X. — Ostéites et ostéomyélites

( 7 hommes : 2 traités, 5 opérés ) ^ 10 I 3 femmes : 1 - 2 - ( « """-l^-

Comparativement aux ostéites des os de la jambe, les ostéites des os de l'avant-bras ont été rares. Je n'ai observé que 7 ostéites au cubitus (dont 3 à l'olécrâne), 2 au radius,

1 au cubitus et au radius à la suite d'un coup de feu.

6 fois l'ostéite était suppurée, affectant la forme de la nécrose chez 2 malades, la forme de l'ostéomyélite aiguë chez 1 malade.

4 fois l'inflammation osseuse n'avait pas suppuré, et pouvait être rapportée, dans 2 cas, à la syphilis et, dans les

2 autres cas, à la fièvre typhoïde (obs. 106 n°3 etobs. 322). Les ostéites syphilitiques et l'ostéite du radius due à la

fièvre typhoïde (obs. 106, n° 3), ont été trnitées sans opération et ont guéri.

Les 7 malades opérés ont subi, selon les indications de leur inflammation osseuse, les opérations suivantes :

1 incision, grattage et lavage d'un foyer d'ostéomyélite

suppurée à la suite d'une ancienne fracture des deux os de l'avant-bras par coup de feu. Guéri?on en trentequatre jours.

2 ablations de séquestre avec grattage et cautérisation de

l'os au thermocautère. 2 guérisons.

1 trépanation et incision de l'os. Guérison (obs. 322). 3 résections partielles. 3 giiérisons (obs. 320 et 321).

La durée moyenne du séjour des malades opérés a été de deux mois et quatre jours.

Obs. 320. — Deux faits d'ostéite suppurée de l'olêcrdne; résection de Volécrdne; guérison. — 1° Pierre P.., âgé de 50 ans, tourneur, est admis dans le service le 21 décembre 1885. A la suite d'un hygroma suppuré de la bourse olécrànienne droite, il a eu autrefois un phlegmon circonvoisin, pour lequel il a été guéri tant bien que mal. Il a continué son travail pendant plusieurs années, conservant au coude une fistule, qui se fermait et s'ouvrait de temps en temps. Mais les douleurs étant devenues plus fortes et les mouvements de l'avant-bras étant très empêchés, il fut obligé de venir se faire soigner.

Au-dessous de l'hygroma fistuleux, je constate une dénudation et une ostéite suppurée de l'olécrâne.

Le 26 décembre. Anesthésie par le chloroforme. Incision longitudinale assez étendue pour enlever les parois de l'hygroma, et résection avec la gouge et la curette de toute la partie postérieure de l'olécrâne, sans ouvrir l'articulation du coude. Suture. Pansement de Lister. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Suppuration consécutive, modérée. Les autres pansements furent faits avec la gaze iodoformée.

Le 2 mars. Guérison et sortie du malade.

2" Anatole M..., boulanger, âgé de 44 ans, a vu survenir une suppuration, probablement de la bourse olécrànienne, à la suite d'une chute sur le coude gauche. Il a été soigné à Beauvais, où on a incisé l'abcès et pratiqué un grattage. Mais la suppuration ne s'est pas tarie.

Le 13 octobre 1888, lorsqu'il entra dans mon service, il f avait une ostéite suppurée de l'olécrâne. '

Le 20 octobre. Pendant le sommeil chloroformique, je pratique la résection de la moitié postérieure de l'olécrâne, sans . ouvrir l'articulation du coude. Suture de la peau. Drain.

Pansement de Lister. Le membre est immobilisé dans l'extension avec une attelle plâtrée.

Malgré un érythéme eczémateux assez intense, dû aux pansements phéniqués, la cicatrisation se fit sans suppuration.

Le 11 décembre. Sortie du malade guéri.

Obs. 321. — Ostéomyélite aiguë de ï extrémité inférieure du cubitus; résection sous-périoslée ; guérison. — Alphonse M..., âgé de 16 ans, employé de commerce, entre dans mon service le 8 octobre 1892.

Il y a un mois, à la suite d'une pression prolongée sur l'avant-bras gauche, la partie inférieure de ce membre s'est tuméfiée et est devenue le siège de vives douleurs. En même temps, le malade eut de la fièvre avec un grand malaise. On lui fit, chez lui, une petite incision qui ne donna issue qu'à du sang.

