XVII. — Désarticulations de t épaule

4 désarticulations. — 4 hommes : 2 guéris ; 2 morts.

L'indication de faire la désarticulation de l'épaule s'est présentée dans 2 cas de broiement du bras (obs. 352, 386), dans 1 cas d'ostéo-sarcôme de l'humérus (obs. 361) et dans 1 cas de phlegmon diffus gangréneux du membre supérieur (obs. 388).

2 opérés guérirent (obs. 361 ct386j, et 2 opérés succombèrent, l'un au choc traumatique et opératoire (obs. 352),

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l'autre à la scpLicémic très grave qui existait avant l'opération (obs. 388).

C'est le procédé de l'incision en raquette qui fut employé pour désarticuler l'épaule.

Chez l'opéré atteint d'un ostéo-sarcôme, j'ai suturé le lambeau et j'ai obtenu une réunion immédiate presque complète (obs. 3GI). Mais chez les 2 opérés qui avaient subi un traumatisme grave du membre supérieur, et chez l'opéré qui était alîecté de phlegmon ditrus, le pansement fut fait à. ciel ouvert, afin de mieux surveiller la marche de la plaie et afin de la désinfecter plus facilement, s'il se produisait du sphacèlc.

Chez un malade, qui avait été désarticulé de l'épaule par un confrère, j'ai longtemps soigné des fistules consécutives persistantau niveau de l'incision. On conçoit que cet accident doive arriver souvent à la suite des désarticulations pour tumeur blanche, lorsque la cavité glénoïde ou l'acromion sont affectés d'ostéite suppurée.

Obs. 386. — Le nommé Hippolyte G..., journalier, âgé de 34 ans, est apporté à la Pitié dans la journée du 7 juillet 1880. Son bras droit vient d'être pris dans un engrenage. Les parties molles sont en bouillie. L'humérus est brisé co)nminutivement. L'articulation du coude est ouverte. Hémorrhagie artérielle. Sans attendre la visite du lendemain matin la désarticulation de l'épaule est faite par le procédé en raquette. Pansement phéniqué humide à ciel ouvert.

La plaie se couvre rapidement de bourgeons charnus de bonne nature. Consécutivement, la cicatrisation se faiL dans la moitié supérieure du lambeau par réunion immédiate secondaire.

Le 30 août. La cicatrisation était achevée et l'opéré sortait de l'hôpital.

XVill. — AnipiUalion inlerscapiilo-thoracique.

1 cas : 1 homme, 1 mort.

Obs. 387.— Osléo-sarcôme de Vomoplate et du radius gauches ;

ÉPAULE. '

amputation in1erscapnlo-thoracirp(e ; mort de choc. — Le nommé Ct..., Léonard, âgé de 46 ans, cordonnier, entre à la Pitié, salle Broca, n° 19, le 19 novembre 1891.

Il a toujours eu une excellente santé. Ses antécédents héréditaires n'offrent rien de particulier à signaler.

Au mois de mars dernier, sans traumatisme, il a commencé à ressentir, à la partie postérieure de l'épaule gauche, une douleur sourde, sans exaspération nocturne, mais exagérée par la pression et par les mouvements du bras. Cette douleur a augmenté peu à peu, et, six semaines après, il a dû renoncer à continuer son métier. Un traitement antirhumatismal fut institué : frictions avec l'alcool camphré, vésicatoires, pointes de feu sur la partie externe de l'articulation scapulo-humérale, salicylate de soude à l'intérieur.

Vers le milieu du mois d'août, l'avant-bras gauche devint douloureux à son tour, et, quinze jours après, on vit apparaître, à sa partie moyenne, une tumeur qui, peu à peu, augmenta de volume.

A l'hôpital, on constate que la région deltoïdienne a triplé de volume. Les fosses sus et sous-épineuses sont comblées par une tumeur, qui remplit également le creux axiliaire et semble avoir repoussé en avant la tète de l'humérus. Au niveau de la fosse sus-épineuse, on perçoit une sensation de fluctuation et une crépitation très fine. Les mouvements du bras sont impossibles spontanément. Les mouvements provoqués sont très limités et arrachent des cris au malade. La peau, légèrement rosée, n'adhère pas à la tumeur. Ni mouvements d'expansion, ni. souffle à ce niveau. On n'observe ni engorgement ganglionnaire, ni élévation de température locale.

