination pelvienne augmentée. Mais plus la cyphose siégera bas, plus le bassin lui-même, l’os sacré, prendra part à la formation de la branche inférieure de l’angle de la gibbosité, et moins la forme du bassin restera intacte. Enfin, si la cyphose est lombaire ou lombo-sacrée, les changements de forme du bassin seront très graves etsaillants aux yeux. Pendant qu’une cyphose cervico-dorsale ou dorsale lente sera assez insignifiante pour le travail de l’enfantement, la cyphose dorso-lombaire, lombaire ou lombo-sacrée, au contraire, pourra et devra même causer des difficultés plus ou moins sérieuses, surtout si l’affaissement vertébral est très considérable, si — une cyphose lombo-sacrée étant donnée, — la branche supérieure de l’angle delà gibbosité, la colonne lombaire est tellement penchée et inclinée sur l’entrée du bassin, qu’il y aura bassin couvert, pelvis obtecta.

Dans le cas de cyphose lombaire prononcée, avec inflexion considérable de la moitié supérieure du tronc, l’enfant fléchira d’abord les cuisses sur les genoux et les articulations coxofémorales à l’aide des muscles fléchisseurs de la cuisse, et diminuera en môme temps la divergence physiologique des pieds, par une rotation des fémurs en dedans. En même temps, l’inclinaison du bassin sera diminuée par l’action des grands fessiers, pour ramener le centre de la gravité en arrière. Cette diminution

de l’inclinaison sera facilitée par le mouvement susdit de flexion des genoux, — reldchement des ligaments iléo-fémoraux. Donc, la gibbosité de la colonne lombaire, legibbus même, sera déplacé en arrière et en bas, en rapport avec la rotation du bassin autour de l’axe bifémoral, — la base du sacrum descendant vers le bas, la symphyse pubienne s’élevant vers le haut — en rapport avec la diminution de l’inclinaison du bassin, jusqu’à ce que l’équilibre soit garanti.

Ce déplacement du gibbus même ne pourra rester sans influence sur la forme du bassin, parce que le bassin lui-méme, c’est-à-dire l’os sacré, prend part à la formation de la branche inférieure de la gibbosité.

Quelle est cette influence ? Elle est triple : 1° l’inclinaison du bassin changera, elle sera diminuée, nous en avons déjà parlé ; l’os sacré de même que, 3° les os iliaques, subiront un changement : a) déposition, h) de forme.

Grâce à ce changement de forme et de position des os du bassin, le bassin lui-même éprouvera des changements graves de forme, de hauteur, de capacité.

Breisky a démontré d’une façon magistrale l’action m^écanique de la pesanteur du tronc dans la cyphose par le dessin (Fig. 12 1)

Fig. I2I. — c, c’, col. vert, cypholiquc. p, promontoire, g, gibbosité.

Le poids de la partie supérieure du tronc, portant non seulement verticalement sur le bassin môme par l’intermé-

diaire des viscères abdominaux et par les dernières côtes qui reposent sur les crêtes iliaques, mais môme sur les fosses iliaques, agit sur la partie inférieure du tronc, sur la branche inférieure de la gibbosité dans le sens d’une flèche ci’i”. La force représentée par ci’i”, peut être divisée en deux composantes ^ a et ^ ô ; la composante plus ou moins verticale g b sera équilibrée, annulée par le soutien du bassin, en proportion de la diminution de l'inclinaison du bassin, et le point g, la gibbosité, descendra en bas jusqu’à être suspendue par la tension des ligaments iléo-fémoraux. Reste la composante ga qui tendra à déplacer le point g en arrière. Donc, l’action mécanique de la branche supérieure de la cyphose sur la branche inférieure, causera un mouvement du sommet de la güibositéen arrière et en bas, c’est-à-dire, exercera une pression vers le bas et une traction en arrière sur la branche inférieure de la cyphose, cest-à-dire sur l’os sacré elles dernières lombaires, si la cyphose est dorso-lombaire, etc.

D après Breisky, le points de la gibbosité sera déplacé pour garder l’équilibre jusqu’à i’, le promontoire à p’ ; donc inclinaison du bassin diminuée, rétrocession du promontoire, élévation du promontoire grâce à la traction en arrière exercée sur la base du sacrum, et par suite rotation du sacrum autour de son axe frontal, de façon que le promontoire sera reculé en arrière, la pointe du coccyx déplacée en avant. L’os sacré sera moins courbé dans le sens vertical, son extension longitudinale considérable, il y aura môme convexité verticale au lieu de la concavité normale. Le conjugué vrai sera agrandi par rétraction du promontoire en arrière, et puisque cette traction sera exercée surtout sur les corps vertébraux, tant que les soudures osseuses dans l’enfance ne seront pas encore accomplies, les corps des vertèbres sacrées seront plus élevés que les masses latérales retenues par les os iliaques, etc. La ligne innominée éprouvera une ascension considérable des articulations iléo-sacrées vers le promontoire relevé. En même temps la concavité frontale de l’os sacré sera augmentée, l’os sacré sera moins large qu’à l’ordinaire, grâce à la rétropression ou rétro-traction de la base sacrée et l’incarcération entre les os iliaques. En rapport avec la rétrocession du promontoire, le coccyx sera déplacé en avant ,* le résultatsera un rétrécissement sagittal de la sortie du bassin.

