II. — Plaies confuses
23 cas, 23 hommes j «P^^^^^• , ^ S'uéris, 1 mort.
{ 19 non opères : 19 — 0 —
Il faut remarquer, d'abord, combien les plaies contuses de la cuisse sont moins nombreuses que celles du pied et de la jambe.
Parmi leurs causes, j'ai relevé 3 plaies contuses par coup de pied de cheval, 2 par roue de voiture, 3 par morsure de chien, 7 par projectile d'armes à feu.
Les plaies contuses légères, au nombre de 13, ont été guéries dans un délai de dix jours en moyenne.
Les plaies contuses graves, au nombre de 10, ont amené 1 décès. Les autres blessés ont étD guéris. après un traitement de soixante-quatre jours en moyenne.
Comme complication des plaies contuscs légères, je n'ai à signaler qu'une dénudation du testicule droit, dans un cas où une roue de voiture avait déchiré la peau du scrotum en même temps que la peau de la cuisse. Ces plaies furent suturées et la guérison se fit par première intention en dix-huit jours.
1 cas de sphacèle de la peau, 1 cas de tétanos suivi de mort (obs. 152), 1 plaie de l'artère et de la veine fémorales ^ (obs. 153) furent les complications des plaies contuses graves.
Indépendamment des sutures, que j'ai pratiquées dans tous les cas où l'état des tissus me le permettait, les plaies contuses ont nécessité 4 opérations :
Une incision et un grattage de fongosités pour une plaie par baguette de fusée, restée fistuleuse.
Une large ablation de la plaie contaminée par le bacilie de Nicolaïcr. Continuation des accidents tétaniques et mort (obs. 152).
Une extraction de balle de revolver.
Une amputation de la cuisse (obs. 153).
Les? plaies contuses par projectile lancé par la poudre forment une catégorie à part. Sur les 4 opérations précédentes, 3 ont été faites à la suite de ces plaies.
5 plaies par balle de revolver ou de carabine n'ont amené aucun accident. 2 fois la plaie était en séton; 3 fois la balle s'était logée dans les tissus. Dans un seul cas il m'a paru utile de l'extraire.
1 plaie produite par une décharge de gros plombs, intéressant l'artère et la veine fémorales, fut suivie d'une gangrène de la jambe. Il fallut faire l'amputation et l'opéré guérit (obs. 153).
1 plaie par projectile de pétard causa le tétanos et la mort que je viens de signaler (obs. 152).
Obs. 152. — Plaie contuse de la cuisse par j)rojecUle c/ejjetard; léianos ; large ablation do la -plaie contaminée ; injections de sérum anli toxique ; continuation des accidents; mort. — M... (Eugène), âgé de 32 ans, exerçant la profession de
tonnelier, reçoit, à la fête du 14 juillet 1892, un projectile de pétard à la partie interne de la cuisse droite. Il en résulte une plaie contuse, grande coname une pièce de deux francs, peu profonde, mais souillée de terre et de nombreux corps étrangers.
Le malade néglige cette plaie, fait à peine quelques pansements et continue ses occupations.
Le 22 juillet. Des crampes envahissent le membre contusionné. Il y a de la raideur dans les mâchoires. '
Le médecin, qui fut appelé à soigner le malade en ville, reconnut un commencement de tétanos. Il fit prendre du chloral à la dose de dix grammes par jour et du bromure de potassium. Il donna aussi du chloroforme en inhalations.
Le 25. L état ne s'étant pas amélioré, Eugène M... fut apporté à la Pitié dans la soirée. On continue l'administration du chloral.
Le 26. Je constate une raideur de la nuque, une contracture des muscles des membres inférieurs et du tronc du côté droit. La température est seulement à 36». '
En présence de ces signes d'un tétanos grave, deux indications étaient pressantes : enlever la plaie contuse cause première du tétanos, et faire des injections antitoxiques.
