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Fig.ôi et 62. — Paralysie essentielle infantile invétérée. 63. — Paralysie des Fig.64. — Paralysie du rnus-

(Observation personnelle.) muscles extenseurs du dos de droit de l’abdomen

(d’ap. Duchenne, de Bou- (d’ap. Duchenne, de Boulogne]. logne).

Il faut examiner le dos, la région lombo-sacrée de la malade, sous peine de payer cher une erreur de diagnostic.

Ainsi, dans le derniercas de spondylolisthésie, découverte dans une nécropsie médico-légale à Breslau en 1888, par le prof. Born, la déformation avait passé inaperçue, lorsque la femme accoucha six semaines avant sa mort spontanément à la clinique du prof. Fritsch, dont le journal dit : « Bassin normal » c’est-à-dire, mesures externes et forme du bassin non altérées.

Comme exemple, nous rapporterons notre première observation de Dresde. Notre maître le prof. Winckel, ne putconstater lepremier jour notre diagnostic de bassin spondylolisthésique chez la femme Berndt, et ce n’est que le lendemain qu’il réussit à atteindre l’angle du glissement, dans la position latérale gauche de la malade, après avoir bien examiné l’aspect du dos et la configuration générale du corps.

Par le toucher vaginal, outre les signes communs aux bassins dits cyphotiqueet olisthésique on trouvera : 1) la vertèbre lombaire avec sa surface et sa consistance caractéristiques proéminente dans la cavité ou l’entrée du bassin, rétrécissement antéro-postérieur (si l’on ne réussit pas à atteindre la colonne lombaire, dans la position dorsale, il vaut mieux faire l’examen dans la station verticale ou la position latérale de la malade; 2) l’angle formé par la saillie de la vertèbre lombaire et la surface antérieure du sacrum (« Vorbergsglitwinkel » de Ritgen) ; 3) les angles latéraux sphériques de Breisky, entre le corps proéminant de la vertèbre lombaire et les ailes du sacrum. En suivant du doigt la vertèbre proéminante adroite et àgauche, on ne trouvera point de masses latérales, ce qui fait la différence avec un promontoire proéminent et abaissé comme dans le rachitisme.

Quant à cette supposition de Breisky, nous devons faire une remarque. En théorie elle est juste, mais il ne faut pas oublier, que le corps de la vertèbre lombaire a aussi des annexes latéraux, les apophyses transverses, qui peuvent causer une erreur. Dans le dernier cas clinique que nous avons examiné, il y a deux semaines, nous sommes convaincu que le palper n’est pas si simple qu’il parait à première vue.

4), En suivant la ligne innommée avec le doigt on trouvera

qu’elle a une direction ascendante et se perd plus haut que la verièbre lombaire proéminente, c est-à-dire qu’elle ne descend pas vers cette vertèbre.

Quelquefois on réussira à trouver parle toucher vaginal une des artères iliaques communes ou toutes les deux, ou même la bifurcation de l’aorte. Olshausen a appelé l’attention sur ce fait, mais ceci n’est point pathognomonique, car nous avons observé le même phénomène dans des bassins spondylizématiques, et môme dans le bassin rachitique de la nommée Lange à Dresde, chez notre maître Winckel en 1882.

Enfin, citons encore deux symptômes, sur lesquels nous avons appelé l’attention en 1881 :

a) C’est que le volume de la paroi postérieure du bassin au niveau de l’entrée est augmenté d’un à quelques centimètres, puisque la paroi y est formée par le sacrum — plus — le corps de la 5® lombaire. En pratique il est difficile de mesurer l’épaisseur de la paroi postérieure du bassin (à l’aide d’un fil de plomb pas trop mou et mince), d’autant plus que l’apophyse épineuse peut présenter des variations de longueur.

d) La coïncidence d’une lordose lombaire ou dorso-lombaire augmentée, avec une inclinaison du bassin diminuée (signe pathognomonique).

La différence avec le bassin cyphotique sera pour le toucher: Le conjugué (conjugata spuria rétrécie), tandis que dans le bassin cyphotique il sera difficile ou impossible d’atteindre du doigt un promontoire vrai ou spuria, s’il n’y a pas pelvis obecta.

Quant aux signes externes, ce qui frappe le plus, c’est un raccourcissement considérable du tronc, par enfoncement, tassement du thorax dans le grand bassin, de façon à ce que les dernières côtes reposent sur les crêtes ou même sur les fosses iliaques. Les jambes droites et longues, le tronc raccourci, les mains viennent toucher presque les genoux dans la station verticale. Puis, la personne fait l’impression d’une rectitude exagérée dans son attitude de station verticale, môme comme si elle se penchait un peu en arrière. Le cou paraît très court par suite de l’élévation des épaules due au tassementdu thorax dans le bassin.

