I-e^lS. Du 10 a„ IS, on .ote ,a sécrétion moindre de lapoche

kystique et la profondeur moins grande de sa cavité -, les parois se sont en partie recollées.

Le 27. Il ne reste plus que la plaie de l'incision, qui de jour

en iour se cicatrise.

Le 30. Guérison de la plaie. Au-dessus de l'arcade, on pei- Qoit encore une petite masse dure, non douloureuse. ^

Le 10 mars. On revoit la malade, et l'on constate qu'il n y a plus aucune induration dans la région inguinale.

Obs 183 — T... (Adeline), journalière, âgée de 63 ans, entrée à la Pitié, le 20 iuillet 1883. Elle porte à la partie inférieure et interne de la cuisse droite une .A;;^tuante. Comme le genou droit est atteint d arthrite sèche, nous recherchons si la tumeur fluctuante n'est pas une expansion de la synoviale articulaire. Mais il s'agit bien d un kyste, distinct de l'articulation et survenu sans cause.

La malade porte du côté opposé une ancienne fractuie de de la rotule gauche avec sept centimètres d ecartement^Neanlins elle marche très bien, elle peut lever la cuisse et donner un coup de pied, parce que l^^riceps n'est pa^ a^^^^^^^^^

Incision du kyste. Issue d'un liquide séreux. Le femui , i ecou vert de son périoste, forme le fond du kyste. Pansements phe-

Tatafafetrrestée longtemps sans pouvoir marcher. Elle n'a quitté l'hôpital que le 13 janvier 1884.

3° Lipomes. , , .

[ 1 homme : 1 opère, 1 gueri.

2 cas j ^ femme : 1 — , ^ giiénc Tes deux lipômes siégeaient à la partie supérieure de la cufsse au-Sus de l'aine. L'un avait acquis le volume d deux Doinc^s. L'autre n'était pas plus gros qu une noix. Ils S Indolents. Leur ablation fut suivie d'une reunion

immédiate.

4 Exostoses.

\ 4 opérés, 4 guéris.

7 cas. — 7 hommes 3 ^^q^ opérés, 3 états stationnaires.

Sur ces 7 cas d'exostoses, 6 appartenaient à la classe des exostoses ôpipliysaires de croissance, 1 à la classe des exostoses traumatiques par lésion du périoste (obs. 185).

Chez 4 malades, l'exostose de croissance formait une tumeur unique, située à la partie interne ou à la partie externe de l'épiphyse inférieure du fémur. Chez 2 malades, l'aberration de l'ostéogénie avait produit des exostoses multiples, non seulement à l'épiphyse de l'extrémité inférieure du fémur, mais encore aux épiphyses d'un grand nombre d'os. J'ai déjà cité unde ces cas d'exostoses multiples, à propos des tumeurs de la jambe (obs.

112) ; l'autre cas est relaté dans ce chapitre (obs. 184).

L'âge moyen des malades affectés d'exostoses de croissance a été de dix-sept ans.

C'est, en effet, une maladie de l'adolescence. Dans un cas, la cause occasionnelle était manifestement une chute sur le genou.

3 malades, n'étant aucunement gênés par la présence de l'exostose épiphysaire, ne furent pas opérés. Chez les 3 autres malades, l'exostose fut enlevée en sectionnant sa base avec une pince coupante ou avec un ciseau, et en ruginant son point d'implantation. Les parties molles étaient ensuite suturées. Dans tous les cas, la guérison eut lieu sans suppuration.

Obs. 184. — Exostoses épïphysaires à Veœlremilè inférieure des deux fémurs et sur 'plusieurs autres os. — Gabriel P..., âgé de 12 ans, vient nous consulter à l'Hôtel-Dieu le 27 novembre 1893, pour des exostoses siégeant sur un grand nombre des os de son squelette.

Fi(!. 9.

Exostose de croissance à la face interne de l'extrémité inférieure du fémur chez un garçon de dixsept ans (dessin par M. Janet, 13 novembre 1884).

Ses parents sont bien porlauts et n'accusent aucune tare S3''philitiqae ou tuberculeuse. Ils ont eu quatre enfants : l'un d'eux est mort en bas âgo ; deux autres sont en parfaite santé ; le quatrième est celui qui est soumis à notre examen.

Il est d'une santé assez faible. A l'âge de cinq ans, son poignet gauche aurait été foulé, et on aurait alors constaté une exostose à l'extrémité inférieure du radius.

Depuis cette époque, plusieurs autres tumeurs osseuses ont fait leur apparition sur divers os. Ces tumeurs, dont quelquesunes ont acquis le volume d'une grosse noix, n'ont jamais occasionné de douleurs. La peau, qui les recouvre, est mobile et saine.

