Constructionjdu plan frontal antérieur

33. Ligne réunissant les angles de la courbure postérieure iliaques.

sp sp’. Ligne biépineuse post. supérieure.

la mesure

des crêtes

Mentionnons encore d’un mot le procédé graphique de Breisky, généralement accepté, pour rendre visible^ les chan^

gements de forme du bassin en quelques schémas très simples,

® ‘r f H ^ une me-

sure fondamentale, soit la longueur antérieure supérieure

d. i » .. 1. n„nl = 100, B«sky d,„„. u,w„ J .„,„s

mensurations en relation avec cette mesure fondamentale pour

leux exprimer les relations réciproques ou tables pour cent.

Fig. 126. — Plan frontal postérieur au Dassin cyph 55. Angles de courbure postérieure des crêtes illiaques. sp sp. Fpmes post. sup. iliaques (d’après Breisky).

Le caractère du bassin cyphotique sera modifié, s’il y a scoliose concomitante, surtout lorsqu’il y a kyphoscoliose rachitique, parce que le caractère de la déformation rachitique quant â la forme du bassin, est diamétralement contraire à la déformation cyphotique. Nous n’en parlerons pas ici nous occupant exclusivement du spondylolisthésis et du spondylizéme Diagnostic et symptomatologie. ~ On soupçonnera le bassin cyphotique â l’attitude de la colonne vertébrale, la gibbosité et par anamnèse qui fournira des données exactes sur l’âge du début de la déformation vertébrale et pelvienne. Dans la plupart des cas, une chute en bas âge, un traumatisme sera accusé, après lequel l’enfantestrestéplusou moins longtemps au lit avec troubles de la station, marche, astasie et abasle, troubles de la miction, défécation, avec troubles des fonctions musculaires des

extrémités supérieuresouseulementinférieures d’après le siège de

la difformité, de l’affection carieuse des vertèbres. La gibbosité ne fera pas toujours saillie sur la personne habillée ; même dans la plupart des casde carie lombaire ou lombo-sacrée, la gibbosité est si peu prononcée, qu’on l’apercevra à peine sur la per-

sonne habillée. Mais ce qui frappe tout de suite, c’est le raccourcissement du tronc, ralîaissement du thorax dans le bassin, la soi-disant longueur des extrémités supérieures, qui touchent presque les genoux, puis l’attitude droite, une sorte de rectitude exagérée dans la cyphose avec gibbosité peu prononcée ; si, au contraire, le gibbus est très considérable, la gibbosité sera tout de suite visible au premier coup d’œil. L’on trouvera souvent maintes traces du processus inflammatoire dyscrasique, des cicatrices plus ou moins nombreuses sur les extrémités ou dans la région fessière ou dans la région des plis inguinaux ou môme plus bas sur les jambes. Sur la femme Grassau, que nous avons examinée à Dresde, toutes ces cicatrices se trouvaient sur la moitié gauche du corps, pas une seule du côté droit. S’il y a pelvis obtecta, le tronc sera penché en avant, la marche se fera avec béquilles. L’inflexion du tronc dépend principalement du degré de l’affaissement des corps vertébraux. L’inclinaison du bassin et, par conséquent, la lordose lombaire, lombo-sacrée ou dorso-lombaire, seront différentes d’après le siège de la cyphose. Chez la femme G., que nous avons accouchée en 1887 (voir figure 55) la lordose lombaire est maximale et la gibbosité était dorsale supérieure ; chez la femme K. (gibbosité lombo-sacrée), accouchée en 1889, il n’y a pas de lordose lombaire, mais lordose audessus des lombes ; de même chez la femme Grassau (voir figures 82, 84, 85, 86 et voir figure 57). Donc s’il y a doute entre olisthésis et olizéma, il faudra tenir compte du défaut de la lordose lombaire en cas de gibbosité lombaire ( Voir et comparer les figures). Il est intéressant d’examiner la configuration de fensellure lombo-sacrée dans la position à la vache ; s’il y a cyphose, il n’y a pas la saillie aiguë de la base du sacrum vers la colonne lombaire, qu’on voit dans le glissement, où la colonne lombaire et la face postérieure du sacrum forment presque un angle droit.

