XV. — Synovites des gaines tendineuses du cou-de-pied

26 cas.

La synovite a été simple 18 fois, c'est-à-dire qu'elle a été sans fongosités, produite par le rhumatisme, la blennorrhagie, la pression d'une chaussure, la fatigue de la marche, particulièrement chez des sujets qui avaient une ancienne entorse ou un pied plat.

Dans 1 cas, une synovite des extenseurs du pied gauche était de nature syphilitique et disparut sous l'influence d'un traitement spécifique.

7 fois la synovite était fongueuse, de nature tuberculeuse.

Les gaines des péroniers latéraux sont celles qui ont été le plus souvent atTectées (11 fois sur 26). Vient ensuite, par ordre de fréquence, la gaine du jambier postérieur (4 cas), puis les gaines des fléchisseurs et des extenseurs du pied et des orteils.

Les synovites ont été deux fois plus fréquentes au pied gauche qu'au droit.

Les synovites simples ont guéri, après un traitement de dix-sept jours, en moyenne, par le repos, les révulsifs légers, la compression ouatée. Une fois seulement, la gaine ayant suppuré, fut incisé, et la maladie guérit en dix-huit jours.

Les synovites fongueuses sont beaucoup plus difficiles à guérir. L'incision de la gaine et les lavages répétés avec la solution phéniquée forte, sont des moyens insuffisants. Deux malades, qui n'avaient pas voulu subir d'autre opération que l'incision simple, sont sortis de l'hôpital dans le même état.

Il faut ajouter à l'incision le curettage exact des fongosités et, quelquefois, la dissection et l'ablation des gaines

20 hommes \

6 femmes

( 15 non opérés, 15 guéris, ) / 5 opérés, 3 guéris, 2 améhorés \ K 4 non opérés, 4 guéries, ) / 2 opérés, 0 guérie, 2 non guéries^

0 mort

0 mort

fongueuses, pour avoir quelques chances de succès. 4 de nos malades se sont soumis à cette opération. 2 ont bien guéri (obs. 22 et 24). Chez les 2 autres, le résultat laissait beaucoup à désirer (obs. 23 et 25).

Obs. 22. — D... (Georges), âgé de 15 ans, employé de commerce, entre dans mon service, le 22 avril 1892, pour une synovite tuberculeuse suppurée de la gaine du jambier antérieur gauche prés de son insertion inférieure. Il existe une fistule.

Après avoir chloroformé le malade, je pratique le grattage des fongosités ; puis je cautérise la cavité saignante avec une petite flèche de pâte au chlorure de zinc laissée à demeure. La cicatrisation se fit par bourgeonnement ; mais le résultat fut excellent. La durée du traitement fut de quatre-vingts jours.

Obs. 23. — R. . • (Annette), domestique, âgée de 37 ans, entre le 8 octobre 1886. Elle porte une synovite fongueuse sur le bord interne et la face dorsale du pied gauche. Il existe plusieurs fistules, à travers lesquelles le stylet pénètre dans les gaines suppurées et fongueuses.

Le 15 octobre, chloroformisation. Incision. Grattage exact des fpngosités avecune curette tranchante. Lavage des gaines avec la solution phéniquée forte. Pansement avec de l'iodoforme et de la gaze iodoformée. Par dessus, application d'un bandage ouaté compressif.

La cicatrisation fut très lente. Elle était terminée au bout de quatre-vingt-dix jours. Mais le pied restait douloureux sur son bord interne. Il avait de la tendance à se placer en v°^vus. La malade ne pouvait marcher qu'avec des béquilles .

Le 13 janvier 1887, elle quittait la Pitié pour aller en convalescence à l'asile du Vésinet.

Obs. 24. — L... (Alexandre), âgé de 29 ans, manœuvre, entre à la Pitié le 15 novembre 1889, pour une synovite fongueuse et tuberculeuse de la gaine du jambier postérieur droit, faisant saillie derrière la malléole interne.

Le 1"" décembre, chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch pour produire l'ischémie du membre. Incision et grattage de toute lagaine avec une curette. Lavages phéuiqués

PIED

pour extraire les débris des foii,<?osités. Suture de l'incision. Drain. Pansement de Lister et immobilisation du pied et de la jambe dans un appareil plâtré.

Réunion immédiate de l'incision et de la gaine. Mais il se produisit, sur le dos du pied, une escliare dûe à la bande d'Esmarch ou à la compression du bandage, et à la suite une plaie très longue à guérir.

Le résultat opératoire lut bon.

L'opéré quitta l'hôpital le 22 avril 1890, cent quarante-cinq jours après son opération.

Obs. 25. — G... (Joseph), âgé de 38 ans, exerçant la profession de charbonnier, entre le 8 juin 1892. On reconnaît, sur le dos du pied gauche, une synovite fongueuse et tuberculeuse des extenseurs des orteils.

Le 12 juin, chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarche. Incision et dissection des gaines. Ablation des parties fongueuses autour des tendons, avec le bistouri, les ciseaux et la curette. Suture de la peau. Pansement de Lister et bandage ouaté.

Gangrène consécutive d'une zone de peau autour des incisions.

Au bout de cinquante-cinq jours, l'opéré sort très amélioré. Mais on ne peut encore le considérer comme guéri.

XVL — Gangrènes des orteils et du pied.

26 cas ! hommes, 11 guéris, 6 morts ' 9 femmeSj 5 guéries, 4 morts

Dans 19 cas, ces gangrènes ont été spontanées, c'est-àdire produite par une affection générale: artério-sclérose ou affection cardiaque (13 cas, obs. 26, 27, 29, 31, 34, 35), diabète sucré (2 cas ; obs. 32 et 33), lymphangite gangreneuse (2 cas, obs. 30); néphrite albumineuse (1 cas); état cachectique produit par le cancer (1 cas, obs. 28).

Dans 7 cas, la gangrène avait été le résultat d'une cause extérieure : gelure (5 cas; voy. chap. VI, p. 15); traumatisme (2 cas).

11 fois la gangrène a envahi les orteils seuls (le gros or-

teil 3 fois; le 4° orteil 2 fois ; le petit orteil 1 fois; plusieurs orteils ensemble 5 fois).

5 fois la gangrène a été symétrique sur les deux pieds.

5 fois la gangrène occupait l'une des régions du pied, avec ou sans les orteils.

5 fois la gangrène s'est étendue du pied à la jambe.

Avant 30 ans je n'en ai observé que 2 cas de 30 ans à 50 ans — 5 cas de 50 — à 60 — — 5 cas de 60 — à 70 — — 9 cas

au-dessus de 70 --- — 5 cas

Dans les formes de gangrène sèche, je me suis ordinairement borné à attendre Félimination de la partie mortifiée, Dans les formes humides, j'ai désinfecté les foyers et j'ai provoqué l'élimination par des incisions avec le thermo-cautère, par des lavages avec une solution antiseptique, par des cautérisations avec des flèches de chlorure de zinc enfoncées dans les tissus sphacélés. Quelquefois j'ai sectionné les os dénudés pour enlever l'extrémité du membre dont les tissus étaient putréfiés.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital des malades guéris a été de trois mois vingt-trois jours.

Les malades, qui sont morts, ont tous succombé à l'état diathésique qui avait engendré la gangrène.

Obs. 26. — V... (Joseph), âgé de 36 ans, cordonnier, entre le 21 décembre 1879.11 présente une gangrène symétrique des pieds. Il est atteint d'une affection cardiaque, et la cause de la gangrène est très certainement une embolie. Il succombe à l'afîection cardiaque le 3 janvier 1880.

Obs. 27. — P... (Jean), âgé de 46 ans, palefrenier, est transporté, le 10 août 1879, dans mon service. Il vient d'un service de médecine, où il était traité pour une affection cardiaque. Une gangrène spontanée avait envahi le pied et la jambe du côté droit. Cette gangrène était de forme humide. Elle exhalait une odeur extrêmement fétide.

Le 12 septembre, je sectionne le tibia et le péroné mis à nu, au niveau du sillon de séparation des parties mortifiées. Con

PIED

séciitivement frissons, affaiblissement. Mort le 21 septembre.

A l'autopsie on trouve une endocardite athéromateuse localisée principalement sur les valvules aortiques. Les valvules mitrales sont moins malades. Les artères sont athéromateuses. Un épanchement de sang, d'environ 600 grammes et de cause inconnue, existe dans la gaine des vaisseaux iliaques externes et remonte jusqu'au rein. L'articulation du genou du côté amputé est saine.