On constate :

Sur le membre inférieur droit, des exostoses, au-dessus du condyle interne du fémur, au niveau de la tubérosité antérieure du tibia, au-dessus de la malléole interne. Les deux malléoles sont hypertrophiées.

Sur \q membre inférieur gauche, deux exostoses, au-dessus des condyles du fémur en dedans et en dehors, une exostose audevant de la tubérosité antérieure du tibia, une exostose à la malléole interne et à la malléole externe.

Sur le bassin, une exostose du volume d'une grosse noix à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque, etuneexostose à l'épine iliaque antérieure et supérieure gauche.

Sur le membre supérieur droit, une exostose en dehors de l'extrémité inférieure du radius, une exostose au col chirurgical de l'humérus.

Sur le membre supérieur gauche, une hypertrophie de l'épiphyse inférieure du radius, une exostose sur le côté interne du cubitus, une hyperostose du bord interne et de l'épine de l'omoplate.

Sur le ironc, des exostoses petites et piriformes, surtout du côté gauche, sur les quatrième, cinquième, sixième et septième côtes.

Sur la tête, une petite exostose à l'occipital.

Le malade présente, en outre, un genu valgum double assez prononcé. Il est gêné,, pendant la marche, par les exostoses de l'extrémité supérieure de ses tibias, et il boite en

inclinant le haut du corps vers la gauche. Il attribue sa boiterie à une différence de longueur de ses jambes ; mais il n'en est rien. La mensuration indique que ses membres inférieurs ont la même longueur.

Gabriel P... paraît plus vieux que son âge. Sa tête est carrée; ses traits sont épais ; sa bouche est très grande ; ses dents ne présentent aucune altération. Sa poitrine n'est ni aplatie, ni en forme de carène.

Je conseille d'attendre deux ou trois ans avant d'intervenir pour le genu valgum, et d'essayer le redressement avec des appareils orthopédiques.

Obs. 185. —Eœosiose d'origine traumaiigue, récidivante.

Le nommé François T... âgé de 37 ans, journalier, entre à la Pitié le 22 octobre 1886.

Il n'a jamais eu de maladie des articulations ou des os avant celle qui lamène à l'hôpital.

Le 18 juillet dernier, il a été frappé d'un coup de couteau à la cuisse gauche par un homme renversé à terre. Le coup a été donné de bas en haut. L'arme a pénétré, un peu au-dessus du condyle externe, à une profondeur de dix centimètres environ. La plaie avait la forme d'une croix, probablement parce que le couteau a été retourné avant d'être retiré. Il y eut une hémorrhagie abondante. La plaie fut pansée dans mon service, et la guérison eut lieu sans suppuration. Le blessé resta un mois à la Pitié, puis il reprit son travail. Il éprouvait seulement un peu de gêne pour plier le genou, mais à ce moment il n'avait pas de tumeur appréciable.

Huit jours après avoir recommencé à travailler, François T... sentit, à la face externe de la cuisse, une petite nodosité, profonde, dure, douloureuse, située à dix centimètres environ au-dessus de la plaie cutanée faite par le couteau Cette nodosité s'accrut sous la forme d'une tumeur pointue n'empêchant pas le patient de s'appuyer sur son membre, mais gênant de plus en plus la flexion du genou.

A l'examen du 22 octobre, on constate une saillie dure en forme de plaque, qui semble développée dans l'épaisseur' du muscle vaste externe. En avant, sa limite est tranchante et

342 MKBIBRE INFÉRIEUR.

nette ; en arrière, elle se perd dans la profondeur sans qu'on puisse la bien limiter. Cette tumeur est légèrement mobile sur le fémur, lorsque les muscles sont relâchés, mais cette mobilité diminue de jour en jour. Pas de douleurs spontanées, sauf parfois la nuit. La pression sur la tumeur occasionne de la soufiErance.

Le 14 novembre. Ghloroformisation. Longue incision verticale sur la face externe de la cuisse. Dissection de l'ostéôme, qui adhère en dehors aux fibres du vaste externe et qui se prolonge en dedans jusqu'au contact du fémur. Sur cet os, je rencontre des productions osseuses mamelonnées, de minime importance, qu'il ne me parait pas utile d'enlever. Suture métallique. Pansement de Lister. Réunion immédiaie.

Le 21 décembre, l'opéré sort de l'hôpital. Il reste encore les petites productions osseuses signalées plus haut. Le genou peut se fléchir plus complètement qu'avant l'opération.