Grâce à la rétrocession de la base sacrée, la ligne innominéede chaque os iliaque sera moins courbe, il y aura extension plus considérable, le rayon de la courbure innominéc sera beaucoup plus grand. I/entrée du bassin présentera un allongement sagittal considérable, de façon que le conjugué vrai dépassera môme le diamètre grand transverse, et que rentrée du bassin sera sagittale-ovalaire au lieu d’ôtre frontale-ovalaire.

La rétrocession de la base sacrée et la rétropulsion du sacrum, en môme temps que la rotation du sacrum autour de l’axe frontal, ne pourront rester sans influence sur la forme et la position des os iliaques ; les changements seront à peu près les mômes que ceux décrits pour le bassin spondylolistliésique. Si l’on considère la déformation par spondylolisthésis lombo-sacrée, avec les idées de Rokitansky, les changements produits par le glissement seront à peu près les mômes que dans une cyphose vertébrale à siège très bas. Pour ne pas nous répéter, il faudra donc noter : pour Vos sacré : Rétropulsion du sacrum avec rotation autour de l’axe frontal, promontoire vers en haut et en arrière, coccyx en avant — extension longitudinale, compression bilatérale frontale, élévation du promontoire avec ascension augmentée de la ligne innominée vers le promontoire, déformation caractéristique des contours des trous vertébraux antérieurs (extension vers en haut et vers la ligne médiane, etc.). Pour les os iliaques : distension sagittale avec aplatissement de la courbure des lignes innominées, dislocation des facettes auriculaires en arrière, avec changement correspondant de forme ; changement de position des os iliaques, rotation autour de leur axe antéro-postérieur, les crêtes iliaques s’éloignant l’une de l’autre jusqu’à égaliser ou môme surpasser la largeur de la ligne bitrochantérienne, rapprochement des épines et tubérosités sciatiques. Grâce à la rétro-pression ou plutôt rétrotraction de la base sacrée, les ligaments iléo-sacrés seront moins tendus, l’angle delà courbure sigmoïde postérieure des crêtes iliaques moins aigu, moins prononcé, plus obtus ; la courbure de la crête iliaque plus aplatie. Grâce à la rotation des os iliaques autour des axes sagittaux, les épines postérieures et supérieures iliaques seront plus rapprochées l’une de l’autre qu’à l’ordinaire* Dans le bassin spondylolistliésique les épines postérieures et supérieures iliaques seront plus éloignées l’une de l’autre, par la rétro-

pression de la base sacrée qui est plus considérable que dans le bassin à cyphose lombaire. En rapport avec l'extension sagittale des os iliaques, la forme des trous sciatiques seramodiflée comme Ta très bien décrit et montré Breisky dans son travail, de façon

qu’on peut reconnaître, par la forme même d’un os iliaque, s’il appartient à un bassin du type cyphotiqueouspondylolisthésique.

Lcl syTiiphyse jjelcieriTie^ \q bassin à cyphose vertébrale basse, subit les mêmes changements que dans le bassin spondylolislhésique. On trouvera dans le bassin spondylizématique comme dans le bassin spondylolisthésique, plus ou moins prononcés les gouttières enfoncées dans l’os pour ainsi dire, par les artères fessières supérieures, sur lesquelles Lambl a appelé l’attention, de même que les petits crochets (hamuli gluttaei) à la circonférence supérieure des grands trous sciatiques vers le bout central de l’os iliaque.

Bans le bassin spondylolisthésique, d’après Schauta, les^ngles de la courbure postérieure sigmoïde des crêtes iliaques seront moins obtus, plus aigus que dans le bassin spondylizématique giàce à la traction de la colonne lombaire plus disloquée et plus penchée en avant, que dans le bassin spondylizématique.

Si lu Cyphose est loïniho-sucvée ^ si les corps de la première et seconde vertèbres sacrées eux-mémes prennent part à la fonte carieuse, l’affaissement de la colonne vertébrale étant considérable, la branche supérieure de la gibbosité agira moins par traction en arrière que par pression en arrrière. Povr la cyphose lombo-sacrée ou sacrée, la déformation pelvienne sera la plus considérable. Ici 1 angle de l’inflexion de la colonne vertébrale sera situé dans ou même au-dessous de la région du promontoire, et la partie lombaire de la colonne vertébrale formera la branche supérieure de la cyphose, avec inclinaison très considérable, obstruction de l’entrée du bassin. L’os sacré sera non allongé par traction, mais raccourci par pression et perte de substance, les corps vertébraux représentant, en profil, des cônes à base postérieure.