Obs. 28. — H.. .(Juliette), 70 ans, sage-femme, entrée le 18janvier 1882, est dans un état de cachexie cancéreuse avancée. Elle porte un cancer ulcéré inopérable du sein droit. En même temps le pied et la jambe da côté droit ont été frappés de sphacéle spontané. Le 27 février, la malade est prise d'une hémiplégie brusque, complète, à gauche, par embolie cérébrale xrés probablement, bien qu'elle ne présente rien d'appréciable à l'auscultation du cœur. Mort le 3 mars par suite des progrès de l'affection cérébrale.

Obs. 29. — L... (Isidore) âgé, de 69 ans, balayeur, entré le 9 octobre 1882, pour une gangrène spontanée du gros orteil droit. Il présente un artério-sclérose généralisée et de l'alcoolisme chronique, compliqué de délirium tremens. Trois jours après son admission, il meurt -de méningo-encéphalite alcoolique.

Obs. 30.— D... (Sébastien), âgé de 32 ans, maçon, est admis, le 16 octobre 1882, à l'hôpital de la Pitié, pour une gangrène humide du pied gauche. Cette gangrène est le résultat d'un phlegmon avec aogéioleucite de la jambe. Le malade est dans un état typhoïde grave. Il n'a ni diabète, ni albuminurie.

Je pratique sur les parties mortifiées de larges incisions avec le thermocautère. Je fais des lavages et des pansements phémques. Malgré ces pansements antiseptiques, la septicémie ne peut être enrayée, et le malade meurt quatre jours après son entrée.

^ ^^f- 31, — p... (Marie), âgée de 72 ans, journalière, entre à a 1 hôpital de la Pitié, salle Gerdy, le 10 janvier 1884. Bonne santé antérieure, mais, depuis quatre ans, sujette,

nous dit-on, h des accès d'asthme. Nous apprenons aussi d'un de ses parents, car la malade est incapable par elle-même de nous fournir aucun renseignement, qu'elle a eu sept enfants dont six sont encore vivants.

Elle arrive à l'hôpital dans l'état suivant : Prostration presque complète ; dyspnée nécessitant la position assise dans le lit ; visage œdématié ; extrémités violacées et refroidies.

Urines normales, ne contenant pas d'albumine, présentant seulement une teinte noire due à des pansements à l'acide phénique. L'appétit est nul. La langue est sèche, couverte de fuliginosités. La voix est presque éteinte. Toux quinteuse de temps en temps, sans expectoration. L'auscultation pulmonaire fait entendre de gros râles trachéaux et un foyer de râles souscrépitants fins à la base droite.

Le cœur est considérablement augmenté de volume, a la percussion. Cependant, les battements ne sont point visibles à l'épio-astre, et il n'est pas possible de percevoir un frémissement vibratoire à la palpation. L'hypertrophie porte surtout sur les dimensions longitudinales, et la pointe se fait sentir dans le 1" espace,à 2 centimètres environ en dedans de la verticale mamelonnaire. A droite, la percussion indique que la matité cadiaque s'étend à deux travers de doigt environ plus

loin qu'à l'état normal.

A l'auscultation du cœur, les tons sont afîaiblis. Murmure asystolique, permettant cependant de percevoir, de temps^ en temps, un souffle systolique, dont le maximum paraît être a la

^Te pouls est petit, misérable, arythmé. Il n'y apoint d'athérome aux artères. La malade n'a point de cercle senile.

Les lésions intéressantes au point de vue chirurgical se trouvent à la jambe du côté droit.

En efîet, de ce côté, depuis le pied jusqu'à la réunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs de la iambe le membre est totalement gangrené. Le pied momilie est de couleur verdâtre, desséché, conservant encore son epiderme. La jambe dénudée laisse voir les muscles noirâtres, disséqués et, au milieu d eux, isolés et noircis, les deux os de }a jambe recouverts seulement, à leur partie postérieure, par

PIED. 43

les muscles de la couche profonde de la région jambière postérieure. Tout cela répandant une odeur infecte et tendant à s'isoler des parties restées saines par une zone de peau rosée, sillon d'élimination. Les battements artériels sont faiblement perçus à la crurale et jusque dans l'artère poplitée.

Le 11 janvier. Pansement à l'alcool camphré, puisque la malade résorbe l'acide phénique. 30 grammes sirop digitale. Potion de Tood avec extrait de quinquina, pulvérisations à l'acide thymique.

Le 12. Section des deux os de la jambe à peu près vers leur partie moyenne, bien au-dessus du sillon d'élimination. Suintement sanguin par le canal médullaire du tibia. Pansement à l'alcool camphré. Ouate par dessus, après avoir bourré la surface d'amputation de flèches de Canquoin,

Le 13. Même pansement, nouvelle application de flèches. Continuation du régime tonique.

Le 14. État asphyxique; encombrement pulmonaire. 60 ventouses sèches sur la poitrine.

Mort le 15 janvier à 6 heures du matin.

Autopsie le lendemain à 10 heures du matin.

Thorax. Les poumons petits, ardoisés, reviennent bien sur eux-mêmes. Petit foyer de congestion à la base du poumon droit.

Le cœur très dilaté pèse 580 grammes. Il est mou et diffluent, mais pas graisseux. Toutes les cavités en sont dilatées. Les valvules sont toutes insuflîsantes;mais examinées successivement avec le plus grand soin, ne présentent point traces d'altération.A peine troiive-t-on deux noyaux cartilaginiformes très petits le long du bord libre de la grande valve de la valvule mitrale. Les goussets aortiques sont normaux. L'aorte est dilatée, mais ne présente point d'athérome. Les embouchures des artères coronaires sont tout à fait libres.

Abdomen. VestomacetVintestin ont leur apparence normale. Le foie rétracté, pesant 1.450, présente à la coupe les caractères du foie cardiaque. La vésicule biliaire, qui déborde le bord tranchant de quatre centimètres environ, est remplie de calculs.

La rate, petite, dure, pèse 170 grammes.

Les reins, séniles, durs, scléreux, pèsent 180 et 175 grammes.

L'examen porte ensuite sur le membre sphacélé. Tout d'abord la dissection nousmontrela lésion s'enfonçant dans la profondeur et s' étendant plus haut qu'à la superficie. Les vaisseaux cruraux sont alors disséqués depuis l'arcade crurale jusqu'au foyer gangreneux, puis enlevés et fixés sur un liège de façon à rendre leur examen plus facile.

Nous notons la résistance toute particulière que présentent à la pression digitale l'artère et la veine. Cette dernière a un aspect moniliforme. L'artère est ensuite incisée avec des ciseaux. Elle montre, sur une étendue de vingt-cinq centimètres environ, à partir de sept centimètres au-dessous du ligament de Poupart, une série de petits caillots noirâtres, pour la plupart récents, d'autres grisâtres, présentant une résistance beaucoup plus considérable. Ces caillots anciens oblitèrent presque complètement la lumière de l'artère. La veine présente la même lésion, sur une étendue encore plus grande. Las caillots sont plus volumineux et paraissent plus anciens.

En résumé, nous trouvons des coagulations à la fois veineuses et artérielles, ce qui nous explique le caractère mixte de la gangrène qui, franchement sèche au niveau du pied, était, au contraire, humide à la jambe. Mais nous ne savons guère à quelle origine attribuer l'embolus artériel, les renseignements, qui nous ont été fournis sur la malade, étant fort peu circonstanciés, d'une part, et l'examen attentif du cœur, d'autre part, ayant été absolument négatif. (Observation recueillie par M. Berthode, interne.)

Obs. 32. — La nommée P. . (Ursule), âgée de 59 ans, exerçant la profession de tailleuse, entre à la Pitié, le 1" juillet 1889, pour une gangrène spontanée du 4" orteil gauche. Elle est affectée de diabète sucré. Elle rend huit litres d'urine en vingt-quatre heures, et chaque litre contient quarante grammes de sucre. Au bout de quelques jours, elle présente des phénomènes de somnolence, puis de coma. Le 13 juillet, elle succombe au coma diabétique.

Obs. 33. — V... (Félicité), âgée de 63 ans, journalière, entre

PIED. 45

le 6 décembre 1889. Son pied droit est atteint de gana:rène humide, très fétide, tendant à envahir la jambe. En même temps, elle est affectée de diabète avec une grande quantité de sucre dans les urines. Je me hâte de cautériser les foyers gangréneux avec des flèches de chlorure de zinc. La malade paraissait aller mieux, lorsqu'elle mourut subitement, le 9 décembre, trois jours après son entrée.