Cette conformation est si caractéristique, qu’elle m’a arrêté dans la rue plus d’une fois, sans que je réussisse chaque fois à obtenir la permission d'un examen personnel. Quiconque une fois aura examiné avec soin une femme, n’oubliera jamais ce type. Dans le profil de la femme déshabillée, ce qui frappe le plus, c’est encore la brièveté du tronc, le ventre en besace, qui couvre le mont de Vénus, la diminution de la distance directe du pubis à l’appendice xyphoïde du sternum, les plis profonds sus-inguinaux doubles sous le ventre ; la profonde ensellure lombo-sacrée au-dessus de la base

Fig, 70. — Saillie latérale considérable de la hanche gauchepar cyphos-coliose chez une femme âgée fTorrens) avec chute de la matrice, par rétrécissement de la cavité abdominale, par suite de déformation de la colonne vertébrale et du bassin. (Observation persoimelle non publiée jusqu’ici^)

du sacrum, qui proémine de là en arrière, avec la pointe de l’apophyse épineuse de la V® lombaire, les plis Ihoraco-pelviens de la peau le longdesdernières côtes, lagouttière profonde lordotique ^ur la partie lombairede l’épine, et dans la position génu-cubitale, une sorte de a marche d'escalier » à l’endroit de l’ensellure lombo-sacrée. La base du sacrum proémine si largement en arrière, que l’on peut placer toute la surface palmaire de la main sur le sacrum, entre les

Fig. 71. Vue extérieure postérieure du bassin de Paderbon.

bb, Artic. sacro-lombaires ; /, Apoph. épineuse 5® lombaire ; a'x, apophy. transverse de la f® sacrée ; yy^ Angles sigmoïdes des courbures postér. des crêtes iliaques.

deux épines iliaques postérieures et supérieures, et qu’il faut fléchir les 4 doigts (2-5) de la main à angle droit, pour les placer 2 de chaque côté de l’épine dorsale, sur la surface de l’ensellure lombo-sacrée.

Souvent, on peut nettement distinguer du doigt sur la surface de la paroi postérieure du bassin, au niveau de la base sacrée, 7 points proéminents dans une ligne horizontale (voir les dessins du bassin de Paderborn, fig. 71) et un bassin rachitique (pelvis obtecta et des plus prononcés) de notre collection privée. [Lordose si énorme, que la 4® lombaire paraît soudée au bord antérieur du

bassin, et participe à la formation des parois de Tacétabulum du fémur droit].

De plus, les fesses sont aplaties; le siège qui présente une forme tout à fait contraire au bassin rachitique, est moins haut, plus plat, plus large en haut, moins large en bas, en forme de cœur de carte à jouer. Sur les deux côtés, on aperçoit une fosse profonde, qui indique la grande échancrure sciatique. Le périnée et l’espace interfémoral sont apparents, très étroits dans la station verticale. La distance qui sépare les deux crêtes iliaques est augmentée, par comparaison à la distance bitrochantérienne, jusqu’à être égale à celle-ci ou à la dépasser, de sorte qu’une figure, circonscrite par une ligne réunissant les deux crêtes, une ligne bitrochantérique et deux lignes latérales de chaque crête à chaque trochanter (du même côté), forme un trapèze à base supérieure (fig. 79 et 80), et si l’on prolonge les deux lignes cristo-

Fig. 72. — Bassin rachitique avec fausse conj. O, O. C, comparez la distance d’une crête iliaque à l’autre (3 points saillants) à celle du bassin de Paderborn (7 points saillants). Bassin couvert rachitique avec lordose lombaire si considérable que le corps de la 4” lombaire est en contact avec la tête du fémur droit.

fig. 73. Le même bassin rachitique de notre collection personnelle

vu par en avant.

trochantériennes par en bas, on aura un triangle à base supérieure, dont le sommet sera au-dessous du plancher, tandisquesur la femme normale le triangle sera à base inférieure et son sommet au-dessus de la tête. (Voir Neugebauer : « Ein neuer Beitrag zuv Casuistik, etc., Arch. f. Gijn. 1883, p. 15-18) (fig. 77 à 80). Grâce à 1 enfoncement du thorax dans le bassin, les hanches font une forte saillie angulaire de chaque côté, qui trahit la déformation, même chez la femme habillée. La forme du trapèze de Michaelis est changée parce que ses angles (supérieur et inférieur) sont plus obtus, moins aigus. Dans la station verticale, il faudra noter encore l’aspect caractéristique du pubis.

L anneau pelvien a subi une rotation autour de l’axe transversal, de façon que la symphyse s’est relevée par en haut, la base du sacrum étantabaissée. Par conséquent, l’entrée du vagin est située beaucoup plus enavant (situs anterior vulvae), et ce qui est de

Fig. 74. Fig. 75. Fig 76.

Spondylolisthésis observée par Ahlfeld à Marbourg en 1884. Fistule vésico-vaginale. Femme Beattenhausen. VIII par. 143 cent.

d’hauteur (Dessins non publiés jusqu’ici).

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Fig. 82 : Cette femme sollicita le 16 mars mon aide à cause de stérilité depuis 5 is, son premier enfant étant mort. Rétroversion et descente de la matrice par lite de l’inclinaison amoindrie du bassin et insuffisance du périnée autrefois romis. Pessaire Hodge, bientôt grossesse. Nous pratiquâmes l'accouchement prémairé 2 semaines avant terme. Travail de 3 heures après midi jusqu’à i heure de nuit mars 1889.) Expulsion spontanée céphalique d’un enfant vivant du sexe féminin, :éphalématôme de l’enfant\ Couches normales.

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