Quant à la rotation des os iliaques autour de leurs axes sagittaux, Breisky explique le renversement des fosses et crêtes iliaques en dehors, par la tension des ligaments iléo-fémoraux. Ces ligaments étant insérés au bassin au-dessus des sourcils cotyloïdiens, sur les épines iliaques antérieures, inférieures

(plus développées qu’à l’ordinaire) et étant dirigés obliquement en dehors et en bas, la tension de ces ligaments causera une traction sur le bord supérieur du sourcil cotyloïdien et un renversement en dehors de la moitié supérieure de chaque os iliaque. La tension simultanée des deux ligamen-ts iléo-fémoraux aura pour résultat, d’après les paroles de Breisky, traduites par Treub, que les parties supérieures desoscoxaux s’éloigneront les unes des autres et que les parties inférieures se rapprocheront. La distension des os coxaux par le fait du mouvement rétrograde du sacrum devra favoriser la rotation de ces os, parce que le sacrum pressera en dehors les parties supérieures des os coxaux.

Nous avons dit que l’influence de la cyphose vertébrale sur la conformation du bassin dépend de i’àge de l’individu au début de l'affaissement vertébral, puis du traitement et de la cause de la maladie, enfin du siège de la cyphose plus élevé ou plus bas. La cyphose cervicale dorsale haute n’aura que peu d’influence, la cyphose sacro-lombaire et sacrée en aura une énorme. Mais même pour la cyphose lombo-sacrée il y a de grandes différences, non seulement dans la forme externe du bassin, mais aussi dans son influence obstétricale. Gela dépend surtout du degré de finclinaison de la colonne lombaire sur l’entrée du bassin. Tantôt la colonne lombaire est tellement penchée vers la symphyse pubienne qu il y a presque contact immédiat entre la colonne vertébrale et le bord du pubis ; tantôt il n’y aura presque pas d’inflexion, quoique plusieurs corps vertébraux soient presque tout à fait détruits. D'après les recherches que nous avons faites dans les différents musées, le spondylizème lombaire et lombo-sacré est une maladie très commune, mais ce n’est que dans la grande minorité des cas qu’il y a pelvis obtecta. Dans la plupart des cas, la colonne vertébrale se maintient plus ou moins droite pour ainsi dire sur le bassin (avec inclinaison diminuée), et c’est pourquoi tant de femmes au bassin spondylizématique ont été accouchées plus ou moins heureusement, tandis que le bassin couvert (pelvis obtecta) amène des dangers beaucoup plus sérieux et nécessitera plutôt la section césarienne.

Quant au mécanisme du changement de forme du bassin, dans tous les traités d’obstétrique, on a accepté généralement l’analyse des forces mécaniques donnée par Breisky. Tout dernièrement le professeur Treub, de Leyden, a démontré que le schéma de

Breisky n est pas tout à fait juste au point de vue mathématique. Treub ne veutpas, comme Breisky, attribuer le changement de la forme du bassin, surtout à l’action mécanique de la pesanteur exercée par la branche supérieure de la gibbosité verlébrale, mais plutôt à la force musculaire. D’après Treub, c’est surtout la force musculaire qui rejette ou retire en arrière le gibbus vertébral, qui fait descendre les parties postérieures des crêtes iliaques, qui cause la diminution de l’inclinaison pelvienne. G est le poids des viscères abdominaux et le rétrécissement de la cavité abdominale qui causent le renversement des parties supérieures des os iliaques, des fosses iliaques en dehors. D’après Treub, la seule force pouvant garantir l’équilibre menacé par la cyphose vertébrale, en reportant le centre de gravité en arrière jusqu à ce que la ligne de gravité passe, comme dans l’état normal derrière Taxe coxal, c’est l’effort musculaire actif du sujet cyphotique. Les grands fessiers, les muscles demi-tendineux, demi-membraneux, biceps (têtes longues) et grands adducteurs (parties inférieures) diminuent l’inclinaison du bassin ; les altérations du sacrum dépendent, d’après Treub, pour la plus petite part, de l’influence statique de la gravité, pour la plus grande de la lordose lombaire activement produite. Treub ne veut pas accepter une augmentation de tension des ligaments iléo-fémoraux,qui, d’après lui, cèdent relativement vite, en s’accommodantà l’inclinaison donnée au bassin. D’après Treub, selon la théorie de Breisky, la rotation du sacrum étant l’altération primaire, la tension des ligaments iléo-fémoraux serait la secondaire, et c’est de celle-ci que dépendrait la rotation des os coxaux. D’après cette théorie, le rétrétissement transversal du détroit inférieur devrait être proportionné à la distance verticale de la mesure fondamentale, à la ligne qui unit les angles des courbures en S, parce que cette distance marque le degré du mouvement en arrière du sacrum entre les os coxaux. Mais le rétrécissement transversal du détroit inférieur n est pas plus que la rotation des os coxaux, pro-® portionné au mouvement rétrograde du sacrum. Treub attribue la rotation des os coxaux à la pression et au poids des viscères abdominaux augmentés par la diminution de capacité de l’abdomen dans la cyphose, les os iliaques, par la diminution de 1 inclinaison du bassin, ayant à supporter la plus grande partie du poids des organes abdominaux, ce qui fait renverser en