Obs. 34. — L... (Arsène), exerçant la profession de journalier, âgé de 67 anS;, entre le 9 juin 1890, pour une gangrène spontanée du pied et de la partie inférieure de la jambe gauches. La cause de cette gangrène est la dégénérescence athéromateuse des artères. Le 20 juillet, il meurt d'artério-sclérose.

Obs. 35. — G... (Claude), âgé de 80 ans, 'exerçant la profession de corroyeur, entre à la Pitié le 22 juin 1891. 11 eât affecté d'une gangrène spontanée sèche des orteils des deux pieds. La cause de la gangrène est une artério sclérose. Le 5 aoiit, il meurt d'affaiblissement sénile.

XVn. — Ostéo-arthrites.

d" Ostéo-arthrites des orteils :

35 cas

25 hommes : \ amputations ou résections. ,

/ 10 traitements sans opération. \ "^^^i"

1 0 femmes : S ^ amputations ou résections, j

( 4 traitements sans opération, j

28 de ces ostéo-arthrites étaient suppurées, et formaient de véritables tumeurs blanches, avec fongosités et fistules. La plupart étaient de nature tuberculeuse. Deux d'entre elles reconnaissaient la syphilis pour cause.

Les 7 arthrites non suppurées étaient de nature rhumatismale, blennorrhagique ou goutteuse.

Le gros orteil a été le siège de la lésion dans 19 cas

t'oI ~ - 8 cas.'

T o , ~ - 3 cas.

Le 3° et le 4° chacun ^ ^^^^

Plusieurs orteils — 3 ^g^g'

L?articulation métatarso-phalangienne a été le plus souvent atteinte : 12 fois au gros orteil ; 4 fois au 5" orteil ; 2 fois au 2" orteil; 1 fois au 3^ orteil. Vient ensuite l'articulation phalango-phalangettienne, dont le gros orteil représente 5 cas. Les autres cas appartiennent aux autres articulations ou n'ont pas été nettement déterminés.

Les ostéo-arthrites ont eu pour siège beaucoup plus souvent les orteils droits que les orteils gauches (20 fois à droite, 12 fois à gauche, 3 fois côté indéterminé).

Chez la plupart des malades, l'amputation ou la résection a été nécessaire. 3 malades ayant refusé l'opération sont sortis non guéris. 8 malades ont été guéris sans opération. 3 malades ont été améliorés.

Les 21 malades, qui ont été opérés, ont subi les opérations suivantes :

3 amputations dans la continuité de la 1" phalange;

5 désarticulations métatarse -phalangiennes ;

8 amputations dans la continuité des métatarsiens;

5 résections articulaires ou autres.

La mortaUté a été nuUe.

2° Ostéites et ostéo-arthrites du métatarse et du tarse :

Les ostéites des os du métatarse et du tarse se compUquent presque toujours d'une inflammation des articulations voisines.

Dans 12 cas, ces ostéo-arthrites n'étaient pas suppurees. Les os qui ont été le plus souvent affectés, sont par ordre de fréquence :

Les os du tarse ^ois.

Le calcanéum seul -~

Les os du tarse et de métatarse pris ensemble. 7 fois. Les os du métatarse seuls 2 —

29 hommes

13 opérés 1 mort.

16 non opérés. . 0 mort.

8 opérées 3 morts.

5 non opérées . 2 morts.

PIED

Le pied droit a été malade20 fois ; le pied gauche 42 fois ; les deux pieds 1 fois ; 9 fois le côté n'a pas été indiqué.

Chez les 21 malades opérés, l'intervention chirurgicale a été de nature diverse :

3 curettages et cautérisations profondes

au fer rouge 3 guéris. 0 mort.

Tévidements ^ guéris. 3 morts.

3 désarticulations de métatarsien avec

évidement des os du tarse 2 guéris. 1 mort.

2 désarticulations sous-astragaliennes. 2 guéris. 0 mort.

1 désarticulation de Chopart 1 guéris. 0 mort.

1 excision du cuboïde 1 guéris. 0 mort.

4 amputations intra-malléolaires 4 guéris. 0 mort.

Chez les 21 malades qui n'ont pas subi d'opération, 4 sont

sortis guéris, 6 ont été améliorés, 9 sont restés dans un état stationnaire, 2 sont morts (obs. 36 et 37). Ces 2 cas de mort appartiennent à deux femmes, les voici:

Obs. 36.— D.. (Céline), âgée de 65 ans, entrée le 14 septembre 1881, était depuis quatre mois et demi dans le service pour . une ostéite syphilitique tertiaire suppurée du tarse gauche, ~ lorsqu'elle fut prise de pneumonie des vieillards et mourut.

Obs. 37. — B... (Victoire), âgée de 64 ans, entrée dans le service le 2 août 1882, portait une ostéite à suppuration fétide du tarse droit. Elle était affectée, en même temps, d'une néphrite albumineuse qui contre-indiquait toute opération. Elle succomba, en effet, à sa néphrite vingt-neuf jours après son entrée à l'hôpital.

Les 4' malades, qui sont morts après l'intervention chirurgicale (obs. 38,39, 40, 41), avaient une affection tuberculeuse du pied. Ils ont succombe à l'infection tuberculeuse : deux tardivement, la plaie opératoire étant guérie ou presque guérie ; les deux autres rapidement après l'opération. Dans ces deux derniers cas (obs. 38 et 39; le traumatisme opératoire a pu donner un coup de fouet à l'évolution tuberculeuse. Voici en résumé ces observations :

Obs. 38. — Tumeur blanche astragalo-calcanéenne à la suite d'une entorse ; èvidem.ent de la partie antérieure du calcanéum ; méningite tuberculeuse ; mort. (Obs. publiée in Bull, de la Soc. de chirurgie, séance du 16 mai 1883, p. 425.) La nommée D... (Amélie), âgée de 41 ans, couturière, est entrée le 12janvierl883 à l'hôpital delà Pitié, dans le service deM. Polaillon, salle Gerdy, n° 10.

Antécédents. Son père est mort vers l'âge de 65 à 70 ans sans maladie reconnue. Il n'était pas rhumatisant. Sa mère est morte de suites de couches à 32 ans. Sur cinq frères et sœurs, une sœur est vivante et bien portante ; les autres sont morts : l'un accidentellement, l'autre à la suite d'un refroidissement à 35 ans et le troisième à 60 ans .

Dans son enfance, Amélie D... n'a jamais eu de maladie. Un impétigo du cuir chevelu est la seule manifestation strumeuse qu'elle ait éprouvée. Réglée depuis 16 ans li2, normalement. Pas de pertes blanches. A 19 ans scarlatine sans complications.

Elle a eu 7 enfants. Le 1" est mort à trois ans de diarrhée chlolériforme; les 2% 3^4a et 5" sont morts dans leur première année par une cause indéterminée. Les 6" et 7* sont bien portants, âgés l'un de neuf ans, l'autre de cinq ans. Les suites de ses couches ont toujours été normales.

Elle n'a jamais ou d'éruption cutanée, syphilitique ou autre ; jamais de toux persistante, ni d'amaigrissement.

En septembre 1882, Amélie D... se fit une légère entorse au pied gauche. Mais son travail l'obligeant à rester toujours assise, elle souffrit peu ou pas et négligea complètement cet accident. A la fin de novembre, elle fit un ouvrage qui l'obligea à rester debout toute la journée. Dès le troisième jour son pied enfla et devint un peu douloureux. Néamoins elle continua à travailler et à marcher. Au milieu de décembre, les mouvements du pied devinrent difficiles et douloureux, et la malade se mit à boiter. Le 4 janvier 1883, elle est obligée de cesser de marcher.

État actuel. A l'entrée dans le service, le 12 janvier, le pied gauche est tuméfié sans rougeur de la peau. Eu arrière et au-dessous de la malléole interne on trouve une saillie

PIED

élastique, presque fluctuante. Les mouvements de flexion et d'extension sont limités et douloureux.

Pas de douleurs spontanées. Pas d'engorgement ganglionnaire dans le pli de l'aine.

AucuDe fièvre. L'état général est bon. Embonpoint normal. Tempérament lymphatique.

M. Polaillon diagnostique des fongosités provenant de la gaine du fléchisseur commun des orteils et peut-être des articulations du tarse.

Badigeonnages de teinture d'iode ; compression ouatée ; immobilisation dans un appareil silicaté.

14 février. La tuméfaction interne étant devenue nettement fluctuante, incision avec le bistouri. Issue d'une sérosité purulente et de quelques fongosités. Pansements avec la poudre d'iodoforme et la gaze iodoformée .

En introduisant un stylet dans la plaie, on reconnaît qu'il pénètre jusqu'au calcanéum, qui est mis à nu et friable.