Dans le spondylizème lombo-sacré, la lordose lombaire (soit sus-lombaire) reste fixe, ne change pas dans les différents mouvements d’inflexion du tronc, tandis que dans la spondylolisthésis lombo-sacrée, la lordose lombaire apparaît plus courbe dans la position â la vache.

Largeur des hanches saillantes en dehors, distance bicristale tellement augmentée, qu’elle égale ou surpasse la distance bitrochantérienne. Plis thoraco-pelviens sur le dos, plis inguino-

abdominaux par ventre en besace, avec inclinaison du bassin diminuée. C’est sur la ligne épineuse que se trouve la saillie plus ou moins considérable de la gibbosité, mais cette saillie n’est jamais fournie par une seule apophyse épineuse comme dans le glissement vertébral où l’apophyse épineuse de la vertèbre olisthésique proémine isolément en arrière ; ici, toujours la gibbosité formera une vraie bosse, dans laquelle on pourra plus ou moins nettement distinguer plusieurs apophyses épineuses.

L’inclinaison du bassin diminuée, — nous parlons toujours du bassin avec cyphose basse, — se trahira non seulement par les contours droits, presque verticaux ou peu obliques des fesses, le ventre en besace, qu’il faudra soulever pour atteindre le bord antérieur très élevé du pubis ; mais par ce fait que le bord supérieur des os du pubis surpasse d’un à quelques centimètres le bord supérieur des pubes (chevelure sus-pubienne), signe sur lequel nous avons appelé l’attention déjà en 188<a. La face postérieure du sacrum proémine en arrière, de façon à ce que les apophyses épineuses sont couchées dans un plan vertical avec les épines postérieures supérieures sacrées. Les lignes qui joignent les angles de flexion sigmoïde postérieure des crêtes iliaques avec les épines postérieures supérieures sacrées, prolongées vers en bas, se coupent en formant un angle très obtus ; comparez avec fig. 77, 78, 79, 80 et 45), la forme du rhombe de Michaelis est changée, le diamètre longitudinal est agrandi ; la symphyse pubienne fait saillie en avant, l’arc pubien est étroit et haut, le détroit inférieur est rétréci dans sa direction frontale et sagittale, surtout la distance bitubérale. Le périnée semble très étroit, dans la station debout, les genoux joints, les faces internes des cuisses se touchent. Dans la station debout les extrémités inférieures sont un peu fléchies, s’il y a cyphose basse; cette flexion, n’existe pas s’il y a cyphose haute.

Au toucher l’on ne peut atteindre le promontoire reculé en arrière et en haut, et l'on constate que le conjugué vrai est augmenté. S’il y a pelvis obtecta, l’on atteindra la colonne lombaire ou même un angle lombo-sacré antérieur, qui ressemblera à l’angle de glissement. Nous n’avons jamais eu l’occasion d’examiner une femme avec bassin convert cyphotique. Il est probable que s’il y a destruction vertébrale très prononcée, l’on pourra atteindre avec le doigt de môme que dans le glissement prononcé, les artères

iliaques communes et la bifurcation de l’aorte. La casuistique n’en dit rien jusqu’ici.

Dans les degrés très prononcés, l’examen vaginal sera très difficile par suite de rétrécissement du détroit inférieur. Quelquefois l’on constatera la mobilité extraordinaire désarticulations pelviennes, sans toutefois s’y tromper en pensant à l’augmentation des diamètres du bassin ostéomalacique pendant le travail. Nous avons déjà parlé du diagnostic différentiel du glissement.

La marche des cyphotiques est caractéristique, les petits pas se font les pieds très rapprochés l’un de l’autre, la pointe du pied placée moins en dehors qu’à l’état normal, il y a tendance au parallélisme des axes des pieds, comme nous l’avons constaté par l’étude des empreintes de la marche (voir flg. 101, 102, 104).

Fréquence : En 1882, Phaenoménoff comptait 20 cas cliniques de bassin cyphotique; en 1883, Charpentier comptait un total de 20 bassins soit spondyiolisthôsiques, soit spondylizématiques, tout dépend de la dénomination. Si tous les bassins cyphotiques étaient comptés, il y en aurait un nombre énorme, mais l’on ne signala que les cas où il y a cyphose basse, c’est-à-dire où le bassin est modifié dans sa forme et sa grandeur d’une façon remarquable.

