II. — P/i/egmo?îS difim

66 cas

53 hommes : 3 traités -, 49 incisés ; 1 désarticulé. 10 morts. 13 femmes :1 — 12 — 0 — 2

Beaucoup de phlegmons diffus procèdent d'une lymphangite et ont les mêmes causes occasionnelles que la lymphangite. 26 fois les malades m'ont accusé des piqûres, des coupures, des excoriations aux doigts ou à la main ; 18 fois, des contusions ou des plaies contuses de la bourse olécrânienne ; 4 fois, des morsures par chien, cheval, lion (obs. 388). Dans tous ces cas, une solution de continuité avait favorisé l'introduction des corps septiques ou des microbes de la suppuration. De là, une explosion inflammatoire, non seulement dans les lymphatiques, mais surtout dans le tissu cellulaire du membre supérieur.

Une de mes observations tend à prouver que les germes du phlegmon dilïus peuvent exister dans une plaie depuis longtemps cicatrisée, puis, sous l'influence de la fatigue ou d'un traumatisme insignifiant, déterminer tout à coup l'apparition de la maladie (obs. 396).

Chez 17 malades, la plaie d'inoculation septique m'a échappé. Elle a dû exister chez quelques-uns et passer inaperçue. Mais, chez quelques autres, le phlegmon diffus m'a semblé naître spontanément.

Comme cause prédisposante, j'ai noté l'alcoolisme (5 cas), l'albuminurie (1 cas), le surmenage (1 cas, obs. 395), l'âge mûr, de trente-six à cinquante-cinq ans (36 cas) et la vieillesse (15 cas).

Les températures extrêmes ont eu une influence certaine sur le développement des phlegmons diflus du membre su-

périeur. Pendant les mois de fortes chaleurs, juin, juillet et août, j'en ai observé 19 cas, et pendant les mois les plus froids, novembre, décembre et janvier, le même nombre de cas, 19. Pendant les six autres mois, dont la Icmpérature est tempérée, le nombre total des phlegmons ditlus a été de 28, c'est-à-dire notablement moindre.

Le membre supérieur droit et le membre supérieur gauche ont été à peu près aussi souvent affectés l'un que l'autre (29 phlegmons à droite, 31 à gauche, 6 côté non déterminé).

Le phlegmon diffus siégeait : à la main seule dans 1 cas.

— — à l'avant-bras seul — 22 —

— — à la main et à l'avant-bras — 17 —

— — au bras seul — 6 —

— — à l'avant-bras et au bras — 13 —

— — au membre supér. tout entier — 7 — Dans 5 cas seulement, le phlegmon diffus était à sa

période oedémateuse initiale. 4 fois j'ai pu obtenir sa résolution ; dans le 5"^' cas, la résolution fut incomplète et je ne pus empêcher la production d'un abcès tardif.

Dans 48 cas. le phlegmon diffus était à la période de suppuration etprésentait, à un degré plus ou moins avancé, la mortification spéciale du tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire.

Enfin, dans 13 cas, le phlegmon diffus avait amené la gangrène de la peau et avait atteint son plus haut degré de gravité.

La nature septique du phlegmon diffus a produit, chez 16 malades, une septicémie très grave, qui a amené la mort de 8 d'entre eux. (Obs. 38.S, obs. 389, n^M 2 3 et 4; obs. 390, n»" 1, 2 et 3.) . Les complications furent :

3 cas d'érysipèle, dont l'un s'accompagna dune pneumonie, 1 autre de la suppuration et de l'ouverture des articulations du poignet.

1 cas de pneumonie. Mort (obs. 391).

1 cas de fièvre typhoïde.

1 cas de délire alcoolique.

MEMBRE SUPÉniEUR

1 cas d'albuminurie avec anasarque et œdème pulmonaire.

Mort fobs. 392).

1 cas d'extension du phlegmon diffus au thorax. Anurie.

Mort (obs. 393).

1 cas de démence sénile. Mort (obs. 394), i cas de rhumatisme articulaire au membre supérieur du

côté opposé.

1 phlegmon à l'avant -bras du côté opposé.

