XVIII. — Coxalgie^i

80 cas 59 hommes

49 non opérés : 12 guéris, 11 amél. 24 non guéris, 2 morts. 10 opérés :5 — 0 — 2 3

21 femmes

18 non opérées : 4 guéries, 11 amél. 2 non guéries, \ mort. 3 opérées : 3 — 0 — 0 0 —

Les coxalgies ont été aussi fréquentes à gauche qu'à droite (35 à gauche, 36 à droite).

De j6 à 20 ans, j'ai compté 34 coxalgies. De 21 à 30 — — 19 —

De 31 à 40 — — 17 —

De 41 à 50 — 9 •

De 51 à 60 — 3

Au-dessus de 61 -- 0

La coxalgie est donc une maladie de la jeunesse. Celles que j'ai rencontrées à l'âge mûr et dans la vieillesse, dataient presque toujours de l'adolescence. L'âge moyen de nos coxalgiques a été de vingt-six ans et huit mois.

Dans quelques cas, le traumatisme, chute ou entorse, a été la cause occasionnelle (obs. 177). Dans un plus grand nombre de cas, la cause est restée inconnue. Mais, que la coxalgie soit d'origine traumatique ou qu'elle soit sponta-

née, elle est presque toujours produite par l'envahissement de l'articulation par la tuberculose. La coxalgie ne diffère pas, sous ce rapport, des autres tumeurs blanches.

Parmi les 80 coxalgies précédentes , 49 affectant la forme aiguë ou la forme chronique, ne semblaient pas suppurées; 31 étaient suppurées, présentant, dans 24 cas, une ou plusieurs fistules et, dans 8 cas, une luxation spontanée du fémur.

Les coxalgies non suppurées furent traitées par les révusifs, surtout par l'extension continue et rimmobilisation dans la gouttière Bonnet ou dans un appareil silicate. J'ai obtenu les résultats suivants :

16 malades furent guéris au bout d'un traitement qui dura, en moyenne, six mois et demi. 8 avaient une ankylose complète de la hanche ; 8 conservaient une raideur plus ou moins prononcée, qui a pu disparaître à la longue.

16 malades furent améliorés, après un traitement de deux mois et sept jours, en moyenne. Plusieurs d'entre eux auraient été guéris comme les précédents, si leur séjour cà l'hôpital avaient été plus prolongé.

17 malades ne furent pas guéris, soit parce qu'ils ne voulurent pas se soumettre au traitement, ou qu'ils ne purent rester à l'hôpital, soit parce que la maladie a continué à progresser.

Je n'ai opéré aucune de ces coxalgies non suppurées, et je crois qu'on ne doit pas les opérer. J'ai quelquefois endormi les malades pour rompre des adhérences fibreuses et placer le membre inférieur dans une bonne position. Mais je repousse l'arthrotomie et la résection comme des opérations prématurées, toutes les fois que la suppuration ne paraît pas avoir envahi la cavité articulaire. Ma slalistique confirme cette pratique en montrant que le traitement médical et orthopédique a donné 33 pour 100 de guérisons, 33 pour 100 d'améliorations, et que, parmi les 34 malades pour 100 dont fétat est resté stationnaire, il y en a encore un bon nombre qui auraient pu, avec de la patience, grossir le groupe des guérisons ou des améliorations. 6 malades présentaient des manifestations de l'affection

tuberculeuse dans d'autres organes : 3 tuberculoses pulmonaires-, 2 tuberculoses osseuses (mal de Pott, ostéite suppurée de l'extrémité inférieure du radius); 1 adénite tuberculeuse du pli de l'aine. .

Aucune mortalité parmi les malades affectés de coxalgie

fio/î suppurée.

Pour les 31 coxalgies suppurées j'ai pratiqué 14 opéralions chez 13 malades, savoir :

3 incisions profondes au niveau des fistules, pour mettre à nu les clapiers, et pour faire des lavages phéniqués jusque dans l'articulation. 2 opérés guérirent après cent dixhuit et deux cent trois jours de traitement; 1 opéré fut seulement amélioré après un traitement de cent trente-neuf jours.

1 incision avec grattage du grand trochanter. Après deux ans de pansements le malade n'était pas guéri.