A l'hôpital, je constate que le gonflement porte sur le tiers inférieur du cubitus, et qu'il n'y a pas de phlegmon suppuré dans les parties molles. Indépendamment des signes objectifs, la brusquerie du début, les douleurs nocturnes, la fièvre, ne laissent pas de doute sur la nature de l'affection, qui est une ostéomyélite aiguë de l'épiphyse inférieure du cubitus, tendant à gagner la diaphyse.

Le 10 octobre. Le malade étant endormi par le chloroforme et la bande de caoutchouc étant appliquée, je pratique une longue incision sur le bord interne de l'avant-bras, depuis la tête du cubitus jusqu'à la moitié supérieure de cet os. Avec une rugine mousse, je décolle facilement le périoste autour de l'os malade; puis je scie le cubitus à la réunion de son tiers inférieur et de son tiers moyen, et je n'ai qu'à sectionner en bas quelques fibres ligamenteuses pour détacher tout le tiers inférieur du cubitus. Lavage phéniqué du fo3^er opératoire. Suture partielle de l'incision. Pansement iodoformé et ouaté.

Le 27 octobre, Alphonse M... est en voie de guérison. Il retourne chez ses parents et revient deux ou trois fois dans le service pour faire renouveler son pansement.

Le 28 juin 1893. Il rentre dans mon service pour un petit abcès froid développé à la partie supérieure de la cicatrice.

Depuis l'opération il était resté une fistule dans ce point. La portion d'os enlevée s'était reproduite.

Le petit abcès froid fut incisé et cautérisé avec une très petite tige de pâte au chlorure de zinc.

Depuis cette époque, Alphonse M... a paru définitivement guéri.

Obs. S22. — Osléomy élite locale et chronique à la suite d'une fièvre typhoïde] incision osseuse \ guérison. — Maria P..., domestique, âgée de 22 ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 15 mai 1894.

Il y a quatre ans, à la suite d'une fièvre typhoïde, elle a eu un gonflement du cubitus droit, qui a été trépané par M . Ricard. Elle porte la cicatrice de cette opération. L'os est bien guéri.

Mais peu à peu, sur le tiers moyen du cubitus gauche, la même affection se produisit.

La diaphyse du cubitus est tuméfiée, le bras est lourd et la malade ressent, surtout pendant la nuit, des douleurs assez rives.

Le 16 mai. Chloroformisation. Incision et décollement du périoste. Application de deux couronnes de trépan et section du pont intermédiaire avec la gouge. Je ne trouve pas de pus, mais du tissu médullaire rouge et raréfié.

Suture et guérison par première intention.

Le 24 mai, Maria P... rentre chez elle. Revue depuis, les douleurs n'ont pas complètement cessé.

XL — Arthrite

9S noo \ 19liommes:3op.,16trait.,(13guér.,6amél.))

^ ''^'^ 9femmes:l- 8 - (6 - 3 - )|Omort

Les causes extérieures, contusions ou entorses, ont produit les arthrites du coude, exactement dans la même proportion que les causes internes (14 arthrites traumatiques et 14 arthriles de cause interne). Ces dernières comprenaient : 5 arthrites blennorrhagiques, 4 arthrites rhumatis-

AVANT-rBllAS ET COUDE

maies, 4 arthrites sèches et 1 arthrite scrofuleuse sans production évidente de fongosités.

La prédisposition du coude droit a été deux fois plus grande que celle du coude gauche (17 arthrites à droite, 8 à gauche, 2 siège non mentionné). Dans 1 cas, les deux articulations du coude étaient enflammées en même temps.

La prédisposition due à la jeunesse a aussi été très marquée : de quinze à trente ans, j'en ai compté 19 cas ; audessus de trente et un ans, 9 cas. L'âge moyen de mes malades était de vingt-huit ans.

Aucune de ces arthrites ne revêtait la forme aiguë. 18 étaient subaiguës et 11 étaient chroniques.

Dans un seul cas, j'ai observé un épanchement considérable.

Il m'a semblé que les arthrites du coude avaient, plus que les autres arthrites, une tendance à Fankylose. Sur les 23 arthrites de ma statistique 4 s'ankylosèrent.