dehors ces os, Gt par là tourner en dedans les os ischiadiques.

Nous acceptons très volontiers les corrections apportées par M. Treub à la théorie mécanique de Breisky, mais nous croyons que la divergence de leurs opinions contraires n’est pas si grande que l’a présentée M. Treub, puisque Breisky n’a jamais nié la grande influence de la traction musculaire volontaire, ni du contenu de la cavité abdominale sur la conformation du bassin (voir 1. c. p. 22) : « Bekanntlich haut sich das Becken nicht nur nach den Bedingungenseiner urspruenglichen Anlage und seines Wachsthums auf, sondern auch nach den durch die Rumpflast und den xAIuskelzug sowie durch die Entwickelung seiner Contenta gegebenen Momenten und sind die mechanischen Einfluesse zu Folge seiner Lage und Bestimmung für die Herausbildung seiner Gestalt von besonderen Belange ». D’ailleurs (1. c. p. 53) Breisky dit : «Dans la cyphose vertébrale le tronc ferait culbute en avant, s’ilnetrouvaitpas un nouveau soutien (béquilles, etc.) ou si le renversement en avant n’était pas empêché par l’action musculaire, qui retirera en arrière le tronc infléchi tant que le centre de gravité ne sera pas reculé jusqu’au-dessus de la base de sustentation, l’axe horizontal du bassin. * Si Breisky a envisagé surtout l’action mécanique de la pesanteur du tronc (Druck der Rumpflast), c’est parce qu’il y voit avec Litzmann le facteur principal ; il dit lui-même qu’il craint l’objection « der Einseitigkeit dieser Auffassung » (1. c., p. 51), mais les matériaux dont il disposait alors ne portant que sur des pièces anatomiques ne lui permettaient d’étudier à fond les autres facteurs. Selon nous, il n’y a pas de divergence capitale entre les vues de Breisky et de Treub, et 1 on pourra sans peine concilier les résultats des deux auteurs:, l’un a étudié l'action mécanique delà

pesanteur, l’autre l’action des muscles et des intestins. Peut-on séparer l’une de l’autre ?

Le bassin dit cyphotique ou spondylizématique— nous n’envisageons que la cyphose lombaire, lombo-sacrée, sacrée — est un bassin en entonnoir, un bassin infundibuliforme.

Dilatation hicriatale, rétrécissement bitubéral, dilatation ’^ymphyséo-promontojdale, rétrécissement sacropubien (coccygopubien). Le conjugué vrai agrandi, l’axe sagittal dudétroit inferieur rétrécLS^Û n’y a pas pelvis obtecta, le bassin est simplement mfundibuli forme ; si la colonne lombaire est penchée vers

la symphyse pubienne, le caractère du bassin restant le même, Un nouveau facteur entre en jeu, c’est la distance lombo-pubienne qui se trouve rétrécie, et qui peut rendre impossible l’accouchement par les voies naturelles, sinon de l’enfant mort, au moins de l’enfar^t vivant. Dans ces cas, nous avons affaire non seulement au rétrécissement du petit bassin vers la sortie, mais aussi au rétrécissement sagittal du grand bassin, comme dans le bassin de Belloc-Lenoir, Fehling.

Le bassin couvert spondylizématique est assez rare ; habituellement la colonne vertébrale se maintient relativement plus ou moins droite. Les bassins spondylizématiques sans infraction ou inflexion vertébrale considérable sont des plus communs, il n’y a pas de grande ville, où nous n’en ayons vu soit sur des personnes vivantes, soit dans les musées anatomiques. Nous en possédons une très belle pièce non décrite, cadeau de notre illustre confrère Dolêris (section césarienne du prof. Pajot, 1889).

Un autre bassin non décrit acheté chez Tramond, à Paris, nous a été promis par le professeur Lazarewitch, à Saint-Pétersbourg.