Opération le l'''' mars. Chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Précautions antiseptiques. Spray phéniqué. Incision courbe à un travers de doigt au-dessous de la malléole interne. Curage des fongosités et évidement de la partie antérieure et interne du calcanéum. L'opération terminée, le doigt sent très nettement la face articulaire et interne de l'astragale, qui est sain.

, Lavage de la cavité opératoire avec un jet d'eau phéniquée. Etablissement d'un drain. Deux points de suture métallique. Pansement de Lister. Immobilisation du pied et de la jambe dans un appareil plâtré.

L'examen microscopique des fongosités et de l'os enlevé ne démontre pas la présence d'éléments tuberculeux.

Le 2 mars. Fièvre nulle.

Le 3. 1" pansement.

Le 6. 2'' pansement. Le drain est changé ; les sutures sont enlevées. La plaie semble se réunir par première intention.

Mais, dans les jours suivants, on voit du pus sortir de la profondeur de la plaie.

Le 14. Décollement de la peau au niveau de l'extrémité postérieure et supérieure de l'incision. La plaie est fongueuse. ^' 4

50 MEMBRK INFÉRIEUR.

Pansement tous les jours avec la poudre d'iodoforme et la gaze iodoformée portée jusqu'au fond de la plaie.

Le 31. Depuis quelques jours, la malade aétéprise d'une somnolence presque continuelle. Elle ne demande plus à manger. Ellefaitses déjections souselle. Quelques vomissements. Céphalalgie difîuse. Douleurs vagues dans les membres. Elle répond difficilement aux questions qu'on lui adresse. Pas de frissons. Pas de tonx. L'anscultation de la poitrine et du cœur ne relève rien. Les urines, examinées avec soin, sont normales.

Le 4 avril. Même état de torpeur et de demi-coma. Hyperesthésie : la malade accuse nne douleur très vive au momdre pincement de la peau ou des masses musculaires. La tête est renversée en opisthotonos, et le cou est rigide, si bien qu'il est impossible de lui faire exécuter le moindre mouvement. Les pupilles ne sont pas inégales et la contractilité pupillairc est intacte.Pas de déviation conjuguée des yeux . L'intelligence est déplus en plus compromise. Par moment la malade manifeste une grande gaieté.

M. Polaillon diagnostique une méningite probablement tuberculeuse et porte un pronostic très grave.

Le 5. Constipation sans ballonnement ni rétraction du ventre. La tête est toujours eu opisthotonos, mais avec une légère rotation à droite. Un peu de frissons. Douleur vive a la moindre tentative de mouvement communiqué.

Fièvre très modérée, 38°,4, le soir.

Révulsif. Lavement purgatif.

Le 6. Même état. Il semble, par moment, qu il y a de 1 hémiplégie faciale gauche. La tête est toujours tournée a droite. Mais sans déviation conjuguée des yeux. T. 38o,6.

Le 7 Coma de plus en plus profond. Refroidissement des extrémités. T. 36°, 8. Mort à dix heures du soir.

Autopsie. On ouvre le crâne avec précaution e on trouve une méai'ngite tuberculeuse des plus caractérisées. 11 ny a pas de tubercule dans la masse encéphalique.

Quelques granulations tuberculeuses au sommet des deux

poumons.

Le cœur et le péricarde sont sains. . -, • „

Semis de granulations tuberculeuses sur tout le péritoine.

PIËD. 51

Point d'épanchement asci tique, ni de fausses membranes. Infiltration tuberculeuse des ganglions mésentériques .

Toutes ces productions tuberculeuses sont de formation très récente.

L'examen du pied montre une ostéite suppurée du calcanéum et du scaphoïde. Les articulations astragalo-calcanéenne et raédio-tarbienne sont remplies de fongosités.

L'articulation tibio-tarsienne est saine ; mais les éléments péri-articulaires sont épaissis et indurés.

Obs. 39. — B. . (Marie), âgé de 17 ans, entre le 15 mars 1887. Son état général est mauvais. Elle porte une tumeur blanch», de nature tuberculeuse, des articulations médio-tarsiennes gauches. En même temps le genou gauche, guéri d'une arthrite datant de l'enfance, présente une ankylose incomplète à angle droit.

Le 16 avril, chloroformisatioh. Ischémie avec la bande d'Esmarch. Evidement et cautérisation du foyer tuberculeux. Lavage phéuiqué de la plaie. Pansement iodoformé. Ténotomie sous-cutanée des tendons fléchisseurs de la jambe qui s'opposaient au redressement du genou. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Quatrejours après l'opération, le 20 avril, à 1 heure du mâtin, la malade meurt presque subitement. La cause de la mort a été attribuée, selon toute vraisemblance, à une tuberculose encéphalique.

L'autopsie n'a pas été faite.

Obs. 40. — P... (Françoise), âgée de 35 ans, couturière, . entre dans mon service le 8 décembre 1884. Elle est affectée d'un mal dePott cervical, ancien, paraissant guéri ou,du moins, n'étant plus dans une période d'activité. Elle vient réclamer mes soins pour une ostéite tuberculeuse, nécrosique, ducalcaîieum droit.

Le 20 décembre. Chloroformisation. Incision en fera cheval embrassant la face postérieure et les faces latérales du talon. Dissection du lambeau plantaire. Extirpation du calcanéum en plusieurs morceaux. Suture de l'incision. Pansement de Lister, d abord; pansement à l'iodoforme ensuite.

Guérisoii par suppuration.

Au mois d'avril 1885, la malade ayant été gardée dans le service, parce qu'elle ne pouvait pas encore marcher sur son pied opéré, je constatai de l'hébétude, de la céphalalgie, des vomissements.

Le 29 avril, plus de quatre mois après son opération, elle mourait avec tous les signes d'une méningo-encéphalite tuberculeuse, qui fut constatée à l'autopsie.

Obs. 41. — Le nommé R. , . (Antoine), âgé de 51 ans, entre le 30 avril 1890, pour une ostéo- arthrite tuberculeuse, suppurée, du tarse droit. Il existe des abcès et des fistules.

Opération le 11 octobre, après avoir temporisé plusieurs mois. Chloroformisation. Evidement et ablation des os du tarse. Résection de l'extrémité postérieure des métatarsiens correspondants. Pansements iodoformés et ouatés.

Le 7 novembre, poussée d'érysipèle.

Le 22 décembre, mort à la suite d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

La durée moyenne du traitement, en faisant abstraction des malades qui sont morts, a été de trois mois vingt- six jours.

3" Arthrites tibio- tarsienne s non suppurées

,„ ,37 hommes j ^.

47 cas S c \ ^ mort,

j 10 femmes \

Les causes, par ordre de fréquence, ont été : 17 fois, une entorse ; 6 fois, le rhumatisme ; 5 fois, la blennorrhagie -, o fois, une fracture sus-malléolaire ancienne ; 1 fois, la syphilis • 13 fois, la cause n'a pas été reconnue.

Le pied gauche a été affecté plus souvent que le picd droit (21 arthrites à gauche, 18 à droite, 1 aux deux pieds simultanément ; 7 fois côté indéterminé).

Dans 16 cas, nous avons eu affaire à des arthrites négligées devenues chroniques. Dans 5 cas, la lésion articulaire était de la nature des arthrites sèches, avec plus ou moins

PIED. ' 53

de déformation des os. Dans 8 cas, l'inflammation était subaiguë et, dans 4 cas seulement, franchement aiguë.

Le traitement a consisté en révulsions avec la teinture d'iode et avec les pointes de feu, et surtout dans l'enveloppement ouaté et l'immobilisation.

Le résultat du traitement a été : 15 guérisons ; 28 améliorations (plusieurs malades étant sortis avant leur guérison complète); 4 états stationnaires.

2 malades sont revenus pour des rechutes de l'inflammation articulaire.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de vingttrois jours.

J4 malades y ont séjourné de 1 à 10 jours.

^1 — de 10 à 20 —

9 — de 20 à 30 —

9 — de 30 à 91 —

4" Arthrites tibio-iar sienne s suppurées ou fongueuses,

l 23 hommes \ \\ ^P^^^^ , 32 cas ] ^2 non opères 0 —

9 femmes j ^ °P^^é^^ i o - > ■ 3 non opérées'

La cause la plus fréquente est encore l'entorse, mais entorse agissant sur un terrain prédisposé par la diathèse tubercideuse.

Le pied gauche est aussi le plus souvent atteint (20 arthrites suppurées au pied gauche, contre 9 au pied droit. à lois le cote n a pas été déterminé). ^ La fréquence des arthrites tibio-tarsiennes suivant les iiges m a donné les chiffres suivants :

Arthrites non suppurées. Arthrites fongueuses

De 15 à 20 ans 4 «"PPurées.