Les 4 malades affectés d'arthrite sèche présentaient des ostéophytes et des lésions avancées. Chez l'un d'eux, les surfaces articulaires étaient tellement déformées que le coude se luxait à volonté (obs. 323). Chez 2 autres, l'arthrite sèche se compliquait d'un corps étranger très volumineux, fait rare au coude (obs. 324).

La coïncidence d'une arthrite du poignet et d'une arthrite tibio-tarslenne s'est montrée chez un malade atteint de blennorrhagie.

Je n'ai rien de spécial à dire sur le traitement en général : émollients, révulsifs, compression ouatée, immobilisation dans un appareil silicate ou plâtré. Mais il faut surveiller l'immobilisation en raison de la facilité avec laquelle l'ankylose se produit. Le même appareil inamovible ne doit jamais rester en place plus de deux à trois semaines, atin que l'on puisse s'assurer de la mobilité du coude. Il est indispensable, de temps en temps, de faire exécuter à l'articulation quelques mouvements artificiels. Lorsque l'inflammation est près de tomber, on doit insister sur ces mouvements et laisser peu à peu le coude cà lui-même, en l'enveloppant seulement d'un léger bandage ouaté compres-

sif, afin que le malade commence à mouvoir son membre et à s'en servir. Malheureusement, il n'est pas dans nos moyens d'éviter toujours l'ankylose l.e i3ut à atteindre est alors d'obtenir une ankylose dans la flexion, afin que la main puisse se porter facilement vers la bouche et vers les autres organes de la tête. Chez 3 malades, l'avant-bras étant fixé dans une attitude étendue ou demi-étendue, j'ai dû le fléchir brusquement pendant l'anestliésie chloroformique, et immobiliser le coude dans une attitude fléchie convenable. Dans quelques cas, l'ankylose en bonne position est un mode de guérison qu'il faut provoquer, plutôt que de voir l'inflammation se perpétuer, suppurer, et l'arthrite simple devenir une tumeur blanche.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de vingt jours.

Obs. 323. — ArLhrile sèche déformante du coude; luxation spontanée se réduisant avec facilité. — Victor M..., âgé de 39 ans, exerçant la profession de maréchal, a ressenti, il y a deux ans, des douleurs vagues dans le membre supérieur gauche. Peu à peu son coude s'est tuméfié, surtout au niveau de sa partie externe. Il a continué à travailler, bien que le gonflement du coude augmentât progressivement. Il ne souffrait pas. C'est seulement depuis deux mois que l'usage du membre devint impossible.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu, le 17 novembre 1893, je constate î.que le gonflement du coude est dû à des ostéophytes qui ont complètement déformé l'extrémité articulaire de l'humérus. Du côté de l'olécrâne, la cavité .sygmoïde semble comblée par des végétations osseuses. Les ligaments sont en partie détruits. 11 en résulte que l'articulation n'a plus aucune solidité, et que l'avant-bras se luxe facilement soit en arriéic. soit en dehors. Cette luxation se produit non seulement quand on imprime des mouvements à l'articulation, mais encore quand le malade exécute des mouvements spontanés. Elle se réduit avec la même facilité qu'elle met à se produire. Pendaiii les mouvements du coude, on entend des craquements coum dérables, et on ne provoque aucune douleur.

Il s'agit là d'une arthrite sèche par troubles trophiques d'origioe médullaire. Le malade ne présente pas de signes de tabès. Les réflexes rotiiliens sont seulement un peu exagérés . Il n'a pas de troubles de la sensibilité. Mais les muscles interosseux et les adducteurs du pouce sont atrophiés des deux côtés.

En présence de cette arthrite déformante, dont la cause était mal déterminée, et en présence d''un membre pouvant rendre encore beaucoup de sérvice, il n'y avait pas lieu d'instituer un traitement chirurgical.

Le coude fut immobilisé afin de provoquer l'ankylose. Le malade fut soumis à l'iodure de potassium à l'intérieur. Il était dans une situation un peu meilleure, lorsqu'il quitta mon service le 9 décembre.