Lorsque la cyphose siège plus bas, il y a une mobilité exagérée des articulations pelviennes, surtout pendant la grossesse, mais aussi en dehors de celle-ci. Cette hyperkinésie des articulations est due, d’après Moor, aux changements fréquents du centre de gravité dans l’enfance, ainsi qu’à la rotation du sacrum et des os iliaques. Le valeur de cette mobilité des articulations ne saura être assez appréciée pendant le travail d enfantement. Selon nous, cette mobilité se rencontre non seulement dans le bassin spondylolisthésique et cyphotique, où elle a été jusqu’ici constatée par les auteurs, mais aussi dans d autres bassins.

On la trouvera surtout là où il s’agit de compenser le défaut de mobilité dans l’articulation lombo-sacrée, c’est-à-dire où il y a ankylosé lombo-sacrée de l’articulation coxoméforale, etc.Tout dernièrement, nous l’avons découverte à un degré très prononcé, dans le bassin d’une femme de 52 ans, chezlaquelle il y avaitsynostose lombo-sacrée superficielle, avec exostose promontorialesans cyphose.

Donc, selon nous, cette mobilité exagérée des articulations pelviennes n’est qu’une compensation pour l’akinèsie, immobilisation des articulations vertébrales lombaires, lombo-sacrées.

Nous n’avons nulle part trouvé un avis sur ce point, mais nous croyons posséder l’épreuve de la justesse de notre explication*

Nous signalons seulement les changements morbides des tissus osseux, des ostéophytes concomitants, cal réparateur pour ainsi dire,des synostoses réparatrices des débris osseux des vertèbres, des synostoses des arcs vertébraux, fixant la colonne vertébrale plus ou moins droite, — du travail réparateur concomitant et secondaire— il n’y a rien de particulier, et le tableau reste le même dans tous les cas de cyphose vertébrale ou de mal de Pott c’est-à-dire fonte osseuse par carie.

Nous ne parlerons même pas de la cyphose purement traumatique, sans mal de Pott, ces cas étant très rares et le caractère du bassin étant pareil à celui du bassin spondylizématique.

Quant au bassin cyphotique par fracture sans mal de Pott nous ne mentionnerons que le bassin de Bruxelles avec fracture transverse de la deuxième sacrée, qui a été d’abord décrit parM. Bricoult comme un bassin spondylolisthésique, mais qui ne l’est point, d’après nos recherches de 1884. Nous l’avons appelé bassin pseudospondylolisthésique. C’est une pièce unique jusqu’ici. Outre la fracture de fos sacré et la cyphose fracturaire survenue, il y avait luxation des trois articulations pelviennes. Le bassin appartenait à Juliette D., qui, à l’àge de 10 ans, travaillant au fond d’un charbonnage à Frameries, avait été renversée et littéralement écrasée par une pierre volumineuse, qui, se détachant de la voûte, l’atteignit à la partie inférieure de l’os. Juliette D., échappa heureusement aux dangers d’une première opération césarienne, mais succomba après une seconde.

Quant aux changements de forme des os pelviens^ il faut encore tenir compte d’une déformation caractéristique des tubérosités des ischions, due à la position assise. Ils sont un peu refoulés en arrière et la branche ascendante de l’ischion est recourbée en arrière sous un angle plus ou moins prononcé à son union avec la branche descendante du pubis. D’après Breisky,dans la position assise, le bassin repose, chez les personnes à kyphose basse prononcée, sur le trigone antérieur de la sortie du bassin, sur la partie antérieure des tubérosités sciatiques et les branches ascendantes.

Pour le bassin atteint de carie de l*os sacré meme, il faut noter une destruction plus ou moins considérable des corps ver^ tébraux de la première et seconde sacrée, et, par conséquent, une diminution considérable de la hauteur antérieure de cet os. La pesanteur de la colonne vertébrale agit plus ou moins sur la

paroi antérieure de la base sacrée, et agit sur un plan oblique.

Un des bassins cyphotiques les plus couverts est celui de Leipsik, présenté d’abord comme spondylolisthésique par Grédé, à 1 assemblée de Koenigsberg en 1860, 1861 à Leipsik et apprécié d’après sa vraie nature, par Fehling en 1872. Le bassin provient d une femme de 28 ans, morte le 7 juin 1882 à Altenbourg après 1 opération césarienne (enfant mort). Distance de la symphyse pubienne au point le plus rapproché de la colonne lombaire de la pièce anatomique, 38 millimètres ! Il n’y a que 4 corps vertébraux sur la pièce anatomique, deux dorsaux et les deux premières lombaires, les trois dernières lombaires étant détruites par la carie.

Pendant la vie la femme se tenait tellement penchée en avant, que la tête se trouvait à la même hauteur que le bassin ; rappelant l’attitude et la marche des quadrupèdes : telle est la femme décrite autrefois par Beiloc, dont l’attitude rappelait celle d’un cerf. Les arcs Vertébraux sont soudés par une synostose secondaire, ossification des téguments, ostéophytes, etc. Non seulement les corps des dernières lombaires sont détruits, mais aussi le corps delà première sacrée, et la moitié du corps de la seconde sacrée.