Il me paraît évident que le coup de couteau, reçu le 18 juillet a détaché un lambeau du périoste avec sa couche ostéogene. Ce lambeau de périoste a formé la lame osseuse, qui a ete enlevée par l'opération, et la plaie du périoste a détermine, sur le fémur, des végétations irrégulières et mamelonnées que ie me suis abstenu de rugin^r, à tort comme on va le voir.

le 31 janvier 1887, François T... rentre a la Pitie, les végétations osseuses ont augmenté de volume. Elles forment une tumeur qui gène les mouvements du genou.

Le 24 février. Après avoir endormi le malade et applique la bande d'Esmarch, je pratique une incision courbe pour mettre l exostoseà nu, puis je l'enlève bien complètement avec le ciseau et la gouge. Réunion avec cinq points de suture. Pansement de Lister. Guérison sans suppuration.

Revule 11 avril, FrançoisT... était bien guéri de son exostose-, mais il conservait une certaine difficulté à marcher.

5° Anévnjsmes de Partère crurale.

3 cas. — 3 hommes : 3 opérés, 1 guéri, 2 morts. Chacun de ces 3 cas m'a fourni un exemple des trois principales variétés des anôvrysmes : anévrysme faux cir-

conscrit(obs. 186),anévrysme diffus (obs. 187) etanévrysme artério-veineux (obs. 188).

Obs. 186. — Anévrysme faux circonscrit de V artère crurale; • compression; guérison. — Le nommé François A..., âgé de 31 ans, exerçant la profession de mécanicien, entre à la Pitié le 21 avril 1880.

n y a environ neuf années, le 19 janvier 1871, il reçut un coup de feu à la partie moyenne de la cuisse droite. La balle péDélra à la face postérieure de la cuisse et sortit à la face antérieure.

Actuellement, il se présente à l'hôpital pour un phlegmon suppuré de la partie postérieure de cette cuisse.

Nous pensons que ce phlegmon est produit par un corps étranger resté dans les tissus à la suite de la plaie par arme à feu.

Le 22 avril. Incision de l'abcès qui donne un pus extrêmement fétide, mais sans corps étranger. Lavage. Drainage.

Le 25 mai, l'abcès était guéri. En examinant le membre, nous trouvons au niveau de la plaie de sortie de la balle, à la partie antéro -interne de la cuisse, un peu au-dessus du point où l'artère fémorale passe par le trou obturateur, une tumeur présentant des battements isochrones à ceux du pouls, des mouvements d'expansion et un bruit de souffle intermittent. H y a donc là un anévrysme faux consécutif de l'artère crurale. La cause de cet anévrysme a été certainement une blessure de l'artère par le coup de feu. Son développement a été très lent. Il ne fait aucune saillie. La palpatiou permet d'évaluer son volume à celui d'une grosse noix. Il avait passé inaperçu jusqu'à ce jour, et depuis l'entrée du malade à l'hôpital le phlegmon de la cuisse avait absorbé toute notre attention.

J'ai pensé que la compression digitale directe serait, dansçe cas, un moyen efficace.

Le 10 juin. Compression digitale par les élèves pendant trois heures. Les battements sont arrêtés, mais reviennent pendant la nuit.

Le 12. Compression digitale pendant trois heures et demie.

^^"^ MEMBHE INFÉRIEUR.

Les battements sont presque arrêtés, mais reviennent encore pendant la nuit.

Le 13. Sept séances de compression digitale d'une demiheure environ chacune.

Le Î4. Cinq séances. Les battements s'arrêtent, puisreprennent au bout de quelques heures.

Le 17. J'ajoute à la compression directe, la compression indirecte faite sur l'artère fémorale au niveau du pli de l'aine avec un tourniquet. Mêmerésultat : la cessation des battements n'est pas définitive. Les conditions de l'anévrysme le rendent donc très rebelle à ce traitement.

La compression directe et indirecte est continuée iusqu'au juillet.

Le 3 juillet. Le malade, se croyant guéri, demande à sortir. Les battements sont presque nuls. A la place de l'anévrysme, on sent une tumeur dure, grosse comme une noix.

François A..., est revenu nous voir le 2(5 janvier 1882. Depuis un an l'anévrysme ne présentait plus de battements. Dernièrement un nouvel abcès s'était formé au-dessus du creux poplité, et un morceau de balle de plomb était sorti avec la suppuration. François A... était complètement guéri, seulement son membre inférieur droit était plus faible que l'autre.

Obs. 187. — Anévrysme diffus de l'artère fémorale; trois ligatures successives de f artère au-dessus de Vanévrysme ; hémoi^hagies; septicémie, mort. (Obs. recueillie par M. Gomot.) — Le nommé H... (Nicolas), âgé de 35 ans, journalier, entre à la Pitié, le 7 août 1882.