2 ostéites, Tune du cubitus, l'autre du radius (obs. 396).

1 hémorrhagie de l'artère cubitale, qui fut arrêtée p?ir la ligature.

Dans la première période du phlegmon diffus, période œdémateuse, mon premier soin était de plonger le membre supérieur dans un bain tiède, formé par une solution d'acide pliénique au 1/50% ou dans une solution de sublimé au 1/4000'. La durée du bain élait de deux ou de trois heures, et souvent. ce bain prolongé était donné deux fois par jour. Au sortir du bain, le membre était entouré de compresses humides, d'une feuille de taffetas gommé, d'une couche de coton et d'un bandage roulé, légèrement compressif. Tout le membre était ensuite soutenu dans une position élevée. 4 fois^ sous l'influence de ce traitement, le phlegmon diffus a avorté, et la résolution s'est faite en quelques jours.

Mais, si le gonflement œdémateux est très douloureux et produit une tension considérable des tissus, les bains ne suffisent plus. Il faut débrider la peau et les enveloppes aponôvroliques par une ou plusieurs incisions. En continuant ensuite les bains et les pansements antiseptiques, j'ai pu arrêter les phénomènes les plus graves, limiter la suppuralion et empêcher le sphacèle.

Beaucoup de malades, suivant le conseil d'empiriques, ou se traitant irrégulièrement, restent chez eux pendant la première période du phlegmon diffus. Ils laissent l'inflammation empirer, et entrent à l'hôpital seulement lorsque le phlegmon diftus est arrivé à la période de suppuration ou à la période de gangrène. Dans ces cas, il faut immédiatement inciser tous les foyers, extraire les lambeaux de tissu

cellulaire sphacélé, laver minulieusement les cavités sup^ puraiites, les décollements de la peau et des muscles, et en outre donner le bain antiseptique.

Chez 61 malades, j'ai ouvert les phlegmons diffus, par une ou plusieurs incisions, soit dans la même séance, soit dans deux ou trois séances successives, selon les indications. Ces incisions ont été faites, tantôt avec le bistouri, tantôt avec le thermocautère. Leur longueur et leur nombre étaient proportionnés à l'étendue des décollements.

Chez les sujets affaiblis, présentant des eschares et un haut degré d'intoxication septique, j'ai employé de préférence l'incision par le thermocautère, afin de ménager le sang et afin de produire une excitation salutaire par l'action de la chaleur. Quelquefois, j'ai lardé les tissus mortifiés et putréfiés avec de petites flèches de chlorure de zinc, pour détruire rapidement les éléments putrides et obtenir une eschare sèche, non septique. Ce procédé, que j'ai déjà signalé à propos des phlegmons diffus du membre inférieur, m'a certainement aidé à sauver quelques malades.

Les bains antiseptiques prolongés sont extrêmement efficaces dans la période infiammatoire et dans la période d'élimination des eschares. Mais, lorsque les plaies sont détergées, bourgeonnantes, les bains deviennent inutiles. Ils semblent même entretenir le gonflement œdémateux du ttKîmbre. Je les remplace alors par un pansement sec et par un bandage ouaté compressif de M. A. Guérin. Ce pansement, qui n'est renouvelé que tous les huit ou dix jours, active notablement la cicatrisation.

^ Enfin, il me reste à ajouter que les bains antiseptiques, si faciles à administrer au membre supérieur qu'on est quelquefois tenté d'en abuser, doivent être surveillés au point de vue d'un empoisonnement par l'absorption de l'acide pliénique ou du sublimé, lorsque les plaies ont une surface très étendue. Chez un de mes malades, très gravement atteint d'ailleurs, j'ai soupçonné l'absorption du sublimé d'avoir été une des causes qni ont amené la mortfobs. -389, n" 4). Pour éviter l'absorption éventuelle

de l'acide phénique ou du sublimé par les plaies bourgeonnantes,je me sers toujours d'une solution, d'acide phénique ou de sublimé, additionnée d'un dixième d'alcool.