Obs. 324. — Deux faits d arthrite sèche du coude avec corps étranger. Arihrotomie et ablation du corps étranger chez Vun des malades. — 1° Charles R..., âgé de 39 ans, forgeron, entré le 24 févi'ier 1881, est affecté d'une arthrite sèche peu avancée du coude gauche. Mais en arrière, sur le côté -interne de l'olécrâne, on sent un corps dur, mobile, ayant la forme d'une pyramide allongée dont la pointe fait saillie sous la peau. Quand on presse sur cette pointe, le malade ressent une vive douleur. En la déplaçant on produit une crépitation, analogue a celle de la neige. Le coude est peu tuméfié, non douloureux. Il s agit évidemment d'un corps étranger ossifié extra-articulaire. Le malade n'étant pas disposé à subir l'ablation du corps étranger. Je me bornai à immobiliser le coude pendant quelques semaines. Le corps étranger s'est-il fixé dans une position qui lui permît d'être toléré? Je l'ignore, car Charles R. .. n'est plus revenu s'en plaindre.

^ 2" Louis L..., âgé de 35 ans, entre dans mon service le - février 1892. Dès l'âge de douze ans, il a commencé à soulïi-ir dans le coude. Il avait, en mémo temps, quelques douleurs vagues dans l'épaule du même côté. Les autres articulations étaient complètement indolores.

Les douleurs du coude droit, qui sui'venaient surtout après des mouvements prolongés et fatigaiats, augmentaient peu à

peu, sans toutefois empêclier le malade de continuer son métier de boulanger.

Je constate que les mouvements du coude sont limités, que la flexion est incomplète, que l'extension est considérablement diminuée, que la supination est impossible. L'extrémité inférieure de l'humérus a augmenté de volume surtout dans le sens transversal. Le glissement des surfaces articulaires les unes contre les autres produit de légers craquements. A la partie antérieure et externe de l'articulation, je sens un corps dur, de forme irrégulière, du volume apparent d'un haricot, qui fuit facilement sous la pression. Quand ce corps étranger s'interpose entre les surfaces articulaires, le malade éprouve tout à coup une douleur vive et caractéristique. Il raconte que, le 30 janvier dernier, en pétrissant sa pâte, il ressentit pour la première fois cette douleur, en même temps qu'il se produisit dans le coude un craquement insolite. Depuis lors le corps étranger devint apparent et les fonctions du coude furent très empêchées.

Le 6 février, Louis L... étant endormi par le chloroforme, je pratique une incision de quatre centimètres en avantdu ligament latéral externe et j'ouvre l'articulation. Le corps étranger est saisi avec une pince et enlevé très facilement. Les surfaces articulaires présentent des irrégularités, comme dans l'arthrite sèche. Elles sont lavées avec l'eau phéniquée. La plaie est suturée, et le coude est immobilisé. Le 7. Douleurs vives dans tout le bras. Injection de 1 centigr.

de morphine. Les douleurs disparaissent et ne se reproduisent

plus.

Réunion immédiate de la plaie de l'arthrotomie.

Le7 mars. LouisL... quitte le service. Tous les mouvements du coude sont faciles et indolents. Les douleurs dues au corps étranger ont complètement disparu.

Le corps étranger (flg. 20) est beaucoup plus volumineux qu'on ne pouvait le croire, lorsqu'on le palpait à travers les parties molles. Il pèse trois grammes. 11 est aplati, irrégulier sur ses bords, et sa circonférence peut être comparée approximativement à celle d'une pièce de cinq francs. Il est formé de deux parties réunies entre elles par quelques trousseaux

fibreux ressemblant à un ligament. Une de ses faces est assez lisse et semble recouverte d'une mince couche de cartilage. L'autre face est très irrégulière, avec de nombreuses aspérités et des dépressions.

Sur une coupe on voit que la périphérie est formée par du tissu fibro-cartilagineux, et que le centre est composé par du tissu osseux ou du tissu ossifié.

Les corps étrangers du coude, aussi volumineux que celui que je présente, sont très rares. Je ne peux m'empêcher de remarquer que, par une bizarrerie de la statistique, je n'en ai rencontré aucun dans l'articulation du genou où ils sont beaucoup plus fréquents.

Figure 20.

Corps élranger de l'articulation du coude. (Grandeur naturelle.)