Ce malade a habité le Mexique pendant deux ans ; il y a contracté des fièvres intermittentes. En 1879, il a fait deux mois de séjour dans le service de M. Richet pour une contusion de la cuisse gauche, déterminée par une chute d'un cinquième étage. Il eut un phlegmon consécutif. On lui fit des incisions multiples, par lesquelles s'écoula une grande quantité de pus. Le malade ajoute qu'une abondante hémorragie se produisit et fut arrêtée par une ligature faite avec le catgut.

Dans les premiers jours d'août, Nicolas H... sauta de sa voiture. Dans ce mouvement, tout le poids du corps porta sur

le membre inférieur gauche, dont tous les muscles se contractèrent violemment pour maintenir l'équilibre. Il se fit une déchirure dans la cuisse. Néanmoins Nicolas H., . continua son travail. Le lendemain il se mit au lit et entra à l'hôpital le troisième jour.

Actuellement, il existe une douleur assez vive à la partie antérieure et moyenne de la cuisse gauche, qui est le siège d'une tuméfaction dure, résistante, paraissant faire corps avec le fémur. 11 n'y a point de modification de couleur de la peau, pas de battements, pas d'expansion. Ou constate, avec la main, une augmentation de la chaleur.

15 août. La tuméfaction est moins dure, plus élastique, mais on ne trouve point de fluctation nette.

Le L7. La peau est légèrement rouge. La région antérieure de la cuisse est le siège d'un œdème peu prononcé. Le malade a eu un frisson.

Le 20. La peau et le tissu adipeux sont incisés avec le thermo-cautère par M. Reynier, remplaçant M. Polaillon • puis l'aponévrose est débridée avec le bistouri. On trouve alors un foyer qui donne, d'abord, un demi-litre environ de pus sanguinolent et de caillots, puis du sang pur. Le sang, qui s'écoule abondamment, semble sourdre des parties profondes On a affaire à une déchirure de la fémorale ayant produit un anévrysme diffus au milieu de tissus indurés et enflammés

M. Reynier applique trois pinces hémostatiques sur les parties profondes pendant que l'on fait la compression de la fémorale. On bourre ensuite le foyer de bourdonnets d ouate imbibés d'eau phéniquée, le tout sans grand résultat La compression de la fémorale paraît au contraire exagérer l hémorragie. Le sang est noir avec des tons d'un rouge plus vif

Apres un quart d'heure de compression, l'hémorragie est arrêtée. M. Reynier procède alors à la ligature de la fémorale au tiers supérieur. La recherche de l'artère dans un tissu lardace est assez difficile, Le couturier est complètement disséqué, puis l'on fait la ligature d'un vaisseau situé a a face antero-mterne de la cuisse au niveau du quart supé-

S ' «y^^^^P^l- Les pinces sont

laissées en place. Pansement phéniqué.

Le 21. L'état général est meilleur. Pas de modification appréciable de la température du membre inférieur gauche, ni de la sensibilité. On sent battre la pédieuse. L'iiémorrhagie ne s'est pas renouvelée.

Le 22. Même état.

Le 23. On enlève les pinces à pression continue. Le 3 septembre. Une hémorrhagie se produit au moment de la visite : elle est abondante, en nappe. M. Polaillon fait la ligature de l'iliaque externe au-dessus de l'arcade.

Le 4. Refroidissement du membre. Anesthésie incomplète de la jambe jusqu'au niveau du genou. Boules d'eau chaude. Ouate autour du membre.

Le 5. L'état général s'améliore. Le pied est cyanosé. Des ulcérations superficielles, serpigineuses, à bord évasés non décollés, à fond de couleur abricot, existent autour des premières incisions faites par M. Reynier. La plaie, qui suppurait jusqu'alors, s'est desséchée. Le couturier a une coloration vert d'eau très clair. L'appétit reste bon. La sensibilité est presque complètement revenue dans tout le membre inférieur.

Le 21. L'état du malade continue à être assez bon : ses forces sont revenues; sa peau est plus colorée; il dort bien. Toutefois il a eu, ces jours derniers, des accès de fièvre quotidienne présentant tous les caractères de la fièvre intermittente. Ils ont cessé sous lïnfluence du sulfate de quinine. La température est actuellement normale.

On remarque, au fond de la plaie faite pour la ligature de l'iliaque externe, une petite dilatation animée de battements et sur laquelle se produit un léger suintememeut sanguin. Cette dilatation, sous une faible pression du doigt, donne issue à un jet considérable de sang artériel qu'il est difficile d'arrêter complètement par la compression directe. Le sang est pâle, très liquide ; il ressemble à de la sérosité sanguinolente. ^

L'hémorrhagie augmentant d'intensité, M. Polaillon fait la ligature de l'iliaque externe près de son origine'. Puis, comme l'écoulement sanguin continue par le bout inférieur, il prolonge l'incision faite autrefois pour la ligature de la fémorale et lie celle-ci après deux tentatives, parce qu'elle s'était rompue une première fois sous le fil constricteur.