De 20 à 30 ans 15 n

De 30 à 40 ans 12 / De 40 à 50 ans 5 ,n

De 50 à 60 ans 7^ \

Au-des. de 60 ans 2 5

54 MEMBBE INFÉRIEUR.

Dans 19 cas,rarticulation était envahie par lesfongosités et présentait tous les caractères d'une tumeur blanche. Dans 13 cas, l'articulation était, en outre, suppurée, 9 fois ayec des fistules et des os dénudés.

La complication la plus fréquente a été la tuberculose pulmonaire (dans 7 cas), ou des aftections similaires : l'adénite cervicale (2 cas) ; la svnovite fongueuse des extenseurs des doigts (1 cas); la synovite de la gaine des péromers (1 casV, le mal de Pott (1 cas) ; l'arthrite fongueuse des articulations du tarse (2 cas). Dans 2 cas, le malade était albuminurique.

Chez 10 malades, je n'ai pas cru devoir intervenir par une opération, parce qu'il y avait chance de guérison par la révulsion, la compression ouatée et l'immobilisation. 7 malades ont été améliorés, 3 sont restés dans le môme eta-

sans aggravation. , , ,

5 malades ont refusé l'amputation ou quelqu autre operation, et sont sortis de l'hôpital. ^

Parmi les 17 malades qui ont subi une opération, l intervention a varié de la manière suivante : 3arthrotomies(grattage,évidement) 3 guéris, 0 iiiort.

1 résection tibio-tarsienne .... 1 — ^ ^ 1 désarticulation tibio-tarsienne . 1 — ^ — 12 amputations de la jambe . . • H — Kohs. i^), Ladurée moyenne du traitement médical a ete desoixantesept jours pour les malades non opérés. Quant aux malades opérés je renvoie à la statistique des opérations.

Obs. 42. — L... (Ferdinand), âgé de 65 ans, ancien maître d'hôtel, entre dans mon service le 11 janvier 1881.

Il avait éprouvé, il y a quinze mois, une douleur sourde dans le pied gauche. Cette douleur se calmait par le repos. Bientôt le pied se tuméfia, principalement au niveau de 1 articulation tibio-tarsienne et de la malléole externe. Les douleurs devinrent continues et assez aiguës pour empêcher le sommeil. Lapeau rougit, et il se forma un abcès, que le malade ouvrit lui-même avec un canif. Il en sortit un flot de pus. Malgré cette évacuation, les douleurs continuèrent avec la

même violence, et uue suppuration abondante et fétide continua à se produire. L.. pouvait encore, à ce moment, s'appuyer un peu sur son pied.

Il y a six mois, neuf mois après le début de l'arthrite du pied gauche, une douleur identique se fit sentir dans le pied droit. Peu à peu la douleur augmenta. Deux abcès se formèrent et s'ouvrirent au niveau des malléoles.

Gomme les douleurs persistaient et que la marche était devenue impossible, L.., fut obligé d'entrer à l'hôpital.

A l'examen du pied gauche, je trouve, au niveau de la malléole externe, uue plaie ulcérée qui laisse échapper un pus extrêmement fétide. Le stjdet pénètre sur les os dénudés, en particulier sur le calcanéum.

Le pied droit, qui a été affecté plusieurs mois 'après le pied gauche, est bien plus malade que celui-ci. Il existe, au niveau de la malléole interne, une large perte de substance qui met à nu l'extrémité inférieure du tibia. Sur le côté externe, on voit une ouverture fistuleuse, à bords déchiquetés, dont le trajet anfractueux laisse écouler une grande quantité de pus non fétide. Avec le stylet, je trouve une dénudation très étendue de l'astragale et du calcanéum.

Il s'agissait donc d'une ostéo-arthrite suppurée des deux articulations tibio-tarsiennes, compliquée à droite d'un ostéite du calcanéum et d'une arthrite calcanéo-astragalienne.

Je donne à entendre au malade qu'une amputation du pied le plus affecté est urgente. Mais il demande quelques jours pour se décider.

En proposant cette opération, qu'il aurait probablement fallu compléter par une autre opération semblable à gauche, je ne me dissimulai pas que le terrain était très mauvais. Amaigrissement, diminution de l'appétit, teinte terreuse delà peau, athérome artériel, signes d'une tuberculose commençante aiî sommet du poumon gauche, tout cet ensemble était bien propre à me faire renoncer à une intervention, si je n'avais été convaincu que la suppression du principal foyer d'infection pouvait améliorer l'état du malade et prolonger sa vie.

Le 17 janvier, à la suite d'un refroidissement dans son lit, L... présente un œdème des paupières et de la face. Je cons-

tate que les urines contiennent une notable quantité d'albumine. Régime lacté.

L'œdème et l'albuminurie disparaissent assez rapidement. Mais les douleurs des pieds augmentent, et le patient demande l'opération.

Le 29. Chloroformisation, Amputation sus-malléolaire de la jambe droite, en prenant le principal lamleau en arriére sur la peau du talon, seul point où il fut possible de trouver de la peau saine. Ligature de trois artères. Résection de quelques centimètres du nerf tibial postérieur. Suture du lambeau. Drain. Pansement de Lister et enveloppement de ouate.

Le 2 février. Agitation et délire pendant la nuit. Un peu de fièvre. Le pansement est renouvelé pour la première fois. Le moignon ne présente pas de rougeur inflammatoire. Mais il y a, en avant, une plaque de gangrène, grande comme une pièce d'un franc, et une infiltration de gaz sous la peau. T. 37%6.

Pansement tous les jours. La plaque de gangrène augmente d'étendue et envahit tout le lambeau antérieur. Le lambeau postérieur est en très bon état. La température ne dépasse guère 38° le soir. L'albuminurie est revenue. ° Le 20. L'état général est mauvais. L'opéré est dans une somnolence presque continuelle.La plaie bourgeonne mal. La suppuration du pied gauche reste très fétide.

Le 22. La température s'élève à 39", 1 le matin et à 39°,4 le

soir. • 1 1 •

Le 5 mars. Malgré les pansements antiseptiques, la plaie a un

aspect blafard. La langue est sèche, fuligineuse. Le malade est

en proie à la septicémie, aggravée par l'élat général.

Le 15. Mort.

A l'autopsie, on trouve des tubercules dans les poumons. Les reins sont petits, amyloïdes. Plaques d'athérome sur l'aorte. La cicatrisation du moignon se faisait d'arrière eu avant entre le lambeau postérieur et la section osseuse.

PIED

Tumeurs.

XVIIT. — Tumeurs bénignes.

1" Kl/s tes synoviaux.

4 hommes, 4 opérés, 4 guéris.

1 femme, 1 opérée, 1 guérie.

Sur ces 5 cas, 4 fois les kystes étaient paratendineux, 1 fois d'origine articulaire (obs. 43).

Ils occupaient la face dorsale du pied, dans 4 cas. Dans 1 cas (obs. 44), le kyste paratendineux était situé sur la gaine des péroniers latéraux en avant de la malléole.

Dans tous les cas, leur ablation était devenue nécessaire par la gêne et les douleurs qu'ils occasionnaient pendant la marche.

J'ai toujours pratiqué cette opération, pendant la chloroformisation, en disséquant le kyste avec le bistouri. 11 est arrivé que la gaine tendineuse a été ouverte par cette dissectiondans presque tous les cas. Après l'ablation du kyste, j'ai toujours pratiqué la suture. Dans 4 cas, il y eut réunion immédiate ; dans 1 cas la plaie opératoire suppura, probablement parce que l'opérée contracta la varioloïde quelques jours après son opération.

La durée moyenne du traitement a été de vingt et un jours.

Obs. 4.3. — Kysle synovial de la face dorsale dapied, pènélrant entre les deux premiers mélalarsiens jusqu'à la plan te du pied. Lisseclion et grattage dukysLe. Guérison.

Le nommé P... (Armand), âgé de 36 ans, charretier, entre à la Pitié le 26 janvier 1883.

Pas de maladies antérieures. Père mort jeune d'unemaladie aiguë de poitrine. Mére vivante.

Il y a environ quatre ans, le malade s'est aperçu, sans qu'il y ait eu aucun traumatisme, qu'il avait, sur ia face dorsale du pied gauche, au niveau de la tête du 2« métatarsien, une petite tumeur, grosse comme un pois. Cette tumeur était à peu prés indolente, mais cependant, de temps en temps, le malade

souffrait un peu, lorsque sa chaussure était trop serrée. La douleur s'irradiait le long du membre inférieur et se portait soit au pli de l'aine, soit à l'hypogastre.

