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plus intéressant, le bord osseux du pubis dépasse d’un jusqu’à 3 centinaètres et plus, le bord supérieur de la chevelure du mont de Vénus, signe sur lequel nous avons appelé l’attention il y a plusieurs années. Dans le bassin rachitique plat, nous voyons justement le contraire.

Ici, le doigt introduit entre les lèvres pour pratiquer le toucher vaginal, tombe d’abord sur l’os du pubis au-dessus de l’angle, et doit se reporter en arrière et en bas, pour pénétrer dans l’orifice du vagin. Dans le bassin olisthésique c’est le contraire.

Enfin, signalons la démarche caractéristique des personnes à bassin olisthésique, qui est la même que celle des cyphotiques. Les jambes rapprochées l’une de l’autre, de façon que les empreintes des pieds droit et gauche sont placées sur une seule ligne

droite, sans l’écartement horizontal ou transversal physiologique de l’individu normal. (Pour les détails voir Neugebauer ; D. J. 1880, et Arch.f. Gijn. 1882) (fig. 100 à 106, 106 et 107).

Quant à l’attitude, le tronc semble au début plus renversé en arrière; plus tard, au fur et à mesure que le glissement avance, l’attitude paraît plus droite ; enfin, dans les degrés extrêmes, où la ligne de pesanteur est par trop disloquée en avant, findividu ne peut plus se tenir droit, et marche penché en avant, de façon que dans les cas extrêmes (Gathérine Lommius à Paderborn, et la femme, à qui appartenait le bassin de Prague) la marche et l’attitude rappellent la marche des animaux à quatre pattes {Hahitus quadrupedalis de Kilian) (fig. 81 à 95).

Nous avons encore décrit un symptôme pathognomonique pour le bassin olisthésique, c’est la coïncidence d’unelordose lom* baire augmentée, avec diminution de l’inclinaison du bassin*

Les figures 9G et 97 expliquent cette corrélation autrefois méconnue :

Fig. 96 et 97. — Dessin schématique pour montrer la corrélation entre le degré de la lordose lombaire et de l’inclinaison du bassin.

Fig. 97 : Bassin à inclinaison diminuée. Pour ne pas tomber en arrière, le tronc doit être fléchi en avant, l’inclinaison du bassin devient diminuée. Dans les cas extrêmes il y aura formation d’une cyphose arcuaire totale de la colonne vertébrale (comme chez les vieillards.)

Fig. 96 : Le cas contraire : inclinaison du bassin augmentée ; pour ne pas faire chute en avant, te tronc doit être fléchi en arrière par lordose augmentée.

Dans le bassin spondylolisthésique,ily a lordose augmentée, et en même temps inclinaison diminuée. Ce faitj paradoxal à première vue, est pathognomonique pour les bassins olisthésiques et spondylézématiques.

Fig. 98 : Les lignes courbes I à V présentent schématiquement l’attitude de la colonne vertébrale : I. D’un nouveau-né, lordose petite, inclinaison du bassin petite.— II. Lordose et inclinaison augmentées dans l’attitude militaire de Meyer.— III. L’attitude libre ou « nonchalante » de Weber. — IV. Attitude de la colonne sous l’influence d’une charge (fardeau). — V. Attitude dans la spondylolisthésie. — X. Base du sacrum.— S. symphyse du pubis. Si la lordose lombaireaugmente, l’inclinaison du bassin devra augmenter de même.

Fig. 98.

La symptomatologie du bassin spondylolisthésique a été décrite d’abord par Kilian : c’est JBreisky qui l’a précisée le premier; nous avons ajouté les quelques nouveaux symptômes sus-énu^ mérés, quoique ces derniers, sauf l’agrandissement antéro-supérieur de la paroi postérieure du bassin au niveau du sacrum, par la vertèbre lombaire antéposée, ne soient pas pathognomoniques du glissement seul, mais qu’on les retrouveaussi dans le bassin spondylizématique: Ichnogramme, coïncidence de lordose augmentée avec inclinaison du bassin, rotation frontale de l’anneau pelvien, de façon que le bord supérieur du pubis osseux dé-

Fig. 99. — Bassin pseudo-spondylolisthésique de Bruxelles (1884). Léviatirn par fracture transversale du sacrum, luxation des 3 articulations pelvier.ncs.