Pendant qu'on allait prier M, Roux de vouloir bien venir visiter le malade et faire des injections d'antitétanine, je procédai à l'ablation de la plaie contuse. On endormit le malade par le chloroforme. Après avoir circonscrit la plaie par des incisions courbes, faites à deux centimètres en dehors de ses bords, j'enlevai très largement les tissus qui étaient en voie de suppuration. La plaie futensuite lavée et pansée antiseptiquement.
A 3 heures du soir, M. Roux vint lui-même faire une injection de 46 ce. de sérum antitoxique.
A 10 heures du soir, nouvelle injection de 46 ce. de ce même liquide.
Il ne se produit aucune amélioration. La température s élevé a' 380,5 vers le soir.
Le 27. L'état s'est aggravé. Contracture de tous les muscles au coté droit. Pleurostotonos.
A 11 heures du matin, injection de 16 ce. de sérum antitoxique.
Vers le milieu de la journée, rhj^peresthésie gagnait le côté gauche. La température s'élevait de plus en plus. Le malade asphyxiait. Il mourut à huit heures du soir.
Avant la mort, la température axillaire était de 39°,4 et la température rectale de 42°,2.
L'examen bactériologique des tissus enlevés démontra qu'il n'y avait point de bacilles de Nicolaïer probablement parce que ces bacilles avaient déjà disparu.
L'ablation de la plaie et les injections anti toxiques paraissent avoir été faites trop tardivement,
Obs. 153. — Plaie de la cvAsse par coup de feu intéressant r artère et la veine fémorales ; gangrène de la jamhè ; suppuration du genou ; amputation de la cuisse ; guérison. — Le nommé G... (Paul), charretier, âgé de 33 ans, reçoit, le 9 fé' vrier 1891, un coup de fusil chargé de gros plombs, au tiers inférieur et interne de la cuisse droite. Il se produisit immédiatement, au dire du malade, par les orifices des grains de plomb, une hémorrhagie en jet qui dura quelques secondes; puis, le sang sortit abondamment en nappe, tandis que la cuisse augmentait de volume. Le blessé put rentrer chez lui en marchant avec beaucoup de peine.
Trois jours après l'accident, un médecin fit deux incisions à la cuisse, et plaça un drain.
Le 16, c'est à-dire sept jours après le coup de feu, Paul 0... est conduit à la Pitié où il est reçu dans le service de M. Polaillon, salle Broca, n° 9.
Il existe, au tiers inférieur et interne de la cuisse droite, une plaie longue d'environ quinze à vingt centimètres dont le fond sanieux est couvert de pus et de lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. La plaie répand une odeur repoussante. Au pourtour de cette perte de substance, la peau est rouge, douloureuse à la pression. On y voit, disséminés irrégulièrement autour de la plaie, les orifices d'entrée de plusieurs grains de plomb. La jambe et le pied droits présentent un œdème considérable. Le pied a une teinte violacée, cyanotique. Les sensations de
tact, do température et de douleur, n'y sont plus perçues. On y constate un refroidissement très appréciable à la main.
L'état général n'est pas trop mauvais. L'appétit est conservé. T. 38°.
On applique ud pansement phéniqué.
Le lendemain, on lait des lavages avec une solution ph.éniquée forte. On applique ensuite sur la plaie des compresses de sublimé, et on place le membre dans une gouttière.
Le 19 février. Le thermomètre atteint 39" dans l'aisselle. L'état local est toujours le même. M. Polaillon fait avec le thermocautère une longue incision descendant sur le côté du genou, qui est ouvert et plein de pus.
Le 20. La température reste élevée. L'appétit se perd. La langue est rouge et sèche. La soif est vive. En présence de la gangrène imminente du pied et de la jambe, M. Polaillon décide de faire l'amputation de la cuisse.