Le 21, soir. Le malade est très anémié : la peau et les muqueuses sont très pâles. Injection d'une seringue d'éther.

Le 22. Quelques douleurs dans la fosse iliaque gauche exagérées par la pression. Ni nausées, ni météorisme. " Le 24. Le pied est atteint de sphacèle, douleurs vives. Les plaies n'ont aucune tendance à la cicatrisation. Elles suppurent très peu ; le pus est fétide.

Le 27. L'appétit est toujours bon, mais l'état général s'aggrave de plus en plus.

Les ulcérations superficielles, qui existaient autour des premières incisions', se sont ètenrlues à celle qui a été faite pour la ligature de l'iliaque. Toute la région antéro-interne de la cuisse en est recouverte. Les plaies suppurent à peine. La ligature de l'iliaque est remplie d'un détritus griscàtre. Elle n'a aucune tendance à la cicatrisation.

On continue les pansements phéniqués.

Le 27, soir. Léger suintement sanguin. Frissons répétés à une heure de l'après-midi, suivis de chaleur et de sueur.

Le 28. Les pièces du pansement sont légèrement infiltrées de sang. L'affaiblissement et l'amaigrissement sont de plus en plus prononcés. L'appétit se conserve. Les tissus ont une coloration cireuse. Le sphacèle du pied s'accentue.

Le 28, soir. Frissons répétés à une heure de l'après-midi suivis de chaleur et de sueur.

Le 29, soir. Le pouls est fréquent, petit; la prostration, est complète. Mort.

Autopsie. Toute la partie supérieure et interne de la cuisse est transformée en un tissu lardacé, qui entoure les vaisseaux et dans lequel se trouvent de nombreuses ramifications vasculaires béantes par suite de l'adhérence des parois des vaisseaux au tissu voisin.

La saphène interne est oblitérée dans l'étendue de un travers de doigt, et cela à trois travers de doigt au-dessous du point où elle s'abouche à la fémorale. Son volume est réduit à deux millimètres.

A peu près au même niveau, la veine et l'artère fémorales sont altérées, friables. L'artère est surtout ramollie dans sa moitié externe. Un peu au-dessous de ce point on voit les

traces d'une déchirure de l'artère. En aucun autre point, on ne trouve d'altération artérielle considérable.

Plus haut existe la trace de la ligature faite sur l'iliaque externe au-dessus de l'arcade. Son bout supérieur est oblitéré par un caillot adhérent et résistant, mais son bout inférieur est béant et contient un petit caillot fibrineux qui comble imparfaitement son orifice.

A trois travers de doigt au-dessus, on trouve la ligature faite sur l'origine de l'iliaque externe. Quelques fibres du psoas sont comprises dans l'anse du fil ; l'artère est attirée vers le muscle et sa tunique interne y est encore adhérente. Les deux bouts sont complètement oblitérés par des caillots fibrineux.

L'examen des divers viscères n'offre d'intéressant qu'une hypertrophie assez considérable du ventricule gauche sans aucune lésion valvulaire.

Les artères ne sont pas athéromateuses. On ne trouve qu'une très petite plaque d'athérome sur l'aorte.

Obs, 188. — Varice anévrysmale du 'pli de l'aine ; épilepsieet troubles graves consécutifs ; éleciro-puncture ; septicémie ; péricar dite infectieuse ; mort. (Résumé de l'observation publiée in Bld. de la Société de chirurgie, t. XII, p. 431, séance du 26 mai 1886.) — Le malade qui fait le sujet de cette observation, D... (Albert), était âgé de 26 ans. Jusqu'à l'âge de seize ans, il avaiteu une santé parfaite. Il exerçait, depuis peu de temps, la profession de garçon boucher, lorsqu'en 1878, en désossant un gigot, son couteau est venu frapper l'aine droite. Une hémorrhagie formidable se produisit aussitôt. Il eut la présence d'esprit de mettre immédiatement un doigt sur la plaie. En la comprimant ainsi il put faire quelques pas ; mais un syncope survint et il ignore comment on a arrêté l'hémorrhagie .

Transporté à la Charité, le blessé fut soigné dans le service de la clinique. Il y est resté quatre mois en traitement et, lorsqu'il sortit, son billet portait le diagnostic d'auévrysme artério-nerveux.

