XII. — Tumeurs blanches, ostéo-arthrites

32 cas

95 hommes ^ ^Sop. ,16guér., Oamél.,0 ét.st., 2 m. nommes j 7 tr., 0—3-4—0 — \ 4 op., 4 — 0 — 0 — 0 —

7 femmes

\ 3tr., 0

La prédisposition des articulations du côté gauche à la tumeur blanche s'est aussi montrée pour le coude. J'ai compté 16 tumeurs blanches au coude gauche et 14 au coude droit (dans 2 cas le côté n'a pas été mentionné).

L'âge moyen des malades a été de trente-sept ans. L'écart entre l'âge moyen des arthrites et l'âge moyen des tumeurs blanches a été plus considérable au coude qu'aux articulations du pied, du genou et de la hanche. Je suppose que cette différence tient à ce que les malades supportent plus longtemps, avant de demander du secours, une affection chronique à l'articulation du coude que la môme affection aux articulations du membre inférieur. On comprend, en clVet, qu'une tumeur blanche au membre inférieur empêche

630 MEMBRE SUPÉRIEDR

rapidement la locomotion, et oblige les malades à entroi* à l'hôpital beaucoup plus tôt que s'ils sont affectés d'une tumeur blanche du coude, qui leur laisse la faculté de marcher et même de se servir de leur main.

Par la même raison, les lésions articulaires étaient relativement plus avancées : 13 fois le coude était rempli de fongosités sans suppuration manifeste; 19 fois la suppuration avait envahi l'articulation déjà fongueuse. Parmi ces 19 tumeurs blanches suppurées, 8 présentaient une ou plusieurs fistules pénétrant dans la cavité articulaire et sur les os enflammés.

Gomme lésions accessoires, j'ai noté 2 abcès circonvoisins et 1 cas de paralysie des muscles extenseurs des doigts avec anesthésie à la face dorsale de la main (obs. 325).

Bien que 3 des tumeurs blanches du coude aient été causéesparun traumatisme (lioup de bâton, chutes sur le coude), je les considère toutes comme d'origine et de nature tuberculeuse. 7 malades étaient atteints en même temps de tuberculose pulmonaire; .3 malades avaient des abcès froids à la jambe, au thorax et au cou; 2 malades avaient été antérieurement amputés du pied pour une tumeur blanche.

L'influence fâcheuse de la grossesse a été évidente chez une de mes malades. Une arthrite subaiguë du coude gauche s'était développée pendant une première grossesse. Elle persista après l'accouchement. Une seconde grossesse survint. L'arthrite se transforma en tumeur blanche et suppura.

Chez 5 malades la tumeur blanche n'étant pas suppurée, j'ai fait un traitement médical, de la révulsion, de la corn- ., pression, de l'immobilisation et de l'expectation. Ils ont été ; améliorés. L'un d'eux m'a paru presque guéri par ankylose. l Les autres n'ont pas été suivis assez longtemps pour con • ) naître le résultat final.

5 malades sortirent du service dans le môme état, parce qu'ils ne se décidèrent pas à une opération ou n'eurent i)as la patience de se soumettre au traitement médical.

Les 22 malades, qui furent traités cliirurgicalemenl , eurent à subir les opérations suivantes :

I incision avec grattage d'un abcès circonvoisin. 1 amélioration.

20 résections articulaires chez 18 malades, 2 malades ayant été réséqués 2 fois à cause d'une récidive après la première résection (obs. 327 et 337). 14 opérés guérirent; 3 opérés n'étant pas guéris furent amputés du bras; 1 opéré mourut (obs. 326).

6 amputations du bras : 3 sans résection préalable, 3 après les échecs de la résection que je viens de citer. 5 des amputés guérirent. Le quatrième mourut (obs. 327).

Les 2 cas de mort furent causés par les progrès de la tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327).

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de onze jours pour les malades non guéris et sortis prématurément, de deux mois pour les malades améliorés par le traitement médical, et de trois mois et cinq jours pour les malades opérés et guéris.

Obs. 325. — Tum euT blanche du coude cowijpliquée d'une paralysie incomplète du nerf radial.

Jean 0..., âgé de 41 ans, corroyeur, a eu, il y a treize ans, une tumeur blanche du coude droit, qui s'est améliorée peu à peu, est devenue indolente et s'est terminée par une ankylose fibreuse.Dans ces derniers temps, une nouvelle poussée inflammatoire s'est produite et la tumeur blanche a récidivé.

II enfc.'^e à la Pitié, le 16 juillet 1888, pour des douleurs très vives dans le coude avec gonflement et impossibilité de travailler.

Je constate Texistence de la tumeur blanche. Mais, ce qui frappe surtout mon attention, c'est une paralysie des muscles extenseurs. La main est pendante et les doigts ne peuvent se relever. La sensibilité est perdue sur la face dorsale de la main.