Le 21. Amputation de la cuisse au tiers supérieur. Le malade est endormi par le chloroforme. Un aide fait la compression digitale de la fémorale. M. Polaillon dissèque deux lambeaux latéraux, qui ne sont suturés qu'à leur partie supérieure. Ou se contente d'appliquer des compresses imbibées de sublimé sur la plaie opératoire.
Potion de Todd avec quatre grammes d'extrait de quinquina. Bouillon et lait.
Les jours suivants, la plaie suppure abondamment. L'état général est toujours grave. La température, qui le soir de l'opération était tombée à 37°,2, oscille de nouveau entre 39° et 39%5.
Le malade prend dix centigrammes de sulfate de quinine toutes les deux heures.
Le 26. Même état général et local.
l''' mars. Phlegmon difitus du moignon. On enlève de grands lambeaux de tissu cellulaire sphacôlé. Lavages avec une solution phéniquée forte. Pansement au sublimé.
Le 4. La suppuration diminue. Température 37,4. Le malade demande à manger. Dès ce moment, la suppuration se tarit, la plaie bourgeonne et se rétrécit de plus en plus.
Cependant, le 27, la température s'élève à 38^6. L'appdtit
276 MEMBRE INFÉniEUR.
est de nouveau perdu. Le malade accuse, à la face interne de la cuisse gauche, une douleur assez vive, exagérée par la pression et par les mouvements du membre. On y constate un gonflement assez prononcé. Il existe de la rougeur et de l'empâtement sans que l'on sente un cordon veineux oblitéré. Immobilisation du membre. Deux grammes de salicylate de soude.
Les symptômes du phlegmon persistent pendant une dizaine de jours, puis vont en s'atténuant, et,, le 10 avril, il ne reste plus qu'un léger œdème du pied gauche.
Cette complication, de nature septicéraique, n'entrave pas la cicatrisation de la plaie opératoire; celle-ci est terminée complétepaent le 18 mai.
Le 28 mai, Paul 0. . . quitte l'hôpital.
Examen du membre amputé. Au tiers supérieur de la cuisse, immédiatement au-dessous de la section, l'artère et la veine sont englobées dans une masse de fibrine coagulée provenant du sang épanché. Les muscles sont infiltrés de sang noirâtre.
A ce niveau, à un centimètre environ de l'endroit où le couteau a sectionné les vaisseaux, on trouve, sur le bord interne de l'artère fémorale, deux orifices arrondis, de trois millimètres environ de diamètre, et, sur son bord externe, qui est en contact avec la veine, deux orifices semblables.
La veine fémorale présente également des orifices correspondants aux orifices de l'artère. D'après la situation respective de ces huit orifices, il n'est pas douteux qu'ils
. . X , ont été produits par des grains de plomb.
Plaie de l'artère et de n •« - j x j. Vl la veine fémorales ^^s orifices repondent exactement a un
par deux grains de trajet qu'on peut suivre à travers les tissus plomb, qui ont tra- . „, , , ^ versé ces vaisseaux infiltres de sang.
de part en part. Toutes ces perforations vasculaires sont nettes, béantes, arrondies. Les trois tuniques artérielles sont sectionnées nettement.
L'artère fémora le est de petit calibre, mais nonobliiérée. En
aucun point de son trajet il n'existe de caillot. La dissection attentive de toutes les artères de la jambe et du pied reste négative à ce point de vue.
La veine fémorale, au contraire, est, à partir de la perforation la plus élevée, remplie par un caillot volumineux qui se prolonge jusqu'à la partie supérieure des veines tibiales postérieures. Toutes les veines de la jambe et du pied sont dilatées par un sang noirâtre, non coagulé.
En poursuivant la dissection du membre, on trouve, à la partie externe de la cuisse, trois gros grains de plomb (plomb de chasse n° 7) qui se sont arrêtés à quatre millimètres environ de la surface de la peau. De même, à la partie supérieure de la face postérieure du tibia, on rencontre, immédiatement appliqué sur l'os, un grain complètement aplati, ayant déterminé une légère dépression de la surface osseuse.