La tumeur s'est accrue peu à peu. Au mois do mai doroior, le malade consulta un médecin qui conseilla des frictions avec une pommade et qui fit de la compression pendant plusieurs jours avec une plaque de plomb. La tumeur aurait disparu pendant ce traitement ; mais elle a reparu avec tous ses caractères, aussitôt que le malade a repris son travail.

A l'examen on trouve, sur la face dorsale du pied gaucho, une petite tumeur de forme conique, de la grosseur d'une grosse noisette, faisant saillie entre le tendon de l'extenseur propre du gros orteil et celui de l'extenseur commun, à la hauteur de la tête des deux premiers métatarsiens. Cette tumeur est presque indolente à la pression, très peu mobile sur les parties profondes, La peau n'y est pas adhérente, et elle n'est pas entraînée par les mouvements des orteils. Pas de battements.

M. Polaillon porte le diagnostic de kyste sj^novial d'origine articulaire plutôt que tendineuce. L'ablation est décidée pour le 30 janvier.

Opération. Le malade est chloro for misé, et on applique la bande d'Esmarch, Période d'excitation sous le chloroforme assez prononcée.

Après une incision antéro-postérieure de trois centimètres environ, n'intéressant que la peau, M. Polaillon tombe directement sur le kyste, qu'il cherche à extraire sans l'ouvrir, mais les parois sont très adhérentes aux parties voisines. M. Polaillon reconnaît que la cavité s'enfonce entre les têtes du l-f et du S*"" métatarsien et arrive jusqu'à la partie profonde de la plante du pied. A l'ouverture du kyste, il s'écoule une espèce de gelée jaunâtre, beaucoup plus abondante qu'on ne pouvait le prévoir, à cause du prolongement de la tumeur dans la plante du pied. Le volume du kyste peut être comparé, d'après son contenu, à celui d'une grosse mandarine.

La poche est extirpée, autant que possible, avec des ciseaux. Avec la curette, ou détruit les parois du prolongement plantaire. On lave la plaie avec de l'eau phéniquée au 1/20. On

PIED. "J

réunit ensuite avec trois points de suture, tout en plaçant un petit drain au milieu de l'incision. Pansement de Lister.

Le 2 février. Premier pansement. Le malade n'a pas souflert depuis l'opération; pas de fièvre. Réunion immédiate. On enlève le drain après avoir lavé la poche avec l'eau phéniquée au 1/20. On enlève un point de suture.

Le 5. Second pansement. Pas de fièvre. Très peu de suppuration dans le point où était le drain. Le malade ne se plaint d'aucune douleur. Pansement de Lister.

Le 9. Nouveau pansement ; la plaie est cicatrisée. On permet au malade de se lever et de marcher un peu.

Le 12. 11 y a un peu d'irritation des bords de la cicatrice, parce que le malade a marché nn peu trop. Cependant la guérison est complète, et le malade sort de l'hôpital, avec la recommandation de ne pas marcher beaucoup pendant une quinzaine de jours.

Obs. 44. — H... (François), employé d'octroi, âgé de 49 ans, entre le 19 août 1887, pour un kyste paratendineux adhérent à la gaine des péroniers latéraux, un peu avant et au-dessous de la malléole externe.

C'est la pression de la chaussure qui est la cause probable de ce kyste, et la chaussure en appuyant sur lui développe des douleurs s'exaspérant pendant la marche.

Le 21 août, chloroformisation. Incision parallèle au bord externe du pied. Dissection du kyste, dont le contenu transparent est de consistance colloïde. Suture. Pansement iodoformé.

Réunion Immédiate consécutive.

Sortie de l'hôpital le 3 septembre.

2° Boiiî\ses muqueuses accidentelles.

2 cas, 2 hommes, 2 opérés, 2 guérisons.

Obs. 45, — Le nommé C... (Jean), âgé de 64 ans, ancien militaire, entré le 6 juin 1883, portait une bourse muqueuse, développée sur une exostose de l'extrémité postérieure et su^ périeure du l""" métatarsien droit. Une exostose semblable existait à l'autre pied sans bourse muqueuse.

La bourse muqueuse en question s'était enllammée et avait suppuré.

Le 9 juin. Incision. Grattage de la cavité avec une curette trancliante. Un point de suture. Pansement de Lister. Réunion immédiate.

Sortie de l'opéré le 18 juin.

Obs. 46. — B... (Pierre),âgé de 29 ans, a vu une bourse muqueuse professionnelle se développer au-dessus de la malléole interne du pied gauche, à la suite de l'attitude qu'il prend pendant l'exercice de sa profession de tail.eur, attitude assise, les jambes croisées l'une sur l'autre. La bourse s'étant enflammée, fut ouverte en ville comme un abcès.

Lorsqu'il entra dans mon service le 3 juin 1883, la cavité suppurait et était remplie de fongosités.

Le 19 juin. Chloroformisation. Grattage des fongosités. Suture. Pansement de Lister. Pas de réunion par première intention. Guérison par suppuration.

Le 20 juillet. Sortie de l'hôpital.

3° Ostéômes.

( 4 hommes, 3 non opérés, 1 opéré, 0 mort. ^ i 0 femmes.

Chez 2 malades, il n'y a pas eu lieu de faire une opération, parce que l'ostéome siégeant, chez l'un, sur l'extrémité antérieure du 1" métatarsien, chez l'autre, sur l'extrémité postérieure de ce même os, ne gênait que médiocrement, et parce qu'il auraitfallu, pour en dcl3arrasser les patients, faire une mutilation grave du pied. Nous nous sommes donc abstenu. Chez un troisième malade, l'opération quoique bien indiquée, fut refusée (obs. 47). Je n'ai pratiqué qu'une seule opération d'ablation d'ostéome (obs. 48.)

Obs. 47. — Le nommé G... (Pierre-Araédé), âgé de 53 ans, exerçant la profession de paveur, entre à la Pitié le 9 juin 1891. Il porte un ostéôme, gros comme une noix, sur la phalangette du 2° orteil gauche. Cette tumeur paraît s'être développée à la suite d'une fracture de l'orteil, fracture produite

PIED

il y a plusieurs années. L'ongle est tombé et à sa place on observe une légère ulcération. La marche est gênée par celte tumeur assez volumineuse. Je propose d'enlever l'orteil siège de l'ostéôme. Mais ie malade se refuse à l'opération et sort au bout de trois jours.

Obs.'48. — Le nommé P... (Raoul), âgé de 22 ansjournalier, entre le 27 mai 1889.

Sur le bord externe de la phalangette du 2" orteil gauche, on voit une petite tumeur qui fait saillie transversalement en dehors. La tumeur est grosse comme une cerise, indolente à la pression, recouverte d'une peau saine. Sa consistance a une dureté analogue à celle du tissu osseux. Elle fait corps avec la phalangette. Elle gêne beaucoup pendant la marche.

Cette tumeur est une exostose, probablement de la nature des exostoses de croissance.

Le 29 mai. Chloroformisation. Incision des téguments, qui sont disséqués tout autour de l'exostose ; puis excision de • l'exostose à sa base avec une pince coupante. Suture de la peau. Pansement de Lister. Réunion immédiate.

Sortie le 12 juin 1889.

^s:° Exostoses sous -imguéales.

9 cas i ^ liommes, 4 opérés, 4 guéris, i 5 femmes, 5 opérées, 5 guéries.

Le fait le plus important de cette série est la tendance tà la récidive, lorsque le point d'implantation de l'exostose n'a pas été radicalement détruit. J'ai eu, en effet, 2 cas de récidive après une première ablation (obs. 49 et 50).

Obs.^ 49. — Exostose sous-ungnéale récidivant deux fois après Voblalion\ troisième opération pins étendue ; hoquet hystérique ; guérison. — La nommée P... (Julie), couturière, âgée de 17 ans, entre à la Pitié le 28 octobre 1878. L'ongle du gros orteil droit est soulevé par une exostose. Cet ongle est très difforme. Deux jours après l'entrée, arrachement de l'ongle et excision de l'exostose, en évidant la phalange au niveau du

point d'implantation de la production morbide. Guérison et sortie de l'hôpital le 29 novembre.

Le 23 avril 1879, P... (Julie) est de nouveau admise à l'hôpital, parce que l'exostose sous-unguéale s'est reproduite. Le gros orteil est tuméfié. L'ongle, qui a repoussé, est soulevé par une petite tumeur, très sensible au toucher, recouverte par le derme hypertrophié et ressemblant à une verrue.