Chez un malade, dont le phlegmon diffus avait été produit par une morsure de lion, j'ai désarticulé l'épaule pour couper court à une septicémie très grave. Mais les accidents septiques continuèrent et l'opéré mourut (obs. 388).

Chez un autre malade, la suppuration avait envahi l'articulation du coude, et le radius avait été mis à nu. J'ai dû .réséquer le tiers supérieur du radius (obs. 396). L'opéré guérit.

La durée moyenne du traitement a été de cinquante jours.

16 malades ont séjourné à l'hôpital moins de 20 jours.

8 — — — 21 à 40 jours.

14 — — — 41 à 60 jours.

7 — — — 61 à 80 jours.

1 — — — 81 à 100 jours.

6 — — plus de 100 jours.

Beaucoup de phlegmons diffus ont laissé après eux des raideurs permanentes du poignet et des doigts. Quelquefois, les doigts se sont infléchis en donnant à la main la forme d'une griffe. Dans d'autres cas, la main, l'avant-bras et le bras se sont atrophiés. La peau était mince, adhérente aux muscles et aux os. Les mouvements étaient limités tu impossibles, et les fonctions du membre supérieur étaient forts gênées. Les malades, qui ont guéri sans cicatrice, sans trouble fonctionnel, ont été les moins nombreux.

La mortalité, moins élevée que pour les phlegmons diffus du membre inférieur, a pourtant été considérable. Au membre inférieur, la mortalité était de 29,26 p. 100 ; au membre supérieur, elle a été de 18,18 p. 100.

En examinant les conditions dans lesquelles les décès se sont produits, je trouve 3 malades morts le lendemain de leur entrée dans mon service (obs. 389, n°» 1 et 3; 393), 2 malades morts le troisième jour (obs. 389, n° 2; 390, n°2) et 1 malade mort je sixième jour (obs. 394). Tous ces

malades étaient dans un état désespéré. Aucune thérapeutique ne pouvait les sauver, et on peut dire (iiiaprès avoir été traités chez eux sans succès, ils sont venus mourir à l'hôpital. Les seuls décès, qui doivent réellement charger ma statistique, sont ceux de 5 malades, que j'ai eu le loisir de traiter pendant quinze jours, plusieurs semaines, ou plusieurs mois (obs. 389, n° 4; 390, n°' 1 et 3; 391; 392), et celui du malade auquel j'ai désarticulé l'épaule (obs. 388).

Enfin, il est intéressant de faire remarquer que, parmi les décédés, il n'y a eu que 1 seul malade jeune (vingt-cinq ans, obs. 390, n" 2); 3 avaient dépassé quarante ans ; 3 avaient plus de cinquante ans : 5 avaient plus de soixante ans. L'âge moyen des décédés a été de cinquante-six ans. L'affaiblissement dû à l'âge aggrave donc beaucoup le pronostic des phlegmons diffus.

Obs. 388. — Phlegmon diffus à lasuUe i'unemorsure de V avantbras par un lion; desarticulation de V épaule en phine septicémie ; mort de seplicémie. — Le nommé Féb'x S..., tourneur, âgé de 45 ans, après avoir pris de nombreux verres de liqueurs et d'eau-de-vie, alla, avec plusieurs amis, visiter une ménagerie à la barrière d'Italie. Excité par l'alcool, il paria de prendre la queue d'un lion. Il passa donc le bras gauche à travers les barreaux de la cage et chercha à mettre son projet à exécution. Mais le lion mordit notre homme à l'avant-bras. Pendant que le lion tenait le membre entre ses mâchoires, les assistants criaient, frappaient sur le lion et tiraient sur le corps de S... pour le soustraire à son étreinte. Enfin le lion lâcha prise. L'avant-bras de S..., était ensanglanté et présentait des plaies, qui ne parurent pas très gra^'es, d'abord.

Deux jours après, le 16 juillet 1883, il entra dans mon service pour un phlegmon diffus.

Tout le membre était tuméfié et rouge. Les dents du lion avaient produit, sur l'avant-bras, des plaies contuses intéressant la peau et les muscles, mais les os n'étaient pas rompus. Lavages phéniqués, bains et pansements phéniqués. Comme beaucoup d'alcooliques, le blessé était insensible et n'accusait aucune douleur.