Six semaines après sa sortie, D. . . , qui n'avait aucun anté-

cèdent pouvant se rattacher à l'épilepsie, tombe brusquement en poussant un grand cri. Il se débat, écume, se mord la langue, et, après une courte période de sommeil, se réveille sans avoir connaissance de son attaque, qui lui a été racontée par son entourage.

<jes attaques se sont renouvelées souvent, tous les quinze jours environ. Mais, depuis quelque temps, il n'a pas plus de quelques jours de répit, et, dans l'intervalle de ses attaques, il a des vertiges et des bourdonnements dans l'oreille droite. Il prétend même qu'il entend moins bien de cette oreille.

Le membre blessé n'est pas douloureux, mais il se fatigue facilement, ce qui le rend inapte à un travail suivi.

Indépendamment de ses attaques d'épilepsie, ce qui le tourmente le plus le malade, c'est le bruit de son anévrysme, qu'il entend surtout dans la position horizontale, bruit qui l'empêche de dormir.

Le 23 septembre 1885, D. .. entre dans mon service, bien décidé à subir n'importe quelle intervention chirurgicale, pourvu qu'elle le délivre d'une maladie qui lui rend la vie insupportable.

Je constate, à un travers de doigt du pli de l'aine, sur le trajet des vaisseaux cruraux, la présence d'une cicatrice linéaire, presque parallèle à l'arcade de Fallope. A ce niveau la peau est soulevée par des battements visibles aux yeux. Le toucher donne la sensation d'un thrill intense, continu, avec renforcement pendant la diastole artérielle. Avec le sthétoscope, j'entends un bruit de rouet ou de moulin, qui a une intensité extrême. On peut percevoir ce bruit à une grande distance delà lésion en auscultant l'abdomen et en auscultant la jambe le long de la face interne du tibia. Mais, dans ces points extrêmes, le bruit perd son caractère continu ; on n'entend plus qu'un souffle unique correspondant au renforcement diastolique.

La compression sur le trajet de l'artère, au-dessous de la lésion , augmente les battements et le thrill ; au-dessus elle les supprime. Il en est de même si l'on comprime sur le trajet de la veine; mais, dans ce dernier cas, on perçoit encore un frémissement intermittent, qui parait siéger dans l'artère.

SIO MEMBRE INFERIEUR.

Les veines de la cuisse et de la jambe sont dilatées et flexeuses. La température du membre malade est ti'és sensiblement augmentée. La peau présente une coloration rosée. Son volume s'est notablement accru.

En palpant la fosse iliaque, on sent, au-dessus de l'arcade de Fallope, les vaisseaux iliaques qui battent fortement. On se rend compte par là de la dilatation considérable que les vaisseaux iliaques ont acquise.

L'exploration des artères au-dessous de la communication artério-veineuse permet de constater que le pouls, dans la tibiale postérieure, par exemple, est plus affaibli et retardé.

Le cœur ofifre une hypertrophie considérable : sa pointe vient battre dans le 7° espace intercostal, entre la ligne axillaire et la ligne mamelonnaire. Par la palpation on sent un choc d'une violence exagérée. L'auscultation fait entendre un souffle mitral très net avec dédoublement du second bruit, et un souffle indépendant à l'orifice tricuspide, plus intense parfois que le souffle mitral .

Les poumons sont parfaitement sains. Le foie déborde légèrement les fausses côtes. La rate n'est pas appréciable. Le malade n'a jamais eu d'œdème. Jamais de dyspnée.

Le diagnostic n'était pas douteux : il s'agissait d'un anévrys7ne arterio -veineux avec dilatation des oeines ou varice anévrysmale sans sac intermédiaire surajouté à la veine ou à Var-

Le 8 octobre, j'applique un appareil compresseur sur l'anévrysme. Je me sers d'une pelote allongée, placée sur la communication entre l'artère et la veine, et maintenue en place par la tige d'un compresseur deNélaton. Il faut une compression considérable pour faire disparaître le thrill et le bruit de souffle. Le malade ne peut supporter cette compression plus d'une heure.

Plusieurs applications successives de cet appareil compresseur furent faites sans modifier les signes physiques de 1 aiievrysme. Cependant le malade signalait un bien-etre relatil après chaque séance. Il n'avait plus de vertiges et les attaques d'épilepsie s'éloignaient. , . .