Fig. 102.— Kyphosis dorsalis, femme de 26 ans.

Tableau comparatif de quelques îchnogrammes.

Fig. io6. — Ichnogramme d’une femme normale enceinte à terme.

passe le bord du trigone de la chevelure an mont de Vénus, etc.

Quant au diagnostic différentiel : !

a) Le diagnostic différentiel d u bassin spondylolisthésique et d’un j i

bassin comme celui que nous avons décrit sous le nom de bassin i

pseudo-spondylolisthésique à Bruxelles (voir la figure 99) nous paraît impossible sur la femme vivante, d’autant plus que, môme sur la pièce anatomique, le diagnostic était difficile, et que celle-ci a été décrite d’abord comme spondylolisthésique, par notre honoré confrère Bricoult.

h) Le diagnostic différentiel entre le rachitisme et le glissement paraît facile: néanmoins, des erreursontétécommises, et cela nous est arrivé personnellement en 1882. La cause de notre erreur tient d’abord à ce que nous avions cru que l’inclinaison du bassin était diminuée, tandis qu elle était augmentée (la femme était si affaiblie qu’elle ne se tenait pas tranquille une seule minute, et une apprécia- . tion positive fut absolument impossible, d’autant plus que nous n’avions alors aucune expérience personnelle au début de nos études pelyologiques), puis, parce que —acceptant que f inclinaison du bassin étaitdiminuée —nous avions pris le promontoire sacré abaissé et proéminent, pour la 5® lombaire, et une fossette transversale, représentée par une inflexion du sacrum, pour l’angle lombo-sacré j de Ritgen. Troisièmement nous nous sommes trompé, parce que ^ nous avions cru que l’épaisseur antéro-postérieure de la paroi postérieure du bassin au niveau de la première sacrée était augmentée. ■

Du reste, pour le bassin de Halle en 1882, l’erreur était corn- |

mune à tous les confrères qui firent fexamen de la malade. t

Nous ne croyons pas qu’une telle erreur puisse nous arriver au- .

jourd’hui, et nous voyons avec Breisky la cause de cette erreur, J

non dans l’insuffisance de la symptomatologie, comme Menzel, mais dans l’insuffisance des connaissances théoriques spéciales du glissement des personnes qui ont examiné la malade. Du reste, s’il y a doute entre le rachitisme et la spondylisthésis, nous dirons que les caractères de viciatian sont diamétralement opposés.

Voici les dessins de cette observation au diagnostic erroné de Halle : fig. 106 à 110.

Henriette Rudolf, née en 1827, virgo Intacta. En 1880, diagnostic présomptif de glissement vertébral. Le 4 mars 1884, 1® professeur Fritsch

nous avertit de la mort de cette femme, que nous avions exammee ensemble, et qu’il avait traitée plusieurs années, pour une chute de 1 utérus , on trouva un bassin rachitique plat. En 1880 (Neugebauer D. . p. 44) nous disions: Par les différences citées et l’obscurité dans laquelle parait plongée l’étiologie de la déformationpelviennedanscecas, « l’observation

« de Halle ne peut que gagner au point de vue de l’intérêt scientifique, et a nous attendons avec empressement lesdonnées d’une nécropsie future, « pour contrôler ce diagnostic présomptif. Si ce n’est pas un glissement « vertébral, cette étude va, en tout cas, nous faire reconnaître la cause des « erreurs diagnostiques, et par cela gagnera plutôt qu elle ne perdra en <( valeur pour la science. »

Pour les détails, voir Neugebauer (1. c.), Menzel et Breisky (1. c. b.).

Enfin cette erreur diagnostique contribuera encore à, faciliter le diagnostic différentiel dans les cas futurs .• Errando discimus. Le^ prof. Olshausen, à trois reprises, à propos du bassin spondylolisthésique.

commit une erreur diagnostique, ce qui ne lui retire rien de sa valeur scientifique. D’abord, il décrivit comme spondylolisthésique un bassin qui était spondylizématique, puis il diagnostiqua un bassin rachitique dans son observation d’opération césarienne à Halle ; or l’autopsie

démontra qu’il s’agissait d’un bassin spondylolisthésique ; enfin, il approuva notre diagnosticprésomptif du glissementen 1880, là où il y avait bassin rachitique. Donc des erreurs ont pu être commises même par les hommes les plus expérimentés en obstétrique. A l’avenir, nous espé-

Ida Seydel, gravida de 29 ans. Accouclyment

Enfant vivant, luxation'congenitale double des fémurs (Varso ).

personnelle.