Depuis que l’attention est portée sur ce point, le nombre augmente toujours et nous croyons qu’il n’y a pas de grande ville où l’on ne voie des personnes au bassin spondylizématique.

Notre père, L. Neugebauer, en 1862, comptait 6 pièces anatomiques, à Heidelberg, Vienne, Milan, Bruxelles, Prague, Paris ; Herrgott, en 1877, les bassins de Stoltz, Fehling, Belloc, Gluge, Hecker, Olshausen, Howitz, Schroeder, en 1884, cite en outre un cas de Moor, un d’Hugenberger, 2 de Chantreuil,! de Hoening, 1 de Birnbaum, 1 de Hayn, 1 de Schilling. Barbour, en 1883, cite 32 cas d’accouchements, en y comptant aussi des cyphoses dorsolombaires. Tout dernièrement Grynfeldt à Montpellier a décrit un nouveau cas de bassin spondylizématique ; une autre pièce anatomique nouvelle achetée à Paris chez M. Tramond, nous était montrée en janvier 1889 par le professeur Lazarewicz, à Saint-Pétersbourg, qui, comme nous l’avons dit, nous en a promis l’envoi.

Nous-mêmes avons examiné une femme au bassin spondyïizématique avec cyphose lombo-sacrée à la Maternité de Dresde

en 1882, une autre chez notre illustre maître Schroeder en 1883 (avortement artificiel), une troisième à Varsovie en 1888-1880, où nous provoquâmes l'accouchement prématuré avec issue heureuse pour mère et enfant. En outre, M. Porak nous a fourni une observation de spondylizème avec photographie (femme Metzinger) en 1884 (voir fig. 58, 95), à la rue d’Alsace. Nous avons cherché en vain cette femme à Paris en 1884.

Le professeur Treub décrit une section césarienne pratiquée par lui en 1887 sur la femme, 42 ans, N. II. Ipare (cyphose lombaire, sommet à la 3^" apophyse épineuse lombaire). Mort. Pièce anatomique. (La seconde pièce anatomique de Treub ne nous paraît pas être un bassin, izématique, mais olisthésique).

En outre, Treub décrit encore quelques pièces anatomiques de cyphose dorso-lombaire et lombaire sans intérêt obstétrical, qu’il a trouvées dans les musées de Leyden.

Spiegelberg donne, dans son traité d’accouchement de 1878 (p. 484, fig. 98), le dessin d’un bassin couvert cyphotique, décrit par Stadtfeld dans un journal danois de 1868. Nous ne connaissons pas le travail original.

Tout dernièrement Plate présenta à Dresde une femme qui avait subi la section césarienne pratiquée pour cyphose lombo-sacrée, de même G* Braun, à Vienne, présenta en 1888 une femme semblable. En 1888 Budin décrit un accouchement dans un bassin rétréci par cyphose dorso-lombaire chez une Ip. de 21 ans. M. L. Martin décrit un cas de cyphose sacro-lombaire en 1890. Breisky décrit en 1865 3 pièces de cyphose dorso-lombaire,! lombo-sacrée (bassin décrit avant par Lambl), 1 sacrée. Lauro décrit, dans son travail volumineux en 1887, plusieurs pièces, observations anatomiques et cliniques.

Nous-mêmes avons rencontré toute une série des bassins dits cyphotiques dans les différents musées, que nous avons visités depuis 1880 à 1889 : à Paris, le bassin de Depaul, un deuxième au musée de l’amphithécUre des hôpitaux (n« 11, salle 3, vitrine 8, rayon 1) ; à Londres une pièce bassin mâle) sous n“ E, 27, au Saint-Thomas Hospital (Médical Galette, 2 XII, 1882), un autre au musée du Guy’s Hospital sous no 1000, 40^ deux autres à TUniversity Collège Muséum, n°* 428 et 444 ; à Saint-Pétersbourg une pièce au musée d’anatomie pathologique sous n° 383, une autre au musée de la Maternité sous n° 1489 (de 1875),

un troisième (acheté chez M. Tramond, à Paris, par le professeur Lazarewitch, 3 pièces anatomiques au musée du professeur Rindfleisch,à Wurzbourg, et une au musée du professeur Scanzoni, plusieurs pièces à Strasbourg chez M. Freund et Becklinghausen (une pièce conservée dans l’eau-de-vie n° 18), 4 pièces de spondylizème au musée du professeur Kollmann à Bêle : (en outre, sous n° 7-0 II 5 une pièce des plus curieuses : il n’y a pas cyphose lombo-sacrée mais dorsale, mais ce qui est intéressant, c’est que l’inflexion de la colonne vertébrale est si forte, que le bord antérieur de la sixième vertèbre cervicale n’est éloigné du bord supérieur de la symphyse pubienne que de 4 centimètres.