MEMBRE SDPÉRIEDR

Les jours suivants, le phlegmon diffus envahit tout le membre. La morsure du liou avait été grave, bien moins par les lésions traumatiques qu elle avait faites, que par les substances septiques qu'elle avait introduites dans les tissus. En effet, les animaux de ménagerie sont nourris avec des viandes avariées, putréfiées, et leurs dents servent de véhicule à des substances septiques.

Le 21 juillet. Les téguments de l'avant-bras prennent une teinte violacée, livide. Longues incisions. Le malade n'accuse aucune douleur. Fièvre intense. Délire.

Le 22. Larges plaques de gangrène sur la peau.

Le 23. L'avant-bras est en partie sphacélé. Tuméfaction phlegmoneuse du bras. La seule planche de salut est d'enlever le membre, qui est le foyer de la septicémie.

Séance tenante, je pratique la désarticulation de l'épaule par le procédé en raquette.

Dans la soirée l'opéré' succombe à la septicémie et au choc opératoire.

Obs. 389. — Quatre faits de phlegmons di/fui gangréneux \ septicémie] mort. — 1° La nommée Gr... (Hortense), journalière âgée de 64 ans, entre le 14 février 1882, avec un phlegm^on diff'us gangréneux de tout le membre supérieur gauche, survenu à la suite d'une excoriation mal soignée de l'annulaire gauche. État typhoïde très grave.

Le 13 février. Plusieurs incisions sont faites avec le thermocautère. Le pus n'est pas encore collecté, mais infiltré dans le tissu cellulaire. La malade succombe dans la journée à la septicémie.

2" Théodore G..., journalier, âgé de 51 ans, entré le 6 novembre 1882, a un phlegmon diff'us gangréneux du bras et de l'avant-bras droits, produit par une morsure de chien à la main. Frissons. Délire. Etat très grave. Incisions avec le thermocautère. Bains phéniqués. Pansements phéniqués. Au bout de trois jours, le 9 novembre, mort par septicémie.

3° Nicolas D..., journalier âgé de 72 ans, est admis, le 3 novembre 1884, pour un grave phlegmon dilTiis gangréneux de

la lïiaiD et de l'avant-bras gauches, à la suite d'une piqûre par une écharde de bois. Septicémie avancée. Grand affaiblissement. Le 4 novembre, à la visite du matin, incisions avec le thermocautère. Etat désespéré. Mort à 9 heures du soir.

4° Henri R..., journalier, âgé de 42 ans, est entré le l^"" novembre 1888. Il a un phlegmon diffus du bras et de l'avantbras droits avec une plaque gangréneuse. Sa santé est altérée par l'alcoolisme.

Incisions avec le thermocautère. Lavages des foyers purulents avec l'acide phénique en solution au 20'. Bains et pansements avec la solution de sublimé. Malgré ce traitement, le phlegmon diffus gagoe l'aisselle et le thorax. La septicémie s'aggrave. Pendant tout le mois de novembre, la température oscille entre 38" et40^ Au mois de décembre, elle tombe à 37° le matin; mais le'soir elle remonte à o9", et quelquefois à 40°. Les bains de sublimé sont continués.

En janvier 1889, les plaies sont bien détergées. J'applique des pansements compressifs avec de la ouate. La température ne monte plus qu'à Îi8°, 38°, 5. On peut croire que le malade guérira. Mais une diarrhée rebelle s'est établie. L'amaigrissement se prononce de plus en plus et les forces se perdent. Dès le début de cette diarrhée, dont la cause m'était obscure, j'avais fait cesser les bains et les pansements avec les solutions de sublimé. Aucun phénomène de résorption mercurielle ne s'était produit du côté des gencives. La septicémie existait encore et se traduisait par les oscillations quotidiennes de la température.

Le 6 février. Le malade mourut d'épuisement.

La principale cause de la mort a été sans aucun doute la septicémie. Mais je me suis demandé si une absorption de sublimé par les larges plaies bourgeonnantes n'a pas été pour quelque chose dans la production de la diarrhée persistante, qui a contribué à affaiblir le malade et à avancer sa fin.