Distant* trochant., 3o,o. Distant, tuber. ischii, 11,0.

— crist. iliac., 2,40. Conj. externa, 17,0.

— sp. ant. sup., 2.00, Conj. vera, 9,0.

'■ — sp. post. sup., 6,0. Conj. diagonahs, 11,0.

— S. angulor, 9,0. (?) Ext. pelvis (ant. post.), 8,0.

rons que de telles erreurs ne nous arriveront plus, quoiqu’il y ait une grande différence entre la théorie et la pratique. Le professeur Friisch nous dit concernant notre erreur d’Halle : « An Diagnosen ohne Becken glaube ich nicht mehr, » Quoique cette opinion nous paraisse par trop sceptique, il nous faut cependant en tenir compte.

Pour le rachitisme, la courbure exagérée de tous les contours du corps, des membres, etc., est caractéristique ; pour le glissement, la rectitude exagérée, sauf l’ensellure lombo-sacrée. Ici le tronc est raccourci, les membres sont longs ; dans le rachitisme le tronc paraît trop long en comparaison des extrémités, surtout des inférieures. Puis, les relations réciproques des différents diamètres du bassin assureront l’exactitude du diagnostic ; enfin, le toucher vaginal, et, en cas de glissement, le toucher rectal. L’anamnèse donnera l’histoire de la déformation, ainsi que l’histoire des accouchements précédents ; enfin Tichnogramme sera différent. Nous ne croyons pas que l’on puisse confondre le bassin rachitique avec le bassin olisthésique, si l’on fait attention aux différents points que nous avons énumérés.

c) Quant au bassin vicié par la luxation double des fémurs nous croyons avoir démontré qu’une telle erreur a été commise en 1868 par Depaul et Guéniot. Le diagnostic différentiel ne présentera pas de difficulté, si l’on examine avec soin les articulations des hanches; les mensurations bitrochantériques et bicristales doivent dissiper le doute ; examiner si les trochanters se trouvent dans les lignes de Roser-Nélaton, et palper les trochanters pendant la marche. D’ailleurs, le caractère de cette viciation est tout opposé. Jambes courtes et fléchies, tronc courbe et long, lordose et inclinaison du bassin augmentées. Aplatissement du bassin à l’entrée, élargissement transversal de la sortie (voir Neugebauer : analyse de l’observation de la femme Elise Guignol. Depaul 1887). L’espace inter-fémoral est autre, le périnée apparait très large.

d) Quant à V ostéomalacie, il n’y aura pas de doute.

e) Reste le bassin rétréci par des tumeurs, exostoses, tumeurs d u sacrum, rein disloqué au-dessous du promontoire, etc., etc.; dans ce cas, le défaut de viciation delà forme externedu bassin va dissiper le doute ; enfin, \cbassin spondylizématigue. Le diagnostic différentiel sera appuyé sur l’anamnèse, les signes du mal de

F. Kucharska (1887, 14 novembre, n° 2o3 1/820 du journ.)> Nullipare de 26 ans, au bassin rétréci par spondylolisthésie (?). Diagnostic hypothétique, puisque l’état du vagin ne permet pas d’atteindre le faux promontoire, la palpation rectale ne donne point de résultat. Douleurs aux reins depuis deux ans, déformation, point de chute ; début de la maladie par des douleurs vives aux reins, aux cuisses et aux jambes, et impossibilité de marcher pendant quelques mois. Aménorrhée. L’aspect extérieur était celui de la spondylolisthésis ; mais le diagnostic doit rester ouvert, tant qu’on ne réussira pas à atteindre un promontoire vrai ou faux.

Trochant., 27,0 ; crûtes il., 25, o ; épines il. s. ant., 23, o ; post. sup., 7,6.