Cette pièce prouveque l’état du bassin, sa conformation, dépendent non seulement du siège plus ou moins haut de la cyphose, mais surtout du degré de l’inflexion de la colonne vertébrale, de l’inclinaison de la branche supérieure vers l’horizon. S’il y avait eu un accouchement dans ce bassin unique de Kollmann, quelle difficulté à surmonter dans le travail ! Donc, il n’est pas vrai que le bassin reste non changé si la cyphose siège très haut.

A Cracovie, au musée de Browicz, nous avons compté 5 pièces de carie lombo-sacrée (n° 63, 99, 170, 225, 8 III I G.) ; nous avons vu une pièce au musée de la Maternité de Kief plusieurs pièces à Vienne. Herrgott père, dans son premier travail (1. c.,’p. 144) cite encore 3 pièces de Strasbourg d’après le catalogue d’Ehrmann. Nous n’avons pas noté toutes les observations recueillies dans les différents musées que nous avons visités, mais d’après notre avis, le nombre des pièces anatomiques de carie lombo-sacrée est de beaucoup plus grand que l’on pourrait en juger d’après la littérature, et l’on pourrait facilement recueillir des douzaines de pièces anatomiques dans les musées, si l’on citait toute observation de carie lombaire ou lombo-sacrée. La question plus grave, le point saillant, c'est celle-ci: la colonneprivée de son appui a dû s’incliner en avant, mais dans quelle mesure ? L’entrée du bassin était-elle couverte ou non, à quel degré y avait-il pelvis obtecta, ou seulement rétrécissement vers le détroit inférieur ? Dans la plupart des cas, la colonne se maintient plus ou moins droite, lagibbosité est habituellement très peu marquée, et je connais toute une série de personnes vivantes, et de préparations anatomiques, où l’inflexion de la colonne n’est que très peu marquée

et par conséquent la viciation du bassin aussi très minime. La colonne est maintenue par des synostoses, produit du travail inflammatoire chronique, ossification des ligaments, ostéophytes, nouvelles productions osseuses réparatrices, produit du travail inflammatoire. De même il ne serait pas difficile de rassembler une statistique clinique des plus riches, si l’on voulait prendre la peine de publier toutes les observations. En 1883, pendant 6 mois de notre service à la clinique chirurgicale du professeur Bergmann, nous avons recueilli toute une série de cas cliniques dans l’ambulance et la clinique stationnaire, chez des enfants et chez des adultes.

Femme Fr. Bieleke, 34 ans, pavillon de Victoire, n° 226, 18S3 : gibbus lombo-sacré par suite de carie (crist. il. 30,2, spin, ant. sup. 30,0, post. sup. 11,0, post.infér. 8,5cent., tub. ischii 8,2, sp. 15,0, conj. externe à l’épine de la première sacrée 21,0, diamètre droit de la sortie 7,5 cent.), n° 4340, 4335, 6089, 9.343, 9615, 10.214: ùw Journal de la Policlinique [^voL Sonnenburg], pendant le temps (en 1883) que j’ai eu l’honneur d’y travailler comme chef de service de la Policlinique.

Nous avons augmenté ainsi la table synoptique des accouchements de Phaenoménoff, Barbour, Lauro, bien qu’il s’en faille de beaucoup qu’elle soit complète, parce que la plupart des cas n’ont pas été publiés, et quoiqu’on y trouve des cas à siège haut de la cyphose. Selon nous, le bassin spondylizématique est un vice de conformation des plus communs.

Ce ne sont que les bassins avec inclinaison plus ou moins considérable de la colonne lombaire sur l’entrée du bassin (pelvis obtecta, bassin couvert) qui deviennent désastreux dans le travail de l’enfantement.

Tableau synoptique obstétrical des observations cliniques.

rksultat pour

Distanc®

Accoucheur

Cyphose

bitubér.

Accouchement

la mère

l’enfant

Le Boursier du