L'auscultation delà poitrine ne révèle rien d'anormal.

II existe, à la partie moyenne de l'avant-bras gauche, une autre tumeur, qui semble de même nature, tumeur dure, lisse, allongée suivant l'axe du membre, extrêmement douloureuse à la pression.

Une ponction exploratrice faite dans la fosse sus-épineuse ne donne qu'un peu de sang.

Le malade est pâle, amaigri, épuisé par les douleurs et les

insomnies. Sa seule chadce de giiérison est d'enlevei' tout le membre supérieur.

Le J-^^ décembre. Chloroformisatiou. Incision en raquette, partant de la partie moyenne de la clavicule jusqu'à l'acromion, descendant jusqu'au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate pour remonter sous l'aisselle jusqu'à l'acromiou. La clavicule est découverte et sectionnée à sa partie moyenne avec une scie à chaîne. Deux ligatures en soie sont serrées sur l'artère sous-clavière, qui est ensuite coupée entre les deux fils. Ou sectionne alors les muscles à la partie antérieure, puis à la partie postérieure, et on détache rapidement l'omoplate avec tout le bras et le fragment externe de la clavicule Chemin faisant, on lie à la soie six ou sept artères qui donnent du sang. Une large irrigation phéniquée est faite dans la plaie, qui est suturée avec des crins de Florence. Deux gros drains sont placés, l'un à la partie inférieure, l'autre à la partie moyenne de l'incision. Pansement de Lister. ^ L'opération a duré une heure, depuis le commencement de l'anesthésie. La perte de sang a été minime.

Un peu d'agitation accompagne le réveil, puis l'opéré se refroidit peu à peu, en dépit des efforts faits pour le réchauffer. A trois heures, la température axillaire est à 35°. Mort à 4 heures de choc opércitoire.

Vauiojme prouve que l'ablation des parties malades a été complète. Les poumons sont sains, ainsi que les autres viscères.

La dissection des parties malades montre que la tumeur sarcomateuse de l'épaule a envahi la plus grande partie de la fosse sous-scapulaire, la fosse sus-épineuse, et les deux tiers antéro-supérieurs de la fosse sous-épineuse. Elle a englobé l'épine de l'omoplate et s'est étendue en avant jusqu'à l'apophyse coracoïde. qui est fracturée à sa base. La tumeur est bosselée, creusée de cavités kystiques à parois très épaisses, renfermant du sang. Elle a luxé la tête de l'humérus, qui est à cheval sur la partie postérieure du bourrelet glénoïdien.

Une tumeur de même nature existe à la partie moyenne du radius. Cette dernière est allongée en forme de fuseau et développée surtout à la face antérieure de l'os. Le radius est

fracturé au niveau de sou tiers inférieur. Le cubitus est respecté.

L'examen histologique a montré que les tumeurs étaient des sarcomes fibro-cellulaire, dont le point de départ était dans la moelle osseuse.

Résumé.

Les 435 affections de l'épaule;, que j'ai analysées dans les chapitres précédents, comprennent 322 lésions traumatiques et 113 lésions organiques.

Les 322 lésions traumatiques n'ont donné aucune mortalité; mais les 113 lésions organiques ont fourni 5 décès.

11 y a eu 62 opérations : 24 sur les parties molles et38 sur les os ou l'articulation de l'épaule.

Sur les 5 cas de mort, 3 sont survenus après opéralion, et 2 sans opération.

Les 3 décès post-opératoires ont été causés par le clioc après une désarticulation interscapulo-thoracique (obs. 387), par le coma, dû probablement à une tuberculose cérébrale (obs. 378) et par l'affaiblissement sénile (obs. 376). Ce dernier malade était guéri de son opération lorsqu'il a succombé.

Les 2 décès sans opération ont été le résultat de broncho-pneumonies chez des tuberculeux (obs. 374 et 375).

E. — Affections générales