Le diamètre transverse de l’entrée du bassin était agrandi de façon qu’il surpassait le conjugué vrai, quoique celui-ci fût augmenté; le diamètre droit du détroit inférieur n’était pas augmenté, quoique surpassant la mesure du conjugué de l’entrée. Donc dans ce bassin il y a défaut de la rotation du sacrum autour de l’axe frontal, ce qui explique les différences entre ce bassinet les bassins spondylizématiques types. Pourquoi le sacrum n’a-t-il pas subit la rotation ? Parce que, vu l’attitude decette personne la tète se trouvant à la même hauteur que le bassin et la personne marchant au type des quadrupèdes en se soulevant par des béquilles, le centre de gravité, quoique l’inclinaison du bassin fût amoindrie, restait au-devant de l’axe bifémoral.

La pesanteur du tronc n’agissait qu’en partie sur le sacrum, et môme pas par en haut comme d’ordinaire, mais en avant. Donc, au lieu du mouvement de rotation ordinaire des bassins cyphotiques, il y avait ici principalement rétropression du sacrum sans rotation. D’où les différences les plus saillantes quant à la conformation et aux mensurations du bassin de Fehling,

NousavonsmentionnélathéoriedeFreund, d’après qui ce neseraitpaslacyphosevertébrale qui produit ladéformationpathologiquedu bassin, mais un arrêt de développement du bassin qui produit la cyphose vertébrale. La théorie du professeur Freund est très ingénieuse, mais nous doutons qu'elle soit acceptable in toto. Chez le nouveau-né, l’angle formé par le conjugué vrai avec la colonne lombaireest beaucoup moindre que chez l’adulte, parce qu’il n’y a pas encore de lordose lombaire chez le nouveau-né. Au fur et à mesure que l’enfant commence à se tenir debout sur ses jambes, qu’il commence à marcher, il doit recourber son tronc en arrière pour ne pas tomber en avant ; donc il produit une lordose dorso-lombaire à l’aide des muscles longs dorsaux, sacro-lombaires, etc. La pesanteur du tronc cause la rotation du sacrum autour de l’axe frontal de façon que la base sacrée s’incline en avant et en bas, la pointe du sacrum recule en arrière, autant que le permettent les ligaments ischio et tubéro-sacrés. En rapport avec cette projection de la base sacrée en avant, correspondante à la lordose lombaire, l’angle susdit entre le conjugué vrai et la colonne lombaire devra se former et s’accentuer ; donc, au lieu du profil plus ou moins droit ou vertical de la partie lombo-sacrée du nouveauné, nous aurons le profil en S de l’enfant plus âgé et de l’adulte

dflns Ici partiô Ibrnbo-sacréô. La, causa preruièrc de la lordosa lombaire est, d’après les belles recherches de Ualandin, la brièveté fœtale des ligaments iléo-fémoraux,qui ne permet pas uneextension complète des jambes chez le nouveau-né situé sur le dos

sans que la partie lombaire s’élève de la table, en formant un are loidüsé très prononcé. Si l’on place un nouveau-né sur ses jambes et si on les maintient droites en extension maximale, le tronc devra s incliner en avant, vu la brièveté des ligaments iléo-fémoraux. Donc, le centre de gravité du tronc sera situé audevant de la base de sustentation, et la chute en avant sera inévitable. Qu est-ce qui se passe? Au fur et à mesure que l’enfant commence à se tenir debout et à marcher, il recourbe instinctivement son dus en arrière par une lordose lombaire volontaire, pour ne pas tomber en avant. C est cette lordose lombaire primaire qui explique tous les changements subis ensuite par le bassin. Par la lordose lombaire, changement de position du sacrum, des os iliaques, etc. ; grâce à cette lordose lombaire et à la pression des fémurs jointe à la position debout et à la marche, Je bassin sagittal-ovalaire du nouveau-né se transforme en bassin frontal-ovalaire de l’adulte.

^ D’après Freund, lorsque la lordose primaire fait défaut, c’està-dire la déflexion de la colonne lombaire du sacrum, l'entrée du bassin ne change pas, elle garde la forme sagittale-ovalaire du nouveau-né, il y a persistance du caractère infantile du bassin.

D après Freund, le bassin cyphotique n’est autre chose qu’un bassin avec persistance du caractère infantile. Cette persistance de la forme du bassinavec diminution de l’inclinaison amènerait une augmentation de la cyphose vertébrale et enfin la gibbosité. Donc, pour Freund, la cyphose vertébrale serait pelycogène. Lé bassin a gardé son inclinaison petite, sa tension transversale petite du nouveau-né. Il y a défaut de l’ensellure physiologique lombaire, comme on le voit souvent chez des individus â l’attitude du corps nonchalante, négligée, fatiguée.