Le malade souffrait depuis longtemps à la partie externe du coude. La pression au niveau do l'épicondyle est, en effet, très douloureuse. Le tronc du nerf radial a certainement subi à ce niveau soit une compression, soit une lésion de nature iuflammatoire, qui a troublé ses fonctions.

Le coude fut immobilisé dans un appareil ouaté et plâtré.

Le 5 septembre, la paralysie des muscles avait disparu et la sensibilité était revenue.

Ces troubles nerveux, qui me paraissent assez rares, ont été probablement causés par une névrite du radial au voisinage d'une tumeur blanche enflammée.

Obs. 326. — Tumeur blanche du coude ; résection ; mort de tuberculose 'pulmonaire. — Louis R..., âgé de 32 ans, nourrisseur, est admis le 19 mai 1880 poar une tumeur blanche du coude droit. Il a déjà subi une amputation de la jambe gauche pour une tumeur blanche fongueuse de l'articulation tibiotarsienne. Ses poumons sont atteints de tuberculose.

Après avoir observé le malade pendant quelques semaines et après l'avoir soumis à une médication générale et à un traitement local pour sa tumeur blanche, j'acquis la conviction que la sauté du patient ne pourrait que gagner à une opération, qui supprimerait la suppuration du coude.

Le 30 juin. Résection du coude par le procédé en baïonnette. Suture. Pansement de Lister. Immobilisation du membre.

La plaie suppure un peu et se guérit assez rapidement, en laissant une petite fistule.

Mais la tuberculose pulmonaire continue sa marche progressive.

Le 7 février 1881, plus de sept mois après la résection du coude qui, en somme, a réussi, Louis R... succombe à la phtisie pulmonaire.

Obs. 327. — Tumeur blanche du coude ; échec de deux résections successives ; amputation du bras ; mort de la grippe. — François R..., âgé de 37 ans, garçon de magasin, entre dans le service le 19 juillet 1889. Le diagnostic est : tumeur blanche suppurée du coude droit avec abcès sous-cutanés et fistules. Tuberculose pulmonaire commençante.

Le 20 août. Chloroformisation. Ischémie. Résection de la tête du radius et de l'extrémité supérieure du cubitus. Grattage et lavage de l'articulation. Suture. Immobilisation du membre supérieur.

AVANT-BRAS ET COUDE Oôà

La suppuration continue dans l'articulation réséquée. L'extrémité inférieure de l'humérus, qui n'était pas malade et qui avait été conservée, se prend à son tour.

Le 9 novembre. Nouvelle résection. L'extrémité inférieure de l'humérus est disséquée et enlevée dans l'étendue de cinq centimètres. Les os de l'avant-bras sont réséqués, puis suturés à l'humérus avec deux fils d'argent.

Mais cette seconde résection ne donne pas un résultat plus heureux que la première. Malgré les précautions antiseptiques, la plaie opératoire et les os suppurent. Tout espoir de conserver le membre est perdu. Le coude opéré n'est plus qu'une cause d'affaiblissement pour le malade dont la tuberculose pulmonaire tend à s'aggraver.

Le 6 décembre. Chloroformisation, Amputation du bras à la partie moyenne. Suture.

Réunion immédiate de la plaie opératoire.

On était en pleine épidémie de la grippe qui sévit à Paris pendant l'hiver de 1889. Il y avait quelques cas de grippe dans ma salle des hommes. François R... en fut atteiQt,et la grippe, venant se greffer sur sa tuberculose pulmonaire, le fit succomber le 20 décembre, alors qu'il était^guéri de son amputation.

Tumeurs.

XIIL — Tumeurs bénignes.

1" Kyste hydatique.

1 cas. — 1 femme : 1 opérée, 1 guérie.

Obs. 328. — La nommée Jenny G..., âgée de 55 ans, teinturière, est entrée à la Pitié le 8 juin 1891.

Elle avait vu se former sur le bord externe de l'avant-bras gauche, depuis neuf à dix mois, une tumeur qui avait atteint progressivement le volume d'un œuf de poule. Cette tumeur était indolente, élastique, sans fluctuation bien caractérisée, de forme régulièrement ovoïde, sans bosselures. La malade ne paraissait ni scrofuleuse, ni syphilitique.

Le diagnostic était difficile. Ou pouvait croire soit à un lipome profond, soit à une tumeur niyxomateuse, à un kyste ou à un abcès froid. Mon opinion n'était pas faite, lorsque j'entrepris l'opération.

Le 9 juin. La malade est endormie par le chloroforme. Incision longitudinale. Dissection de la tumeur, qui est située dans l'intérieur des muscles. Pendant la dissection, la paroi d'un kyste se déchire et laisse échapper un liquiae purulent. La poche est formée par un membrane de kyste hydatique que je racle avec la curette. Après lavage avec la solution phéniquée, suture de la plaie. Drain et pansement de Lister.