9 résections coxo-fémorales : 4 guérisons ; 2 échecs opératoires nécessitant, chez l'un des opérés, une désarticulation atypique de la cuisse (obs. 206 ) ; et 3 morts, l'une par le tétanos (obs. 178), les 2 autres par méningo-encéphalite tuberculeuse (obs. 179 et 180).

Les 18 autres malades, affectés de coxalgie suppurée, ne furent pas opérés, les uns parce que leur état général était trop grave, les autres parce qu'ils ne se décidèrent pas à l'opération. Parmi ces 18 malades, 3 moururent dans le service : 2 de tuberculose pulmonaire et le troisième dans le coma occasionné probablement par une tuberculose du cerveau (obs. 181).

Obs. 177, — Coxalgie produite f.ar un effort et simulant une psoïlis ; guérison. — L... (Virgile), âgé de 20 ans, exerçant la profession de journalier, entre à la Pitié le 0 juillet 1886,

Pas de renseignements sur ses grands-parents. Son père est mort, il y a longtemps, d'une aûection inconnue. Sa mère est assez bien portante, rhumatisante. Pas d'antécédents tuberculeux dans la famille. Un frère et une sœur, bien portants, n'ont jamais eu de maladies sérieuses.

Le malade a eu une assez bonne santé pendant toute son

enfance. Strabisme interne congénital à l'œil droit. Pas de syphilis, ni de tuberculose. Incontinence d'urine depuis son jeune âge.

Il y a deux mois environ, Virgile*.... fît un violent effort en voulant soulever une poulie en fer pour la placer sur son épaule. A ce moment, il sentit quelque chose s'allonger au niveau de la fosse iliaque gauche, en même temps qu'il ressentait,dans cette région, une douleur assez vive. Il put cependant continuer à marcher, souffrant peu. Le lendemain il remarqua une grosseur, du volume d'une noix environ, qui siégeait au niveau de l'aine. La douleur, quoique vive à cette région, ne l'empêcha pas de continuer son travail. Au bout de trois jours,les douleurs cessèrent et la tumeur de l'aine disparut. Il continua à travailler pendant deux mois, n'éprouvant plus rien dans cette région.

Le 2 juillet) en se levant, il ressentit de nouveau une douleur vive au niveau de la hanche droite. Il essaya, malgré ses souffrances, de se rendre à son travail ; mais il fut obligé de rentrer chez lui, ayant beaucoup de difficulté pour marcher. Pendant les jours qui suivirent, il put encore se lever; mais le quatrième jour il s'alita tout à fait, la marche étant devenue complètement impossible. N'éprouvant aucune amélioration et plutôt une aggravation, il se fit transporter à l'hôpital. Le transport en voiture lui fut très pénible et très douloureux.

Le malade, couché au n° 6 de la salle Broca, éprouve, au niveau de l'aine, de vives douleurs qui s'irradient vers la région fessière. Pas de douleur lombaire. La pression sur les os du bassin et sur les apophyses épineuses des vertèbres lombaires n'est pas douloureuse. La pression superficielle, au niveau de la fosse iliaque, n'est pas douloureuse non plus. Mais en déprimant les muscles abdominaux on détermine de la souffrance.

L'attitude du membre est fixe dans la flexion et l'adduction Lorsqu'on cherche à le faire mou voir, le bassin se déplace tout d'une pièce et Ton détermine de violentes douleurs. Par la palpation on croit sentir, au niveau de la fosse iliaque, un empâtement profond. Les troubles généraux sont peu accentués.

Du S au 15, les phénomènes douloureux vont en s'accentuant. La fièvre apparaît.

Du 15 au 25, l'état s'aggrave encore davantage. Le malade peut à peine dormir quelques heures et se plaint sans cesse de douleurs atroces dans la région iliaque. Le chirurgien, qui remplace M. Polaillon pendant les vacances, croit avoir affaire à un abcès dans la gaine du psoas.

Le 26. Ghloroformisation. Incision pour aller à la recherche du pus dans la fosse iliaque. Mais on ne trouve pas de pus. L'anesthésie permet de constater que le malade a plutôt ime coxalgie. Pansement. Immobilisation dans une gouttière de Bonnet.

Les douleurs restent excessives dans le membre inférieur gauche. Des eschares à la fesse ne permettent pas de maintenir la gouttière Bonnet.