Il était évident qu'entre l'anévrysme arterio-vemeux et

les accidents cérébraux, il y avait une relation de cause à effet. La communication artério-veineuse en diminuant, comme on le sait, la tension du sang, avait produit chez notre patient une dilatation ascendante de l'artère blessée, puis une dilation de l'aorte et même une dilatation du cœur, qui s'était hypertrophié peu à peu jusqu'à aquérir un volume énorme. Il en était résulté un trouble plus ou moins profond dans l'irrigation des centres nerveux ; d'où les vertiges persistants, les bourdonnements d'oreilles et les attaques d'épilepsie, qui augmentaient d'intensité et de fréquence avec les progrés de la dilatation artérielle et de l'hypertrophie du cœur. Aussi en empêchant le passage facile du sang artériel dans le sang veineux, c'est-à-dire en ramenant la circulation à ses conditions normales par la compression de l'anévrysme, on supprimait les vertiges et les attaques d'épilepsie, et ce bien-être durait quelques jours après la cessation de la compression. J'ai renouvelé plusieurs fois cette sorte d'expérience. Elle m'indiquait que la guérison de l'anévrysme amènerait aussi la guérison des troubles nerveux.

La compression directe, n'ayant donné aucun résultat, je songeai à lier l'artère crurale au-dessus et au-dessous de la communication artério-veineuse, et très près de celle-ci pour ne pas laisser de collatérales entre les deux points liés. Mais la dilatation de l'artère, sa fusion intime avec la veine me firent rejeter la ligature comme une opération impraticable ou périlleuse.

A défaut de la ligature, je me décidai à essayer la galvanopuncture combinée avec la compression.

La pression avec l'extrémité du doigt sur le point précis de la communication artério-veineuse faisait disparaître le thrill et le bruit de souffle. Par conséquent, en plaçant des aiguilles au niveau de l'orifice de communication et en les faisant traverser par un courant électrique, je provoquerais la formation d'un caillot qui pourrait oblitérer l'ouverture artério-veineuse.

Le 15 octobre, première séance d'électro-puncture avec l'appareil de Gaifle. Un compresseur est placé au-dessus de l'anévrysme pour intercepter le cours du sang dans l'artère et dans la veine et pour empêcher le transport d'un caillot par

le courant veineux. Trois aiguilles sont enfoncé-es sur le point ou la pression du doigt fait cesser lethrill et le bruit de souffle On fait ensuite passer le courant pendant dix minutes par chaque aiguille. Le patient éprouve de vives douleurs pendant cette opération. Il est même pris d'une petite attaque convulsivequi dérange la compression.

Après la séance, on laisse en place le compresseur pendant plusieurs heures, et le malade garde un repos absolu pendant trois jours.

Les signes physiques de l'auévrysme ne furent en rien modifies par cette première séance d'électro-puncture ; mais pendant une période de quelques jours, le malade n'eut ni attaque, m vertige, et se trouva sensiblement mieux.

Le 3 novembre, deuxième séance d'électro-puncture. Le soir, on constate une diminution sensible du thrill. En même temps le pouls avait disparu dans la tibiale postérieure. Les yemes étaient très gonflées, surtout la saphène interne et ses branches afîérentes.

Le 4 novembre, malaise général et mal à la gorge, paraissant dus a un refroidissement. Vessie de glace sur l'auévrysme.

Le 5 novembre. T. 39o,3. Faciès très altéré ; teinte subictérique ; dyspnée. Le soir, on entend des foyers de râles crépitants disséminés dans les poumons. Les battements du cœur sont tumultueux et les souffles moins perceptibles.

Le? novembre, épanchement péricardique abondant. Pas d'albumine dans les urines. T. 39».

Le 9 novembre. Un peu moins de dyspnée. On entend un léger frottement péricardique. La rate et le foie présentent un volume anormal. Le malade se plaint de douleurs dans l'articulation du cou-de-pied et du genou droits. Ces articulations sont sensibles à la pression. A leur niveau il y a un peu de gonflement et de rougeur. T. matin 39^4 ; soir 40°,2.

Le 10 novembre, survient de la diarrhée, qui se continue lesjours suivants. Le frottement péricardique est très net.

Le 12 novembre, œdème considérable de la cuisse et de la jambe gauche.

Le sang, examiné par M. Netter, contient des organismes

qui, cultivés, 'ont tous les caractères des colonies de staphylococcus albus et aureus. Il y a aussi des colonies de streptococci pyogénes.

Le 18 novembre, anhélation extrême ; anxiété ; altération des traits ; délire. Intermittences du cœur.

Le 20 novembre. Mort après une longue agonie.

Il est évident qu'un caillot s'était formé dans la crurale, au voisinage de l'orifice artério-veineux, pendant la deuxième séance d'électro-puncture qui eut lieu le 3 novembre ; et il n'est pas douteux qu'une ou deux nouvelles séances d'électropuncture auraient amené uneoblitération complète de l'artère et de la communication artério-veiDeuse.Mais l'état du malade ne me permit pas de continuer le traitement.

Sa mort a été produite par une septicémie, dont la manifestation principale a été une péricardite infectieuse.