Cette observation est intéressante à plusieurs égards : les perforations des vaisseaux fémoraux donnent le plus souvent lieu à unanévrysme artério-veineux, dont l'apparition est tardive (quinze ans plus tard dans un cas rapporté dans la thèse de Cordonnier, 1864). Dans notre cas, il s'est produit rapidement une sorte d'anévrysme diffus ou mieux un hématome anévrysmal diffus primitif. La gangrène était nettement d'origine veineuse. Elle était due à l'oblitération de la veine par un caillot volumineux consécutif à la phlébite. Cette variété de gangrène traumatique est également assez rare, et s'explique par l'importance de la veine oblitérée et par la compression qu'exerçait le sang épanché sur les voies collatérales.
Mais le principal intérêt de cette observation réside dans les excellents résultats de l'amputation pratiquée au milieu des phénomènes non douteux de la septicémie, septicémie qui s'est encore manifestée plus tard sous forme d'un phlegmon et d'une thrombose à la cuisse gauche.
m. —Plaies par instruments tranchants et piquants.
21 cas. i 1^ hommes : 1 opéré, 18 non opérés. /
( 2 femmes : 0 — 2 — \ ^ mort.
Le plus grand nombre de ces plaies |a été produit par
des coups de couteau agissant soit par la lame, soit par la pointe.
La cuisse gauche a été atteinte 14 fois, tandis que la cuisse droite ne l'a été que 4 fois. Dans 1 cas, la plaie portait sur les deux cuisses.
Les plaies superficielles, n'intéressant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, ont été au nombre de 7. Le séjour des blessés a été de trois jours en moyenne pour ces plaies.
Les plaies étendues et profondes, au nombre de 14, ont été guéries dans un délai moyen de dix-neuf jours.
Dans 3 cas une liémorrhagie abondante compliquait la blessure.
Comme accidents je n'ai observé que 3 cas de suppuration consécutive.
Toutes les plaies traitées à temps ont été suturées et se sont réunies par première intention.
Chez un blessé, la cicatrisation d'une plaie profonde détermina une compression du nerf sciatique poplité externe et une paralysie de ce nerf. Je cite ici cette curieuse observation (obs. 154).
Obs. 154. — Plaie par instrument tranchant de la région postéro-externe de la cuisse \ paralysie du nerf sciatique poplilé externe survenant dans le cours de la cicatrisation ; résection et suture du nerf; relourde la sensibilité] perte de la conlraciilité musculaire. — Le 26 février 1886, entre à l'hôpital de la Pitié, le nommé L... (Louis-Benoist), âgé de 59 ans, garçon boucher.
Le 22. Quatre jours avant son entrée à l'hôpital, pendant une discussion avec une femme qui vivait avec lui, celle-ci saisit rapidement un couteau de boucher dans un tiroir voisin et lui en porta un coup violent dans la région externe de la cuisse gauche.
L'écoulement sanguin fut abondant. Après un pansement sommaire que le blessé se fit lui-même avec quelques linges, il descendit son escalier pour aller chez un marchand de vin, puis remonta chez lui quelques instants après. A ce moment
il n'éprouva, nous dit-il, aucune difficulté pour marclier, ne ressentant qu'une légère douleur au niveau de la plaie.
Il se mit au lit, et resta seul chez lui pendant trois jours, se faisant lui-même des pansements avec des compresses imbibées d'eau salée. Les douleurs étaient peu vives et il remuait très facilement son pied. Le quatrième jour il se décida à se faire transporter à l'hôpital.
État du malade à son entrée. Sur le tiers moyen de la cuisse gauche, en dehors et en arrière, on constate une large plaie béante, longue de huit centimètres, légèrement oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Par l'ouverture de la plaie on aperçoit les muscles coupés et déchiquetés à peu prés dans le sens de leurs fibres. Avec un stylet on pénètre obliquemment en bas et en arrière à une profondeur d'environ six à sept centimètres. La plaie est remplie de caillots sanguins, qu'on enlève par un lavage phéniqué abondant.