Conj. externe, 17,0; hauteur, 144 cent.; dist. des tubérosités sciatiques 6,8(1) cent, des angles de la courbure sigmoïde des crûtes iliaques, 12,0 cent.

Le diagnostic présomptif a été approuvé par exclusion par le professeur Jastreboff, le D’’ Jasinski. Nous avons présenté la malade à la Société de médecine de Varsovie, le i5 novembre 1887, nous jugeons ce cas hypothétique tant qu’un examen par le vagin ou par Je rectum ne fera pas atteindre la vertèbre déplacée.

Fig. 114

Pott, gibbosité, cicatrices, abcès, histoire et âge au début du développement de la maladie. Quant au bassin môme, d’abord il faut examiner s’il y a une gibbosité comprenant plusieurs apophyses épineuses lombaires ou lombo-sacrées (spondylizème), ou s’il y a saillie isolée d’une seule apophyse épineuse (olisthésis). L’aspect de la proéminence peut être pareil, surtout dans les cas de spondylizème où la gibbosité est très peu prononcée, où a lordose

Fig. ii8. Fig. iig.

Observation de spondylolisthésis chez un homme (Tabes dorsalis) d’après Kroenig. Saillie de l’apophyse épineuse 5® lombaire isolée.

lombaire est peu accentuée, où le tronc se tient droit (comme dans les figures 118 et 119). Par exemple, si la malade étant traitée par des médecins, est restée longtemps couchée sur le dos, pendant le développement de la maladie, ou si elle a porté un corset de support, l’inflexion du tronc peut rester insignifiante, de sorte que la femme étant habillée, on ne remarquera point de saillie, et on ne penserait guère à une déformation du bassin aussi grave, s'il n’y avait le raccourcissement du tronc, si les bouts des doigts ne touchaient pas les genoux dans la station verticale.

Par le toucher, le diagnostic sera basé sur l’état du promontoire. Si le conjugué diagonal est très long, ou même, si l’on n’arrive pas au promontoire, il y aura spondylizème ; si, au contraire, on atteint un promontoire supplémentaire (vertèbre glissée avant), il y aura olisthésis. Enfin, il faudra toujours faire attention à l’ensemble de tous les symptômes, et non à un seul.

Si les parties fœtales sont déjà engagées dans le petit bassin le diagnostic différentiel pourra rester in suspenso, si les signes externes et l’anamnèse ne suffisent pas à éveiller l’attention.

Dans le cas de glissement, le diagnostic par le toucher vaginal sera facilité par la station verticale de la parturiente. Le ventre étant en besace, le poids du fœtus renversé en avant du pubis fait reculer la partie qui se présente, et permet plus facilement d’atteindre le promontoire de supplément, la vertèbre glissée en avant.

Nous ajouterons à cette description du glissement la remarque, que 3 fois on a noté des fistules urinaires, et 1 fois une rectale, par suite des accouchements.

Freund a observé une fistule cervico-utérine, nous-mêmes une fistule utéro-vésico-vaginale profonde, Ahlfeld une fistule vésicovaginale. Lombard, une fistule recto-vaginale, après rupture périnéale incomplètement guérie par une opération.

Nous renvoyons pour toutes lesautres questions spéciales : caractère des changements histologiques du tissu osseux, travail inflammatoire secondaire ou concomitant, particularités du bassin spondylolisthésique en partie communes au bassin cyphotique, mobilité des articulations pelviennes, saillies néoplasiques, gouttières formées par les artères fessières supérieures, hyperostoses marginales des épiphyses des corps vertébraux, état des racines des nerfs sortant par les trous lombo-sacrés intervertébraux, leur compression, les troubles de f innervation des extrémités inférieures, etc., etc., à nos travaux sur le glissement et nous ajoutons ici un tableau synoptique des observations obstétricales de bassins spondylolisthésiques, précédé d’une courte histoire de notre avant-dernière observation deglissement, etd’une table généraledes observations du glissement.

Tableau synoptique de 44 observations cliniques de spondyi-

No»

OBSERVATIONS

DÉBUT DE LA MALADIE

Hauteur.

Dist.

trochant.

DifFe'rence.

Dist. crêtes iliaques.

Différence.

Dist. des épin.

il. ant. et sup.

Dist.

sacrée angul .

Dist. épines post. et sup. j