Le 10 août. Matelas d'eau, sur lequel le malade se trouve mieux. L'incision de l'abdomen est. en bonne voie de cicatrisation.

Le 17. Le malade souffre beaucoup au moindre attouchement. Il ne peut bouger dans son lit. Vaste eschare au sacrum .

Le 20. Les douleurs deviennent moins intenses. A partir de ce moment, le malade commence à manger avec appétit et à reprendre ses forces.

Pendant les mois suivants, il fut soumis à l'immobilisation et à l'extension continue avec des poids.

Au bout de dix mois, guérison avec ankylose de l'articulation coxo- fémorale.

^ Obs. 178. — Coxalgie suppurée ; résection coœo-fémorale • tétanos après le premier pansement; mort. (Obs. citée en résumé à la Soc. de chirurgie, séance du 28 octobre 1885, p 714 du Bulletin). - A... (Jean), âgé de 26 ans, exerçant la profession de domestique, entre à la Pitié, le 20 mai 1885. Il est couché au n''23 de la salle Broca.

En 1880, le malade, jusque là d'une bonne santé, a eu une fluxion de poitrine de nature suspecte, qui a duré près de deux mois, et pendant laquelle il a craché du sang. 11 s'était bien

330 MEMBRp INFÉRIEUR.

rétabli et ne toussait que rarement, lorsqu'il y a sept mois, il eût des douleurs dans la hanche sxauclie. La marche devint très rapidement impossible, et le malade prit l'habitude de se tenir dans le décubitus latéral droit, les cuisses néchies sur le bassin et les jambes fléchies sur les cuisses.

Au moment de l'entrée à l'hôpital, le malade présente uQe fistule, datant de sept semaines, au niveau du grand trochanter. Le stylet arrive sur le fémur dénudé. La fistule laisse écouler un pus abondant et fétide. Luxation iliaque de la tête fémorale. Eschare au niveau du grand trochanter droit.

État général mauvais ; sueurs abondantes ; pas d'appétit; pas de sommeil. Il n'y a pas de diarrhée. La fièvre est peu intense. Respiration un peu rude aux sommets des poumons ; pas de râles ; pas d'hémoptysies. Le malade ne tousse pas. La tuberculose pulmonaire n'est pas évidente.

Le 28 mai. Résection de la tête fémorale, faite dans l'épaisseur du grand trochanter. Spray pendant l'opération. Pansement à l'iodoforme ; attelle plâtrée. Les jambes sont étendues et maintenues dans une gouttière de Bonnet.

Le 30. Le malade souffre peu, mais l'appétit diminue. Les sueurs sont toujours abondantes. Respiration fréquente. Temriérature peu élevée.

Le 5 juin. 1" pansement. Lavage phéniqué. On remet de la poudre d'iodoforme dans la plaie et le malade est enveloppé de nouveau avec du coton,

A trois heures du soir, il est pris soudain de raideur de la nuque, de contracture des muscles de la mâchoire. Bientôt surviennent des sueurs extraordinairement abondantes, de la petitesse du pouls, de la dyspnée. Une injection de morphine calme son anxiété et procure un peu de sommeil. A son réveil, on cherche à lui faire prendre du chloral à haute dose. Il est très difficile d'en faire avaler plus d'un gramme à la fois, à cause de la dysphagie. Pâleur de la face avec un peu de cyanose des lèvres.

Mort le lendemain à une heure du matin. J'ai émis l'opinion que ce tétanos a pu être causé par contagion, car au môme moment, je soignais dans la salle

Broca, deux autres malades affectés de tétanos, et qui succombèrent.

Oi3s. 179. — Coxalgie suppurée; résection coœo- fémorale \ gup.rison de Vopération ; mort tardive d' encéphalite tuberculeuse. — Le nommé B... (Louis), âgé de 39 ans, employé de la douane, entré à la Pitié le 27 août 1888.

Pas d'antécédents héréditaires connus. Il y a quelques années, le malade a été traité dans le service de M. Charcot pour des contractures et des accidents nerveux.

Quatre ans avant son entrée dans le service de M. Polaillon, il avait éprouvé des douleurs vives dans l'articulation de la hanche gauche, douleurs qui le faisaient boiter et qui cédaient par le repos. En même temps quelques accidents pulmonaires apparurent : bronchite, point de côté, toux, enrouement, pas d'hémoptysie. Le malade s'amaigrit progressivement.