Quelques petits caillots migrateurs, détachés du gros caillot crural, ont certainement compliqué la maladie en engendrant des infarcti pulmonaires passagers. Mais, malgré mes craintes, il n'y a eu nulle part une embolie grave.

Autopsie. La cavité abdominale contient un peu de sérosité. Le foie est très volumineux. Son bord inférieur vient se mettre en contact avec la crête iliaque. La rate est aussi volumineuse.

En ouvrant la cavité thoracique, on constate que toute sa partie antérieure est occupée par le péricarde distendu par une énorme quantité de liquide. On recueille à peu prés deux litres de sérosité péricardique. Celle-ci est d'un rouge brunâtre et renferme quelques flocons de fibrine.

Les parois de la cavité péricardique sont tapissées par des saillies en formes de villosités volumineuses et extrêmement nombreuses.Leur mode de groupement rappelle la comparaison classique du péricarde avec une langue de chai. Ces villosités sont surtout multipliées sur la paroi antérieure du péricarde pariétal, où quelques-unes d'entre elles mesurent plus d'un centimètre de hauteur. Le péricarde viscéral présente sur les points correspondants un aspect identique.

Les poumons sont légèrement aplatis par l'épanchement péricardique. A la coupe, ils présentent des lobules emphysé-

MEMBRE INFÉIUEUn.

mateux et d'autres lobules atélectasiés. Epanchement pleurètique peu abondant à droite. Adhérences pleurales des deux côtés.

Le cœur est hypertrophié. Lo ventricule droit est dilaté, et ses parois sont un peu épaissies. L'hypertrophie porte surtout sur le cœur gauche, dont les parois ont une épaisseur qui atteint deux centimètres. Les valvules sigmoïdes, aortiqueset pulmonaires, sont suffisantes et ne présentent pas de lésion. Les valvules mitrale et tricuspide sont également saines.

L'aorte thoracique n'est pas dilatée. Mais la dilatation de l'aorte abdominale est manifeste.

Le cerveau est absolument sain.

L'anévrysme artério-veineux siégait à deux travers de doigt au-dessous de l'arcade de Fallope. Il était formé par une communication directe entre l'artère et la veine crurale, sans sac formé aux dépens de ces vaisseaux. La paroi antérieure de l'artère présentait seulement une petite dilatation ovoïde (fig. 10).

L'oriflce de communication mesurait un centimètre de long sur six millimètres de large. Il affectait une forme régulièrement elliptique, le grand axe de l'ellipse étant parallèle à celui des vaisseaux. Au-dessus de la communication artérioveineuse, l'artère était très dilatée, ainsi que la veine, et cette dilatation s'étendait jusqu'aux vaisseaux iliaques internes et jusqu'à l'aorte abdominale. En outre, l'artère et la veine étaient étroitement unies sur une longueur de plus de six centimètres au-dessus de l'anévrysme. La veine était comme soudée à la partie interne et postérieure de l'artère.

En incisant les vaisseaux, on constatait que leur paroi était plus épaisse au-dessus qu'au-dessous de l'anévrysme.

L'artère crurale était pleine de sang au-dessus de la communication artério-veineuse, tandis que toutes les autres artères du cadavre étaient vides. Après avoir laissé écouler ce sang, on trouvait un caillot fibrineux rougeàtre, assez consistant, qui remplissait le caUbre de l'artère. Oe caillot s'amincissait en pointe à sa partie inférieure pour se terminer par un filament, qui s'introduisait par l'orilice artério-veineux jusque dans la veine, où il remontait un peu du côté du cœur.

Il résulte de cette observation que lelectro-puncture est un procédé dangereux dans le cas de varice anévrysmale, parce qu'il peut donner naissance à des embolies graves. On ne doit donc y recouHr qu'après tons lés autt-es moyens, ou lorsque

B , FiG. 10.

A. Artère et Vdine accolées dans une grande étendue au-dessus de la communication artério-veineuse. Petite dilatation àmpuUaire de la paroi antérietii'e de l'artère au niveau de cette èommunicatioii. Les trois points situés à la partie interne de cette ampoule représentent exactement les piqûres des trois aiguilles pendant la deuxième séance d'électro-puncture.

B. Ces mômes vaisseaux ouverts au niveau de la communicatioii. Caillot de 1 artère crurale se prolongeant par un filament fibrineux jusque dans la veine crurale, où so trouve une petite masse de sang coagulé en caillots fibrineux assez durs.

les autres moyens sont inapplicables. La ligature de l'artère au-dessus et au dessous de la communication reste comme le plus simple et le plus efficace des procédés, lorsque la région le permet et lorsqu'on est appelé à intervenir de bonne heure.