L'accident datant déjà de quatre jours, on ne suture pas la plaie, on se borne à faire un pansement phéniqué.
L'état général du malade est bon. Il mange bien, dort bien, n'a pas de fièvre, ne souffre pas.
Du 26 février au 8 mars. Des pansements phéniqués sont faits tous les trois ou quatre jours. La cicatrisation se fait rapidement. L'état général reste excellent.
Le 9. Le malade nous annonce qu'il s'est aperçu pour la première fois, la veille, qu'il ne pouvait redresser son pied gauche, et qu'il lui était impossible de marcher. En effet, le pied gauche est en varus équin, et pour le placer à angle droit, le malade est obligé de le soulever avec l'extrémité de son pied droit.
L'examen du membre nous fait constater une paralysie complète de la motilité et de la sensibilité dans toute la sphère du nerf sciatique poplité externe.
Les deux péroniers, les trois muscles de la région antérieure de la jambe, le pédieux, ne se contractent plus, lorsqu'on les électrise au moyen des courants interrompus. Les muscles de la région postérieure de la jambe, ceux de la plante du pied ont, au contraire, conservé leur contractilité normale.
En explorant avec une épingle les différentes régions do la jambe et du pied, au point de vue de la sensibilité au contact
et à la douleur, on const:ite l'anesthésie de toute la région externe de la jambe et du dos du pied.
En faisant lever et marcher le malade, on voit que, pour ne pas heurter le sol avec la pointe de son pied gauche, il est obligé de lever la jambe très haut, ce qui lui donne une démarche toute particulière.
Le malade n'éprouve aucune douleur du côté du nerf sciatique.
Du 9 au 18. Électrisation de la jamb'e par des courants interrompus en faisant passer le courant dans la cicatrice. Peu de changements. La contractilité ne revient pas. La zone d'insensibilité n'a pas changé.
Le 18. Le malade s'étant tenu longtemps debout dans la journée, il s'est produit de l'œdème à la jambe paralysée.
Le 29. La contractilité musculaire, sous l'influence de l'électricité, revient un peu dans les muscles de la région antérieure. Pas de douleurs le long du sciatique. L'insensibilité reste complète.
Pendant tout le mois d'avril le malade est électrisé régulièrement, sans obtenir grand résultat.
Le 5 mai. Le malade, ayant demandé une permission pour sortir, ne rentre à l'hôpital que le 22 mai.
Le retour de la sensibilité et de la contractilité n'a fait aucun progrès.
Le nerf sciatique poplité externe, qui n'a pas été sectionné au moment de la blessure, puisqu'il n'y a pas eu de paralysie immédiate, mais qui a peut-être été partiellement lésé, paraît avoir subi, pendant la cicatrisation, une compression qui a désorganisé son tissu et qui a déterminé la cessation de ses fonctions. Telle est l'explication qui nous paraît la plus probable pour rendre compte de la paralysie consécutive du nerf sciatique poplité externe. Il s'est passé là un phénomène analogue à celui de la paralysie du nerf radial comprimé par un cal de l'humérus. Dans cet ordre d'idées, M. Polaillon se décide à libérer le nerf, à le réséquer, s'il y a lieu, et à le suturer.
Le l""" juin. Incision longitudinale au-dessus du creux poplité. En écartant les muscles de la région postérieure de la cuisse.
M. Polaillon tombe sur le nerf ; mais comme il existe une bifurcation prématurée du nerf sciatique, il est obligé de prolonger l'incision en haut. Il arrive ainsi, vers la partie moyenne de la cuisse, à un point où le nerf est englobé dans une cicatrice, qui a une étendue d'un centimètre environ. Le nerf est isolé des tissus voisins. Comme son tissu est tout à fait désorgaaisé, M. Polaillon le résèque dans une étendue de deux centimètres environ. On peut constater que le tronçon réséqué est emprisonné dans une gangue de tissu cicatriciel extrêmement dur. Le bout périphérique est ensuite rapproché du bout central jusqu'au contact et relié avec lui par trois sutures de catgut. On réunit ensuite les lèvres de la plaie avec des fils d'argent et on applique un pansement de Lister. Le membre est immobilisé dans la position fléchie de la jambe sur la cuisse au moyen d'un appareil plâtré.