Lors de son entrée à la Pitié, l'articulation coxo-fémorale était envahie par la suppuration . Plusieurs fistules s'étaient formées aufour de la hanche .

Le 13 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Résection coxo-fémorale très étendue. Section du fémur au-dessous du grand trochanter. Rugination et excision de la cavité cotyloïde qui est très altérée. Suture de la plaie. Pansement iodoformé et ouaté. Immobilisation dans un appareil plâtré.

La température, qui était à 39°, 6 avant l'opération, tomba le jour même au-dessous de 38, et oscilla autour de ce degré.

La plaie se cicatrisa par suppuration, sauf trois fistules.

Le P'' février 1889,1a tuberculose avait envahi les poumons. Il y avait une caverne à gauche et un ramollissement du sommet droit. Sueurs nocturnes. Amaigrissement.

Le malade était dans un assoupissement presque continuel. Mais il avait conservé toute sa lucidité et répondait facilement aux questions qu'on lui posait.

Le 24. Frissons répétés. Vomissements alimentaires presque sans eff'ort. Constipation. Céphalalgie intense. Pouls régulier, rapide. Presque pas de fièvre.

Le 25. Les céphalalgies et les frissons continuent. T. m. 37°, 8 ; s. 37° ,6.

• Le 27. Perte de conDaissance ; photophobie, dilatation pupillaire. Les jambes sont contracturées. Le bras gauche est contracture. Tache mcningitique très accusée. Respiration lente et profonde. Pouls régulier et petit. T. m. 31\4; s. 37°,8.

Le 28. Le coma continue. Émission involontaire des urines. Mouvements convulsifs dans le bras gauche.

Le 1 mars. Le pouls devient irrégulier et filiforme. Mort le soir à onze heures.

Auiopsie. On n'a pu faire que l'autopsie du cerveau. La dure-mére est intacte, non adhérente. Pas de vascularisation anormale delà pie-mére. Le liquide arachnoïdien est parfaitement transparent et normal. Granulations tuberculeuses disséminées sur la face interne de l'hémisphère droit, en arrière du lobe paracentral. Foyer de granulations sur le lobe temporal droit occupant un espace grand comme une pièce de cinq francs. Plusieurs coupes du cerveau n'ont montré aucune altération centrale.

Obs. 180. — Coxalgie suppurée ; résection coxo-fémorale ; aggravation rapide de l'état général ; coma \ mort. — Ch. . . (Ernesf), journalier, âgé de 38 ans, est admis dans le service de M. Polaillon, le 4 février 1891.

Son père est mort, il y a vingt ans, probablement de tuberculose pulmonaire. Sa mère est bien portante. Un de ses frères est diabétique.

Il avait toujours eu une santé excellente, quand, il y a vingt mois, il commença de souffrir dans l'articulation coxofémorale gauche. Les douleurs étaient d'abord peu prononcées, provoquées par la moindre fatigue et par la pression sur la hanche. Elles augmentèrent peu à peu d'intensité, s'accusant surtout à la partie interne de la cuisse et s'étendant jusqu'audessus du genou. Le malade était réveillé la nuit par des élancements, qu'il comparait à une barre de fer qui traverserait la cuisse, ou à des coups de canif répétés. Néanmoins, il put continuer à travailler jusqu'au mois de mai 1890.

Le 16 mai 1890, il entra à la Pitié dans le service de M. Lancereaux, où on immobilisa sou membre dans une gouttière. Au mois d'octobre, la partie supérieure et externe de la cuisse

se tuméfia. On applique de nombreuses pointes de feu. Enfin, le 4 févriep 1891, on fit passer le malade dans le service de M. Polaillon.

Dans le décubitus dorsal, le malade ne souffre pas. Le membre inférieur gauche est dans l'extension. Il existe un raccourcissement non seulement apparent, mais réel, d'environ deux centimètres. L'épine iliaque autéro-supérieure droite est plus saillante en avant que la gauche. La cambrure lombaire est exagérée. La colonne vertébrale, au niveau de la région lombaire, offre une courbure latérale dont la convexité est à droite. Toute la région postéro-externe de la hanche est le siège d'un empâtement, qui descend jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Le pli fessier du même côté est moins marqué que du côté droit. Les ganglions inguinaux du côté gauche sont un peu plus développés qu'à droite. Le triceps fémoral est considérablement atrophié.