L inclinaison du bassin diminuée, si l’individu veut quand môme garder la position debout et tenir son tronc en équilibre sur les cuisses, il devra pencher plus ou moins le tronc en avant pour ne pas tomber en arrière, pour reporter le centre de gravité en avant, comme nous l’avons prouvé dans les dessins (Fig. 6 ss.) de notre thèse inaugurale.

Dans la colonne vertébrale la pesanteur se transmet principalement par les arcs exceptionnellement par les par-

ties postérieures du corps, dans toutes les parties de la colonne vertébrale à flexion lordotique \ principalement par les corps ver-> tébraiix, dans les parties à flexion cyphotique.

Donc la cyphose physiologique sera une prédisposition pour la cyphose pathologique par mal de Pott, par exagération de travail (fardeaux à supporter trop lourd, en rapport avec les forces musculaires, santé générale, etc.) un surplus relatif du travail. C’est pourquoi la cyphose de Pott siège le plus souvent dans la colonne dorsale.

D’après Freund, normalement le poids du tronc dans la position debout est transmis au bassin principalement par les articulations lombaires et lombo-sacrées, les arcs; et ce n’est qu’exceptionnellement et temporairement, pendant une flexion augmentée, que le poids sera transmis par les corps vertébraux. S’il y a caractère infantile du bassin persistant, avec défaut de la déflexion lombaire, défaut du promontoire, le poids du tronc sera transmis par les corps vertébraux lombaires et de la P® sacrée, non passagèrement, mais constamment. Les corps vertébraux par trop surchargés s’ils ne sont pas excellemment développés et très forts, seront donc peu à peu comprimés et avec le temps il se formera une légère cyphosearcuaife dorso-lombaire ou dorso-lombo-sacrée, c’est-à-dire, une cyphose arcuaire totale pareille à celle des vieillards.

“ S’il y a traumatisme, d’autre part, par suite des dyscrasies, il y aura carie, fonte osseuse du corps vertébral comprimé par exagération du travail, surcharge, et l’individu deviendra cyphotique. Donc, pour Freund la cyphose vertébrale ne serait que la suite de la persistance du bassin infantile. La théorie de Freund, très ingénieuse, n'a pas encore été beaucoup discutée, en raison de sa nouveauté. La ressemblance du bassin infantile et du bassin cyphotique existe et a été signalée surtout par Negri, Inverardi. D’après Treub (l.c., pag. 45), Lauro « admet d’accord avec Negri et Inverardi, que le bassin cyphotique n’est autre chose qu’un grand bassin d’enfant ». Treub est le premier qui s’est élevé contre la théorie de Freund. D’après Freund, « la position infantile dusacrum amènerait inévitablement une cyphose légère, avec impossibilité de la production des courbures normales. A la

suite de cette légère cyphose, les corps vertébraux supporteraient un poids plus grand que celui pour lequel leur architecture avait été calculée, leur résistance deviendrait moindre et une inflammation tuberculeuse, la forme de spondylite, la plus commune, s’y ferait facilement. Treub fait les objections suivantes : « P d’abord le raisonnement de Freund ne serait valable que pour la partie lombaire, mais jamais pour la partie thoracique, où dans la forme infantile, la cyphose est moindre que chez l’adulte ; 2" Il y a nombre de cas de spondylite tuberculeuse avec cyphose, dans lesquels le bassin est absolument normal ; La ressemblance du bassin infantile et cyphotique n’est que fort imparfaite, elle est causée par le dessèchement des bassins infantiles, par suite duquel tout le sacrum est de beaucoup repoussé en arrière ; 4^ Si l’on se demande quand, selon la théorie qui fait de la cyphose l’état primaire, doit commencer la spondylite pour causer une altération appréciable du bassin, on aura toujours la réponse : c Plus la cyphose se montre dans le bas âge, plus les altérations pelviennes seront marquées. Il est impossible de faire accorder ce fait, universellement reconnu, avec la théorie de Freund.

5“ Plus le siège de la cyphose est bas, plus les altérations pelviennes sont grandes. Un autre fait qui n’est pas d’accord avec la théorie de Freund. 6» Probablement, M. Freund lui-même nira pas jusqu’à dire que quiconque a gardé la forme fœtale du bassin court les chances d’attraper une spondylite sacrée ou lombaire, plus que celui dont le bassin est resté infantile, celles d’une spondylite dorsale ou dorso-lombaire, tandis qu’en-^ fin celui qui a un bassin normal aurait tout au plus une prédisposition pour la spondylite cervicale ».