Le 2. Le malade va bien ; pas de douleurs au niveau de la plaie; fourmillements dans le pied.
Le 4. On constate déjà, au niveau des régions naguère insensibles, un certain retour de la sensibilité, sensibilité d'ailleurs assez obtuse; le malade commence à sentir quand on le pince.
Le 6. Dans la journée et pendant la nuit, le malade éprouve toujours cette sensation de fourmillements dans la plante du pied. Pas de température.
Le 7. l-^-- Pansement. Lavage de la plaie à l'eau phéniquée. Suintement sanguin assez considérable, mais pas trace de suppuration. La plaie est réunie par première intention. Plusieurs fils sont enlevés.
Le malade éprouve toujours de la douleur au niveau du talon et sous la plante du pied.
Le 9. Douleurs dans tous les doigts de pied, principalement dans le cinquième. Ces douleurs sont intermittentes, durent dix minutes à un quart d'heure, puis disparaissent et reviennent au bout du même temps.
Le 10. La sensibilité dans les régions paralysées a fait de réels progrès et maintenant le malade sent presqu'aussi bien que du coté opposé.
La motili té revient un peu. Les doigts depiedjadis complé-
tement immobilisés, peuvent exécuter quelques mouvements d'extension, mais le malade ne peut encore fléchir le pied sur la jambe. Les douleurs intermittentes des orteils paraissent un peu diminuer ; la douleur au niveau du talon a complètement disparu.
Le 11. 2" Pansement. Un peu de suintement sanguin, pas de rougeur des bords de la plaie. On enlève les derniers fils de la suture. Lavage phéniqué. Pansement de Lister.
Le 12. L'état général est très bon. Les mouvements d'extension des orteils s'accentuent de jour en jour.
Le 15. Douleurs dans la jambe pendant la nuit, l'empêchant
de reposer. . ,
Le 16. S*^ Pansement. La plaie complètement réunie va très bien. On enlève l'appareil plâtré. Pansement de Lister.
Le 17. A partir de ce jour, électrisation des muscles paralysés par les courants d'induction. Il n'y a pas encore de contraction, j 1 • 1,
Le 25. Les muscles de la région antérieure de la jambe commencent à se contracter ainsi que les péroniers ; le malade ne peut encore redresser son pied.
Du 25 juin au 15 juillet. La sensibilité est complète au niveau de la région paralysée, les muscles se contractent sous le courant électrique, mais l'influence de la volonté ne suttit pas pour les faire contracter.
Le 29 juillet. Le malade, qui marche bien, part pour Vmcennes. La motilité n'a pas complètement reparu, mais il y a une grande amélioration.
Le 1" juin 1887. Louis L... rentre dans le service pour une entorse tibio -tarsienne. L'amélioration dans les fonctions du nerf sciatique poplité externe n'a pas persisté. Les muscles néroniers, les muscles de la région antérieure de la ïambe sont paralysés et ne répondent plus aux excitations é ectrinues. La sensibilité est en partie revenue, mais il reste une zone insensible à la partie externe de la face dorsale du pied.
En ianvierl888, Louis L... revient nous voir a la 1 itie. Les muscles restent paralysés, mais la sensibilité est presque complètement revenue. Ce ^^etour de la sensib, ite s exp^|^^^^^ par des phénomènes de suppléance nerveuse. Il est évident
que la suture du nerf sciatique poplité externe n'a pas réussi à rétablir ses fonctions au point de vue de la conductibilité des excitations motrices.