Obs. 390. — Trois faits de phlegmon diffus'^ septicémie grave; mort. — 1" François B..., mécanicien, âgé de 50 ans, entre à la Pitié, le 1" janvier 1879, pour un phlegmon diiïus de la main et de l'avant-bras droits. Incisions au thermocautère. Suppu-

ration infiltrée. Bains prolongés dans une solution alcoolisée de chlorure de zinc (à 1 pour 100 environ.)

Le 8. Bandage ouaté compressif sur la main et Pavant-bras Apres une amélioration dans l'état général, la fièvre redevient intense.

Le 10. Le pansement est renouvelé. Bains au chlorure de zinc. La langue est sèche, grillée. Etat typhoïde Le 15. T. m , 39°, 8 ; s. 41°,1.

Le 16. T. m., 42°. Mort à 6 heures du soir.

^ 2° Joseph V. . ., homme d'équipe au chemin de fer d'Orléans, âgé de 25 ans, s'est fait une piqûre à la paume de la main gauche. 11 néglige cette petite blessure. Un phlegmon diffus envahit la main et l'avant-bras. Il se traite chez lui plus on moins régulièrement pendant dix jours, puis se fait transporter à l'hôpital le 3 novembre 1884.

Le 4 novembre. Je constate le phlegmon diffus et une septicémie très grave. Aspect typhoïde. Température à 40°. Incision à la paume de la main.

Le 5 novembre. Incision à l'avant-bras qui ne donne pas de pus. Bams phéniqués. Pansements phéniqués. Sulfate de quinine à 1 intérieur.

Le 6 novembre. T. 40^1. Le phlegmon diffus a gagné le bras. Tout le membre a une teinte violacée, livide. Délire. Dyspnée produite par une congestion pulmonaire du côté affecté. Mort à une heure de l'après-midi. '

3° Zélie J..., cuisinière, âgée de 72 ans, est admise le 6 juin 1890 pour un phlegmon diffus du bras et de l'aisselle gauches. Le phlegmon paraît s'être développé sans cause. La malade n'est ni glj^cosurique, ni albuminurique. Son état est grave. Fièvre intense. La rougeur de la peau a un aspect érysipélateux. Incision. Lavages phéniqués. Drain. Pansements phéniqués. Mais la septicémie suit son cours.

Le Hjuiu, une arthrite suppurée se forme au genou gauche. Ponction de l'articulation et kvage de celle-ci avec la solution phéniquée.

Le 22 juin. Phlegmon suppuré du médiastin antérieur. Fluctuation au niveau de la fourchette sternale. Incision.

Le 29 juin. Un nouvel abcès se forme à la jambe gauche. Incision. Lavages et pansements phéniqués.

Le 9 juillet. Mort par septicémie, que lage de la malade a rendu incurable.

Obs. 391. — Phlegmon diffus du membre supérieur ; pneumonie intercurrente; angine gangreneuse; mort. — Le nommé Alexandre M.., mégissier, âgé de 41 ans, s'est fait une écorchure au coude avec une peau d'animal. Un phlegmon diffus se développe et s'étend au bras et à l'avant-bras. Il entre à la Pitié le 30 septembre 188L Cet homme est profondément intoxiqué par l'alcool. Après les incisions multiples sur le bras et l'avant-bras, après les bains et les pansements phéniqués, la fièvre tombe.

Le 9 octobre, la fièvre reprend sans que letat local puisse expliquer ce retour. Des sueurs abondantes se produisent.

Le 10 octobre. Une dyspnée assez marquée appelle l'attention da côté des poumons. On trouve des râles fins, sous-crépitants, en arrière et à la base des deux côtés.

La pneumonie se confirme et envahit le poumon droit.

Le 18 octobre. Une angine herpétique a déterminé sur la muqueuse des plaques de sphacèle. L'état est de plus en plus grave.

Le 20 octobre. Mort.

Obs. 392.— Phlegmon diffus ; albuminurie ; mort.— Louis G..., balayeur, âgé de 59 ans, entre le 6 avril 1885, pour un phlegmon diffus de la main et de l'avant-bras droits, survenu à la suite d'une écorchure négligée de la main.