Le 28 avril, chloroformisation. Ablation de l'ongle. Dénudation de toute la partie antérieure de la phalangette, qui est hypertrophiée et irréguliére, puis section de toute la partie antérieure de cette phalangette avec une pince de Liston.

Le 26 mai, la plaie de l'opération est guérie. Le gros orteil n'est pas déformé. Il n'y a plus de douleur pendant la marche. Mais cette jeune fille, qui à grandi très rapidement, a de la tarsalgie des deux côtés.

Elle tait un nouveau séjour à la Pitié, du 10 juin au 15juillet 1879, pour cette tarsalgie. Le gros orteil opéré ne présente rien d'anormal.

Mais le 10 novembre de la même année, je vois revenir Julie P... avec une récidive de sa tumeur et des douleurs très pénibles, dont le point de départ paraît être le gros orteil. J'ampute alors toute la phalangette à l'exception du plateau articulaire.

Le jour de l'opération, la malade fut prise d'un hoquet qui se continua sans interruption pendant toute la nuit et les jours suivants. Ce hoquet était incessant, accompagné d'un bruit rauque analogue à un aboiement. 11 empêchait le sommeil. Il s'accompagnait d'une sorte deconstrictiondu pharynx, produisant la sensation de la boule hystérique. La déglutition des boissons et des aliments était difficile. Cependant il n'y avait point de trismus, point de raideur musculaire, eu un mot, point de phénomènes de tétanos . J'avais affaire à un hoquet hystérique, provoqué par le traumatisme opératoire, chez une ]eune fille qui n'avait cependant jamais eu de crise d'hystérie. L'état de la malade était devenu alarmant. Les pansements et les attouchements de l'orteil opéré augmentaient l'intensité du hoquet. Vers le sixième jour, sous l'influence des antispasmodiques, et, en particulier, du chloral, l'accident céda

PIED. 63

im peu. Le hoquet cessa d'abord pendant la nuit; puis il ne se reproduisit qu'à intervalles de plus en plus éloignés. Enfin

11 disparut complètement.

Julie P..., quitta la Pitié le 28 janvier 1880. Le gros orteil était guéri, mais il restait le siège de douleurs névralgiformes.

Au bout de plusieurs années, j'ai eu l'occasion de la revoir. Elle avait pris de la force et de l'embonpoint. Le gros orteil n'était plus le siège d'aucune douleur (observation mentionnée Bull, de la Soc. de chirurgie, 1883, p. 922).

Ous. 50. — Exosiose sous-unguéale récidivant après V ablation. — G... (Blanche), âgée de 18 ans, couturière, entre le

12 mars 1879. Il y a deux ans, son gros orteil gauche a subi une forte contusion. Depuis cette époque, l'ongle s'estdéformë. Il a été soulevé peu à peu par une production, qui n'est autre chose qu'une exostose sous-unguéale.

Le 13 mars. Chloroforrnisation. Après l'arrachement de l'ongle, excision de la surface onguéale dermique et de l'extrémité de la phalangette. Pansement de Lister. Réunion par première intention. C... (Blanche) sort guérie onze jours après l'opération.

Elle rentre à la Pitié, le 17 novembre de la même année, pour son exostose sous-onguéale, qui s'est reproduite. Cependant l'opération précédente m'avait semblé très complète.

Le P^ décembre 1879. Chloroformisation. Nouvel arrachement de l'ongle. Ablation de la matrice des l'ungle et de toute la phalangette, en respectant seulement le plateau articulaire. Réunion immédiate.

Elle sort guérie le 17 décembre et l'exostose ne s'est pas reproduite.

Instruit par ces faits de récidive, qui n'ont pas pour cause la repullulation d'une tumeur maligne, mais qui sont analogues à la croissance continue d'une exostose ostéogenique ou de certains doigts surnuméraires, lorsqu'on n'a pas radicalement enlevé leur point d'implanlation, je me SUIS applique a opérer plus largement les cxostoses sousunguéales. Depuis 1879, je ne me suis pas borné à abmser

l'exostose, puis à gratter avec une curette sa racine sur la plialangette ; j'ai mis à nu, par une incision en fer à clieval circonscrivant l'ongle, toute l'extrémité antérieure de la phalangette et j'ai excisé avec une pince de Liston la portion d'os qui supportait l'exostose (obs. 51, 52, 53). Avec ce procédé je n'ai plus eu de récidive La durée moyenne du traitement a été de vingt-six

jours.

Obs. 51. — Exostose sous-unguéale ; large ablation; guérison. — Le nommé B... (Auguste), maçon, âgé de 19 ans, entre le 31 mars 1880.

Bonne santé habituelle. Frères et sœurs bien portants. A douze ans, attaque de rhumatisme aigu, qui dure six semaines. Depuis cette époque, palpitations de temps en temps, essoufflement au moindre effort.

Il y a un an, il s'aperçut par hasard, en mettant des chaussures neuves, qu'il ressentait une douleur assez vive au niveau de la l''' phalange du gros orteil gauche. Jusqu'alors le malade ne s'était aperçu de rien, car il avait l'habitude de porter en travaillant des chaussures très larges.

Son attention attirée vers son gros orteil gauche, il remarqua que la première phalange était augmentée de volume. L'ongle, à sa partie antérieure et interne, était soulevé par une petite tumeur qui semblait tenir solidement aux parties profondes de l'orteil.

La pression était très douloureuse, et même il se forma, sous l'ongle, une petite collection de pus qui ne tarda pas a se vider.

On lui conseilla de couper l'ongle transversalement, vers sa partie moyenne, pour éviter la compression de la tumeur par la partie antérieure de l'ongle.

Le malade put travailler de la sorte pendant plusieurs mois, ipais en souffrant toujours au niveau de l'orteil. Ces douleurs augmentaient beaucoup après une marche, ou lorsqu'il portait une chaussure trop étroite.

Au mois de décembre dernier, à la suite d'un coup de pierre sur cet orteil, il eut des douleurs si vives qu'il fut oblige de

PIED. 65

garder le lit pendant plusieurs jours. La tumeur était rouge et sa surface suppurait.

Au moment où le malade entre à l'hôpital, son orteil ne présente plus de traces d'inflammation. L'ongle est presque complètement repoussé. Mais nous constatons, sous l'ongle, la présence d'une petite tumeur qui le soulève au niveau de la partie antérieure et interne de la dernière phalange.

La tumeur, du volume d'une petite noisette, est un peu douloureuse au toucher. Elle adhère complètement aux tissus profonds. Sa face supérieure soulève le derme sous-unguéal, non seulement sous l'ongle, mais aussi en avant, et l'on voit, à ce niveau, le derme sous-unguéal qui a continué à produire des couches cornées, comme celles qui normalement s'ajoutent à la face inférieure des ongles.

3 avril. Chloroformisation. Arrachement de l'ongle avec la pince spéciale. Cela fait, la petite tumeur est circonscrite assez largement avec le bistouri jusqu'aux parties profondes, par une incision en fer à cheval. Le petit lambeau cutané est disséqué jusqu'à la face intérieure de la phalangette. L'os, ainsi mis à nu, est réséqué dans sa continuité à l'aide d'une pmce coupante, de manière à enlever largement toute la surface d'implantation de la tumeur.

Lavage avec la solution phéniquée au 20«. Deux points de suture métallique. Pansement de Lister.

Le 5. Excellente état général, pas la moindre fièvre. Pansement.

Le 7. Un fil est enlevé. Les lambeaux sont réunis dans la profondeur.

A la visite du soir, nous trouvons le malade avec de violentes palpitations. Pas de fièvre, mais pouls fréquent, irrégulier, intermittent. L'examen du cœur fait entendre un léger roulement présystolique, des redoublements et des intermittences cardiaques.

Le 8 Les symptômes cardiaques ont complètement disparu. Le pouls est redevenu régulier, et l'examen du cœur laisse entendre le premier bruit peut-être un peu mal frappé et prolonge, mais sans souffle.

Le second fil est enlevé. La réunion est à peu prés complète.

Le 21. Le malade sort complètement guéri de son exostose.

Obs. 5^^. — Exostose sous-unguéale du gros orteil droit. — Mélanie Th..., âgée de 18 ans, blanchisseuse, entre à la Pitié le 29 août 1881. Cette malade s'est aperçue, il y a environ cinq semaines, que l'ongle du gros orteil se soulevait et devenait douloureux. Pas d'antécédents.Elle s'est toujours bien portée. Elle ignore la cause de cette tuméfaction. Elle reste toujours debout, mais l'autre pied ne présente rien de semblable.