Il s'agissait donc d'un kyste hydatique enflammé et suppuré.

La guérison eut lieu par réunion immédiate.

Le 20. sortie.

2° Névromes.

4 cas S ^ homme : 0 traité, 1 opéré. ( 3 femmes : 1 — 2 —

Chez 1 malade le névrome était spontané et siégeait, au niveau du poignet, sur l'un des rameaux superficiels du nerf radial. Le repos et les révulsifs suffirent à amender les douleurs.

Chez 3 malades, le névrome était le résultat d'une plaie ayant intéressé le nerf médian (2 cas) ou les filets cutanés du radial (1 cas). Une petite tumeur s'était formée au niveau de la cicatrice, et donnait lieu à tous les symptômes des névromes : douleur vive à la pression, douleur s'irradiant dans les rameaux périphériques et remontant vers le centre, engourdissement de la main et du membre supérieur.

Ces 3 névromes cicatriciels furent enlevés et les malades furent guéris (obs. 329).

Obs. 329. — Trois faits de névromes eiealrieiels à Cavanthr as ; ah la lion ; guérison. — 1° Marie C. , âgée de ^(5 ans, mécanicienne, souffrait depuis plusieurs mois d'un névronu^ du nerf médian, qui s'était produit à la suite d'une plaie do

l'avant-bras droit. Ce névrome produisait des douleurs excessives et l'impotence de la main.

Elle entra dans mon service le 27 février 1884. Une opération radicale s'imposait.

Le 27 mars. Le névrome et le tronc du médian sont mis à nu, et réséqués dans l'étendue de quatre centimètres. Suture de la plaie. Cicatrisation par première intention.

Immédiatement après la résection du nerf, toutes les douleurs cessèrent. La suture du médian n'avait pas été tentée. La région où le médian va se distribuer était insensible, lors ■ que la malade quitta l'hôpital^ le 16 avril.

2° Jean B. âgé de 35 ans, orthopédiste, entré le 26 décembre 1887, avait eu, dans son enfance, à l'âge de huit ans, une plaie de la face antérieure de l'avant-bras par un verre de bouteille. La plaie avait dû être profonde, et avait laissé une épaisse cicatrice faisant adhérer à la peau les tissus sousjacents. Peu à peu la cicatrice devint douloureuse, et les douleurs augmentèrent avec l'âge. Enfin, au bout de vingt-sept ans, Jean B... vint à la Pitié pour me demander du soulagement.

Le malade avait une faiblesse dans la main, qui lui rendait impossible les travaux pénibles et prolongés. A tout moment des élancements s'irradiaient dans les doigts, index et médius, et remontaient à l'avant-bras. En pressant sur la cicatrice, on sentait un corps dur, faisant corps avec elle, et on provoquait les élancements douloureux qui prenaient alors une grande intensité. Le pouce n'était pas compris dans la zone douloureuse, et la sensibilité de la main était conservée. Tous ces signes me firent porterie diagnostic de névrome cicatriciel du médian.

Le 29 décembre. Chloroformisation. Ischémie avec la bande de caoutchouc. Incision longitudinale. Dissection et libération du médian. Ablation d'une portion de l'épaisseur du nerf formant un névrome. Excision des tissus inodulaires voisins. Suture de la plaie, qui se cicatrisa par première intention.

Immédiatement après l'opération, les élancements douloureux avaient cessé. Dans les jours qui suivirent, l'opéré fut

très soulagé ; mais la douleur dans l'index et le médius n'avait pas complètement disparu.

Le 17 janvier 1888, il quitta le service pour aller à Vincennes.

3° Eulalie A..., âgée de 31 ans, couturière, fut admise le 10 juin 1890. Neuf années auparavant, un lustre tomba sur son avant-bras gauche et lui fît une plaie contuse. Depuis cette époque, elle portait sur le bord externe et inférieur de l'avantbras, une cicatrice très douloureuse dans un point limité. Les douleurs s'irradiaient à la main et au coude, de manière à empêcher le travail à l'aiguille. Le pouce était insensible.

Le 12 juin. Après avoir anesthésié la malade, j'incise la cicatrice et j'enlève un cordon nerveux, épaissi et névromateux. Suture. Réunion immédiate de la plaie.

Le 20. Sortie de l'opérée. Les douleurs avaient disparu. Mais le pouce était resté insensible.

3° Anévrysme.

1 cas. — 1 femme : 1 opérée, 1 guérie.

Obs. 330. — Anévrysme faux consécutif de V artère radiale; compression avec la bande de caoutchouc; guérison; difformité du pouce. — La nommée Adeline B.. . , âgée de 27 ans, journalière, est entrée dans mon service le 9 juin 1884.