On apprend qu'il a abusé des liqueurs alcooliques.

Incisions 'avec le thermocautère. Bains et pansements phéniqués, mais l'état général ne s'amende pas. Les plaies des incisions ne fout pas de progrès vers la cicatrisation. L'examen des urines donne l'explication de ce mauvais état général et local : elle.s contiennent beaucoup d'albumine.

Le 14 avril. Les membres iniérieurs sont œdématiés.

L'œdème remonte bientôt jusqu'à l'abdomen, et je constate

T94 MRMBRE SUPÉRIEUR

de l'ascite. L'anasarque se prononce de plus en plus Puis survient de la dyspnée par œdème pulmonairo. Le 16 mai. Mort.

A Vaulopsie, on trouve un cœur graisseux avec insuffisance mitrale, une aorte athéroraateuse, un foie muscade, un épanchement pleurétique à droite, une infiltration séreuse dans le parenchj^me des poumons. Rien aux reins. Les plaies résultant des incisions du phlegmon étaient restées sans se cicatriser.

Obs. 393. — Phlegmon diffus; anurie ; mort. — Casimir B..., âgé de 6) ans, journalier, est admis le 3 février 1888. Il est dans un état très grave, causé par un phlegmon diffus du bras et de l'aisselle gauches s'étendant au thorax. Le 4 février, évacuation du pus par une incision dans l'aisselle. On constate que le malade n'a pas uriné. On pratique le cathétérisme et on ne trouve point d'urine dans la vessie. Jusqu'à la mort, qui arrive à cinq heures du soir, l'anurie a été complète.

Obs. 394. — Phlegmon diffus suppw^é; démence sénile ; mort. — F... (Eugène), journalier, âgé de 86 ans, était alité dans un service de médecine, lorsqu'un phlegmon diff'us se développa au bras et à Tavant-bras droits. Il fut transféré dans mon service, parce que le phlegmon nécessitait une incision.

Le 22 juin, j'ouvris les foyers avec le bistouri, et je retirai des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. L'état général était des plus graves : aff'aiblissement par l'âge très avancé; démence sénile; gâtisme; fièvre.

Le 28 juin. Mort, surtout par sénilité.

Obs. 395. — Phlegmon diffus par surmenage \ incision \ guérison. — Le nommé D... (B'rançois), charron, âgé de 19 ans, est venu à pied de la Savoie à Paris. Pendant son voyage, il a beaucoup souffert de la faim et du froid. Il arrive exténué de fatigue, et on le reçoit à la Pitié, le 22 décembre 1890.

Tout le membre supérieur gauche est le siège d'un phlegmon diffus à la période œdéniateuse. En l'absence de toute plaie apparente, je ne trouve la cause du phlegmon que dans le surmenage. La température ept à 40°, 5.

AFFECTIONS GI^.NÉRALES 793

Le 2Ô décembre. La suppuration paraissant produite, je pratique une longue incision.

Le 28 décembre, nouvelle incision. Hain de sublimé. La temrature tombe à 37°, 2 et se maintient aux environs de ce degré pendant la cicatrisation.

Le 7 avril. D. . (François) est envoyé à l'asile de Vincennes. Les plaies sont presque complètement cicatrisées.

Du 5 au 16 mai. 11 rentre à la Pitié pour une raideur dans le poignet et les doigts, qui restent à demi fléchis. Des frictions, des massages, des bains améliorent sa situation. Il ne me paraît pas douteux que les mouvements de .la main ne reviennent complètement.

Obs. 396. — Phlegmon diffus du membre supérieur blessé autrefois par un coup de feu; iricisicns ; ostéite suppurée du radius; résection du quart supérieur de cet os. — S... (Charles), maître d hôtel, âgé de 37 ans, est admis, le 21 septembre 1891, pour un phlegmon diffus du bras et de l'avantbras droits. Cet homme a reçu, en 1870, un coup de feu dans la région du coude. La plaie s'était bien guérie. Les mouvements du coude étaient presque complètement libres, et depuis lors, il n'avait éprouvé aucune poussée inflammatoire ' dans la région blessée. Huit jours avant l'entrée à l'hôpital, à la suite de fatigues, le membre supérieur était devenu lourd, douloureux, œdémateux, et la fièvre s'était allumée.