Les mouvements spontanés sont impossibles ; les mouvements provoqués sont très douloureux et se passent dans les articulations du bassin. Le mouvement d'abduction en particulier est impossible. On provoque de la douleur par la pression en avant de l'articulation et sur la face externe du grand trochanter. Le malade rapporte alors la douleur à la partie supérieure du genou.

L'état général est assez bon. Cependant le malade mange peu et tousse depuis quatre à cinq mois. Diminution du murmure vésiculaire et quelques frottements à l'auscultation du poumon gauche.

M. Polaillon porte le diagnostic de coxalgie suppurée avec luxation iliaque de la hanche. La résection de la hanche est proposée.

Le 3 mars. Le malade étant endormi, M. Polaillon pratique une incision longitudinale de douze centimètres de long sur la face externe de la région; incision qui donne issue à une grande quantité de pus mal lié. Lavage du foyer avec une solution phéniquée au l/20«. Avec la rugine droite, on désinsére peu à peu tous les tendons qui prennent attache sur le grand trochanter. Pour se donner plus de jour, on fait une deuxième incision transversale partant de la première au niveau du tro-

chanter et se dirigeant en arriére dans l'étendue de quatre centimètres. On résèque toute l'extrémité supérieure du témur par un trait de scie sur le col chirurgical. Puis, avec la curette, on évide le canal diaphysaire dans une assez grande étendue. On enlève également par le raclage les fongosités qui tapissent la cavité cotyloïde. Enfin, on achève de nettoyer le champ opératoire, en le cautérisant avec le thermocautère. On fait quelques points de suture au crin de Florence et on panse avec la gaze iodoformée. Immobilisation dans un appareil plâtré.

Les suites de l'opération sont d'abord excellentes, sauf quelques vomissements dus au chloroforme.

Mais le 5 mars, la température commence à s'élever. Le malade est affecté d'une toux opiniâtre. Il s'afiaiblit de jour en jour et délire la nuit. Ces signes persistent jusqu'au II mars.

Le 11 mars. I" pansement; peu de suppuration; on enlève la gaze iodoformée qui sert de drain, et on place deux gros drains, l'un en haut, l'autre en bas de la plaie. La température, qui était à 39^9, tombe à 36°,4. Le 12. État comateux; faiblesse extrême; pouls fréquent, mais régulier. Température 37°,5.

Le 15. Délire qui persistera jusqu'à la mort. Le 17. 2' pansement. L'amaigrissement fait des progrès très rapides. Le malade ofire des alternatives de délire et de calme. On ne constate ni inégalité pupillaire, ni contractures, m paralysies. La température oscille autour de 37o. Le pouls est accéléré et filiforme, mais égal et régulier. Mort le 8 avril à neuf heures du soir. Autopsie. L'extrémité supérieure du corps de fémur, au niveau de la section opératoire, est fortement renflé en massue. Le tissu osseux à ce niveau est suppuré et se laisse facilement pénétrer par le scalpel. , , u w

La cavité cotyloïde est très agrandie en haut. Le bourrelet cotyloïdien fait complètement défaut à ce niveau, et, un peu au^ dessus, se trouve une cavité pathologique, qui devait eti;e occupée par la tête fémorale déplacée. Tous les tissus environnants oflrent une consistance lardacée. Les muscles sont atrophiés. Il existe un trajet fistuleux qui, partant de la nou-

velle cavité de réception de la tète, se dirige assez loin en arrière, en contournant le bord supérieur du sourcil cotyloïdien.

L'arriére-fond de la cavité cotyloïde est envahi par la carie. La ïace interne de l'os iliaque est saine.

La plèvre et le poumon droits sont sains; mais la plèvre gauche est très épaissie et adhérente à la paroi costale. Il n'existe qu'une petite caverne, du volume d'une noix, dans le lobe supérieur du poumon correspondant.

Le cerveau est sain en apparence; les méninges n'offrent ni adhérences anormales, ni traces d'exsudat. Des coupes, faites ultérieurement sur le cerveau durci, laissent dans le doute sur la question de savoir s'il y a des granulations tuberculeuses.