On constate que l'ongle est soulevé, et qu'il existe, sous lui, une tumeur dure, du volume d'un gros pois, se continuant avec l'os et ulcérée à sa partie superficielle. Peu de douleur, sauf quelques élancements qui se font sentir par instants. Pourtant la malade ne peut porter une chaussure un peu juste sans que la pression occasionne des souffrances.

Pas de symptômes spécifiques; pas de ganglions dans

l'aîne. . ,

Opération le 3 septembre. La malade est endormie avec le

chloroforme.

L'ongle du gros orteil est enlevé et l'exostose, mise a nu, est sectionnée avec une pince. La phalangette est ensuite excisée dans une certaine étendue, de telle sorte qu'on ne laisse que le plateau articulaire. Les téguments sont rabattus sur 1 extrémité de la phalangette et sont réunis par trois points de suture au moyen de fils d'argent. Pansement de Lister.

Le 6. Bon état général, pas de fièvre. Pansement. La plaie est nette, ses bords ne sont pas rouges. La réunion parait bien se faire, on retire un fil d'argent, les mouvements du gros or-

teil sont faciles. .

Le 8 On retire les deux autres fils ; la reunion parait être complète, sauf à la partie médiane, qui représente la matrice

de l'ongle. -, . ,

Le 12. Pansement. A peine une goutte de pus due a la non

réunion de la partie médiane. ^

Le 16. La malade se lève et marche toute la journée. La réunion ne s'est pas effectuée en un point situé à peu près sur la ligne médiane.

PIED. 67

Le 21. Pansement. La réunion paraît à peu près complète. La malade est envoyée au Vésinet.

Mais le 28 la malade revient du Vésinet. Elle a trop marché pendant son séiour à l'asile; une partie de la plaie suppure; ses bords sont rouges et douloureux.

Avec des pansements phéniqués, et un repos absolu de quelques jours, l'inflammation disparaît et la plaie se cicatrise. La malade sort complètement guérie le 20 octobre.

Obs. 53. — Exostose som-unguéale ulcérée. — La nommée V... (Julie), âgée de 16 ans, entre le 24 août 1892. Elle ignore le début de son affection, et ne sait à quelle cause l'attribuer. Il y a seulement deux mois qu'elle s'en est aperçue.

L'extrémité de la 2^ phalange du gros orteil gauche présente, au-dessous de l'ongle, une tumeur de la grosseur d'une noisette. Cette tumeur soulève fortement l'ongle, qui n'adhère plus que faiblement aux parties sous-jacentes. Sa surface est ulcérée, de couleur rouge et grisâtre, d'aspect framboisé, Elle est recouverte d'une couche de pus fétide. C'est l'usage de chaussures trop étroites qui a produit l'ulcération. Toute l'extrémité de l'orteil est rouge,tuméfiée, enflammée, douloureuse à la pression, au point que la marche n'est plus possible.

Le 29 août. Chloroformisation. Arrachement de l'ongle. Incision en fer à cheval contournant la tumeur et la matrice de l'ongle. Dissection de la peau à la face inférieure de la phalangette, de manière à mettre à nu toute la tumeur et la portion d'os où elle s'implante. Section de la phalangette avecune pince de Liston en arriére du point d'impIantation.Le lambeau relevé est suturé avec deux crins. Réunion immédiate.

Sortie pour aller à la maison de convalescence du Vésinet, le 7 septembre.

5° Lipômes.

1 cas, 1 homme, 1 opéré, 1 guéri.

Cette tumeur siégeait sur le dos du pied, et fournissait un exemple très rare de lipome d'une gaine synoviale* J'en ai recueilli l'observation (obs. 54; flg. 2).

Obs. 54. — Fibro-lipome de la gaine de r extenseur propre du gros orteil. — PL.. (François Emile), âgé de 52 ans, exerçant la profession de corroyeur, est admis à la Pitié, salle Broca, n" 15, le 14 avril 1885.

PL.. a encore ses parents, très âgés l'un et l'autre. Luimême a toujours été fort bien portant, sauf des accès' de fièvres intermittentes et la fièvre jaune contractées pendant la campagne du Mexique.

C'est également du Mexique qu'il a rapporté une tumeur située sur le dos du pied gauche. Cette tumeur est apparue, il y a vingt-deux ans, à la suite d'une forte contusion produite par une roue de canon. Il eut immédiatement une bosse sanguine, ce qui ne l'empêcha pas de continuer la campagne. A la fin de celle-ci la tumeur existait déjà, et avait sensiblement le même volume que maintenant.

Figure 2. — Lipome de la gaine de l'extenseur propre du gros orteil. (Dessin par M. Glover, élève du service.)

La tumeur en question a une forme allongée, mesurant six à sept centim. de longueur et trois centim. de largeur et d'épaisseur. Elle est pour ainsi dire couchée sur le bord interne du métatarse. Elle recouvre la face supérieure du premier métatarsien et l'espace interosseux voisin. Elle est mobile sous la peau et présente le phénomène de la fausse fluctuation. Elle semble tout à fait indépendante des tendons sous-jacente; il est, en eflTet, facile de constater, en saisissant la masse

PIED

morbide, que celle-ci reste immobile, pendant que le malade fait mouvoir le gros orteil.

Cette tumeur était ordinairement indolente. Mais lorsque Pl..., (François) cherchait à la dissimuler dans des chaussures trop étroites, elle devenait le siège de douleurs intolérables avec tuméfaction du pied et de la jambe.

Depuis vingt-deux ans, elle n'avait pas changé de volume, lorsqu'il y a quinze Jou^^s, le malade ayant laissé choir sur son pied une masse de fer assez pesante, elle se mit à grossir et devint douloureuse. Les douleurs spontanées étaient surtout intolérables la nuit, et c'est la persistance de ces douleurs qui décida le malade à entrer à l'hôpital.

La consistance, l'indolence, l'état stationnaire pendant de longues années, me firent pencher vers l'idée d'un lipome.

Le 21 avril, anesthésie par le chloroforme. Application de la bande d'Esmarch. Incision longitudinale qui me conduit sur une coque flbro-celluleuse entourant complètement la tumeur. Je l'énuclée facilement en dehors et en dedans; mais, par la face inférieure, elle adhère à la gaine du tendon extenseur du gros orteil. Il faut disséquer et ouvrir cette gaine pour enlever complètement la masse morbide. Une grosse veine, dont les parois épaissies restèrent béantes après la section, serpentait dans la tumeur. Un gros filet nerveux, tuméfié, très douloureux à la pression était situé au-dessous d'elle. C'est probablement la compression de ce filet nerveux qui causait les douleurs intolérables que j'ai signalées.

Après l'ablation, la plaie est suturée avec cinq points de fils d'argent. Pansement de Lister ouaté.

Le 26. La réunion est immédiate. Le patient n'a plus souffert depuis l'opération.

Le 12 mai, guérison complète. L'opéré va à l'asile de Vincennes.

A Texamen de la tumeur, je trouve qu'elle est formée par un tissu conjonctif résistant, d'un blanc nacré, parsemé de très nombreuses vacuoles remplies de tissu adipeux. Elle offre une consistance demi molle, intermédiaire entre la consistance du fibrome et celle du lipome. Ses connexions intimes avec la gaine du tendon extenseur propre du

MEMBRE INEÉRIEUR.

gros orteil m'autorisent à la considérer comme un fibro-lipôme de cette gaine. Dans ses mouvements, le tendon glissait sans difficulté sur la tumeur, dont la face tendineuse était restée recouverte par la couche épithéliale de la synoviale.

Qo j^évrômes.

1 cas, 1 homme, 1 opéré, 1 guérison.

Obs. 55. — Ch... (René), âgé de 17 ans, garçon charcutier, entre à la Pitié le 20 décembre 1890.

Depuis plusieurs semaines, il souffre du talon gauche. La douleur est venue sans cause, pendant l'exercice de sa profession, qui l'oblige à rester continuellement debout. Au premier abord, on peut penser qu'il s'agit d'une ostéomyélite du calcanéum. Mais en y regardant de prés, je trouve que la région douloureuse est localisée à la face externe de l'apophyse postérieure du calcanéum. En palpant cette région, je sens un point dur dont la pression est particulièrement douloureuse. Il existe, sous les téguments, une petite tumeur, à peu prés grosse comme un noyau de cerise aplati, tumeur qui est im névrôme .

Le 23 décembre. Chloroformisation. Incision et ablation de la petite tumeur, qui est, en effet, un névrôme avec épaississement du tissu sous-cutané périphérique.

Réunion immédiate.

Sortie le 14 janvier 1891.