A l'hôpitaL je constate un phlegmon diff'us à la période œdémateuse. Bains de sublimé.

Le 26 septembre. La tension des tissus n'ayant pas diminué, je pratique avec le bistouri plusieurs incisions sur le bras et sur l'avant-bras. Pansements phéniqués humides. Les bains de sublimé sont continués.

Le 5 octobre. Nouvelle incision, qui ouvre un foyer dans le fond duquel je constate la tête du radius mise à nu.

Pansements phéniqués; lavages des foyers; puis pansement ouaté.

■Le phlegmon diffus se guérit. Mais il reste une fistule qui conduit sur l'extrémité supérieure du radius atteinte d'ostéite nécrosique. L'ancien coup de feu avait probablement produit

une ostén-myéiite du radius, qui s'était guérie, mais qui s'est réveillée sous l'infliieDce du phlegmon diffus. Cette afft^ction osseuse est la seule cause qui empêche la guér ison.

Le 5 novembre. Le malade est endormi par le chloroforme, et la bande de caoutchouc est appliquée sur le membre supérieur. Une incision sur le bord externe du coude et de l'avantbras me permet d'isoler du périoste le quart supérieur du radius, que je résèque avec une pince coupante. Le tojev est ensuite bien nettoyé avec la curette tranchante, et lavé avec une irrigation d'eau phéniquée. Suture. Pansement iodoformé, immobilisation dans un appareil plâtré.

Cicatrisation avec très peu de suppuration.

Le 29 décembre. Sortie pour aller en convalescence à l'asile de Vincennes.j

Réswné.

Les affections générales du membre supérieur, au nombre de 184, ont donné lieu à 139 interventions chirurgicales : 137 sur les parties molles et 2 sur les os.

12 malades sont morts. Tous ces décès ont été causés par des phlegmons diffus. Parmi eux, 8 malades ont succombé à l'empoisonnement septique sans autre complication (obs. 388 ; 389, n"^ 1, 2, 3, 4 ; et 390, n"^ 1, 2, 3) ; et 4 malades ont été enlevés par une maladie ou un accident venant compliquer la septicémie, pneumonie (obs. 391), albuminurie (obs. 392), anurie (obs. 393), démence sénile (obs. 394;.

Sur les procédés d'anesthésie

Après avoir achevé l'exposé de la statistique des membres, il me reste à dire quelle a été ma pratique pour l'anesthésie.

Toutes les petites opérations, telles qu'incisions, ponctions, sutures, etc., ont été faites ordinairement sansanestliésie. Ce n'est que chez les sujets les plus timorés que j'ai insensibilisé la région malade.

SUR LES PROCÉDÉS D'aNESTHÉSIE

Pour les opérations moins rapides et moins simples que les précédentes, par exempte, pour les ablations de petites tumeurs, pour les opérations d'ongle incarné, j'ai toujours eu recours à l'anestliésie locale, soit par les injections souscutanées de cocaïne, soit par les pulvérisations d'éther ou de chlorure de méthyle, soit par l'application d'un mélange réfrigérant. H m'a paru prudent de ne pas dépasser la dose de trois centigrammes de cocaïne, injectés en une ou plusieurs piqûres. Quant à l'action du mélange réfrigérant, je la faisais cesser dès que la peau était devenue blanche et dure, afin de ne pas produire une mortification.

Les opérations de quelque importance et de quelque durée ont toutes été exécutées pendant le sommeil que procure les inhalations du chloroforme. Jusqu'à présent, . rien, à mon avis, n'a pu remplacer cet agent pour l'aneslhésie chirurgicale. Non seulement il donne au patient l'inconscience et l'oubli de ses douleurs, mais encore il apporte au chirurgien la tranquillité nécessaire pour bien opérer. Sauf de rares exceptions, tous mes malades réclamaient avec instance la chloroformisation et, à moins d'une contre-indication, je me faisais un devoir d'accéder à leur demande.