Le foie est augmenté de volume et a subi la dégénérescence graisseuse. La rate est normale.

Obs. 18L — Trois cas de coxalgies suppurées, non opérées'^ mort par tuberculose viscéralé. — 1° Eugène B..., menuisier, âgé de 32 ans, est admis le 25 février 1880, pour une coxalgie suppurée de nature tuberculeuse. Il est atteint de tuberculose pulmonaire. On le place dans une gouttière Bonnet. Au bout de soixante-trois jours, il succombe aux progrés de la tuberculose des poumons;

2° Mathilde L..., cuisinière, âgée de 35 ans, présentant une coxalgie suppurée à droite et affectée d'une phtisie pulmonaire avancée, entre le 15 juillet 1889, et meurt le 17 juillet, deux jours après son admission;

3" Alexandre D..., cordonnier, âgé de 32 ans, est apporté le 28 décembre 1888. Le 2 mai de cette année, il est venu dans le service, mais il n'y est reste que dix jours, ne voulant pas suivre le traitement. Il revint dans un état déplorable. L'articulation coxo-fémorale gauche produisait un pus abondant et fétide. L'état général était très mauvais : délire, coma, ballonnement du ventre. Au bout de sept jours, le 4 janvier 1889, il succomba daas le coma, sans contracture, ni dilatation des pupilles»

Tumeurs XIX. — Tumeurs bénignes.

1° Bourses muqueuses accidentelles.

2 cas. — 2 hommes : 1 opéré, 1 non opéré, 2 guérisons. ^ Ces bourses muqueuses accidentelles étaient situées, l'une à la partie inférieure et antérieure de la cuisse, chez un charpentier qui avait l'habitude d'appuyer dans cette région l'instrument de son travail, l'autre dans la région inguinale, chez un vieillard qui portait depuis longtemps un bandage herniaire.

^ La première de ces bourses muqueuses ne fut pas opérée; la seconde, qui avait suppuré, fut incisée comme un abcès.

2° Kyste séreux.

2 cas. — 2 femmes : 2 opérées, 2 guéries.

Obs. 182. — Kyste séreux de la région inguinale; incision; lavages phéniqués; guérison. — La nommée Louise Ch..., marchande ambulante, âgée de 38 ans, entre à la Pitié le janvier 1880.

Elle n'a jamais eu de maladie sérieuse, et ne se rappelle pas avoir été atteinte de tumeur dans aucune partie du corps. C'est une femme grosse, à tempérament lymphatique, à développement graisseux abondant.

Aucun trouble dans la menstruation.

11 y a six ou huit mois, elle vit apparaître, dans la région inguinale gauche, une tumeur qui prit rapidement le volume d'une grosse noix. Pendant quelques mois, la tumeur augmenta peu à peu sans occasionner de douleur ni de gêne bien accusées. Puis, dans la dernière quinzaine de décembre, presque subitement, elle passa de la grosseur d'un œuf au volume du poing. C'est alors qu'elle devint douloureuse, lorsque la malade la pressait, et qu'elle gêna la marche, qui ne tarda pas à devenir très pénible.

Au-dessus du ligament de Pallope gauche, on constate une tumeur grosse comme le poing environ. Mal circonscrite, plutôt étalée, elle mesure la longueur de l'arcade crurale et

im^îp^tr''.^''^^'^^^'^'*' ^^^'il «^it difficile de la rZh- f '.1 ^'^^^"'^^te- Elle n'offre pas une surface

regu lere et elle parait formée par plusieurs lobes, dont l'un

leui La pression ne réveille pas de dou-

leur 1 eelle. La peau qui la recouvre est intacte. Tous les organes sont sains. Le membre inférieur du côté

organes génitaux externes et de l'anus

Une incision de quatre à cinq centimètres est pratiquée sui vaut le grand diamètre de la tumeur, c'est-à-S plllX

logues à ceux qui soit so'*« M u""^" ^ '^^^ ^o-^™^ -«"a- Phénoméne général. La malade n a aucun

nntltlS: ^é-o-PnruIent, mais

à ch::„^';a::et;rt! '^S^^^t^ ..>ide sont à peine mouillé;. La tumènfn»! f J""™''"' 'a Plaie, un notable volume. persiste en présentant

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