Donc pour Treub, il n’y a plus de doute possible, que la théorie de Freund, selon laquelle le bassin cyphotique n’est rien autre qu’un bassin infantile, cause et non effet de la cyphose, est absolument fausse. En effet, il y a beaucoup de personnes cyphotiques, qui ont acquis le mal de Pott dans un âge plus avancé, alors que le bassin n’est ni infantile, ni cyphotique, mais à peu près normal, parceque la cyphose s’est développée à un âge où la consolidation définitive physiologique du bassin était â peu piès tei minée. D ailleurs il y a beaucoup de personnes au bassin infantile sans cyphose pathologique. Enfin, la théorie de Freund n est point d accord avec notre point de vue en ce qui a

trait à l’étiologie, etc., d’après lequel la cyphose avec gibbosité, fonte osseuse « est toujours d’origine traumatique comme l’explique Sayre (Diseases and deformities of the spine «l dont nous partagons tout à fait l’avis (voir: Freund : 1. r, p. 13'i.)

(I By the profession in general, Potts disease, above ail others, hasbeen considered as essentially of strumour origin, as depending upon a tuberculosis diathesis, and not occuring unless constitutional dyscrasia is présent ; but, in my own judgment, it much more frequently dépends upon some injury than upon any constitutional condition. Thevery fact, that hundreds of people are walking about distorted in many cases to a great degree, and yet remain in this condition, and erijoy an average degree of health, until they bave reached a good old âge, is evi dence that the disease which bas produced the deformity, is not tubercularin character. The accidents wich produce this disease usually are concussions and blows. »

D’après Schauta, même si la théorie de Freund était juste, et s’il était possible qu’une déformation vertébrale survînt à la suite du bassin infantile persistant, le bassin n’aurait toujours pas encore tous les caractères du bassin dit cyphotique ; et c’est toujours la cyphose vertébrale, qui -devra remplir la tâche de métamorphoser le bassin infantile jusqu’à ce qu’il devienne bassin cyphotique. (D’après Freund, l’existence d’une vertèbre dite lombo-sacrée (vertèbre transitoire de Gegenbaur : «Uebergangswirbel ») aurait les mêmes conséquences que le bassin infantile persistant, pour l’attitude de la colonne vertébrale par défaut du promontoire.)

Freund lui-méme n’a publié qu’à titre d’hypothèse son opinion, en disant lui même (1. c., p. 99) : « Si l’idée étiologique sur la persistance du caractère infantile du bassin comme cause pour certaines cyphoses est juste, etc. » Donc, il ne veut pas regarder chaque gibbosité vertébrale comme d’origine pelykogène, mais seulement établir les relations réciproques entre le bassin infantile persistant et une attitude de la colonne vertébrale, qui, selon lui, rend inévitable une surcharge des corps vertébraux, ce qui d’après lui, constitue une des prédispositions pour la gibbosité. La gibbosité fera défaut, si la nutrition des vertèbres, la structure du tissu osseux sont suffisantes, et en rapport avec la surcharge.

Enfin, Freund cite une série de préparations de gibbosité ver-

tébrale sans mal de Potl, où la déformation cyphotique, d’origine

purement statique, était produite par suite d’existence de la vertèbre lombo-sacrée de Gegenbaur.

Le travail de Freund est un des plus intéressants et des plus instructifs dont la littérature de ce sujet ail été dernièrement enrichie. Nous acceptons la grande influence du bassin infanile persistant sur l’attitude et la conformation de la colonne vertébrale, mais nous ne croyons pas que le bassin cyphotique soit un bassin infantile chez l’adulte.

Pournous,ladéformationcyphotiquedu bassinest, non lacause, mais la suite de la déformation vertébrale, de même que la déformation du bassin spondylolisthésique est ia suite, et non la cause de 1 alteration vertébrale dans le glissement.

- La deformation pelvienne, pour maintenir, quoique avec resriction, les paroles de notre vénéré ami bienveillant paternel Herrgott, estdue à un affaissement des corps vertébraux dans le spondylizème, à une modification statique des arcs vertébraux ans le spondylolisthésis. Ces.deux déformations pelviennes sont d origine rhachiogène.

Fig. 123. Construction du plan diagonal sagittal,

sjniphyse pubienne.

FA, Hauteur anterieure du sacrum SP. Conj. vrai.

SM. Conj. normal de Meyer.

DA.Sagitt. ^ détroit supérieur.

Bassin normal.

- cyphotique.

Rachitique.

Fig. 124. — Construction du plan horizontal.

A A’. Mesure fondamentale.

P S. Conj. vraie, t t’. Transversale grande, c c’. — petite.

Ac’ A’c. Oblique droite.

De Pc’. Dist. sacrocotyloïdienne.

00’ Dist. des angles de la courbure des crêtes.

A3 A’5’, Dist. des angles de la courbure en S des bouts de fondamentale.