Pour donner le chloroforme, je me suis servi quelquefois d'un cornet ou de l'appareil de Junker ; mais je n'ai trouvé aucun avantage à ces instruments et je suis revenu au procédé usuel de la compresse. Ma technique de la chloroformisation n'a pas différé de la technique habituelle. J'insiste seulement sur la nécessité de faire aspirer le chloroforme par la bouche, surtout au moment des premières inhalations; d'avoir sous la main une pince à langue pour attirer cet organe au dehors et pour donner un large accès à Tair inspiré et expiré. J'ajoute que le pouls, la respiration, les réflexes palpébral et cornéen, la pupille dans ses alternatives de rétrécissement et de dilatation, l'aspect de la physionomie (pâleur ou cyanose de la face), doivent être à chaque instant surveillés, afin d'augmenter ou de modérer la dose du chloroforme, et même de cesser tout-à-fait la chloroformisation.

Malgré ses bienfaits, la chloroformisation produit souvent divers accidents qui gênent l'opérateur et qui peuvent devenir graves. J'ai surtout à signaler l'agitation violente, les quintes de toux, les vomissements, la syncope. On pense généralement, et avec raison, que ces accidents sont causes par la mauvaise qualité du chloroforme. J'ai donc essayé d'obtenir une meilleure anesthcsie avec un mélan^^e de chloroforme et d'alcool méthylique qu'avait préparé le professeur Régnauld. J'ai aussi essayé le véritable méthylène anglais, vanté par Spencer Wells ; mais je n'ai pas obtenu des résultats assez satisfaisants pour me faire abandonner le chloroforme ordinaire (Bull, de l'Académie de médecine, séances du 25 juin et du 16 juillet 1889). Le point important est d'avoir un chloroforme très pur et fraîchement préparé.

La syncope est le véritable danger de la chloroformisation, parce qu'elle peut devenir mortelle. Mais, si l'on tient compte du grand nombre de chloroformisations qui se pratiquent chaque jour, la mort est en réalité une catastrophe très rare. On a publié quelques-uns des cas de mort survenue pendant la chloroformisation, et moi-môme j'ai vu un malade, quej'allais opérer pour une synovite fongueuse de l'avant bras, succomber brusquement pendant que mes élèves l'endormaient (obs. 397). Cette observation, que j'ai communiquée à l'Académie de médecine, a été roccasion d'une importante discussion qui tend à dégager la responsabilité du chloroformisateur. « Il y a plus de trente ans que j'ai démontré, a dit Maurice Perrin, que le patient qui succombe pendant l'anesthésie ne meurt pas empoisonné, ne meurt pas comme les animaux mis en expérience, mais bien par un arrêt imprévu des battements du cœur, une syncope banale, qui emprunte sa gravité à la suspension de la faculté excito-motrice de la moelle et qu'il n'est pas au pouvoir du chirurgien, quel qu'il soit, de sûrement éviter. »

Obs. 397. — Sijnoviie fongueuse de la gaine des extenseurs-, chloroformisaiion; mort avant V opération. (Obs. communiquée

bun Lh'S PROCÉDÉS d'anestiiésie 799

à l'Académie de médecine, séance du 25 juin 1889. Bulletin, t. XXr, p. 8>s9.) — Le nommé X..., âgé de 38 ans, exerçant la profession de camionneur, est entré à la Pillé le 20 mars 1889, pour se faire opérer d'une synovite fongueuse de la gaine des extenseurs des doigts gauches.

Après être restées stationnaires pendant plusieurs mois, les fongosiiés avaient envahi la face dorsale do la main et de l'avant-bras jusqu'à son tiers supérieur, formant une tumeur nettement fluctuante.

11 s'agissait de disséquer et d'abraser la synoviale épaissie et fongueuse, d'enlever toutes les fongosités avec la curette, puis de suiurer les incisions, et d'obtenir la réunion immédiate par des précautions antiseptiques. Cette opération longue et délicate rendait la chloroformisation absolument indispensable.