Son père est mort d'accident. Sa mère et son frère sont bien portants.

Elle a une déformation congénitale du pouce gauche. Ce pouce a trois phalanges. Il est situé sur le même plan que les autres doigts. L'éminence thénar n'existe pas {fîg. 21). Les mouvements d'opposition sont possibles. La préhension et l'écartement du pouce sont défectueux. Son père avait la même déformation.

Adeline B... a toujours été bien portante. Réglée à dix-sept ans, mariée à vingt ans, elle a eu trois enfants. Depuis son mariage elle a souvent des crampes d'estomac. Elle est très nerveuse.

Le 22 mai. Eq coupant la ficelle d'un paquet avec un petit couteau de poche à lame pointue, elle s'enfonça le couteau obliquement dans l'avant-bras gauche un peu au-dessous de la partie moyenne du bord radial. Elle ressentit aussitôt une vive douleur, retira le couteau et vit son bras se couvrir d'un sang très rouge. Le sang coulait comme d'une source, mais sans jet. Elle plongea aussitôt son bras dans une cuvette pleine d'eau froide, mais comme l'hémorragie ne cessait pas, elle interrompit le bain, et remarqua que tout l'avant- bras s'était gonflé depuis le coude jusqu'au poignet. La main était intacte. Elle entoura alors l'avant-bras de plusieurs serviettes et courut chez un pharmacien. Dans le trajet les serviettes furent tra versées par le sang qui tombait à terre. Le pharmacien appliqua sur la plaie une espèce de poix et fît de la compression. L'hémorragie s'étant arrêtée, Adeline B... rentra chez elle.

Le 23. Elle dit avoir perdu environ un litre et demi de sang, mais elle n'eut aucune syncope.

Son bras était toujours gonflé.

Comme elle ne souffrait pas, elle reprit son travail.

Le 26. Trois jours après, ayant voulu laver, elle fut obligée de s'arrêter à cause des douleurs qu'elle resentit dans l'avantbras, le bras et jusque dans l'épaule.

Le 28. Elle alla demander une consultation à l'hôpital de

Figure 21 xMalformation du [pouce

vrysme l'artère

Ané-

faux consécutif de radicale.

St-Maurice. On lui ordonna des cataplasmes froids en permanence.

Le 30. On lui fit pendant cinq minutes la compression digitale, mais elle ne put supporter la compression plus longtemps.

Le 1" juin. On recommença la compression avec un pan.sement ouaté. Mais la malade ne pouvant supporter l'appareil, on fut obligé de l'enlever. Son bras, qui depuis l'accident était un peu tuméfié, avait diminué de volume, mais était devenu tout noir.

Le 10. Je constate une large ecchymose étendue à tout le bord externe et à une partie de la face interne de l 'avant-bras gauche. A la partie supérieure de la moitié inférieure de Tavant-bras, on trouve la cicatrice bien guérie de la plaie faite par le couteau et, à un centimètre ou à un centimètre et demi au-dessus de cette cicatrice, on voit une petite tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon, fluctuante, réductible, animée de battements et de mouvements d'expansion, qui cessent quand on comprime l'humérale. Bruit de souffle intermittent, isochrone au pouls. Cette tumeur est apparue au bout de huit jours environ après l'accident Sa grosseur n'a pas varié depuis. La malade n'en a souffert que pendant les premiers jours. Elle a seulement remarqué qu'elle était plus faible et plus facilement fatiguée de ce bras qu'auparavant.

La tumeur, manipulée par beaucoup d'élèves, devient douloureuse dans la soirée.

Le 11. La tumeur n'est plus aussi fluctuante. Elle est devenue incomplètement réductible. Elle est assez dure. Ses battements sont obscurs. Légers mouvements d'expansion cessant par la compression de la radiale. Il n'y a plus de bruit de souffle. Il s'est formé des caillots dans la cavité de l'anévrysme, à la suite des examens répétés de la veille.

Compression de tout le membre supérieur avec une bande de caoutchouc, déterminant une ischémie presque complète. On se propose d'enlever la bande élastique au bout de trois heures, mais la malade se plaignant de fortes douleurs et d"élanci'ments dans le bras, on enlève l'appareil au bout d'une heurecinquante minute.s.

Les battements sont devenus presque inappréciables. Application de glace en permanence sur la tumeur, le bras étant placé sur un coussin élevé, pendant vingt-quatre heures.

Le 12. Les battements ont complètement disparu. La tumeur est dure et pleine d'un caillot solide.

Le 15. La malade sort paraissant guérie.

Le 21. Elle revient dans le service. Elle n'a plus de douleurs ; elle ne présente plus aucun signe de l'anévrysme qui est définitivement oblitéré et guéri.